ULaval:MED-1290/Examen sensitif

L'examen sensitif doit toujours comporter une comparaison entre la droite et la gauche, mais aussi une comparaison entre les sensibilités distales et proximales afin de dépister la polyneuropathie.

Dermatomes et nerfs :

• C2 : cuir chevelu
• C5 : peau sur le deltoïde (nerf axillaire)
• C6 : pouce (nerf médian)
• C7 : majeur, dessus de la main (nerf radial)
• C8 : auriculaire (nerf ulnaire)
• T4 : mamelons
• T10 : nombril
• L2 : face externe de la cuisse (nerf fémoro-cutané-latéral)
• L3 : genou (nerf cutané intermédiaire de la cuisse)
• L4 : intérieur du mollet (nerf saphène)
• L5 : gros orteil (nerf péroné superficiel), extérieur du mollet (cutané latéral du mollet)
• S1 : plante du pied (médial plantaire)

Voie spinothalamique

Synapse et décusse immédiatement dans la moelle épinière à quelques niveau au dessus de son point d'entrée, elle voyage en antérieur dans la moelle et transporte la douleur, la température et le tact grossier. L'influx voyage surtout dans les petites fibres.

Tact

Le tact grossier n'est pas distingué du tact fin dans l'examen neuroilogique.

1. le patient doit avoir les yeux fermés
2. utiliser un mouchoir ou un coton tige pour toucher le patient des deux côtés et demandez si les deux côtés sont identiques
3. choisir un point de contact sur les dermatomes suivants
   1. C5 : deltoïde
   2. C6 : pouce et portion latérale de l'avant-bras
   3. C7 : majeur et dessus de l'avant-bras
   4. C8 : petit-doigt et portion médiane de l'avant bras
   5. L2 : extérieur de la cuisse
   6. L3 : intérieur de la cuisse
   7. L4 : intérieur de la jambe
   8. L5 : extérieur de la jambe
   9. S1 : dessous du pied
4. rechercher la présence d'un niveau sensitif en remontant les dermatomes
5. comparer les sensibilité distales avec les sensibilités proximales en touchant graduellement jusqu'à la racine du membre en demandant au patient si la sensation change

Température

Faire la même chose qu'avec le tact à l'aide d'un objet froid (diapason) ou chaud. La température est la modalité la plus sensible pour détecter un problème sensitif et généralement est atteinte alors que la douleur semble normale.

Douleur

Répéter la même procédure que pour le tact à l'aide d'un objet pointu (cure-dents). Il est possible de combiner cet examen avec celui du tact en alternant les stimulations douloureuse et tactiles et en demandant au patient laquelle vient d'être appliquée.

Voie lemniscale

Décusse et synapse dans le tronc cérébral, elle voyage en postérieur et transporte la proprioception, la vibration et le tact fin. Les atteintes de cette voie se manifestent généralement par des troubles de l'équilibre ou de la marche ou de la maladresse pour les membres supérieurs. Les symptômes sont généralement pire à la noirceur (ou les yeux fermés). L'influx voyage surtout dans les grosse fibres.

Le tact est évalué lors de l'examen de la voie spinothalamique.

Vibration

Utiliser un diapason de 128 Hz et le frapper assez fort pour le faire vibrer maximalement. Le tenir par le pied et non par les branches. Placer toujours le diapason sur une proéminence osseuse et non sur un tissu mou.

1. membres inférieurs
   1. placer le diapason vibrant sur la tête du 1^er métacarpe du gros orteil
   2. demander au patient de vous dire quand la vibration cesse
   3. il doit s'écouler au moins 12 secondes avant que le patient ne dise qu'il ne sent plus la vibration
   4. si le patient ne sent pas la vibration, essayer avec la cheville puis au genou
   5. ne pas oublier de comparer les deux côtés
2. membres supérieurs
   1. placer le diapason vibrant sur l'articulation interphalangienne distale de l'index ou du majeur
   2. un patient normal devrait percevoir la vibration au moins 25 secondes (environ en même temps que nous)
   3. tenter des proéminences osseuses plus proximales si le bras si le patient ne sent pas la vibration

Proprioception

Manipuler les extrémités en les tenant par les côtés et en évitant qu'elle frottent sur d'autres.

1. membre inférieurs
   1. tenir le gros orteil par les côté et l'éloigner des autres orteils
   2. mobiliser l'articulation vers le haut ou vers le bas et demander au patient dans quelle direction son membre a bougé
   3. ne pas faire de gros changements, 10 à 30 degrés sont suffisants, le seuil de perception est de 5 degrés
   4. répéter ces mouvements de manière aléatoire
2. membres supérieurs
   1. tenir la phalange distale de l'index ou du majeur la les côtés
   2. placer l'autre main sur les côtés de la phalange distale
   3. le patient devrait ressentir les mobilisations de 1 degré à peine
   4. répéter ces mouvements de manière aléatoire

L'épreuve de Romberg évalue l'intégrité des cordons postérieurs. Pour l'exécuter le patient doit pouvoir se tenir debout les yeux ouverts les pieds collés (ce qui n'est pas le cas des patients avec atteinte cérébelleuse). Trois modalités permettent la station debout : la proprioception, les centres de l'équilibre et la vision. Pour rester debout, il en faut au moins deux. Si l'on supprime la vision et que la proprioception est atteinte, l'équilibre devrait se perdre.

1. demander au patient de se lever debout et de coller les pieds ensemble
2. le patient doit ensuite fermer les yeux
3. attendre 20 à 30 secondes, l'on recherche une oscillation ou une perte d'équilibre, ce qui entraînerait un Romberg positif

Le cortex sensitif

Une lésion du cortex sensitif peut se manifester par une atteinte des sensibilités primaires, mais s'accompagne aussi de déficits plus complexes. Pour évaluer le cortex, il faut que les sensibilités primaires soient suffisamment conservées.

1. stéréognosie : placer un objet familier (trombone, pièce de monnaie) dans la main du patient (les yeux fermés), celui-ci doit reconnaître l'objet; comparer les deux côtés
2. graphestésie : le patient doit reconnaître un nombre tracé dans sa main les yeux fermés
3. discrimination entre deux points
   1. avec les extrémités d'un trombone déplié ou un compas toucher la pulpe du doigt en deux points rapprochés simultanément en demandant au patient s'il ressent un ou deux stimuli
   2. rapprocher progressivement les deux points
   3. la distance minimale devrait être d'environ 5mm pour le doigt et va en augmentant dans les autres régions du corp

La négligence et l'extinction

Permet d'évaluer les atteintes pariétales complexes où un patient néglige (n'a plus conscience de) une partie de son corps. Lorsque c'est le lobe dominant qui est atteint, on ne verra pas de négligence car ce dernier ne s'occupe que du côté dominant. Par contre, lorsque c'est l'autre lobe, on aura une négligence du côté non-dominant car le lobe non-dominant s'occupe des deux côtés.

1. évaluation avec stimulus tactile
   1. demander au patient de fermer les yeux et de dire à voix haute quels côté on touche
   2. toucher le patient à droite puis à gauche, le patient devrait avoir la bonne réponse
   3. toucher les deux côtés en même temps
      1. un patient négligent ressent que le stimulus du côté dominant
      2. un patient normal sentira les deux stimuli
2. évaluation avec stimulus visuel
   1. demander au patient de regarder notre nez
   2. bouger les doigts aux extrémités du champ de vision à la manière de l'examen précédent
3. évaluation avec stimulus auditif : même principe

La négligence peut aussi s'appliquer à la motricité, où un patient oublie de se servir d'un côté de son corps qui apparaîtra paralysé, mais pour lequel les réflexes, les sensibilités et les forces seront conservés.