Leucocytose (approche clinique)

Définition: La leucocytose (ou hyperleucocytose) se définit comme des globules blanc supérieurs à 11 x 10⁹/L en valeur absolue. C'est donc une anomalie de la formule sanguine.

La cause la plus fréquente est la réponse normale de l'organisme à l'infection, puisque cette dernière génère des facteurs de croissance dirigés vers la lignée granulocytaire de la moelle. Cela résulte en une surproduction de globules blancs pour se défendre.

Rappel lignées leucocytes:

Lymphocytes, Monocytes, Polynucléaires éosinophiles + neutrophiles + basophiles

Lymphocytose > 5.0 x 10⁹/L

Éosinophilie > 0.5 x 10⁹/L

Neutrocytose > 7.0 x 10⁹/L

Basophilie > 0.2 x 10⁹/L

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Objectif du CMC
Anomalies leucocytaires (120)

Déviation à gauche: cytose avec production médullaire accrue --> augmentation des formes immatures dans le sang périphérique

Étiologies

Étiologies par lignée leucocytaire

Lignée	Mécanisme	Exemples
Neutrophiles	États physiologiques	Nouveau-né, menstruations, grossesse
	Libération médullaire augmentée	Réaction normale de l'organisme pour répondre aux infections (bactériennes surtout, mais aussi virale, fongique, parasitaire)
		Maladies inflammatoires (PAR, goutte, connectivite, etc)
		Médicaments: lithium
		Leucémies myélogènes (cellules immatures ++) Lymphomes
		Nécrose tissulaire importante (brûlure, trauma, chirurgie)
	Démargination de stress (pseudo-neutrocytose)	Post trauma, fracture, brûlure, émotion forte, convulsions
	Inhibition de la diapédèse + libération médullaire augmentée	Corticostéroides, syndrome de Cushing
Lymphocytes	Réactionnel	Réaction normale de l'organisme pour répondre aux infections (surtout virales : CMV, mononucléose, hépatite), coqueluche
	Production augmentée anormale	cancers: LLA, LLC, lymphomes à expression leucémique, Walderstrom lymphocytoses bénigne, coqueluche
Éosinophiles	Réponse immunitaire (production accrue)	réaction allergique (asthme, eczéma, rxn médicamenteuse), infection parasitaire vasculite granulomateuse (Wegener, Churg-Strauss, périartérite noueuse)
	Production augmentée anormale	cancers: leucémie, lymphome, syndrome myéloprolifératifs
Monocytes	réactionnelle (production/libération accrue)	infection chronique inflammation (PAR, connectivites, post-splénectomie/regénération après aplasie médullaire importante, grossesse, dépression, corticos, G-CFS
	Production augmentée anormale	leucémie monocytaire ou myélomonocytaire chronique
Basophiles	réactionnelle (production/libération accrue)	allergies, inflammation, infection
	Production augmentée anormale	LMC, autres néo myéloprolifératives

Physiopathologie

La physiopathologie des différentes étiologies de leucocytose repose sur un principe simple. Les causes sont séparées en réactionnel vs malin. Les causes réactionnelles, bien que pathologiques dans la plupart des cas, sont des réponses normales/physiologiques de l'organisme pour répondre à un stress. En augmentant les leucocytes circulant, on optimise la défense de l'organisme contre ce stress. La leucocytose en soi n'est donc pas mauvaise, mais bien la pathologie qui l'a causée. Pour les causes malignes, on parle plutôt d'une production anormale de leucocytes générée par un stimulus inadéquat. C'est le cas de la majorité des cancers hématologiques.

Physiopathologie des mécanismes augmentant les leucocytes par lignée

		Neutrophiles	Lymphocytes	Éosinophiles	Monocytes	Basophiles
Malin (production/libération médullaire augmentée par un stimulus inadéquat)		Leucémies myélogènes, lymphomes	LLA, LLC, lymphomes à expression leucémique, Walderstrom	Leucémie, lymphome (surtout Hodgkin), syndrome myéloprolifératifs	Leucémie monocytaire ou myélomonocytaire chronique	LMC, autres néo myéloprolifératives
Réactionnel (bénin)	Production/libération médullaire augmentée en réponse à un stimulus normal	Infection, inflammation, nécrose: utilisation des réserves médullaires de neutrophiles matures → production accrue de neutrophiles → maturation accélérée/imparfaite + libération médullaire accélérée et prématurée	Lymphocytes matures: coqueluche	Réaction allergique (asthme, eczéma, rxn médicamenteuse), Infection parasitaire, Vasculite granulomateuse (Wegener, Churg-Strauss, périartérite noueuse)	infection chronique inflammation (PAR, connectivites, post-splénectomie/regénération après aplasie médullaire importante, grossesse, dépression, corticos, G-CFS	allergies, inflammation, infection
			Lymphocytes atypiques : inflammation, infection
		Démargination de stress (pseudoneutrocytose) ecrutement rapide des neutrophiles adhérents aux parois des vaisseaux pour répondre à un stress aigu rapidement -Neutrocytose max environ 20 x 109/L car pas de production accrue -Dure max 60 minutes -Pas d'augmentation des stabs
		Inhibition diapédèse: blocage de l'émigration des neutrophiles hors des vaisseaux vers les tissus cibles (blocage d'un processus physiologique important pour la défense immunitaire)
		Physiologique

Histoire

La leucocytose en soi ne provoque généralement pas de symptômes. La cause de la leucocytose est responsable des symptômes (cancer, infection, trauma, etc).

Il faut donc rechercher les symptômes des causes fréquentes et à ne pas manquer de leucocytose (infection, sx B)

Histoire

Questions
ATCD Personnels
ATCD perso ou familiaux hématologiques
ATCD perso ou familiaux cancer
Immunosuppression
Allergies
Médicaments (lithium, corticos, immunosuppresseurs, etc)
ATCD Chirurgicaux
Chx/trauma récent (stress)
Habitus
Tabac
Voyages récents (infections, parasites), contacts infectieux, aliments douteux
PQRST
Qu'est-ce qui a amené à consulter vs trouvaille fortuite?
Symptômes associés à l'anomalie de labo? Si oui lesquels et depuis combien de temps? Faire une bonne revue des systèmes afin de ne pas manquer de signe d'infection/inflammation
Sx B (insister sur poids et fièvre)
Prurit (hyperhistaminémie de la basophilie)
Changements de peau (pétéchies, ecchymoses etc. démontrant une pancytopénie, blessures)

Examen clinique

Système	Rechercher	Trouvaille
Général	Signes vitaux	Voir si en choc Fièvre pour infection/inflammation/néo
	Apparence générale	Air toxique Pâle (anémie)
	Poids	Perte de poids
	Adénopathies	Si oui les caractériser
Dermato	Blessures, signes d'infections, pétéchies, purpura, ecchymoses, etc	Pétéchies, ecchymoses, etc pancytopénie Infection: cellulite
Examen complet coeur, poumons, G-I, neuro, MSK	Rechercher signes d'infection/inflammation	Maladie inflammatoire Infection aigue ou chronique

Drapeaux rouges

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Toute contribution serait appréciée.

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Description:	Les drapeaux rouges sont des signes, des symptômes, des facteurs de risque ou des signes paracliniques qui, lorsqu'ils sont présents, peuvent orienter vers un diagnostic grave ou demandant une prise en charge immédiate. Chaque drapeau rouge devrait être défini à l'aide d'une propriété sémantique de type Drapeau rouge.
Formats:	Liste à puces
Balises sémantiques:	Drapeau rouge
Commentaires:	La liste à puce est le format à utiliser, toujours précédée d'une courte phrase introductive avec un deux-points. Cette section doit rester simple et courte.
Exemple:	Les drapeaux rouges des patients qui se présentent en céphalée aiguë sont : une altération de l'état de conscience [Drapeau rouge] indique une possible méningite, encéphalite, un AVC hémorragie ou une HIP une faiblesse [Drapeau rouge] évoque un AVC de la diplopie [Drapeau rouge] évoque également un AVC du tronc ou une lésion occupant de l'espace une immunosuppression [Drapeau rouge] pourrait évoquer une méningite, encéphalite ou un abcès cérébral ou spinal etc.

Drapeaux rouges	Causes sérieuses possibles	Causes bénignes confondantes possibles
drapeau rouge 1	Cause 1 Cause 2 ...	Cause 1 Cause 2 ...
drapeau rouge 2	Cause 1 Cause 2 ...	Cause 1 Cause 2 ...
...	...

Investigation

Test	Quand l'utilisation de ce test est-elle justifiée	Résultats évocateurs	Penser à ...	Diminue les chances de ...
Chez tous
FSC	Pour déceler la leucocytose Répéter si contexte nous fait penser à une pseudoleucocytose (démargination de stress)	Voir intro pour valeurs
Frottis	Morphologie des cellules périphériques	Production et libération médullaire accrue/immature : granulations toxiques, corps de Dohle sur les neutrophiles, stabs, myélémie (myélocytes, métamyélocytes) Lymphocytes atypiques: réponse infectieuse, inflammatoire. Penser à mononucléose.
Selon la cause suspectée
Aspiration/biopsie moelle osseuse	aspiration: cellules biopsie: organisation
Cytométrie de flux	Lymphocytose (savoir type prédominant)
Analyse de selles	Éosinophilie (parasites)
Sérologies virus	CMV, mononucléose, hépatite, etc
Autres investigations (Rx poumon, PL, etc)	Selon suspicion clinique du site d'infection
Tests d'allergie	Éosinophilie, basophilie

Prise en charge

S'assurer que vraie leucocytose

Voir formules sanguines antérieures si le problème était déjà présent (tenter d'établir une chronologie)

Trouver quelle(s) lignée(s) atteintes

S'assurer que le patient est stable et pas en complication ou à risque imminent de complications

Traiter le trouble sous jacent à la leucocytose

Suivi

Suivi approprié selon la cause

Cancer hématologique: suivi par une équipe d'hémato-oncologie

Complications

• Syndrome d'hyperviscosité (rare, du aux leucémies qui provoquent neutrocytose): taux très élevés de neutrophiles immatures dans le sang --> épaississement du sang --> problèmes respiratoires, AVC, décès. Urgence médicale. Tx: hospitaliser, fluides IV, chimio + hydroxyurée (cytoréducteurs)
• Syndrome hyperéosinophilique: éosinophilie associée à signes d'atteinte viscérale ou dysfonctionnement organique directement lié aux éosinophiles augmentés. Aucune cause allergique/parasitaire/autre cause secondaire identifiée. Coeur, poumon, rate, peau, G-I, neuro = plus fréquemment touchés. Valeurs éosinophiles > 1.5 x 10⁹/L pour > 6 mois. Tx corticostéroïdes + cytoréducteurs + imatinib parfois + tx support
• Réaction leucémoïde: Neutrocytose réactionnelle avec éléments immatures en périphérie, du à une production extrêmement accélérée pour répondre au stress. Présence de corps de Dohle, granulations toxiques au frottis.
• Neutropénie paradoxale: production médullaire augmentée/accélérée avec déviation à gauche (réponse physiologique attendue), mais insuffisante pour la diapédèse augmentée causée par une infection très importante. Résulte en une neutropénie circulante (RELATIVEMENT insuffisant).

Particularités

Tel que mentionné dans les étiologies, certains états physiologiques tels que la grossesse, les menstruations et le nouveau-né donnent des leucocytoses à prédominance neutrophile normales. En d'autres mots, la leucocytose à la formule sanguine est attendue et cliniquement normale.o

Gériatrie

Chez la personne âgée, les signes d'infections arrivent parfois en premier dans la formule sanguine avant les manifestations cliniques.

Pédiatrie

valeurs différentes en ped (limite supérieure normale plus élevée que chez l'adulte)

nouveau-né : normal ad 30 x 10⁹/L

Notes

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Références

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