Utilisateur:Benoit Chartrand/Brouillons/Sevrage de l'alcool

Sevrage de l'alcool
Traitement
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Description:	Cette section contient la définition du concept et devrait se résumer à quelques phrases au maximum : il ne s'agit pas d'une introduction. S'il existe des pages alternatives ou des nuances qui seraient susceptibles d'intéresser le lecteur, elles seront mentionnées dans cette section avec des liens. Le format attendu est le texte.
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Commentaires:	Une erreur fréquente est de mettre des signes, des symptômes et le traitement dans l'introduction. Dans un soucis de concision, et considérant que votre page sera consultée autant sur ordinateur que sur les téléphones intelligents, la définition sert à définir à la manière d'un dictionnaire.
Exemple:	L'appendicite est l'inflammation et l'infection de l'appendice.

Indications

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Échelle CIWA-Ar: pour évaluer la gravité des symptômes de sevrage

Prise en charge du sevrage de l'alcool

Évaluation du risque lié au sevrage

Évaluer le risque de complication du sevrage - Échelle PAWSS (Prediction of Alcohol Withdrawal Severity Scale).^[1]
Rechercher les facteurs de risque de sevrage compliqués
- Présence d’un syndrome de sevrage actif modéré ou sévère lors de la présentation
- Antécédent de sevrage sévère ou de complications liées au sevrage (ex. hallucinations, convulsions, delirium tremens)
- Sevrages antérieurs multiples, surtout si rapprochés
- Hyperactivité marquée du système nerveux autonome (ex. tachycardie, diaphorèse, hypertension)
- Personne de plus de 65 ans
- Présence de comorbidités physiques ou médicales ou de traumatisme craniocérébral
- Dépendance physiologique aux benzodiazépines, aux barbituriques ou à d'autres agents GABAergiques
- Consommation concomitante d’autres substances psychoactives.
Si le sevrage est déjà enclenché, évaluer la sévérité des symptômes - Échelle CIWA-Ar (Clinical Institute Withdrawal Assessment of Alcohol Scale, Revised).^[2]
Évaluer la présence d'une encéphalopathie de Wernicke - Critères de Caine.

Décision d'un traitement ambulatoire ou en milieu hospitalier

Principales indications guidant le choix du milieu dans lequel se déroulera le sevrage d'alcool^[3]
Contexte du sevrage	Indications
En milieu hospitalier	Le déroulement du sevrage d'alcool devrait être envisagé en milieu hospitalier selon les éléments suivants : Sevrage à risque élevé de complications PAWSS ≥ 4 1 ou plusieurs FDR de sevrage compliqué, selon le jugement du clinicien Symptômes de sevrage sévère Présence d'hallucinations CIWA-Ar ≥ 19 ou CIWA-modifiée ≥ 13 Suspicion d'encéphalopathie de Wernicke Détérioration de l'état général du patient en cours du sevrage (ex. sédation prononcée, SV instables). Envisager un traitement intra-hospitalier pour les patients > 65 ans et/ou en contexte d'instabilité psychosociale.
En ambulatoire	Le déroulement du sevrage d'alcool pourrait être envisagé en milieu ambulatoire selon les éléments suivants : Sevrage à risque faible de complications PAWSS ≤ 4 avec peu ou pas d'autres FDR de sevrage compliqué Symptômes de sevrage légers ou absence de symptômes CIWA-Ar < 8 ou CIWA-modifiée < 7.
Consultation d'un collègue expérimenté	La consultation à un collègue expérimenté devrait être envisagée selon les éléments suivants : Antécédents de syndrome de sevrage sévère ou de complications de sevrage Absence de réponse après 24 à 48 heures de traitement (CIWA-Ar ≥ 8 ou CIWA-modifiée ≥ 7) Comorbidités physiques ou psychiatriques multiples, sévères ou instables (idées suicidaires incluses) Trouble concomitant lié à l’usage d’une autre substance, sauf le tabac.

Principe de traitement

Y a-t-il indication de prescrire un traitement pharmacologique ?
- Un traitement pharmacologique devrait être envisagé lorsque :
  - Symptômes de sevrage modéré à sévère (score CIWA-Ar ≥ 8 ou CIWA-modifiée ≥ 7)
  - Sevrage à risque élevé de complications (PAWSS ≥ 4)
- Un traitement pharmacologique pourrait être envisagé lorsque
  - Sevrage à risque faible de complications (PAWSS < 4) ET
    - Symptômes de sevrage légers (score CIWA-Ar < 8 ou CIWA-modifiée < 7) ; OU
    - FDR additionnels de développer un syndrome de sevrage.
Comment l'agent devrait être administré ?
- En milieu hospitalier :
  - De nombreux établissements hospitaliers sont dotés de protocoles en contexte de sevrage d'alcool. Il est encouragé de se référer à ceux-ci.
  - Favoriser un schéma posologique en fonction de la présence et de la sévérité des symptômes :
    - PRN plutôt que régulier
    - Doses selon la sévérité des symptômes.
  - Dans certains contextes (ex. personne dépendante aux benzodiazépines, ATCD de délirium tremens, etc.) ou lorsqu'une surveillance suffisamment étroite est indisponible, l'utilisation de doses régulières décroissantes de benzodiaxépines peut être envisagée.
- En milieu ambulatoire :
  - Fractionnement du service des doses (ex. aux 24-72h) afin de limiter le potentiel d'abus, ET afin de favoriser la surveillance de l'état du patient.
  - Voie PO à employer.
  - Établissement d'un filet de sécurité et remise de la feuille de suivi au patient.

Choix de l'agent

Principaux agents utilisés et leur modes d'utilisation pour le traitement et la prévention des symptômes de sevrage de l'alcool^[3]
	Gabapentin	Benzodiazépines
		Lorazepam	Diazepam
Choix de la molécule	Peu de contre-indications, mais utilisation prudente en contexte de : l'insuffisance rénale (ClCr < 60 ml/min) l'âge > 65 ans. À privilégier lorsqu'on envisage utiliser le gabapentin en prévention des rechutes suite au sevrage.	Molécules indiquées en contexte de symptômes de sevrage sévères ou de risque élevé d'un sevrage compliqué Cependant, utilisation prudente dans les contextes suivants, et en fonction des risques et des bénéfices escomptés : l'insuffisance hépatique l'insuffisance pulmonaire l'insuffisance rénale chronique; débuter avec de plus faibles doses les personnes de plus de 65 ans l'apnée du sommeil.
Choix de la molécule		À favoriser p/r au diazépam en contexte d'IRC et d'insuffisance hépatique. C-I : Glaucome aigu à angle fermé Myasthénie grave	C-I : Glaucome aigu à angle fermé Myasthénie grave Insuffisance hépatique sévère Insuffisance pulmonaire sévère Apnée du sommeil
Début d'action	Lent	Intermédiaire (30-60 min)	Rapide (30 min)
Durée d'action	Intermédiaire	Intermédiaire	Longue
Syndrome de sevrage de léger à modéré avec faible risque de complications (CIWA-Ar < 19 ou CIWA-modifiée < 12 et PAWSS < 4) OU Faible risque de développer un syndrome de sevrage	100-300 mg PO TID (+/- PRN), augmenter graduellement jusqu’à un maximum de 1 800 mg par jour selon la tolérance Insuffisance rénale : Clcr 30 à 59 ml/min : Limiter à 300 mg PO BID Clcr 15 à 29 ml/min : Limiter à 300 mg PO DIE Clcr < 15 ml/min : Débuter et limiter à 100 mg PO DIE Ajuster la dose pour les personnes de plus de 65 ans.	1-2 mg PO/SL toutes les 4 à 6 h PRN OU 1-2 mg PO/SL TID ou QID (+/- HS PRN) Ajuster la dose pour les personnes de plus de 65 ans.	5-10 mg PO toutes les 4 à 6 h PRN OU 5-10 mg PO TID ou QID (+/- HS PRN) Ajuster la dose et éviter, lorsque possible, pour les personnes de plus de 65 ans, surtout en milieu ambulatoire.
Syndrome de sevrage sévère (CIWA-Ar ≥ 19 ou CIWA-modifiée ≥ 12)	Non recommandé	2-4 mg toutes les 1 à 2 h PRN (Privilégier la voie parentérale)	10-20 mg toutes les 1 à 2 h PRN (Pour les hautes doses : IV > IR > IM)
Risque élevé de syndrome de sevrage sévère ou de complications	Non recommandé	Amorcer très rapidement un traitement pour éviter le syndrome de sevrage sévère.
Dose limite nécessitant une réévaluation	N/A	> 12 mg en 12 h	> 60 mg en 12 h
Diminution des doses lorsque l’état est stabilisé (ex. CIWA-Ar < 8 ou CIWA-modifiée < 7 durant 12-24 h)	Par paliers de 100-200 mg PO TID durant 3 à 7 jours, sauf si poursuite pour la prévention des rechutes.	Diminuer durant 3 à 7 jours en réduisant la dose ou la fréquence
Durée du traitement	7 à 10 jours La prolongation de la période de traitement jusqu’à un maximum de 4 semaines pourrait toutefois être considérée dans les cas de symptômes de sevrage persistants, de rechute brève et ponctuelle ou de dépendance aux benzodiazépines.

En milieu hospitalier, le protocoles de sevrage du type CIWA-Ar sont couramment utilisés. Ces protocoles reposent sur des doses pré-déterminées de benzodiazépines en fonction du score CIWA, ainsi que de la stabilité du patient. Dans certains contextes, notamment de soins intensifs, des agents tels le phénobarbital sont utilisés. Ces protocoles dépassent le cadre de l'article actuel, mais seront éventuellement traités sur la page Sevrage d'alcool.^[3]^[4]

Thiamine et correction électrolytique

Pour tous : Thiamine 100 à 500 mg/jour PO, IV ou IM durant 1 semaine
- Dose à ajuster selon la profondeur du déficit estimé, la présence de stigmates d'encéphalopathie de Wernicke, la suspicion d'un trouble absorptif ou la présence de diarrhées.
- Idéalement IM / IV si en milieu hospitalier en raison de la faible absorption parentérale. Fractionner les doses PO pour favoriser l'absorption.
Corriger les déficits électrolytiques au besoin, notamment l'hypomagnésémie qui limite la distribution cellulaire de la thiamine.

Suivi

Surveillance de l'état du patient et ajustement décroissante et graduelle des doses d'agents
- En établissement : surveillance étroite pour les 2-3 premières doses du protocole prescrit (jusqu'à stabilisation des symptômes de sevrage) et en portant attention au niveau de sédation.
- En ambulatoire : surveillance le plus souvent effectuée par le pharmacien communautaire ou par un membre de l'équipe traitante
  - Dans les premières 24-72h de l'initiation du sevrage, puis 2 à 3 fois par semaine
  - Vérifier : la consommation d'alcool ou de substances, des évidences de sous-dosage ou de sur-dosage, l'observance à la médication, l'apparition d'idéations suicidaires.
  - Établissement d'un filet de sécurité et remise de la feuille de suivi au patient.
Envisager un plan de prévention des rechutes dès qu'un sevrage médicalement supervisé est envisagé.

Contre-indications

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Absolues

Relatives

Suivi

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Description:	Section qui décrit le suivi à effectuer après le traitement (suivi radiologique, biochimique, clinique, etc.). Précisez la fréquence du suivi.
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Notes

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Exemple:	TRAITEMENTS Les traitements: médicament 1, 100-200 mg PO DIE^[pédiatrie] traitement 2 BID x 1 sem^[gériatrie] NOTES Gériatrie Poursuivre le traitement 2 semaines de plus. Pédiatrie 10mg/kg die

Références

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Exemple:

↑ (en) José R. Maldonado, Yelizaveta Sher, Smita Das et Kelsey Hills-Evans, « Prospective Validation Study of the Prediction of Alcohol Withdrawal Severity Scale (PAWSS) in Medically Ill Inpatients: A New Scale for the Prediction of Complicated Alcohol Withdrawal Syndrome », Alcohol and Alcoholism, vol. 50, n^o 5,‎ septembre 2015, p. 509–518 (ISSN 0735-0414 et 1464-3502, DOI 10.1093/alcalc/agv043, lire en ligne)
↑ (en) John T. Sullivan, Kathy Sykora, Joyce Schneiderman et Claudio A. Naranjo, « Assessment of Alcohol Withdrawal: the revised clinical institute withdrawal assessment for alcohol scale (CIWA-Ar) », Addiction, vol. 84, n^o 11,‎ novembre 1989, p. 1353–1357 (ISSN 0965-2140 et 1360-0443, DOI 10.1111/j.1360-0443.1989.tb00737.x, lire en ligne)
↑ ^3,0 ^3,1 et ^3,2 Institut national d’excellence en santé et en services sociaux (INESSS). Sevrage d’alcool et prévention des rechutes – Guide d’usage optimal. Rédigé par Caroline Poisson et Catherine Awad. Québec, Qc : INESSS; 2021. 12 p. (ISBN 9782550898597, lire en ligne)
↑ (en) William P. Tidwell, Tonya L. Thomas, Jonathon D. Pouliot et Angelo E. Canonico, « Treatment of Alcohol Withdrawal Syndrome: Phenobarbital vs CIWA-Ar Protocol », American Journal of Critical Care, vol. 27, n^o 6,‎ novembre 2018, p. 454–460 (ISSN 1062-3264 et 1937-710X, DOI 10.4037/ajcc2018745, lire en ligne)

[1] (en) José R. Maldonado, Yelizaveta Sher, Smita Das et Kelsey Hills-Evans, « Prospective Validation Study of the Prediction of Alcohol Withdrawal Severity Scale (PAWSS) in Medically Ill Inpatients: A New Scale for the Prediction of Complicated Alcohol Withdrawal Syndrome », Alcohol and Alcoholism, vol. 50, n^o 5,‎ septembre 2015, p. 509–518 (ISSN 0735-0414 et 1464-3502, DOI 10.1093/alcalc/agv043, lire en ligne)

[2] (en) John T. Sullivan, Kathy Sykora, Joyce Schneiderman et Claudio A. Naranjo, « Assessment of Alcohol Withdrawal: the revised clinical institute withdrawal assessment for alcohol scale (CIWA-Ar) », Addiction, vol. 84, n^o 11,‎ novembre 1989, p. 1353–1357 (ISSN 0965-2140 et 1360-0443, DOI 10.1111/j.1360-0443.1989.tb00737.x, lire en ligne)

[:5-3] 3,0 ^3,1 et ^3,2 Institut national d’excellence en santé et en services sociaux (INESSS). Sevrage d’alcool et prévention des rechutes – Guide d’usage optimal. Rédigé par Caroline Poisson et Catherine Awad. Québec, Qc : INESSS; 2021. 12 p. (ISBN 9782550898597, lire en ligne)

[4] (en) William P. Tidwell, Tonya L. Thomas, Jonathon D. Pouliot et Angelo E. Canonico, « Treatment of Alcohol Withdrawal Syndrome: Phenobarbital vs CIWA-Ar Protocol », American Journal of Critical Care, vol. 27, n^o 6,‎ novembre 2018, p. 454–460 (ISSN 1062-3264 et 1937-710X, DOI 10.4037/ajcc2018745, lire en ligne)

[1]

[2]

[3]

[4]