Lésions hépatiques traumatiques

Lésions hépatiques traumatiques
Caractéristiques
Maladie
Lacération de grade 4
Signes	Ecchymose, Lacération, Distension abdominale , Signes vitaux normaux, Douleur à la palpation abdominale, Défense abdominale , Choc hémorragique
Symptômes	Douleur abdominale, Choc hémorragique, Traumatisme abdominal (élément d'histoire)
Diagnostic différentiel	Perforation intestinale, Hémorragie rétropéritonéale, Traumatisme diaphragmatique, Traumatisme costal
Informations
Autres noms	Contusion hépatique, lacération hépatique
Wikidata ID	Q6658207
Spécialité	Chirurgie générale
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Les lésions hépatiques traumatiques sont les différentes atteintes du foie suite à un traumatisme hépatique.

Épidémiologie

Le trauma hépatique survient dans 5% de tous les types de traumas, ce qui en fait la blessure abdominale la plus fréquente. De par sa grosseur et sa position physiologique, le foie est souvent atteint à la suite d'un traumatisme contondant, mais d'autres lésions concomitantes sont aussi généralement retrouvées chez ces patients. Les lésions hépatiques mineures de grade I et II représentent 80 à 90% des cas. Plus le degré de la blessure est élevé, plus le patient est à risque d'en mourir, comme c'est souvent le cas pour les lésions de grades IV et V. Avec un taux de mortalité de 10 à 15%, les lésions hépatiques traumatiques sont la principale cause de décès pour les patients avec trauma abdominal. ^[1]^[2]

Étiologies

Il est généralement causé par les traumas à haute vélocité, contondants ou pénétrants comme ^[1] :

un accident de la route
une chute
un trauma pénétrant (ex. à l'arme blanche, par balle)
un accident de travail (ex. industriel, ferme)

Physiopathologie

Les vaisseaux sanguins hépatiques sont particulièrement fragiles, car ils sont larges, leur paroi est mince et le débit sanguin y est élevé. Ainsi, la conséquence immédiate du trauma est le saignement qui peut être suffisamment important pour causer un compromis hémodynamique, ce qui est le plus dangereux physiopathologiquement. L'emplacement du foie en antérieur de l'abdomen, la fragilité de son parenchyme et de la capsule de Gleeson le rendent sensible aux traumas contondants.^[1] De plus, sa grande taille le rend vulnérable aux traumas pénétrants.^[2] Étant donné sa localisation sous le diaphragme, les forces de cisaillement sont aussi susceptibles de causer des dommages au foie.^[3]

Présentation clinique

Questionnaire

L'élément à l'histoire le plus important est de caractériser le mécanisme de la blessure ^[4]^[5] :

une blessure contondante (ex. passager avant lors d'un accident de voiture)
une blessure pénétrante (ex. une blessure par arme à feu engendre plus de dommage aux tissus hépatiques qu'un couteau et peut être la porte d'entrée de débris, bactéries, etc.).

Les symptômes des lésions hépatiques traumatiques sont ^[4]^[6] :

une sensibilité à l'hypocondre droit
une douleur à l'hypochondre droit
des symptômes d'hémorragie intra-abominale.^[6]

Examen clinique

L'examen abdominal des traumatismes hépatiques démontrera les éléments suivants (je n'ai pas vraiment trouvé de références d'article pour cette section, mais je me suis dit que votre expertise clinique allait pouvoir confirmer ou infirmer ces informations) ^[6] :

une ecchymose
un point d'entrée (ex. lacération, cavité laissée par un projectile)
une défense volontaire et involontaire
une douleur abdominale diffuse ou à la palpation de l'hypocondre droit
une distension abdominale.

Examens paracliniques

Laboratoires

Les analyses sanguines suivantes sont utiles pour évaluer les lésions hépatiques traumatiques ^[1] :

une formule sanguine complète
- des paramètres de coagulation (temps de thrombine, temps de prothrombine, TCA, etc.)
une biochimie (glycémie, ions, urée/créatinine, lactates, etc.)
- un bilan hépatique complet (bilirubine, AST/ALT, albumine, etc.)

Imagerie

Les imageries suivantes sont utiles pour évaluer les traumatismes hépatiques ^[1]^[5] :

une échographie pour traumatisme afin d'évaluer la présence de sang dans la cavité abdominale ou le péricarde (se=63-100%, sp=95-100%)
une tomodensitométrie abdomino-pelvienne avec contraste IV pour identifier les dommages au foie chez les patients hémodynamiquement stables et poser le diagnostic
une laparoscopie abdominale pour les patients avec traumatismes pénétrants (ex. par couteau, par balle) n'ayant peut-être pas perforé le péritoine
une cholangiopancréatographie par résonance magnétique peut être utile pour identifier une atteinte des voies biliaires suspectées.

L'investigation pourra même aller jusqu'à la laparotomie exploratrice afin d'effectuer un geste d'hémostase sur le foie rupturé. (à vérifier car je n'ai pas trouvé cette indication dans les guidelines)^{[Référence nécessaire]}

Approche clinique

En ce qui a trait à l'approche clinique, il faudra suivre les étapes de l'ATLS et ne pas oublier de considérer la présence d'autres blessures.^{[Référence nécessaire]} Il faudra ensuite procéder à l'EDU afin de rechercher un hémopéritoine chez les patients instables. Chez les patients hémodynamiquement stables, un TDM sera fait.^[7]

Dans un contexte de trauma grave, il faut évidemment toujours considérer la présence d'autres blessures, comme la perforation intestinale.^{[Référence nécessaire]}

(J'ai essayé de modifier cette section avec les informations déjà inscrites...)

Diagnostic

Le grade attitré correspond au grade le plus élevé à l'imagerie, lors de l'opération ou sur le spécimen pathologique. Plus d'une lésion hépatique de grade I peuvent être présentes et doivent être classées selon le degré de lésion le plus élevé. ^[8]

Classification des traumas hépatiques^[8]
Grade	Critères d'imagerie (TDM)	Critères opératoires	Critères pathologiques
I	Hématome sous-scapulaire < 10% de la surface	Hématome sous-scapulaire < 10% de la surface	Hématome sous-scapulaire < 10% de la surface
	Lacération du parenchyme < 1 cm de profondeur	Lacération du parenchyme < 1 cm de profondeur	Lacération du parenchyme < 1 cm de profondeur
		Déchirure capsulaire	Déchirure capsulaire

II	Hématome sous-scapulaire 10-50% de la surface; hématome intraparenchymateux < 10 cm de diamètre	Hématome sous-scapulaire 10-50% de la surface; hématome intraparenchymateux < 10 cm de diamètre	Hématome sous-scapulaire 10-50% de la surface; hématome intraparenchymateux < 10 cm de diamètre
II	Lacération du parenchyme 1-3 cm de profondeur et ≤ 10 cm de longueur	Lacération du parenchyme 1-3 cm de profondeur et ≤ 10 cm de longueur	Lacération du parenchyme 1-3 cm de profondeur et ≤ 10 cm de longueur

III	Hématome sous-scapulaire > 50% de la surface; hématome rompu	Hématome sous-scapulaire > 50% de la surface ou qui s'agrandit; hématome rompu	Hématome sous-scapulaire > 50% de la surface; hématome rompu
	Lacération intraparenchymateuse > 10 cm	Hématome intraprenchymateux > 10 cm	Hématome intraprenchymateux > 10 cm
	Lacération du parenchyme > 3 cm de profondeur	Lacération du parenchyme > 3 cm de profondeur	Lacération du parenchyme > 3 cm de profondeur
	Toutes blessures avec saignement actif dans le parenchyme ou des dommages vasculaires

IV	Rupture parenchymateuse impliquant 25-75 % du lobe hépatique	Rupture parenchymateuse impliquant 25-75 % du lobe hépatique	Rupture parenchymateuse impliquant 25-75 % du lobe hépatique
IV	Saignement actif s'étendant au péritoine au-delà du parenchyme hépatique

V	Rupture parenchymateuse impliquant > 75 % du lobe hépatique; lésion veineuse juxta-hépatique incluant la veine cave centrale, rétrohépatique et les veines hépatiques majeures	Rupture parenchymateuse impliquant > 75 % du lobe hépatique; lésion veineuse juxta-hépatique incluant la veine cave centrale, rétrohépatique et les veines hépatiques majeures	Rupture parenchymateuse impliquant > 75 % du lobe hépatique; lésion veineuse juxta-hépatique incluant la veine cave centrale, rétrohépatique et les veines hépatiques majeures

Les lésions vasculaires sont définies comme un pseudo-anévrisme ou une fistule artério-veineuse et apparaissent comme une collection focale de contraste vasculaire, dont l'atténuation diminue avec l'imagerie retardée. Le saignement actif d'une lésion vasculaire se présente sous la forme d'un contraste vasculaire, focal ou diffus, qui augmente en taille ou s'atténue en phase retardée. Un infarctus d'organe est à craindre en cas de thrombose vasculaire. ^[8]

Diagnostic différentiel

Le diagnostic différentiel de cette maladie comprend ^[1] :

un Trauma du diaphragme
un Trauma costal
une Hémorragie rétropéritonéale
un Trauma pénétrant à l'abdomen
unePerforation intestinale
un choc hypovolémique
un traumatisme génito-urinaire inférieur ou supérieur
un trauma obstétrical

Le diagnostic différentiel devient très complexe lors de trauma pénétrant de l'abdomen vu le nombre de structures qui s'y trouvent. Cependant, cela ne changera pas la prise en charge initiale.

Traitement

Guidelines pour le traitement de lésions hépatiques traumatiques^[1]^[4]^[7]
Statut du patient	Prise en charge	Traitements
Hémodynamiquement stable (grade I à V)	Non-opératoire	Dans la majorité des cas, l'observation sera suffisante Une angioembolisation est indiquée si le patient présente un anévrisme ou le blush sign à la TDM.
Hémodynamiquement stable (grade I à V)	Opératoire (Laparotomie)	Le patient doit être opéré s'il présente des critères pour une laparoscopie ou une laparotomie à la TDM Le patient doit être opéré si l'angioembolisation est inefficace.
Hémodynamiquement instable (grade I à V) ou détérioration physiologique	Opératoire (Laparotomie)	Hémorragie hépatique mineur	Déclencher le protocole de transfusion massive Investiguer pour une autre source de saignement Controler le saignement au foie (et les fuites biliaires).
	Opératoire (Laparotomie)	Hémorragie hépatique majeur	Déclencher le protocole de transfusion massive Faire une compression manuelle du foie Peri-hepatic liver packing (+/- manoeuvre Pringle, +/- angiographie intra-opératoire) Si l'hémorragie hépatique est controlée, vérifier l'intégrité de la veine porte, des artères hépatiques et des vaisseaux du parenchyme Si l'hémorragie hépatique n'est pas contrôlée, isoler et mobiliser le foie, clamper la veine sus-hépatique et la veine cave inférieure rétrohépatique afin de les restaurer. (Shunting technique?)

Prise en charge d’un traumatisme hépatique de grade IV (laparotomie)

Lors de la première opération, la résection hépatique majeure est déconseillé et elle devrait plutôt être considérer pour une chirurgie ultérieure. ^[4]

Suivi

Au suivi, il faudra guetter les signes vitaux et l'hématocrite afin de rapidement déceler une complication hémorragique. Les patients victimes de trauma hépatique devront tous être admis dans une unité chirurgicale ou aux soins intensifs dans les cas plus sérieux. Les patients peuvent reprendre leurs activités physiques normales après que les lésions hépatiques soit guéries, soit de 3 à 4 mois

Complications

Les complications de cette maladie sont ^[1]^[6]^[5] :

une fuite biliaire (21% des patients opérés)
un choc hémorragique
une fistule biliaire causant une hémobilie
une nécrose hépatique (41% des patients ayant subi une embolisation)
un biliome^{[note 1]}
un abcès hépatique^{[note 2]}
un sepsis périhépatique
des dommages aux conduits biliaires pouvant causés des sténoses.

L'incidence des complications est d'environ 7%, mais peut aller jusqu'à 15-20% dans les atteintes de haut grades.^[6]

Évolution

Le taux de succès pour la prise en charge non chirurgicale avoisine les 92% pour les lésions de grade I à II, 80% pour le grade III, 72% pour celles de grade IV et 62% pour le grade V.^[9]

Notes

↑ Un biliome est une collection de bile qui devra être traité par drainage percutané.
↑ Les abcès se développeront dans 3 à 5% des cas en raison de l'exposition du tissu hépatique nécrosé à la bile. Ils doivent être évoqués en présence de fièvre, de douleur et de leucocytose en augmentation dans les jours suivant le trauma.

Références

↑ ^1,0 ^1,1 ^1,2 ^1,3 ^1,4 ^1,5 ^1,6 et ^1,7 Sharven Taghavi et Reza Askari, StatPearls, StatPearls Publishing, 2022 (PMID 30020608, lire en ligne)
↑ ^2,0 et ^2,1 (en) Clay C. Cothren et Ernest E. Moore, « Hepatic Trauma », European Journal of Trauma and Emergency Surgery, vol. 34, n^o 4,‎ 25 juillet 2008, p. 339–354 (ISSN 1863-9933 et 1863-9941, DOI 10.1007/s00068-008-8029-5, lire en ligne)
↑ Greta L. Piper et Andrew B. Peitzman, « Current Management of Hepatic Trauma », Surgical Clinics of North America, vol. 90, n^o 4,‎ août 2010, p. 775–785 (ISSN 0039-6109, DOI 10.1016/j.suc.2010.04.009, lire en ligne)
↑ ^4,0 ^4,1 ^4,2 et ^4,3 Federico Coccolini, Raul Coimbra, Carlos Ordonez et Yoram Kluger, « Liver trauma: WSES 2020 guidelines », World Journal of Emergency Surgery, vol. 15, n^o 1,‎ 30 mars 2020, p. 24 (ISSN 1749-7922, PMID 32228707, Central PMCID PMC7106618, DOI 10.1186/s13017-020-00302-7, lire en ligne)
↑ ^5,0 ^5,1 et ^5,2 Juan A. Asensio et Donald D. Trunkey, Current therapy of trauma and surgical critical care, Mosby/Elsevier, 2008 (ISBN 978-0-323-07086-7 et 0-323-07086-8, OCLC 324993237, lire en ligne)
↑ ^6,0 ^6,1 ^6,2 ^6,3 et ^6,4 (en-US) Philbert Yuan Van , MD, « Hepatic Injury - Injuries; Poisoning - Merck Manuals Professional Edition », Merck Manuals Professional Edition,‎ janvier 2018 (lire en ligne)
↑ ^7,0 et ^7,1 (en) « Liver injury - WikEM », sur www.wikem.org (consulté le 3 octobre 2019)
↑ ^8,0 ^8,1 et ^8,2 (en) Rosemary A. Kozar, Marie Crandall, Kathirkamanthan Shanmuganathan et Ben L. Zarzaur, « Organ injury scaling 2018 update: Spleen, liver, and kidney », Journal of Trauma and Acute Care Surgery, vol. 85, n^o 6,‎ décembre 2018, p. 1119–1122 (ISSN 2163-0763 et 2163-0755, DOI 10.1097/TA.0000000000002058, lire en ligne)
↑ (en) Nicole A. Stassen, Indermeet Bhullar, Julius D. Cheng et Marie Crandall, « Nonoperative management of blunt hepatic injury », Journal of Trauma and Acute Care Surgery, vol. 73, n^o 5,‎ novembre 2012, S288–S293 (ISSN 2163-0755, DOI 10.1097/ta.0b013e318270160d, lire en ligne)

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[9] Un biliome est une collection de bile qui devra être traité par drainage percutané.

[10] Les abcès se développeront dans 3 à 5% des cas en raison de l'exposition du tissu hépatique nécrosé à la bile. Ils doivent être évoqués en présence de fièvre, de douleur et de leucocytose en augmentation dans les jours suivant le trauma.

[:4-1] 1,0 ^1,1 ^1,2 ^1,3 ^1,4 ^1,5 ^1,6 et ^1,7 Sharven Taghavi et Reza Askari, StatPearls, StatPearls Publishing, 2022 (PMID 30020608, lire en ligne)

[:0-2] 2,0 et ^2,1 (en) Clay C. Cothren et Ernest E. Moore, « Hepatic Trauma », European Journal of Trauma and Emergency Surgery, vol. 34, n^o 4,‎ 25 juillet 2008, p. 339–354 (ISSN 1863-9933 et 1863-9941, DOI 10.1007/s00068-008-8029-5, lire en ligne)

[3] Greta L. Piper et Andrew B. Peitzman, « Current Management of Hepatic Trauma », Surgical Clinics of North America, vol. 90, n^o 4,‎ août 2010, p. 775–785 (ISSN 0039-6109, DOI 10.1016/j.suc.2010.04.009, lire en ligne)

[:7-4] 4,0 ^4,1 ^4,2 et ^4,3 Federico Coccolini, Raul Coimbra, Carlos Ordonez et Yoram Kluger, « Liver trauma: WSES 2020 guidelines », World Journal of Emergency Surgery, vol. 15, n^o 1,‎ 30 mars 2020, p. 24 (ISSN 1749-7922, PMID 32228707, Central PMCID PMC7106618, DOI 10.1186/s13017-020-00302-7, lire en ligne)

[:6-5] 5,0 ^5,1 et ^5,2 Juan A. Asensio et Donald D. Trunkey, Current therapy of trauma and surgical critical care, Mosby/Elsevier, 2008 (ISBN 978-0-323-07086-7 et 0-323-07086-8, OCLC 324993237, lire en ligne)

[:1-6] 6,0 ^6,1 ^6,2 ^6,3 et ^6,4 (en-US) Philbert Yuan Van , MD, « Hepatic Injury - Injuries; Poisoning - Merck Manuals Professional Edition », Merck Manuals Professional Edition,‎ janvier 2018 (lire en ligne)

[:2-7] 7,0 et ^7,1 (en) « Liver injury - WikEM », sur www.wikem.org (consulté le 3 octobre 2019)

[:5-8] 8,0 ^8,1 et ^8,2 (en) Rosemary A. Kozar, Marie Crandall, Kathirkamanthan Shanmuganathan et Ben L. Zarzaur, « Organ injury scaling 2018 update: Spleen, liver, and kidney », Journal of Trauma and Acute Care Surgery, vol. 85, n^o 6,‎ décembre 2018, p. 1119–1122 (ISSN 2163-0763 et 2163-0755, DOI 10.1097/TA.0000000000002058, lire en ligne)

[:3-11] (en) Nicole A. Stassen, Indermeet Bhullar, Julius D. Cheng et Marie Crandall, « Nonoperative management of blunt hepatic injury », Journal of Trauma and Acute Care Surgery, vol. 73, n^o 5,‎ novembre 2012, S288–S293 (ISSN 2163-0755, DOI 10.1097/ta.0b013e318270160d, lire en ligne)

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