Utilisateur:Chouaib Ezzarzouri/Brouillons/Garde

Garde

Concept
Informations
SNOMED CT ID	135847007
Spécialités	Psychiatrie, médecine d'urgence
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La garde est une procédure permettant de forcer un patient à séjourner en établissement contre son gré, afin d'assurer sa sécurité, celle d'autrui et dans certains contextes de procéder à une évaluation psychiatrique.

Les gardes

Dans le contexte où un patient présente un risque d'agressivité pour autrui ou pour lui-même, le médecin traitant doit mettre le patient en garde jusqu'à résolution du risque. La garde permettra d'assurer la sécurité du patient ou celle d'autrui.

Il existe 3 types de gardes :

1. la garde préventive
2. la garde provisoire
3. la garde autorisé en établissement.

Les procédures de la garde en établissement doivent être appliquées dans le respect des droits fondamentaux du patient :

• le droit à l'information, notamment du lieu de la garde et du motif
• le droit à la communication avec ses proches, son représentant légal et son avocat
• le droit au transferts d'établissement sous certaines conditions
• le droit à l’inviolabilité et à l'intégrité
• le droit à l’autodétermination dont celui d’exercer des choix libres et éclairés
• le droit à l’autonomie, notamment le droit à consentir aux soins et à les refuser
  • Le droit de refuser le soin ne s'applique pas dans certaines situations urgentes, tel que la nécessité de savoir la présence de drogues dans le sang dans un contexte d'intoxication aigue, et la nécessité de soins d'hygiène.

Pour demander une garde, il faut avertir le patient mais aussi le Directeur des Services Professionnels (DSP), qui est responsable du patient sur le plan légal.

Garde préventive

Tout médecin ayant un droit de pratique peut demander une garde préventive; cet acte n'est pas réservé aux psychiatres. Elle est demandé lorsqu'un patient présente un danger immédiat pour soi ou pour autrui. Par exemple, des idéations suicidaires sans plan et sans précédente tentative ne permettraient pas de justifier une garde, mais des idées suicidaires avec plan le permettraient.

La garde préventive n'est pas non plus appropriée si le patient collabore. Elle peut cependant s'enclencher après qu'un patient vienne de façon volontaire à l'urgence mais refuse de collaborer alors que le risque de dangerosité est encore présent.

Ce type de garde dure jusqu'à 72h (généralement les fin de semaines ne sont pas inclues) et ne nécessite pas l'autorisation du tribunal.

La garde préventive prend fin:

• lorsque le danger ayant motivé la garde n'est plus présent
• après 72h, à moins d'avoir obtenu une ordonnance du tribunal qui prolonge la garde de manière provisoire
• si la personne décide finalement de consentir à recevoir les soins et les évaluations nécessaires.

Garde provisoire

La garde provisoire s'active lorsqu'une ordonnance d'évaluation psychiatrique ET de garde provisoire par la cour sont obtenus. Ce sont en effet 2 demandes distinctes.

La garde provisoire permet de faire 2 évaluations psychiatriques. Celles-ci doivent être espacés d'au moins 24h et effectués par 2 psychiatres différents.

Les contextes suivants peuvent mettre fin à la garde provisoire :

• dès lors qu’un médecin conclut que la garde n’est pas nécessaire
• le délai de la garde est expiré
• s’il y a rejet du tribunal de la demande de garde autorisée
• s’il y a défaut de produire un rapport psychiatrique dans les délais prescrits par la loi;
• À l’obtention du consentement libre et éclairé de la personne à être gardée à l’établissement en vue de se soumettre à une évaluation psychiatrique.

Garde autorisé en établissement

Les 2 évaluations psychiatriques permettront de demander au tribunal une garde autorisé en établissement si les deux supportent cette recommandation. La durée de la garde est déterminée par le juge. Une nouvelle ordonnance du tribunal est nécessaire pour que la garde soit prolongée au-delà de la période fixée.

Les contextes suivants pourront mettre fin à la garde en établissement :

• l'échéance du délai prévu
• la délivrance du médecin traitant d'un certificat médical ou d'un rapport d’examen psychiatrique attestant que la garde n’est plus justifiée
• la prise de décision par un tribunal administratif du Québec ou d’un tribunal judiciaire mettant fin à la garde
• le non-respect des échéances des examens psychiatriques
• l'obtention d'un consentement libre et éclairé du patient pour recevoir des soins, incluant une évaluation psychiatrique.

L'hospitalisation

En contexte psychiatrique, il est important de différencier 2 types d'hospitalisation :

• L'hôpital de jour : cette hospitalisation permet poursuivre les objectifs de stabilisation comportementale, et de faire le pont avec des ressources plus intensives.
  • Cette hospitalisation est indiqué en présence de détérioration de l’état d’un patient suivi en clinique ambulatoire, dans l'optique d’éviter une hospitalisation trop longue.

• Hospitalisation traditionnelle : pour gérer les crises et mieux évaluer la situation, d'une durée généralement entre 2 et 7 jours.
  • Cette hospitalisation est indiqué s'il y a présence d'idées auto-agressives ou hétéro-agressives, d'une aggravation des symptômes ou de la nécessité d'un réajustement du traitement.
  • Elle est contre-indiquée chez les patients avec un trouble de personnalité limite ou dépendant, dû au risque d'attachement, de régression, de clivage et de dépendance. On note en effet un risque suicidaire augmenté après le congé chez cette population.

L'évaluation psychiatrique

Cette procédure, autorisée par le tribunal, permet d'évaluer l'état mental d'une personne qui refuse d'être gardée dans un établissement, afin de déterminer la nécessité de la garde en établissement.

L'objectif de cette évaluation est de déterminer le diagnostic de l'état mental du patient, d'émettre une opinion sur la gravité de l'atteinte ainsi que des conséquences probables et possibles, d'évaluer la nécessité d'une garde en établissement et l'aptitude du patient à prendre soin de lui-même. Le psychiatre doit dans son évaluation justifier son diagnostic et son opinion par des faits.

Le Code Civil du Québec et la Loi sur la Protection des personnes dont l'état mental présente un danger pour elles-mêmes ou pour autrui régissent les délais à respecter quant aux évaluations. L'algorithme suivant explique la chronologie à respecter :

Évaluations psychiatriques en fonction du type de garde en établissement

Les 2 évaluations psychiatriques sont fait par 2 psychiatres différents sur des journées différentes afin de s'assurer que l'atteinte est persistante. Dans tous les cas, si les 2 médecins concluent que la garde est nécessaire, le patient reste en garde provisoire pour un 48h additionnel en attendant l’autorisation du tribunal pour une ordonnance de garde autorisé. Cependant, dès qu’un psychiatre conclut que la garde n’est plus nécessaire, celle-ci prend fin et le patient peut quitter. Après avoir obtenu l'ordonnance de garde autorisé, le psychiatre effectue des examens périodiques. La première évaluation est faite 21 jours après le début de la garde, puis les suivants aux 3 mois.

À noter que le code P38 est indiqué lorsqu'un proche appelle les policiers et ceux-ci constatent que la personne est un danger pour elle-même ou pour autrui, donc les policiers l'emmènent de force à l’hôpital. Le patient perd ses droits pendant ce court laps de temps.

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