Utilisateur:Chouaib Ezzarzouri/Brouillons/Fièvre chez l'adulte (approche clinique)
Toute contribution serait appréciée.
Description: | Cette section contient la définition du concept et devrait se résumer à quelques phrases au maximum : il ne s'agit pas d'une introduction. S'il existe des pages alternatives ou des nuances qui seraient susceptibles d'intéresser le lecteur, elles seront mentionnées dans cette section avec des liens. Le format attendu est le texte. |
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Commentaires: | Une erreur fréquente est de mettre des signes, des symptômes et le traitement dans l'introduction. Dans un soucis de concision, et considérant que votre page sera consultée autant sur ordinateur que sur les téléphones intelligents, la définition sert à définir à la manière d'un dictionnaire. |
Exemple: | L'appendicite est l'inflammation et l'infection de l'appendice. |
La fièvre est une élévation de la température du corps au delà de 38°C le matin (38,3°C le soir). Elle doit de préférence être prise à distance des repas après 20 minutes de repos le plus souvent par voie buccale ou axillaire. La température obtenue sera majorée de 0.5 °C pour avoir la température centrale. A noter que la voie tympanique peut être faussée par l'obstruction du conduit auditif externe. [1] Les étiologies sont nombreuses : Infectieuse, auto immune, auto inflammatoire, néoplasique, médicamenteuse. Devant une fièvre authentifiée, il est indispensable d'identifier le signes de gravité , recueillir une anamnèse complète et détaillé même si l'étiologie semble évidente, faire un examen clinique objectif et orienté, demander des examens paracliniques pertinents guidés par al clinique et, en dehors de toute urgence , attendre une confirmation des prélèvements bactériologiques avant de commencer une antibiothérapie.
Il faut noter que les patients immunodéprimés ( Insuffisance rénale, VIH, hépatopathie , prise d'immunosuppresseurs…) peuvent nécessiter une approche diagnostique et thérapeutique. Cependant cette particularité ne sera pas détaille dans ce chapitre. [2][3]
Étiologies
- Les causes infectieuses: Tous les agents infectieux ou presque peuvent induire fièvre.
- Causes bactériennes: streptocoque du groupe A, escherichia coli...
- Causes virales: grippe saisonnière, rougeole, rubéole, cytomégalovirus
- Causes parasitaires : paludisme
- Causes fongiques
De façon générale, les appareils les plus fréquemment atteints sont: Les infections des voies respiratoires hautes et basses, les infections gastro-intestinales, les infections urinaires et les infections cutanées[4]
- Les cause auto immunes: Connectivites (Lupus érythémateux systémique...), vascularites, maladies de Still …
- Les causes néoplasiques: cancer solide, lymphome
- Les causes médicamenteuses: Amphotéricine B, anti histaminique, barbituriques, bléomycine...[5]
- Causes thromboemboliques: thrombose veineuse profonde, embolie pulmonaire
- Hématome volumineux
- Diminution de la déperdition de la chaleur ( coup de soleil, drogues tels que cocaïne, amphétamine ...)[6]
Un interrogatoire détaillé est la souvent la clé pour orienter l'examen physique mais aussi le diagnostic. Quand l'étiologie reste incertaine au bout d'une semaine en hospitalisation, que la fièvre persiste à plusieurs reprises à 38.3 °C au moins 3 semaines, on parle de fièvre d'origine inconnue.[7]
Approche clinique
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L'approche clinique varie selon la présentation du patient. En effet il faut d'emblée identifier les patients ayant des signes de gravité ou un terrain particulier. Ces patients devront alors bénéficié d'une prise en charge urgente car le pronostic peut être rapidement engagé.
Questionnaire
Lorsque le patient n'est pas dans une situation urgente, l'interrogatoire sera approfondie et recherchera:
- La date de début, mode d'installation et la durée de la fièvre: une fièvre aigue oriente souvent vers une étiologie infectieuse.
- Les chiffres enregistrés et les modalités de prise de la température
- Le rythme et l'évolution de la fièvre: continue? intermittente? existe t'il des pics? Ces pics sont accompagnés d'autres signes tels qu'une éruption cutanée?
- La notion de récurrence sera précisée, si récurrente, à quel fréquence? ( tous les 3, 4 jours...)
- les signes accompagnant la poussée de fièvre: éruption , frissons, sueurs nocturnes?
- Les signes associés: Neurologiques (raideur de la nuque, céphalées, troubles visuel, sensibilité du cuir chevelu, perte de connaissance), ORL (otalgie, otorrhée, douleur à la déglutition, vertige, acouphène, rhinorrhée, douleur sinus), cutanéo muqueux (ulcères buccaux, rash, aphtes, érythème noueux, escarre, érythème migrant, photosensibilité, alopécie), digestifs (nausées/vomissements, diarrhées /constipation, modification du transit, douleurs abdominales, hématémèse , méléna, ténesme, ictère), respiratoires ( toux ,hémoptysie, essoufflement, douleur thoracique, syndrome grippal récent ,expectorations anormales), génito- urinaires ( brulures mictionnelles, écoulement ou perte anormale, douleur flanc, ,modification couleur ou odeur des urines), musculo squelettique (douleur et ou gonflement articulaire, myalgie, faiblesse musculaire), hématologiques ( pétéchies, pâleur cutané), apparition de masse.
- Les signes ayant précédé la fièvre: symptôme grippal, rapports non protégés, angine, diarrhées...
- Les antécédents: Comorbidités, terrain immuno- déprimé, médicaments en cours , voyage en zone d'endémie , chirurgie ou hospitalisation récente, cardiopathies connues, remplacement valvulaire, procédure dentaire ou autre, exposition solaire, notion de piqures , morsure ou griffures, traumatisme ou plaie, notion de contage, notion de fausse couché répété, transfusion sanguine, les antécédents familiaux.
- Les médicaments pris pour baisser la fièvre et leurs effets
- Consommation alcool, tabac ou drogues, exposition professionnelle.
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Formats: | Liste à puces, Tableau |
Balises sémantiques: | Questionnaire, Symptôme discriminant, Élément d'histoire discriminant |
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Exemple: | Chez les patients atteints de dyspnée aiguë, les symptômes à rechercher sont :
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Examen clinique
L'examen physique sera minutieux et complet de le tête aux pieds, même si l'étiologie parait "évidente" selon les données de l'anamnèse.
Il débutera par l'appareil vers lequel l'anamnèse nous a orienté. Procéder de manière méthodique permettre de n'oublier aucun appareil[8]. Ne pas hésiter à le répéter
- Signe de méningite: raideur méningée, photophobie, signe Kernig et Brudzinski
- Fond d'œil : taches de Roth
- Palpation des artères temporales
- Signes de sinusites: douleur palpation sinus
- Examen ORL: Signes d'otite, pharyngite ( douleur , inflammation pharynx), examen bucco dentaire
- Examen hématologique: Recherche d'adénopathies, hématome
- Examen cardiaque et pulmonaire : recherche de souffles cardiaque, assourdissements des bruits du cœur, bruits anormaux des champs pulmonaires, hypersonorité ou matité
- Examen abdominal :Sensibilité abdominale, contracture ,défense, flèche hépatique, splénomégalie, signe de Murphy, signe de Mac Burnay, signe du psoas, douleur des angles costo phréniques...Ne pas oublier les toucher pelviens
- Examen cutané et muqueux: Recherche d'une éruption cutané, érythème, nodules sous cutanés, intertrigo inter orteil, plaies même punctiformes...
- Examen articulaire: Palpation et mobilisation des articulations, douleur ou déformation osseuse, perte de taille...
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Formats: | Liste à puces, Tableau |
Balises sémantiques: | Examen clinique, Signe clinique discriminant |
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Exemple: | Chez les patients atteints d'une dyspnée aiguë, les éléments suivants sont à rechercher à l'examen clinique :
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Drapeaux rouges
Il est nécessaire de s'assurer de leur absence avant de procéder à un interrogatoire complet et plus détaillé
- Signes de gravité: référence 6
- Signes neurologiques: patient agité, confus, angoissée, prostré ou dans le coma.
- Signes cutanés: purpura+++, extrémités froides, la présence d'une cyanose ou de marbrures
- Signes cardio vasculaire: une TA systolique inférieure à 100 mm hg, souffle cardiaque
- Signes respiratoires: polypnée supérieure à 22 / mn, tirage, balancement thoraco abdominal, polypnée superficielle, saturation inférieure à 90-92% copier source e pilly
Terrain particulier:
- Femme enceinte
- Terrain d'immunodépression : déficit immunité humorale (splénectomie), adaptative (VIH...), médicaments immunosuppresseurs (corticoïdes...), maladies comorbides (diabète , hépatopathie...)
Pour ces patients il s'agit d'une urgence médicale: stabiliser le patient, faire les prélèvements biologiques, et souvent, lancer une antibiothérapie à large spectre en attendant les résultats des prélèvements.
Investigation
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Les bilans para cliniques seront orientés par la clinique. Habituellement les examens suivants sont demandés:
- Numération globulaire complète avec différentiel
- urée , créatinine, test hépatiques
- Analyse d'urine avec microscopie et culture d'urine
- Trois séries d'hémocultures (en aérobie et anaérobie avant le début de l'antibiothérapie)
- Prélèvement d'une porte d'entrée avec coloration gram et culture
- ESR
- CRP
- Radiographie thoracique
Les autres examens peuvent être demandés si les premiers sont négatifs ou s'ils existent des signes [9]
- Ponction lombaire avec étude chimique et cyto bactériologique et culture du LCR si signes de méningite
- Ponction articulaire si mono ou oligo arthrite
- Prélèvement vaginal ou urétral
- Lactate déshydrogénase (LDH) si tableau sévère
- Créatinine phosphokinase si suspicion rhabdomyolyse, myosite...
- ANA si suspicion de Lupus
- Facteurs rhumatoïdes, anti CCP si suspicion d'arthrite rhumatoïde
- Biopsie artère temporale chez le sujet âgé de plus de 60 ans et présentant une VS significativement élevée, en particulier s'il existe d'autres symptômes évocateurs d'une artérite à cellules géantes.
- Biopsie ganglionnaire, moelle osseuse, nodule épididymaire: Ces tests ne sont réalisées que si le tableau clinique ou les tests initiaux révèlent des résultats nécessitant une évaluation histopathologique. Les biopsies sont le plus souvent utilisées pour diagnostiquer la malignité, certaines infections, les troubles myéloprolifératifs et les conditions inflammatoires. Si l'examen physique révèle une lymphadénopathie chez un patient et que l'ensemble du bilan est négatif, une biopsie des ganglions lymphatiques est recommandée et peut révéler une étiologie définitive de la fièvre.
- Cytomégalovirus IgM / PCR
- Test d'anticorps hétérophiles
- Test cutané à la tuberculine ou test de libération d'interféron-gamma si contage tuberculeux
- Test immunologique du VIH
- Échocardiographie trans thoracique voir trans œsophagien utile en cas de suspicion d'endocardite ou de myxome auriculaire à culture négative
- CT scan de l'abdomen voir thoraco abdomino pelvien
- PET Scanner: Est souvent préféré au CT scan pour les processus inflammatoires ou néoplasiques et, bien que non spécifiques, peut guider d'autres tests définitifs tels que la biopsie ou l'aspiration
Prise en charge
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Dans la médecine moderne, FUO reste l'un des diagnostics les plus difficiles car il peut être causé par plus de 200 troubles néoplasiques, infectieux, inflammatoires et divers. Le diagnostic de FUO nécessite une anamnèse approfondie, des examens physiques répétés et des tests de diagnostic sélectifs. Les cliniciens doivent éviter d'adopter une approche «shot-gun» au début du bilan FUO car cela peut être trompeur. Les tests diagnostiques dirigés basés sur les antécédents et les résultats physiques d'un patient sont plus susceptibles de produire un diagnostic et sont plus rentables. [3]
Une approche interdisciplinaire est importante tout en poursuivant l'élaboration de FUO. Il est important de communiquer l'importance de la surveillance de la fièvre sans traitement le cas échéant avec le personnel infirmier pour évaluer les courbes de fièvre et guider des tests supplémentaires. Les médecins de soins primaires et les hospitalistes doivent collaborer avec des spécialistes (en fonction de l'étiologie, mais peuvent inclure les maladies infectieuses, la rhumatologie ou l'hématologie / oncologie) pour assurer un diagnostic et un traitement précoces. Discuter du cas avec la pharmacie peut également être bénéfique pour déterminer si les médicaments que prend le patient peuvent provoquer des fièvres d'origine médicamenteuse. [3] Il n'y a pas de protocole de gestion FUO standard unique étant donné la variété des étiologies possibles. Le plus important est d'étudier et / ou d'exclure tous les diagnostics possibles. Veuillez noter que les antibiotiques empiriques ne sont pas indiqués sauf si le patient atteint de FUO est neutropénique. Les antibiotiques peuvent retarder le diagnostic de certaines infections occultes. Les glucocorticoïdes empiriques ne sont pas non plus indiqués sauf s'il existe une forte suspicion clinique pour un diagnostic rhumatologique spécifique. Cependant, chez les patients dont l'état se détériore, des essais thérapeutiques empiriques sur des antibiotiques, des stéroïdes ou des agents antituberculeux peuvent être envisagés.[10][3]
Le test naprosyn peut être effectué pour différencier les étiologies infectieuses et néoplasiques de FUO. Le test est effectué sur 3 à 4 jours, au cours desquels les températures du patient sont suivies pendant qu'un patient reçoit du naproxène. Si les températures diminuent considérablement, une étiologie maligne / néoplasique est probable. Cependant, si les températures restent les mêmes ou ne diminuent que légèrement, le FUO est probablement d'origine infectieuse. L'utilité du test de naproxène n'est pas bien étudiée, et pour le moment, les experts estiment que le test n'est pas suffisamment spécifique pour être utile pour le patient individuel.[3]
Il est important de se rappeler que jusqu'à 51% des cas ne sont toujours pas diagnostiqués. Cependant, le pronostic pour ces patients est généralement bon et il est hautement probable que FUO disparaîtra spontanément en quelques semaines, voire quelques mois. Chez les patients stables sans diagnostic, des anti-inflammatoires non stéroïdiens peuvent être utilisés pour la prise en charge des symptômes.[11][3] Le diagnostic différentiel de la FUO est large mais peut être regroupé en 4 catégories suivantes en fonction de l'étiologie: infections, néoplasmes, maladies du tissu conjonctif et divers.[3]
L'infection représente environ un tiers des cas de FUO. Les infections les plus courantes à l'origine de FUO sont la tuberculose miliaire (TB), la brucellose et la fièvre Q, suivies des abcès intra-abdominaux, pelviens, intranéphriques et périnéphriques, des fièvres typhoïdes / entériques, de la toxoplasmose, de la maladie des griffes du chat (CSD), du VIH, du CMV, de l'EBV, et la tuberculose extrapulmonaire (rénale, du système nerveux central [SNC]). À noter que dans la population VIH, 75% des causes de FUO sont infectieuses mais rarement dues au VIH lui-même.[12][3]
Un autre tiers des cas de FUO est dû à des troubles rhumatologiques et inflammatoires, tels que la maladie de Still de l'adulte, l'artérite à cellules géantes / temporale, la périartérite noueuse, la polyangéite microscopique, la polyarthrite rhumatoïde (PR) et le lupus érythémateux disséminé (LED). Il pourrait être rarement associé à l'artérite de Takayasu, à la maladie de Kikuchi, à la sarcoïdose, au syndrome de Felty, à la maladie de Gaucher, à la goutte polyarticulaire, à la pseudogoutte, au syndrome des antiphospholipides (APS), à la maladie de Behcet et au syndrome de Marshall.[12][3]
Les néoplasmes et les tumeurs malignes représentent jusqu'à 18% des étiologies FUO. Les néoplasmes les plus courants associés à la FUO sont le lymphome et le carcinome rénal, suivis de la leucémie myéloïde aiguë et des troubles myéloprolifératifs. Le FUO est rarement associé au myxome auriculaire, au myélome multiple, au carcinome du côlon, au carcinome pancréatique, à l'hépatome, aux métastases CNC, aux métastases hépatiques et à la mastocytose systémique.[12][3]
Le reste des étiologies FUO est classé comme divers. Celles-ci comprennent les fièvres d'origine médicamenteuse, la cirrhose du foie, la thyroïdite subaiguë et la maladie de Crohn. Moins fréquemment, la FUO est causée par une thrombose veineuse profonde, une embolie pulmonaire, des hématomes, une fièvre méditerranéenne familiale, un dysfonctionnement hypothalamique, une hypertriglycéridémie (type V) et une fièvre fictive.[12][3] Le pronostic de FUO varie en fonction de l'agent étiologique de ses symptômes, mais un pronostic moins bon a été rapporté chez les patients âgés et ceux diagnostiqués avec une tumeur maligne. [3]
Suivi
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Description: | Cette section traite du suivi de l'approche clinique |
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Complications
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Description: | Cette section traite des complications possibles de l'approche clinique classées en ordre de probabilité (si possible). |
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Les complications sont celles liées à la fièvre même si celle ci est souvent bien tolérée et celles liés à l'étiologie de la fièvre: trouver une référence (merck)
- Complications de la fièvre:
- Retentissement neurologique de la fièvre: trouble comportement , convulsion , délire
- Déshydratation
- Décompensation d'une comorbidité sous jacente: augmentation de la fréquence cardiaque et respiratoire et augmentation des besoins en oxygène
- Complications liés à la cause de la fièvre: sepsis , neuro paludisme, syndrome d'activation macrophagique (maladie de still)...
Éducation aux patients
Il est important que les patients notent les difficultés liées au processus de diagnostic lorsqu'on se présente avec une fièvre d'origine inconnue. Les patients doivent collaborer avec les médecins en fournissant un historique complet pour faciliter les tests de diagnostic dirigés. [3]
Références
- Cette page a été modifiée ou créée le 2020/12/24 à partir de Fever of Unknown Origin (StatPearls / Fever of Unknown Origin (2020/11/20)), écrite par les contributeurs de StatPearls et partagée sous la licence CC-BY 4.0 international (jusqu'au 2022-12-08). Le contenu original est disponible à https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30335298 (livre).
- ↑ http://www.infectiologie.com/UserFiles/File/formation/ecn-pilly-2018/ecn-2018-ue6-144-nb.pdf
- ↑ P. M. Arnow et J. P. Flaherty, « Fever of unknown origin », Lancet (London, England), vol. 350, no 9077, , p. 575–580 (ISSN 0140-6736, PMID 9284789, DOI 10.1016/S0140-6736(97)07061-X, lire en ligne)
- ↑ 3,00 3,01 3,02 3,03 3,04 3,05 3,06 3,07 3,08 3,09 3,10 3,11 et 3,12 Ilona Brown et Nancy A. Finnigan, StatPearls, StatPearls Publishing, (PMID 30335298, lire en ligne)
- ↑ « Fièvre - Maladies infectieuses », sur Édition professionnelle du Manuel MSD (consulté le 13 avril 2021)
- ↑ Lawrence Dall et James F. Stanford, Clinical Methods: The History, Physical, and Laboratory Examinations, Butterworths, (ISBN 978-0-409-90077-4, PMID 21250166, lire en ligne)
- ↑ « Fièvre d'origine inconnue - Maladies infectieuses », sur Édition professionnelle du Manuel MSD (consulté le 13 avril 2021)
- ↑ « UpToDate », sur www.uptodate.com (consulté le 12 avril 2021)
- ↑ (en-US) Emily Shuman, « Approach to Fever », Oxford Medicine Online, {{Article}} : paramètre «
année
» ou «date
» manquant (DOI 10.1093/med/9780190862800.001.0001/med-9780190862800-chapter-48, lire en ligne) - ↑ Ilona Brown et Nancy A. Finnigan, StatPearls, StatPearls Publishing, (PMID 30335298, lire en ligne)
- ↑ https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17220753
- ↑ https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26031980
- ↑ 12,0 12,1 12,2 et 12,3 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26093175