Niveaux de recommandation et qualité de la preuve

Niveaux de recommandation et qualité de la preuve
Informations
Concept
Terme anglais	Levels of recommandations and certainty of the evidence
Spécialités	Allergologie, anatomie, anesthésiologie, biochimie médicale, cardiologie, chiropratique, chirurgie cardiaque, chirurgie générale, chirurgie plastique, chirurgie thoracique, chirurgie vasculaire, dermatologie, endocrinologie, gastro-entérologie, gynécologie, génétique médicale, gériatrie, hématologie, immunologie, infectiologie, kinésiologie, médecine, médecine d'urgence, médecine du sport, médecine du travail, médecine familiale, médecine interne, médecine nucléaire, neurochirurgie, neurologie, nutrition, néonatalogie, néphrologie, obstétrique, oncologie, ophtalmologie, orthophonie, orthopédie, oto-rhino-laryngologie, pathologie, physiatrie, pneumologie, psychiatrie, pédiatrie, radio-oncologie, radiologie, rhumatologie, santé publique, soins intensifs, soins palliatifs, urologie, épidémiologie
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Les niveaux de recommandations et de qualité de la preuve sont un moyen structuré d'évaluer la qualité de la littérature scientifique sur des données ou des interventions et d'en ressortir une force de recommandation pour ou contre^[1].

À cette fin, le système GRADE est fréquemment utilisé, mais plusieurs autre sociétés savantes ont leur propre système.

Systèmes

GRADE

L'approche GRADE (Grading of Recommendations, Assessment, Development, and Evaluations) est un cadre qui permet le développement et la présentation des résumés de preuves et fournit une approche systématique pour formuler des recommandations de pratique clinique^[2]. GRADE évalue la qualité des preuves comme suit^[1]^[3]^[2] :

Qualité des preuves selon le système GRADE
Haut	Il existe une grande confiance dans le fait que l’effet réel est proche de celui de l’effet estimé.
Modéré	Il existe une confiance modérée dans l’effet estimé : l’effet réel est probablement proche de l’effet estimé, mais il est possible qu’il soit sensiblement différent.
Faible	La confiance dans l’effet estimé est limitée : l’effet réel pourrait être considérablement différent de l’effet estimé.
Très faible	Il y a très peu de confiance dans l’effet estimé : l’effet réel est susceptible d’être sensiblement différent de l’effet estimé.

Les recommandations dans le système GRADE peuvent être:

fortes ou faibles
en faveur ou contre.

Forces des recommandations^[2]
Forte	Toutes les personnes sont susceptibles de choisir (ou pas, lorsque contre) cette intervention. Il est généralement non nécessaire de présenter d'autres options car la certitude des preuves est très élevée.
Faible	Il y aura possiblement une grande variabilité dans la décision qu'un individu informé prendra. Pour ce type de recommandations, il est recommandé d'initier un processus de décision partagée. La qualité de la preuve supportant les recommandations faibles sera généralement faible.

ACCP

Interprétation des niveaux de recommandation du 9^e consensus de l’ACCP (American College of Chest Physicians)

Recommandation Forte
Recommandation Faible

Preuve Haute qualité
Preuve qualité Modérée
Preuve Faible qualité

Interprétation des niveaux de recommandation de l’ACCP^[4]
Grade de recommandation	Bénéfice vs risque	Qualité méthodologique de la preuve	Implications
Grade 1A Recommandation forte, preuve haute qualité	Effets bénéfiques clairement > effets indésirables ou vice-versa.	Études randomisées contrôlées (ERC) sans défaut majeur ou observationnelles d’évidence exceptionnelle.	Recommandation à la plupart des patients dans la plupart des circonstances; études futures risquent peu de changer la preuve.
Grade 1B Recommandation forte, preuve qualité modérée	Effets bénéfiques clairement > effets indésirables ou vice-versa.	ERC avec défaut (résultats inconstants, méthodologie) ou observationnelles d’évidence très forte.	Recommandation à la plupart des patients dans la plupart des circonstances; études meilleures pourraient changer la preuve.
Grade 1C Recommandation forte, preuve faible qualité	Effets bénéfiques clairement > effets indésirables ou vice-versa.	Évidence d’au minimum 1 article (ERC, observation ou série de cas) avec défaut ou évidence indirecte.	Recommandation à la plupart des patients dans plusieurs circonstances; études meilleures pourraient changer la preuve.
Grade 2A Recommandation faible, preuve haute qualité	Effets bénéfiques = effets indésirables.	Études randomisées contrôlées (ERC) sans défaut majeur ou observationnelles d’évidence exceptionnelle.	Meilleure action à poser peut varier selon les circonstances, le patient ou les valeurs de la société. Études futures risquent peu de changer la preuve.
Grade 2B Recommandation faible, preuve qualité modérée	Effets bénéfiques = effets indésirables.	ERC avec défaut ou observationnelles d’évidence très forte.	Meilleure action à poser peut varier selon les circonstances, le patient ou les valeurs de la société. Études meilleures pourraient changer la preuve.
Grade 2C Recommandation faible, preuve faible qualité	Effets bénéfiques = effets indésirables.	Évidence d’au minimum 1 article (ERC, observation ou série de cas) avec défaut ou évidence indirecte.	Autres alternatives raisonnables. Études meilleures pourraient changer la preuve.

Références

↑ ^1,0 et ^1,1 (en) « GRADE approach », Wikipedia,‎ 10 novembre 2023 (lire en ligne)
↑ ^2,0 ^2,1 et ^2,2 (en-US) « What is GRADE? | BMJ Best Practice » (consulté le 26 mars 2024)
↑ Howard Balshem, Mark Helfand, Holger J. Schünemann et Andrew D. Oxman, « GRADE guidelines: 3. Rating the quality of evidence », Journal of Clinical Epidemiology, vol. 64, n^o 4,‎ avril 2011, p. 401–406 (ISSN 1878-5921, PMID 21208779, DOI 10.1016/j.jclinepi.2010.07.015, lire en ligne)
↑ Gordon Guyatt, David Gutterman, Michael H. Baumann et Doreen Addrizzo-Harris, « Grading strength of recommendations and quality of evidence in clinical guidelines: report from an american college of chest physicians task force », Chest, vol. 129, n^o 1,‎ janvier 2006, p. 174–181 (ISSN 0012-3692, PMID 16424429, DOI 10.1378/chest.129.1.174, lire en ligne)

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[:0-1] 1,0 et ^1,1 (en) « GRADE approach », Wikipedia,‎ 10 novembre 2023 (lire en ligne)

[:1-2] 2,0 ^2,1 et ^2,2 (en-US) « What is GRADE? | BMJ Best Practice » (consulté le 26 mars 2024)

[3] Howard Balshem, Mark Helfand, Holger J. Schünemann et Andrew D. Oxman, « GRADE guidelines: 3. Rating the quality of evidence », Journal of Clinical Epidemiology, vol. 64, n^o 4,‎ avril 2011, p. 401–406 (ISSN 1878-5921, PMID 21208779, DOI 10.1016/j.jclinepi.2010.07.015, lire en ligne)

[4] Gordon Guyatt, David Gutterman, Michael H. Baumann et Doreen Addrizzo-Harris, « Grading strength of recommendations and quality of evidence in clinical guidelines: report from an american college of chest physicians task force », Chest, vol. 129, n^o 1,‎ janvier 2006, p. 174–181 (ISSN 0012-3692, PMID 16424429, DOI 10.1378/chest.129.1.174, lire en ligne)

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