Entorse du ligament croisé antérieur
| Classe de maladie | |
| Caractéristiques | |
|---|---|
| Signes | Épanchement articulaire, Glaçon (test), Flot (test), Levier (test), Pivot shift (test), Lachman (test), Douleur à la palpation de l'interligne articulaire du genou, Diminution de l'amplitude articulaire du genou, Tiroir antérieur du genou |
| Symptômes |
Bruit soudain au genou, Sensation d'instabilité du genou, Sensation de dérobade du genou, Gonalgie, Oedème du genou, Mise en charge difficile |
| Informations | |
| Terme anglais | Blessures au genou du ligament croisé antérieur (LCA) |
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Le ligament croisé antérieur (LCA) est l'un des 2 ligaments croisés qui aident à la stabilisation de l'articulation du genou. Il s'agit d'une bande solide constituée de tissu conjonctif et de fibres de collagène qui provient de la face antéromédiale de la région intercondylienne du plateau tibial et s'étend postéro-médialement pour se fixer au condyle fémoral latéral. Le faisceau antéromédial et le faisceau postéro-latéral forment les 2 composants du LCA. [1][2][3] Le LCA et le ligament croisé postérieur (LCP) forment ensemble une croix (ou un «x») dans le genou et empêchent le mouvement excessif vers l'avant ou vers l'arrière du tibia par rapport au fémur pendant la flexion et l'extension du genou. Le LCA fournit en outre une stabilité de rotation au genou avec un stress en varus ou valgus. Les entorses et les déchirures du LCA sont des blessures fréquentes au genou, avec une incidence signalée de 100 000 à 200 000 aux États-Unis chaque année.[4]
Épidémiologie
Il n'y a pas de biais d'âge ou de genre; cependant, il a été suggéré que les femmes possèdent un risque plus accru de blessure au LCA secondaire à une multitude de facteurs. Certaines études suggèrent que les femmes peuvent avoir des ischio-jambiers plus faibles et utilisent préférentiellement le groupe musculaire des quadriceps pendant la décélération. L'utilisation des quadriceps pendant la phase de décélération d'un mouvement exerce une tension anormalement élevée sur le LCA, car les muscles du quadriceps sont moins efficaces pour empêcher la translation tibiale antérieure par rapport aux muscles ischio-jambiers. Un deuxième facteur qui peut augmenter le risque de lésion du LCA est l'augmentation de l'angle en valgus du genou. [5] [6]Une étude utilisant une analyse vidéo a démontré que les athlètes féminines sont plus à risque d'augmenter l'angle en valgus de leurs genoux lors d'un changement de direction soudain, ce qui augmente la tension sur le ligament LCA. Enfin, il a été suggéré que les effets œstrogéniques sur la force et la flexibilité des tissus, tels que les ligaments, peuvent jouer un rôle et prédisposer les femmes aux blessures; cependant, cela reste controversé et n'a pas encore été prouvé.[4]
Étiologies
Le LCA est le ligament le plus souvent blessé au genou. L'incidence annuelle déclarée aux États-Unis seulement est d'environ 1 personne sur 3500. Cependant, les données peuvent ne pas être précises, car il n'y a pas de surveillance standardisée. La plupart des déchirures du LCA surviennent chez les athlètes via des mécanismes sans contact, comme lorsque des forces de rotation sont impliquées, plutôt que par des mécanismes avec contact, comme lors d'un un coup direct au genou. Les athlètes les plus à risque pour les blessures sans contact sont les skieurs, les joueurs de football, soccer et les joueurs de basket-ball, tandis que les athlètes les plus à risque pour les blessures par contact sont les joueurs de football et soccer.
Physiopathologie
Les mouvements de torsion-rotation au niveau du membre inférieur sont très stressant pour l'articulation du genou. Les sports nécessitant des souliers avec crampons permettent la fixation du pied au sol, mais les mouvements du corps en pleine action vont ainsi créer une rotation relative à l'articulation, ce qui augmente le stress au niveau du LCA.
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| Description: | La physiopathologie traite des mécanismes biologiques qui conduisent à l'apparition d'une maladie. |
| Formats: | Texte |
| Balises sémantiques: | |
| Commentaires: | L'histopathologie doit figurer dans la section Examen paraclinique, et non dans la section Physiopathologie. |
| Exemple: | Le VIP est une neurohormone composée de 28 acides aminés et appartenant à la famille des sécrétines-glucagon. Il est produit dans le système nerveux central ainsi que dans les neurones des voies gastro-intestinales, respiratoires et urogénitales. Il agit, via l'expression d'adénylate cyclase cellulaire (AMPc), à titre de vasodilatateur et de régulateur de l'activité des muscles lisses, de stimulateur de la sécrétion d'eau et d'électrolytes par le tractus intestinal, d'inhibiteur de la sécrétion d'acide gastrique et de promoteur du flux sanguin principalement dans le tractus gastro-intestinal. L'ensemble de ces éléments peuvent entraîner une hypokaliémie, une hyperglycémie, une hypomagnésémie et une hypercalcémie qui sont habituellement responsables de la présentation clinique. |
Présentation clinique
Les blessures aux genoux les plus fréquentes sont les entorses ou déchirures du LCA. En règle générale, une blessure survient pendant une activité ou un sport qui impliquent des changements soudains de direction du mouvement, un arrêt rapide (Stop-andGgo), un saut et un atterrissage anormaux, un coup direct sur la face latérale du genou ou un ralentissement brusque pendant la course.
La plupart des patients rapportent avoir entendu et ressenti un bruit soudain et sourd ou un "pop" et se plaignent immédiatement d'une dysfonction et sensation d'instabilité, avec l'impression que leur genou «cède» sous leur poids au moment de la blessure. Les autres symptômes comprennent une sensibilité le long de la ligne articulaire, une douleur et un gonflement local, une diminution ou une perte de l'amplitude des mouvements et des difficultés à déambuler. La mise en charge est souvent difficile, car le genou est instable et donne une sensation de luxation partielle.
L'examen physique doit inclure le moment de la blessure, le mécanisme de la blessure, le statut ambulatoire, la stabilité articulaire, la mobilité, la force, la palpation et l'évaluation des possibles blessures associées.
De multiples manœuvres sont utilisées pour tester le LCA et incluent le tiroir antérieur, le test du levier[7][8](Lever sign), le test du "pivot shift" et les tests de Lachman.[9][10] Ces tests doivent être effectués chaque fois qu'il y a suspicion de blessure au ligament croisé antérieur.[4]
- Le test du tiroir antérieur est effectué avec le patient en décubitus dorsal, le genou affecté fléchi à 90 degrés et le pied en position plantée (il est parfois plus facile pour le clinicien de stabiliser le pied du patient en s'asseyant dessus). Le clinicien saisira le tibia proximal avec les deux mains et tirera avec un mouvement antérieur. S'il y a un mouvement antérieur excessif et une instabilité du plateau tibial, le test est positif. Il peut également être utile de comparer avec le genou non affecté, car les patients peuvent avoir une laxité accrue du LCA qui n'est pas nécessairement pathologique. Ce test a une sensibilité de 92% et une spécificité de 91% dans les blessures chroniques, mais pas pour les blessures aiguës (à cause de l'oedème et l'appréhension de douleur par le patient).
- Le test du levier consiste à placer un point d'appui sous le mollet du patient en décubitus dorsal et à appliquer une force vers le bas sur les quadriceps ou le fémur. Si le LCA est intacte, le talon du patient se soulèvera de la table d'examen lors de l'application de la force, comme lors d'un levier, alors que si le LCA est rupturé, le talon restera sur la table. Ce test a une sensibilité et spécificité de presque 100% pour les déchirures chroniques et aigues du LCA. [7]
- Le test du "pivot shift" est effectué avec le patient en décubitus dorsal. Le clinicien doit tenir le bas de la jambe du patient et commencer avec le genou en extension avec la hanche en flexion de 20 à 30 degrés. Ensuite, le clinicien amènera le tibia en rotation interne d'une main et commencera à placer une contrainte de valgus sur le genou en utilisant l'autre main. Tout en gardant cette position, le clinicien doit effectuer une flexion passive du genou. Cela provoquera un stress, une instabilité et finalement une subluxation du plateau tibial sur le fémur. Avec la flexion du genou, si le tibia se subluxe en arrière et que l'on peut ressentir un «clunk»; cela indique un test positif. Ce test peut être difficile à réaliser chez les patients qui appréhende la douleur, et certains peuvent ne pas permettre au clinicien d'effectuer le test. Il s'agit d'un test très spécifique (98%) lorsqu'il est positif, mais insensible (24%) en raison de la difficulté d'évaluation secondaire à la douleur et à la coopération du patient.
- Le test de Lachman est effectué avec le patient en décubitus dorsal avec le genou fléchi à environ 30 degrés. Le clinicien doit stabiliser le fémur distal d'une main et avec l'autre main, doit tirer le tibia vers lui en direction antérieure pour le patient. S'il y a une translation antérieure accrue, alors c'est un test positif. Encore une fois, la comparaison avec le côté sain peut être utile. Ce test a une sensibilité de 95% et une spécificité de 94% en cas de rupture du LCA.[4]
Tous les tests sont sensibles à près de 100% pour les patients atteints de déchirures chroniques et complètes du LCA. Cependant, pour les patients présentant des déchirures aiguës et partielles, la sensibilité est beaucoup plus faible pour le test de Lachman (0,42), le test du tiroir antérieur (0,29) et le test de "pivot shift" (0,11). Cependant, le test du levier est aussi sensible pour les déchirures aiguës, partielles ou chroniques (1,00).[7][8]
Il est important d'évaluer aussi les autres blessures associées, comme les blessures ligamentaires collatérales médiales ou latérales, les blessures au ligament collatéral postérieur (LCP) ou les blessures méniscales. La Triade malheureuse d'O'Donoghue implique un mécanisme de blessure avec un mouvement combiné associé à une force en valgus et rotation externe alors que le pied demeure fixé au sol (par des souliers à crampons ou bottes de ski alpin fixée aux skis) et que la jambe effectue une rotation externe avec le genou en flexion ou encore lors de la réception d'un saut vers l'avant. Ce mécanisme provoque alors une lésion du ménisque médial, du ligament collatéral médial et du LCA. [11]
Examens paracliniques
Bien que la lésion du LCA puisse être diagnostiquée cliniquement, l'imagerie par résonance magnétique (IRM) est souvent utilisée pour confirmer le diagnostic. L'IRM est la principale modalité de diagnostic de la pathologie du LCA avec une sensibilité de 86% et une spécificité de 95%. Le diagnostic peut également être fait avec une arthroscopie du genou pour différencier les déchirures complètes des déchirures partielles ainsi que des déchirures chroniques. L'arthrographie est considérée comme le "gold standard" car elle est sensible de 92% à 100% et spécifique de 95% à 100%; cependant, elle est rarement utilisée comme étape initiale du diagnostic, car elle est invasive et nécessite une anesthésie.[4]
Sur l'IRM, les déchirures du LCA ont des signes primaires et secondaires. Les signes primaires indiqueront les changements associés directement à la blessure ligamentaire tandis que les signes secondaires sont des changements qui sont étroitement liés à la blessure du LCA. Les signes principaux comprennent un œdème, un signal accru du LCA sur des images pondérées en T2 ou à densité de protons, une discontinuité des fibres et un changement dans l'alignement attendu du LCA (altération de la ligne de Blumensaat). Les déchirures se produisent généralement dans la partie médiane du ligament, et les changements de signal sont le plus souvent observés à cet endroit et apparaissent hyperintenses. Les signes secondaires comprennent un œdème de la moelle osseuse (secondaire à une contusion osseuse), une deuxième fracture (tel que discuté ci-dessous), une lésion du ligament collatéral médial associée ou une translation tibiale antérieure de plus de 7 mm du tibia par rapport au fémur (mieux visible en vue latérale).[4]
Les radiographies sont généralement non contributives aux lésions du LCA, mais sont utiles pour exclure les fractures ou autres lésions osseuses associées. Chez les patients plus jeunes, une avulsion de l'attache tibiale peut être observée. D'autres caractéristiques non spécifiques qui peuvent être vues sur les radiographies comprennent: [4]
- Deuxième fracture: une fracture d'avulsion au site des ligaments capsulaires latéraux / insertion de la bandelette ilio-tibiale sur le tibia
- Fracture arquée: une fracture par avulsion sur la fibula proximale localisée au site du ligament collatéral latéral et / ou du tendon du biceps fémoral.
- Épanchement articulaire: les tests du Glaçon et de la Vague sont positifs.
- Signe du sillon latéral profond: une encoche sur le condyle fémoral latéral d'une profondeur de 1,5 mm ou plus, mieux visible sur la vue latérale.[4]
La tomodensitométrie (TDM) n'est généralement pas utilisée pour évaluer le LCA et n'est précise que pour détecter un LCA intact.[4]
Approche clinique
Le traitement des lésions du LCA est dynamique et évolutif. Les approches cliniques changent avec l'acquisition d'une meilleure compréhension de la cinématique et de la biomécanique du genou. La science fondamentale de la guérison des ligaments, l'amélioration des techniques chirurgicales, une meilleure reconnaissance des principales causes d'échec chirurgical du LCA, une meilleure détection des risques de blessure et l'amélioration de la prévention primaire jouent aussi un rôle dans les méthodes de traitement.[12]
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| Description: | Alors que les sections Questionnaire, Examen clinique et Examens paracliniques servent à énumérer, cette section sert à intégrer tous ces éléments pour discuter du raisonnement du clinicien. C'est en quelque sorte la manière dont les cliniciens réfléchissent lorsque confrontés à cette maladie : c'est la section par excellence pour l'enseignement. |
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Traitement
Le traitement aigu d'une blessure au LCA consiste en la thérapie «RICE», qui comprend le repos, la glace, la compression du genou affecté et l'élévation du membre inférieur affecté. Les patients doivent éviter la mise en charge et peuvent utiliser des béquilles ou un fauteuil roulant si nécessaire. Le soulagement de la douleur peut être obtenu avec des médicaments en vente libre tels que les AINS, mais est généralement à la discrétion du médecin traitant.[4]
Les lésions du LCA, en fonction de leur gravité, peuvent être traitées de façon conservatrice non chirurgicale ou par reconstruction chirurgicale. Le patient présentant une lésion du LCA doit être référé à un médecin orthopédiste pour discuter des options de traitement et doit être évalué par un physiothérapeute pour débuter la réadaptation.
Le traitement conservateur est généralement réservé aux personnes ayant de faibles exigences fonctionnelles, selon le type et la gravité de la déchirure du LCA, selon le moment de la blessure ainsi que l'évaluation ultérieure. Une évaluation accompagnée d'un traitement et de suivis réguliers par un orthopédiste et un physiothérapeute sont nécessaires et ne feront qu'améliorer l'état fonctionnel du patient ainsi que la stabilité de l'articulation après la blessure. Il convient de noter qu'environ la moitié des patients qui choisissent initialement la voie non chirurgicale choisiront plus tard de subir une reconstruction chirurgicale.[4]
La décision de subir un traitement chirurgical est basée sur une multitude de facteurs tels que le niveau initial d'activité physique du patient, les exigences fonctionnelles, l'âge, la profession et les autres blessures associées, si présentes. [13][14][15] Les athlètes et les individus plus jeunes et plus actifs ont tendance à opter pour la réparation et la reconstruction chirurgicale. Les candidats présentant une instabilité significative au genou optent généralement pour la réparation / reconstruction chirurgicale.
Le traitement chirurgical consiste généralement en une greffe de tissus. Dans une revue systématique récente, 81% des candidats ayant subit la reconstruction chirurgicale au LCA ont repris certaines activités sportives, 65% sont retournés au niveau de compétition pré-blessure et 55% des athlètes de haut niveau ont effectué un retour au jeu et à la compétition habituels. Il a été rapporté que parmi ceux qui subissent une réparation chirurgicale, 90% dans l'ensemble reviennent à un fonctionnement presque normal post chirurgie et réadaptation. Les facteurs qui peuvent contribuer à un pourcentage plus faible de retour au jeu peuvent être secondaires à des facteurs externes tels que la crainte de se blesser à nouveau.[4]
Suivi
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| Description: | Cette section traite du suivi de la maladie. |
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Complications
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| Exemple: | Les complications de l'infarctus du myocarde sont :
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Évolution
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| Description: | Cette section contient le pronostic et évolution naturelle de la maladie. Le pronostic est lié à la survie du patient atteint de la maladie. L'évolution naturelle est la manière dont évoluera la maladie du patient dans le temps. |
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| Exemple: | La dissection aortique est associée une mortalité très élevée. Au moins 30% des patients décèdent après leur arrivée à l'urgence, et ce, même après une intervention chirurgicale. Pour ceux qui survivent à la chirurgie, la morbidité est également très élevée et la qualité de vie est mauvaise. La mortalité la plus élevée d'une dissection aortique aiguë est dans les 10 premiers jours. Les patients qui ont une dissection chronique ont tendance à avoir un meilleur pronostic, mais leur espérance de vie est raccourcie par rapport à la population générale.[1] Sans traitement, la mortalité est de 1 à 3% par heure au cours des 24 premières heures, 30% à une semaine, 80% à deux semaines et 90% à un an. |
Prévention
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| Description: | Cette section traite des mesures préventives et du dépistage précoce de la maladie (lorsque pertinent). |
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| Exemple: | La prévention primaire consiste à la prise en charge des facteurs de risque :
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Concepts clés
Le retour à l'activité est variable et dépend du patient. Le retour moyen à la pleine activité et / ou à la participation sportive est estimé entre 6 et 12 mois après la reconstruction chirurgicale en fonction de leur progression avec PT et du type de sport / activité auquel ils retournent. Cependant, certaines études ont montré jusqu'à 18 mois ou plus pour que la greffe devienne pleinement fonctionnelle et incorporée. Un retour à l'activité prématuré / prématuré peut entraîner des blessures et une défaillance de la greffe.[4]
Amélioration des résultats de l'équipe de soins de santé
Le diagnostic et la gestion du LCA sont mieux assurés par une équipe interprofessionnelle qui comprend un médecin du service des urgences, un chirurgien orthopédiste, un médecin du sport, une infirmière praticienne et un physiothérapeute. Le traitement initial du LCA est la thérapie RICE. Les lésions du LCA, en fonction de leur gravité, peuvent être gérées de manière non opératoire ou opérationnelle. Le patient présentant une lésion du ligament croisé antérieur doit être référé au médecin orthopédiste pour discuter des options de traitement et d'un physiothérapeute (PT) pour la réadaptation. La coordination des soins entre PT et le clinicien traitant est souvent la tâche d'une infirmière orthopédique spécialisée, qui est également en mesure de conseiller le patient sur son état et son traitement. Les résultats pour les patients atteints d'une lésion du LCA sont bons, mais la récupération peut prendre au moins 3 à 9 mois de physiothérapie intense.
Références
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- ↑ Roy A. G. Hoogeslag, Reinoud W. Brouwer, Barbara C. Boer et Astrid J. de Vries, « Acute Anterior Cruciate Ligament Rupture: Repair or Reconstruction? Two-Year Results of a Randomized Controlled Clinical Trial », The American Journal of Sports Medicine, vol. 47, no 3, , p. 567–577 (ISSN 1552-3365, PMID 30822124, DOI 10.1177/0363546519825878, lire en ligne)
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- Cette page a été modifiée ou créée le 2020/06/23 à partir de Anterior Cruciate Ligament (ACL) Knee Injuries (StatPearls / Anterior Cruciate Ligament (ACL) Knee Injuries (2020/04/20)), écrite par les contributeurs de StatPearls et partagée sous la licence CC-BY 4.0 international (jusqu'au 2022-12-08). Le contenu original est disponible à https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29763023 (livre).