Luxation glénohumérale antérieure

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Luxation glénohumérale antérieure
Maladie
Dislocated shoulder X-ray 10.png
Luxation antérieure à la radiographie (vue latérale et antérieure)
Caractéristiques
Signes Tête humérale en position antérieure, Bras en abduction et en rotation externe, Perte de l'aspect arrondi normal de l'épaule, Présence du pouls radial
Symptômes
Douleur à l'épaule, Oedème de l'articulation gléno-humérale
Diagnostic différentiel
Fracture de l'humérus proximal, Luxation erecta, Entorse acromio-claviculaire, Luxation gléno-humérale postérieure
Informations
Terme anglais Anterior shoulder dislocation
Autres noms Luxation antérieure de l'épaule, dislocation antérieure de l'épaule
Wikidata ID Q475433
Spécialités Orthopédie, Médecine d'urgence, Médecine du sport, Physiothérapie

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La luxation glénohumérale (GH) antérieure est la perte totale de contact entre les surfaces articulaires de la tête humérale et de la glène suite au déplacement antérieur de la tête humérale. La subluxation antérieure représente une luxation incomplète et implique une translation antérieure de la tête humérale par rapport à la glène sans séparation complète des surfaces articulaires.

1 Épidémiologie[modifier | w]

Les luxations GH représentent environ 50 % de toutes les luxations articulaires, 95 % à 97 % d'entre elles sont des luxations antérieures.[1][2] Le nombre de luxations traumatiques initiales et récurrentes de l'épaule est estimé à 11,2 pour 100 000.[3] L'incidence la plus élevée de luxation glénohumérale antérieure est observée chez les patients entre 15 et 30 ans, avec un rapport homme / femme de 2,64.

2 Étiologies[modifier | w]

La majorité des luxations GH antérieures aiguës sont causées par un traumatisme. Le mécanisme de blessure le plus souvent en cause implique un mouvement d'abduction et de rotation externe de l'épaule.[4]

En cas de luxations récidivantes, une perturbation associée des stabilisateurs de l'épaule doit être suspectée. Une lésion au versant glénoïdien (Bankart) ou huméral (Hill-Sachs) est généralement en cause. Chez les patients âgés de plus de 40 ans, l'incidence élevée de déchirures de la coiffe des rotateurs associées (de 20 à 54 %)[5] peut également contribuer à une instabilité persistante.[6][7][2]

3 Physiopathologie[modifier | w]

L'articulation glénohumérale est plutôt instable en raison de son contact articulaire minimal, de sa contrainte osseuse limitée et de son amplitude articulaire considérable. D'une part, la glène est une cavité étroite et peu profonde dans laquelle la tête humérale s'articule. La profondeur de la glène fait en sorte que, peu importe le mouvement, seulement une portion de la tête humérale est en contact avec la surface articulaire. La stabilité de l'articulation est assurée par les contraintes statiques et dynamiques.[8] Les contraintes statiques comprennent le labrum, les ligaments gléno-huméraux, la concavité articulaire de la glénoïde et la pression intra-articulaire.[8][9][2]

Le labrum est un bourrelet fibrocartilagineux qui entoure la glène et qui s'insère sur toute sa circonférence. La partie distale de la capsule articulaire se fixe au col huméral. Le ligament gléno-huméral inférieur représente la partie antéro-inférieure de la capsule. Ce ligament est plus épais que le reste de la capsule articulaire et constitue le plus fort obstacle à la luxation GH antérieure. Une atteinte ligamentaire est souvent en cause dans les cas d'instabilité récidivante.

La coiffe des rotateurs est composée de quatre muscles, qui englobent l'épaule en supérieur, antérieur et postérieur, et qui participent à la mobilité de l'épaule, mais également à la stabilisation dynamique de l'articulation. Les muscles sous-scapulaire, en antérieur; supra-épineux, en supérieur; infra-épineux et petit rond, en postérieur; contribuent à continuellement stabiliser l'épaule en générant une force agissant sur la tête humérale et dirigée vers la cavité glénoïdienne.[8]

3.1 Mécanisme traumatique de luxation[modifier | w]

Une luxation GH antérieure est généralement causée par un mouvement d'abduction et de rotation externe de l'épaule. Moins fréquemment, celle-ci peut être causée par un coup direct au niveau de l'humérus postérieur ou encore par une chute sur un bras en extension. Dans la position de rotation externe, la face postéro-supérieure de la tête humérale vient se buter à la face antéro-inférieure du bord glénoïdien et engendrer une luxation antérieure de la tête humérale. [2]

3.2 Mécanisme atraumatique de luxation[modifier | w]

La luxation (ou subluxation) peut également être secondaire à un mécanisme de surcharge par micro-traumatismes répétés lors de la pratique sportive ou du travail. Il s'agit plus souvent de subluxation ou d'instabilité uni-directionnelle se développant plus fréquemment en contexte de prédisposition (hyperlaxité capsulaire et ligamentaire). [10]

4 Présentation clinique[modifier | w]

4.1 Facteurs de risque (de survenue et de récidive)[modifier | w]

4.2 Questionnaire[modifier | w]

Il est également pertinent d'obtenir le mécanisme qui a provoqué la luxation (rotation externe et abduction) ainsi que la fréquence (si le patient souffre d'instabilité GH).

4.3 Examen clinique[modifier | w]

À l'examen de l'épaule, il est possible d'objectiver les signes suivants :

5 Examens paracliniques[modifier | w]

Modalité Description
Radiographie de l'épaule Des radiographies simples avec des vues multiples sont nécessaires pour l'évaluation initiale de toutes les blessures traumatiques de l'épaule. [2]
IRM de l'épaule Elle évalue l'intégrité du labrum chez les patients plus jeunes. Elle doit aussi être envisagée chez les patients plus âgés pour évaluer les déchirures traumatiques concomitantes de la coiffe des rotateurs.
Tomodensitométrie de l'épaule Une TDM de l'épaule sans contraste est utile dans les cas de luxations récidivantes pour déterminer le degré de perte osseuse de la tête humérale ou de la glène afin de planifier les options de traitement.[15][2]
Échographie de l'épaule Elle peut être utilisée pour confirmer le diagnostic ainsi que pour objectiver la réduction des luxations GH. L'échographie peut également détecter les fractures potentielles associées aux luxations GH antérieures ainsi que les déchirures de la coiffe des rotateurs selon l'expertise du médecin. [16]

6 Diagnostic[modifier | w]

Le diagnostic de luxation GH antérieure est suspecté par la présentation clinique et l'histoire. Celui-ci est confirmé par radiographie simple avec vues multiples. [2]

7 Diagnostic différentiel[modifier | w]

Le diagnostic différentiel de la luxation GH antérieure inclut[2]:

8 Traitement[modifier | w]

L'objectif du traitement après une luxation GH antérieure est de restaurer une amplitude de mouvement fonctionnelle, de diminuer la douleur et de maintenir la stabilité de l'épaule.

8.1 Réduction fermée[modifier | w]

Une luxation GH antérieure exige une réduction fermée. Retarder la réduction de plus de 24 heures augmente le risque de réductions instables, de spasmes musculaires et d'atteinte neurovasculaire.[3] Un bloc intra-articulaire de l'épaule ou encore une sédation procédurale sont souvent nécessaires pour une relaxation adéquate des stabilisateurs actifs de l'épaule et la réussite de la réduction. Plusieurs des manœuvres de réduction les plus courantes sont décrites ci-dessous.[2] La méthode employée dépend de la préférence du clinicien et de l'état du patient.

Plusieurs experts suggèrent de commencer par la manipulation scapulaire, car c'est une méthode rapide, facile et bien tolérée par le patient, et en cas d'échec, d'essayer la technique de rotation externe (avec ou sans la technique Milch). Si la réduction n'est pas accomplie en utilisant ces approches, la traction-contre-traction ou la technique de Stimson peuvent être utilisées. [21]

En cas de luxation GH antérieure chez un enfant <10 ans, une réduction fermée est généralement possible en utilisant les mêmes techniques que chez l'adulte. Néanmoins, en raison de la possibilité de fractures physaires concomitantes, il est préférable d'obtenir une consultation en orthopédie pré-réduction[22].

En présence de contre-indication à la réduction fermée simple, une consultation en orthopédie est nécessaire [note 5][23][24][25]:

  • une facture du col chirurgical ou anatomique
  • une fracture de la diaphyse humérale
  • une fracture-luxation ouverte
  • une luxation datant de plus de 7 jours (en particulier chez les patients âgés)[note 6] [24].

Une fois la réduction fermée réussie, il est essentiel d'effectuer un examen neurovasculaire et d'obtenir des radiographies post-réduction.[2]

Technique de réduction fermée
Méthode Description Image/vidéo
Manipulation scapulaire[26] Cette technique consiste en une rotation scapulaire pour désengager la tête humérale de la glène et lui permettre de se réduire. Les taux de réussite varient de 80 à 100%. La procédure prend de une à cinq minutes et l'anesthésie est généralement non requise. La technique peut être réalisée en position verticale ou en décubitus ventral.
  • Technique verticale : Le patient est assis sur la civière. Une pression est exercée au niveau de l'angle inférieur de la scapula vers la colonne vertébrale combinée à une pression au niveau de l'épine de la scapula vers l'extérieur. Un assistant fournit une légère traction vers l'avant ou vers le bas sur le bras. Afin d'effectuer une traction vers le bas, l'assistant saisit le poignet du patient d'une main et le coude déjà fléchi de l'autre main et appuie sur le coude tout en maintenant le poignet en place. La traction vers le bas aide à empêcher le mouvement du bras du patient et peut augmenter le taux de réussite.
  • Technique en décubitus ventral : Le bras est suspendu sur le côté de la civière et peut tomber vers le sol. Environ 10 à 15 livres de poids sont suspendus à une attelle de poignet préfabriquée comme alternative à un assistant assurant la traction. La scapula est manipulée de la même manière que l'approche verticale.
Technique de rotation externe[27] Le patient est en DD avec le coude fléchi à 90 degrés. Le coude fléchi doit être saisi d'une main pour maintenir la position en adduction du bras. Le poignet est tenu avec une autre main. Une rotation externe lente est exercée en guidant doucement la main du patient. La réduction se produit généralement avec le bras tourné extérieurement entre 70 et 110 degrés.
Technique de Milch[2] Le patient est en position semi-assise ou en décubitus dorsal. Le clinicien place une main au poignet du patient et l'autre main applique une pression avec le pouce au niveau du creux axillaire sur la tête humérale. Il y a une combinaison de rotation externe et d'abduction de l'épaule. Une traction peut aussi être appliquée.[1][2]
Traction et contre-traction[2] Cette méthode nécessite un assistant pour assurer la contre-traction. Le patient est en décubitus dorsal avec une alèse enroulée autour du thorax. Le clinicien applique une traction axiale en ligne sur le membre affecté, tandis que l'assistant fournit une contre-traction du côté contra-latéral.Un mouvement de rotation externe de l'épaule peut aussi être effectué.[1][2]
Technique de Stimson[3] Si les techniques ci-dessus échouent, une méthode alternative est la technique de Stimson. Cette méthode consiste à placer le patient sur le ventre et à suspendre l'extrémité affectée au bord du lit avec un poids de 10 à 15 livres en guise de traction. La réduction est généralement obtenue en 30 minutes.
Technique de Cunningham Technique effectuée avec ou sans sédation. Explications claires et réassurance du patient. Le clinicien et le patient sont en position assise un en face de l'autre et la main du patient est sur l'épaule opposée du médecin. Mouvement de légère traction au niveau de l'avant-bras et massage des muscles deltoïde, biceps brachial et trapèze avec l'autre main.
Technique de Kocher[2] La méthode de Kocher a été décrite à l'origine en 1870. Le patient est couché sur le dos avec le coude fléchi à 90 degrés accolé au corps. Effectuer ensuite une rotation externe progressive de l'épaule. Cette technique n'implique pas de traction.[28][2]
Technique de Spaso[2] Décrite en 1998, cette technique implique la traction et la rotation externe. Le patient est couché sur le dos et l'épaule est fléchie vers l'avant à 90 degrés. Le médecin applique une traction axiale verticale puis une rotation externe. [28][2]
Méthode FAst, Reliable et Safe (FARES) [2] Le patient est couché sur le dos. La traction axiale est appliquée avec le bras en position neutre. Des mouvements oscillants antéro-postérieurs doux (tels que ceux observés lors d'une poignée de main) sont appliqués lorsque le bras est amené en abduction et en rotation externe.[29] Sayegh et al. ont réalisé une étude prospective randomisée comparant leur méthode FARES à la méthode Hippocratic et Kocher et ont objectivé un temps plus court pour une réduction réussie et des scores de douleur plus bas par rapport aux deux méthodes classiques [2]
Technique auto-assistée Boss-Holzach-Matter[2] Il s'agit d'une technique d'auto-réduction. Le patient est assis avec le genou ipsilatéral fléchi à 90 degrés et entrelace ses deux mains autour de son genou. Le patient se penche ensuite vers l'arrière jusqu'à ce que ses bras soient complètement étendus tout en lui demandant de hausser les épaules vers l'avant. Marcano-Fernandez et coll. ont constaté que cette méthode était aussi efficace et moins douloureuse que la technique Spaso avec l'avantage supplémentaire de l'éducation du patient.[30][31][2]

8.2 Réduction ouverte[modifier | w]

En cas de contre-indications à la réduction fermée ou d'échec, une réduction gléno-humérale ouverte sera effectuée.

8.3 Instabilité gléno-humérale[modifier | w]

Les plans de traitement à long terme sont adaptés aux patients en fonction de l'âge, du niveau fonctionnel et de l'instabilité GH. Chez les patients plus jeunes avec luxations récidivantes, une intervention chirurgicale telle que la procédure de Bankart par arthroscopie ou encore la procédure de Bristow-Latarjet par chirurgie ouverte doit être envisagée.[32][33][34]

9 Suivi[modifier | w]

9.1 Réduction fermée[modifier | w]

La réduction fermée est généralement suivie :

  • d'une période d'immobilisation de 2-3 semaines avec une attelle thoraco-brachiale ; en cas de luxation récidivante, l'immobilisation n'est pas requise
  • d'un programme d'exercices en physiothérapie au retrait de l'attelle pour mobilisations précoces et renforcement musculaire de la coiffe des rotateurs.

Aucun suivi en orthopédie est nécessaire lors d'un premier épisode de luxation GH. La référence en orthopédie est toutefois nécessaire pour les luxations récidivantes, en présence de fractures associées ou encore lors d'une atteinte nerveuse.

9.2 Réduction ouverte[modifier | w]

Les protocoles de réadaptation doivent établir un équilibre entre la cicatrisation des tissus mous et la prévention de l'ankylose articulaire. En post-opératoire, la plupart des chirurgiens recommandent le port d'une attelle thoraco-brachiale pour une durée de une à six semaines. Les exercices pendulaires qui consistent à laisser pendre le bras blessé dans le vide et à bouger le corps pour mettre en mouvement le bras sans utiliser les muscles de l'épaule peuvent être commencés immédiatement. Une plus grande amplitude de mouvement est initialement déconseillée. Il est important de suivre le protocole postopératoire du chirurgien qui a fait la procédure et de faire progresser les exercices actifs, passifs et résistés sous la supervision d'un physiothérapeute.[2]

10 Complications[modifier | w]

Dislocation de l'épaule avant et après réduction, montrant des lésions de Hill-Sachs et Bankart

Les complications de la luxation GH antérieures sont :

11 Évolution[modifier | w]

La récidive et le pronostic dépendent fortement de l'âge et du niveau fonctionnel du patient. Le taux de luxation récurrente de l'épaule peut atteindre 92% chez les patients de moins de 25 ans qui participent à un sport de contact. Chez les patients de plus de 30 ans, le taux de récidive est d'environ 72%. En fonction de l'âge lors de la blessure initiale, du suivi et de la réparation de la lésion de Bankart, les patients peuvent développer une arthropathie en plus d'une instabilité chronique. L'arthrose GH est observée chez environ 28% à 67% de ceux qui subissent une réparation de Bankart, ce qui peut être dû à des lésions chondrales secondaires à des luxations répétées.[36][2]

12 Prévention[modifier | w]

La principale prévention consiste à éviter les positions qui mettent l'articulation à risque de luxation GH antérieure c'est-à-dire l'abduction extrême et la rotation externe. Les patients plus jeunes et les athlètes doivent être informés de leur risque important de récidive. Les exercices de renforcement des muscles de la coiffe des rotateurs peuvent aider à prévenir une luxation subséquente[2].

L'âge est le principal prédicteur de récidive, les taux les plus élevés étant observés chez les patients de moins de 30 ans.[35]

13 Notes[modifier | w]

  1. Un certain degré d'atteinte du nerf axillaire est présent chez 42% des patients avec une luxation antérieure, mais la plupart des patients se rétablissent complètement sans intervention. Dans de nombreux cas, l'atteinte se résout suite à la réduction. Le nerf axillaire est particulièrement prédisposé aux blessures en raison de son parcours anatomique le long de la face proximale du col huméral et de son trajet dans l'espace quadrilatéral avant d'innerver le muscle deltoïde.
  2. Une luxation postérieure peut survenir lors d'une convulsion ou d'une électrisation. Contrairement aux luxations antérieures de l'épaule, les patients se présentent avec le membre supérieure en rotation interne avec une rotation externe diminuée. Les fractures isolées de la petite tubérosité sont rares, mais associées à des luxations postérieures de l'épaule. Si un patient présente une fracture de la petite tubérosité isolée, une luxation postérieure de l'épaule doit être suspectée.
  3. Les luxations erecta sont les plus rares. Elles sont le résultat d'un traumatisme à haute énergie. Comme son nom l'indique, les patients se présentent avec le bras en position d'hyper-abduction. Ces luxations ont une forte association avec des lésions neurovasculaires.
  4. Les fractures de l'humérus proximal se présentent de manière similaire ou concomitante. Les fractures-luxations de l'humérus peuvent causer un déplacement important de la tête humérale. La réduction fermée par l'urgentologue est contre-indiquée. Une consultation en chirurgie orthopédique urgente est recommandée pour ce type de blessure, car une réduction ouverte est souvent nécessaire.
  5. Une tentative de réduction fermée en présence de contre-indication est susceptible de déplacer la fracture ou d'aggraver le déplacement existant et peut augmenter la probabilité de nécrose avasculaire de la tête humérale.
  6. L'incidence de lésions vasculaires et de fractures secondaires aux tentatives de réduction est relativement élevée chez ce groupe de patients.
  7. Peut survenir lors d'un traumatisme causant une luxation GH antérieure, plus fréquente chez les patients plus âgés.
  8. La transection nerveuse est très rare tandis que les neurapraxies par traction sont plus fréquentes.
  9. La partie distale de l'artère axillaire est anatomiquement fixée et, par conséquent, susceptible de se blesser dans les luxations antérieures. Elles sont rares mais entraînent une morbidité marquée si elles ne sont pas rapidement identifiées.
  10. Fracture par compression de la tête humérale
  11. Des lésions du complexe du labrum glénoïdien antéro-inférieur. La lésion de Bankart représente la lésion capsulolabrale la plus courante. Une lésion «osseuse de Bankart» fait référence à une une fracture par avulsion de la glène antéro-inférieure. Ces lésions capsulolabrales sont des facteurs de risque de luxation récidivantes.

14 Références[modifier | w]

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