Luxation glénohumérale antérieure
Maladie | |
Luxation antérieure à la radiographie (vue latérale et antérieure) | |
Caractéristiques | |
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Signes | Tête humérale en position antérieure, Bras en abduction et en rotation externe, Perte de l'aspect arrondi normal de l'épaule, Présence du pouls radial |
Symptômes |
Douleur à l'épaule, Oedème de l'articulation gléno-humérale |
Diagnostic différentiel |
Fracture de l'humérus proximal, Luxation erecta, Entorse acromio-claviculaire, Luxation gléno-humérale postérieure |
Informations | |
Autres noms | Luxation antérieure de l'épaule, dislocation antérieure de l'épaule |
Spécialité | Orthopédie |
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La luxation glénohumérale (GH) est la perte totale de contact entre les deux surfaces articulaires soit entre la tête humérale et la glène. La subluxation représente une luxation incomplète, impliquant un déplacement partiel des deux extrémités osseuses de l'articulation.
L'instabilité de l'épaule regroupe un spectre de présentations cliniques allant de la douleur due à l'instabilité aux luxations complètes. La luxation GH antérieure est une présentation clinique courante d'instabilité de l'épaule fréquemment rencontrée par les cliniciens.[1][2]
Une réduction fermée des luxations aiguës doit être effectuée en l'absence de contre-indications. Un travail de diagnostic plus poussé et une prise en charge à long terme sont guidés par l'âge du patient, le niveau fonctionnel du patient et le mécanisme de blessure.[2]
Épidémiologie
Les luxations GH représentent environ 50% de toutes les luxations articulaires, 95% à 97% d'entre elles sont des luxations antérieures.[1][2] Le nombre de luxations traumatiques initiales et récurrentes de l'épaule est estimé à 11,2 pour 100 000.[3] L'incidence la plus élevée de luxation antérieure de l'épaule est observée chez les patients entre 15 et 30 ans, avec un rapport homme / femme de 2,64.
Étiologies
- La majorité des luxations GH antérieures aiguës sont causées par un traumatisme. Le mécanisme de blessure le plus souvent en cause implique un mouvement d'abduction et de rotation externe de l'épaule.[4]
- En cas de luxations récurrentes, une perturbation associée des stabilisateurs de l'épaule doit être suspectée. Chez les jeunes patients, une pathologie labrale ou glénoïdale sous-jacente est généralement en cause. Chez les patients âgés de plus de 40 ans, les déchirures de la coiffe des rotateurs sont plus susceptibles d'être la cause d'une instabilité récurrente.[5][6][2]
Physiopathologie
L'épaule est une articulation instable en raison des grandes amplitudes de mouvements possibles. Cette instabilité est aussi due aux particularités anatomiques de l'articulation. D'une part, la glène est une cavité peu profonde dans laquelle la tête humérale s'articule. La profondeur de la glène fait en sorte que, peu importe le mouvement, seulement une portion de la tête humérale est en contact avec la surface articulaire. La stabilité de l'articulation est assurée par les contraintes statiques et dynamiques.[7] Les contraintes statiques comprennent le labrum, les ligaments gléno-huméraux, la concavité articulaire de la glénoïde et la pression intra-articulaire.[7][8][2]
Le labrum est une structure fibrocartilagineuse qui entoure la glène et s'insère à sur toute sa circonférence. La partie distale de la capsule articulaire se fixe au col huméral. Le ligament gléno-huméral inférieur représente la partie antéro-inférieure de la capsule. Ce ligament est plus épais que le reste de la capsule articulaire et constitue le plus fort obstacle à la luxation antérieure. Chez les patients de moins de 40 ans, une atteinte ligamentaire est souvent en cause dans les cas d'instabilité ou de luxations antérieures récidivantes.
Les muscles de la coiffe des rotateurs fournissent un soutien dynamique à l'articulation GH. La coiffe des rotateurs est composée de quatre muscles qui participent à la mobilité de l'épaule, mais également à la stabilisation de l'articulation. Le muscle sous-scapulaire est situé en antérieur de la capsule articulaire. En postérieur, les muscles supra-épineux, infra-épineux et le petit rond contribuent à maintenir la tête humérale dans la glène et aident à l'empêcher de se subluxer antérieurement.[7]
Mécanisme traumatique de luxation
Une luxation GH antérieure est généralement causée par un mouvement d'abduction et de rotation externe de l'épaule. Moins fréquemment, celle-ci peut être causée par un coup direct au niveau de l'humérus postérieur ou encore par une chute sur un bras en extension. Dans la position de rotation externe, la face postéro-supérieure de la tête humérale vient se buter à la face antéro-inférieure du bord glénoïdien et engendrer une luxation antérieure de la tête humérale. [2]
Mécanisme atraumatique de luxation
La luxation (ou subluxation) peut également être secondaire à un mécanisme de surcharge par micro-traumatismes répétés lors de la pratique sportive ou du travail. Il s'agit plus souvent de subluxation ou d'instabilité uni-directionnelle se développant plus fréquemment en contexte de prédisposition (hyperlaxité capsulaire et ligamentaire). [9]
Présentation clinique
Facteurs de risque
- Un antécédent de luxation glénohumérale est le principal facteur de risque de récidive. Plus le patient est jeune lors du premier épisode de luxation, plus celui-ci est à risque de récidive.
- L'hyperlaxité capsulaire et ligamentaire peut prédisposer à une luxation GH[9]
- sexe masculin
- sport d'impact [10]
Questionnaire
- douleur à l'épaule : La douleur engendre une résistance à tout mouvement.
- gonflement
- déficit moteur : une faiblesse du deltoïde peut survenir en cas d'atteinte du nerf axillaire ou encore une plexopathie brachiale.
- paresthésies : une perte de sensibilité peut être observée dans le territoire cutané innervé par le nerf axillaire.
Examen clinique
- observation et palpation de l'épaule: tête humérale en position antérieure, bras en abduction et en rotation externe, perte de l'aspect arrondi normal de l'épaule,
- examen neurovasculaire: attention particulière au pouls radial et à la fonction du nerf axillaire qui est le plus souvent lésé dans les luxations antérieures de l'épaule. Une atteinte du nerf axillaire se manifeste par une paresthésie au niveau de la région deltoïdienne ainsi que par une faiblesse du deltoïde, bien que ces trouvailles ne sont pas toujours présentes. Un certain degré d'atteinte du nerf axillaire est présent chez 42% des patients ayant une luxation antérieure, mais la plupart des patients se rétablissent complètement sans intervention [11][12]. Dans de nombreux cas, l'atteinte se résout suite à la réduction [13]. Le nerf axillaire est particulièrement prédisposé aux blessures en raison de son parcours anatomique le long de la face proximale du col huméral et de son trajet dans l'espace quadrilatéral avant d'innerver le muscle deltoïde. L'intégrité de l'artère axillaire doit être confirmée par la présence du pouls radial, ainsi que par l'absence de gonflement axillaire ou d'hématome en expansion. Un examen neurovasculaire approfondi doit être effectué et documenté avant et après toute manœuvre de réduction.
Examens paracliniques
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Description: | Cette section concerne les tests à demander lorsque la maladie est suspectée et les résultats attendus en présence de la maladie. |
Formats: | Liste à puces, Tableau |
Balises sémantiques: | Examen paraclinique, Signe paraclinique |
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Exemple: | Les examens suivants sont utiles dans la démarche d'investigation du VIPome :
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- Radiographie simple : Des radiographies simples avec des vues multiples sont nécessaires pour l'évaluation initiale de toutes les blessures traumatiques de l'épaule. La vue antéropostérieure montrera un déplacement crânio-caudal de la tête humérale hors de la cavité glénoïdale. La vue antéropostérieure de Grashey permet d'évaluer l'intégrité des surfaces articulaires. La vue latérale de Neer est nécessaire pour évaluer le déplacement antéropostérieur.[2]
Les radiographies doivent être obtenues avant et après la réduction de la luxation.
- IRM: Elle évalue l'intégrité du labrum chez les patients plus jeunes. Elle doit aussi être envisagée chez les patients plus âgés pour évaluer les déchirures traumatiques concomitantes de la coiffe des rotateurs.
- Tomodensitométrie : Cet examen est utile dans les cas de luxations récidivantes pour déterminer le degré de perte osseuse de la tête humérale ou de la glène afin de planifier les options de traitement.[14][2]
- Échographie : Elle peut être utilisée pour confirmer le diagnostic ainsi que pour objectiver la réduction des luxations GH. L'échographie peut également détecter les fractures potentielles associées aux luxations antérieures de l'épaule ainsi que les déchirures de la coiffe des rotateurs selon l'expertise du médecin. [15]
Diagnostic
Si la section est n'est pas jugée nécessaire, elle peut être supprimée.
Description: | Cette section traite de la manière dont on peut diagnostiquer une maladie en tenant compte de l'histoire, de l'examen clinique et des investigations. C'est dans cette section que se retrouveront les critères permettant d'infirmer ou de confirmer la présence de la maladie (lorsqu'ils existent). |
Formats: | Texte, Liste à puces, Tableau |
Balises sémantiques: | |
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Exemple: | L'asystolie est un diagnostic électrocardiographique. L'absence d'activité électrique chez un patient inconscient sans pouls permet de confirmer le diagnostic, tout en s'assurant qu'il n'y a pas de cable débranché et que la calibration du moniteur est adéquate.
Selon le Fourth Universal Definition of Myocardial Infarction, l'infarctus aigu du myocarde est diagnostiqué lorsqu'il y a :
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Le diagnostic de luxation GH est suspecté par la présentation clinique et l'histoire. Celui-ci est confirmé par radiographie simple avec vues multiples. [2]
Diagnostic différentiel
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Description: | Cette section traite du diagnostic différentiel de la maladie, c'est-à-dire aux autres diagnostics à évoquer lorsque confronté à ce diagnostic. |
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Balises sémantiques: | Diagnostic différentiel |
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Exemple: | Le diagnostic différentiel de l'appendicite comprend :
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Le type de luxation de l'épaule doit être confirmé avec les radiographies pré-réduction. Une luxation postérieure peut survenir lors d'une convulsion ou d'une électrisation. Contrairement aux luxations antérieures de l'épaule, les patients se présente avec le membre supérieure en rotation interne avec une rotation externe diminuée.[16] Les fractures isolées de la petite tubérosité sont rares, mais associées à des luxations postérieures de l'épaule. Si un patient présente une fracture de la petite tubérosité isolée, une luxation postérieure de l'épaule doit être envisagée. Les luxations erecta sont les plus rares. Elles sont le résultat d'un traumatisme à haute énergie. Comme son nom l'indique, les patients se présentent avec le bras en position d'hyper-abduction. Ces luxations ont une forte association avec des lésions neurovasculaires. [17][18][2]
Une entorse acromio-claviculaire peut être confondue avec une luxation de l'épaule.[19]
Les fractures de l'humérus proximal se présentent de manière similaire ou concomitante. Les fractures-luxations de l'humérus peuvent causer un déplacement important de la tête humérale. La réduction fermée par l'urgentologue est contre-indiquée. Une consultation en chirurgie orthopédique urgente est recommandée pour ce type de blessure, car une réduction ouverte est souvent nécessaire.[2]
Traitement
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Description: | Cette section décrit le traitement de la maladie. |
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Balises sémantiques: | Traitement, Traitement pharmacologique |
Commentaires: |
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Exemple: | |
L'objectif du traitement après une luxation antérieure de l'épaule est de restaurer une amplitude de mouvement fonctionnelle, de diminuer la douleur et de maintenir la stabilité de l'épaule.
- Une luxation GH exige une réduction fermée. Retarder la réduction de plus de 24 heures augmente le risque de réductions instables, de spasmes musculaires et d'atteinte neurovasculaire.[3] Un bloc intra-articulaire de l'épaule ou encore une sédation procédurale sont souvent nécessaires pour une relaxation adéquate des stabilisateurs actifs de l'épaule et la réussite de la réduction. Plusieurs des manœuvres de réduction les plus courantes sont décrites ci-dessous.[2] La méthode employée dépend de la préférence du clinicien et de l'état du patient. Plusieurs experts suggèrent de commencer par la manipulation scapulaire car c'est une méthode rapide, facile et bien tolérée par le patient, et en cas d'échec, d'essayer la technique de rotation externe (avec ou sans la technique Milch). Si la réduction n'est pas accomplie en utilisant ces approches, la traction-contre-traction ou la technique de Stimson peuvent être utilisées. [20]
Méthode de réduction fermée | Description | Image |
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Manipulation scapulaire[21] | Cette technique consiste en une rotation scapulaire pour désengager la tête humérale de la glène et lui permettre de se réduire. Les taux de réussite varient de 80 à 100%. La procédure prend une à cinq minutes et l'anesthésie est généralement non requise. La technique peut être réalisée en position verticale ou en décubitus ventral.
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Technique de Cunningham | Avec ou sans sédation. Explications claires et réassurance du patient. Le clinicien et le patient sont en position assise un en face de l'autre et la main du patient est sur l'épaule opposée du médecin. Mouvement de légère traction au niveau de l'avant-bras et massage des muscles deltoïde, biceps brachial et trapèze avec l'autre main. | |
Technique de rotation externe[22] | Le patient est en DD avec le coude fléchi à 90 degrés. Le coude fléchi doit être saisi d'une main pour maintenir la position en adduction du bras. Le poignet est tenu avec une autre main. Une rotation externe lente est exercée en guidant doucement la main du patient. La réduction se produit généralement avec le bras tourné extérieurement entre 70 et 110 degrés. | |
Technique de Milch[2] | Le patient est en position semi-assise ou en décubitus dorsal. Le clinicien place une main au poignet du patient et l'autre main applique une pression avec le pouce au niveau du creux axillaire sur la tête humérale. Il y a une combinaison de rotation externe et d'abduction de l'épaule. Une traction peut aussi être appliquée.[1][2] | |
Traction et contre-traction[2] | Cette méthode nécessite un assistant pour assurer la contre-traction. Le patient est en décubitus dorsal avec une alèse enroulé autour du thorax. Le clinicien applique une traction axiale en ligne sur le membre affecté, tandis que l'assistant fournit une contre-traction du côté contra-latéral.Un mouvement de rotation externe de l'épaule peut aussi être effectué.[1][2] | |
Technique de Stimson[3] | Si les techniques ci-dessus échouent, une méthode alternative est la technique de Stimson. Cette méthode consiste à placer le patient sur le ventre et à suspendre l'extrémité affectée au bord du lit avec un poids de 10 à 15 livres en guise de traction. La réduction est généralement obtenue en 30 minutes. | |
Technique de Kocher[2] | La méthode Kocher a été décrite à l'origine en 1870. Le patient est couché sur le dos avec le coude fléchi à 90 degrés accolé au corps. Effectuer ensuite une rotation externe progressive de l'épaule. Cette technique n'implique pas de traction.[23][2] | |
Technique de Spaso[2] | Décrite en 1998, cette technique implique la traction et la rotation externe. Le patient est couché sur le dos et l'épaule est fléchie vers l'avant à 90 degrés. Le médecin applique une traction axiale verticale puis une rotation externe. [23][2] | |
Méthode FAst, Reliable et Safe (FARES) [2] | Le patient est couché sur le dos. La traction axiale est appliquée avec le bras en position neutre. Des mouvements oscillants antéro-postérieurs doux (tels que ceux observés lors d'une poignée de main) sont appliqués lorsque le bras est amené en abduction et en rotation externe.[24] Sayegh et al. ont réalisé une étude prospective randomisée comparant leur méthode FARES à la méthode Hippocratic et Kocher et ont trouvé un temps plus court pour une réduction réussie et des scores de douleur plus bas par rapport aux deux méthodes classiques [2] | |
Technique auto-assistée Boss-Holzach-Matter[2] | Il s'agit d'une technique d'auto-réduction. Le patient est assis avec le genou ipsilatéral fléchi à 90 degrés. Le patient est ensuite invité à entrelacer les deux mains autour du genou. Le patient se penche ensuite vers l'arrière jusqu'à ce que ses bras soient complètement étendus tout en lui demandant de hausser les épaules vers l'avant. Marcano-Fernandez et coll. ont constaté que cette méthode était aussi efficace et moins douloureuse que la technique Spaso avec l'avantage supplémentaire de l'éducation du patient.[25][26][2] |
Une fois la réduction fermée réussie, il est essentiel d'effectuer un examen neurovasculaire et d'obtenir des radiographies post-réduction.[2]
Une contre indication à la réduction fermée simple nécessite une consultation en orthopédie) [27]:
Contre-indications à la réduction fermée simple |
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L'incidence de lésions vasculaires et de fractures secondaires aux tentatives de réduction est relativement élevée chez ce groupe de patients [28]. |
À noter qu'une tentative de réduction fermée dans de tels cas est susceptible de déplacer la fracture ou d'aggraver le déplacement existant et peut augmenter la probabilité de nécrose avasculaire de la tête humérale. [28][29]
- La réduction fermée est généralement suivie d'une période d'immobilisation de deux à trois semaines avec une attelle thoraco-brachiale, puis d'un programme d'exercices en physiothérapie.
- L'intervention chirurgicale est généralement réservée aux luxations récidivantes. [30]
Considérations pédiatriques :
En cas de luxation GH chez un enfant <10 ans, une réduction fermée est généralement possible en utilisant les mêmes techniques que chez l'adulte. Néanmoins, en raison de la possibilité de fractures physaires concomitantes, il est préférable d'obtenir une consultation orthopédique pré-réduction[31].
Suivi
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Description: | Cette section traite du suivi de la maladie. |
Formats: | Texte |
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Commentaires: |
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Exemple: | |
Les protocoles de rééducation postopératoire doivent établir un équilibre entre permettre la cicatrisation des tissus mous et prévenir la raideur postopératoire. La plupart des chirurgiens placeront les patients post-opératoires en immobilisation immédiate. La durée varie de une à six semaines. Un protocole postopératoire typique peut impliquer une période de repos des tissus mous pour protéger les réparations. L'exercice du pendule peut être commencé immédiatement, mais une plus grande amplitude de mouvement est initialement déconseillée. Il est important de suivre le protocole postopératoire du chirurgien qui a fait la procédure et de faire progresser les exercices actifs, passifs et résistés sous la supervision d'un physiothérapeute.[2]
Complications
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Description: | Cette section traite des complications possibles de la maladie. |
Formats: | Liste à puces, Texte |
Balises sémantiques: | Complication |
Commentaires: |
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Exemple: | Les complications de l'infarctus du myocarde sont :
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- L'instabilité persistante est l'une des complications attendues suite à un épisode primaire de luxation GH antérieure. Les techniques de stabilisation chirurgicale chez les patients à haut risque sont devenues plus efficaces pour réduire le risque de récidive.[32][33][34][2]
- La déchirure de la coiffe des rotateurs est une complication pouvant survenir lors d'un traumatisme causant une luxation GH antérieure. Cette complication est plus fréquente chez les patients plus âgés. [2]
- Une lésion du nerf axillaire peut survenir lors d'une luxation GH antérieure. Une lésion du nerf axillaire est identifiée chez environ 42% des luxations aiguës antérieures de l'épaule. La transection nerveuse est rare et les blessures par traction sont plus fréquentes. [35]
- Une lésion de l'artère axillaire peut survenir en cas de luxation GH antérieure. L'artère sous-clavière devient l'artère axillaire après avoir passé la première côte. La partie distale de l'artère axillaire est anatomiquement fixée et, par conséquent, susceptible de se blesser dans les luxations antérieures. Les lésions ischémiques, y compris les pseudo-anévrismes et les lacérations artérielles, sont rares mais entraînent une morbidité marquée si elles ne sont pas rapidement identifiées. [3] [2]
- L'impact menant à la luxation peut également endommager la tête humérale et/ ou le labrum glénoïdien. Une fracture par compression de la tête humérale est décrite comme une lésion de Hill Sach. Les lésions de Bankart sont des lésions du complexe du labrum glénoïdien antéro-inférieur. La lésion de Bankart représente la lésion capsulolabrale la plus courante. Une lésion «osseuse de Bankart» fait référence à une une fracture par avulsion de la glène antéro-inférieure. Ces lésions capsulolabrales sont des facteurs de risque de luxation récidivantes.
- En cas de procédure chirurgicale, les complications chirurgicales doivent être envisagées. Avec la réparation capsulaire et labrale, un serrage excessif ou une immobilisation prolongée peuvent entraîner une ankylose. Les procédures de bloc osseux peuvent avoir des complications avec l'incorporation du greffon et des complications matérielles.[36]
Évolution
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Description: | Cette section contient le pronostic et évolution naturelle de la maladie. Le pronostic est lié à la survie du patient atteint de la maladie. L'évolution naturelle est la manière dont évoluera la maladie du patient dans le temps. |
Formats: | Texte |
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Commentaires: | |
Exemple: | La dissection aortique est associée une mortalité très élevée. Au moins 30% des patients décèdent après leur arrivée à l'urgence, et ce, même après une intervention chirurgicale. Pour ceux qui survivent à la chirurgie, la morbidité est également très élevée et la qualité de vie est mauvaise. La mortalité la plus élevée d'une dissection aortique aiguë est dans les 10 premiers jours. Les patients qui ont une dissection chronique ont tendance à avoir un meilleur pronostic, mais leur espérance de vie est raccourcie par rapport à la population générale.[1] Sans traitement, la mortalité est de 1 à 3% par heure au cours des 24 premières heures, 30% à une semaine, 80% à deux semaines et 90% à un an. |
La récidive et le pronostic dépendent fortement de l'âge et du niveau fonctionnel du patient. Le taux de luxation récurrente de l'épaule peut atteindre 92% chez les patients de moins de 25 ans et participant à un sport de contact. Chez les patients de plus de 30 ans, la récidive est d'environ 72%. En fonction de l'âge initial de la blessure, du suivi et de la réparation de la lésion de Bankart, les patients peuvent développer une arthropathie en plus d'une instabilité chronique. L'arthropathie est observée chez environ 28% à 67% de ceux qui subissent une réparation de Bankart, ce qui peut être dû à des lésions chondrales secondaires à des luxations répétées.[37][2]
Prévention
L'éducation des patients est importante pour les patients ayant des antécédents d'une ou plusieurs luxations. La principale prévention consiste à éviter les positions qui mettent l'articulation à risque de luxation antérieure, y compris l'abduction extrême et la rotation externe. Les patients plus jeunes et les athlètes doivent être informés de leur risque particulier de récidive. Les exercices de renforcement des muscles stabilisateurs de l'articulation peuvent aider à prévenir une luxation subséquente[2].
L'âge est le principal prédicteur de récidive, les taux les plus élevés étant observés chez les patients de moins de 30 ans.[35]
Planification du traitement
La prise en charge aiguë consiste en une réduction fermée et une immobilisation immédiate. La position de l'immobilisation reste un sujet de débat.[3] [2]
Les plans de traitement à long terme sont adaptés aux patients en fonction de l'âge, du niveau fonctionnel et des antécédents de luxation récurrente ou d'instabilité chronique. Chez les patients plus jeunes avec luxations récidivantes, une planification chirurgicale doit être mise en œuvre.[3] [2]
Notes
Références
- Cette page a été modifiée ou créée le 2021/01/30 à partir de Anterior Glenohumeral Joint Dislocation (StatPearls / Anterior Glenohumeral Joint Dislocation (2020/05/21)), écrite par les contributeurs de StatPearls et partagée sous la licence CC-BY 4.0 international (jusqu'au 2022-12-08). Le contenu original est disponible à https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32491785 (livre).
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- ↑ 2,00 2,01 2,02 2,03 2,04 2,05 2,06 2,07 2,08 2,09 2,10 2,11 2,12 2,13 2,14 2,15 2,16 2,17 2,18 2,19 2,20 2,21 2,22 2,23 2,24 2,25 2,26 2,27 2,28 2,29 2,30 2,31 et 2,32 (en) Theresa Pak, « Anterior Glenohumeral Joint Dislocation », StatPearls [Internet], (lire en ligne)
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