Zona Glomerulosa : Aldostérone (minéralocorticoïde)
Zona Fasciculata : Cortisol (glucocorticoïde)
Zona Reticularis : Androgènes (et aussi un peu de cortisol)
Médullo-surrénales : Cathécholamines (adrénaline, noradrénaline et dopamine)
"Salty, Sweety, Sexy....The deeper the better"
__NOVEDELETE__
Décrire les principales étapes de la biosynthèse des glucocorticoïdes, des minéralocorticoïdes et des androgènes surrénaliens (stéroïdogenèse)
Biosynthèse de l’ACTH
Hormone polypeptidique
Cellules corticotropes hypophyse antérieure
Généré par le clivage de la POMC (pro-opio-mélanocortine). L’ACTH n’est pas sécrétée librement comme tel, mais sous forme de POMC qui sera par la suite clivé.
Transport du cholestérol vers la paroi interne mitochondriale
Modifications enzymatiques par des enzymes de la famille du cytochrome P 450 oxygénase (CYP)
Étape limitante = conversion du cholestérol en pregnelone
Chaque zone du cortex possède les enzymes spécifiques à la formation de son hormone.
Biosynthèse des catécholamines
La médulla produit des catécholamines, hormones primordiales lors d’épisodes de stress.
La régulation des catécholamines est principalement soumise au système nerveux sympathique, ce qui est concordant avec le fait que la médulla provient embryologiquement de la crête neurale de l’ectoderme.
Les catécholamines proviennent toutes du même précurseur : la tyrosine.
La tyrosine est transformée en DOPA puis en dopamine. La dopamine devient ensuite de la noradrénaline qui est convertie en adrénaline par la PNMT dans les cellules chromaffines de la surrénale.
Ces catécholamines ont ensuite stockées dans des granules : les chromogranines.
C’est principalement le stress qui commande la libération des catécholamines emmagasinées.
Ces hormones sont hydrosolubles ; elles circulent majoritairement sous leur forme libre dans le sang. Les catécholamines sont faiblement lié à l’albumine.
Elles ont une très courte demi-vie, étant métabolisées par le foie et par les cellules COMT et MAO.
Le dosage urinaire sur 24h permet de mesurer l’excrétion rénale des catécholamines et de leurs métabolites.
La noradrénaline exerce l’effet le plus marqué sur les récepteurs alpha, l’adrénaline sur les récepteurs bêta et la dopamine sur les récepteurs delta (dans le système nerveux central).
Les catécholamines régulent la tension artérielle à la hausse et régule l’hypoglycémie (glycogénolyse, néoglucogenèse, lipolyse). Par exemple, les patients hypoglycémiques peuvent être tachycarde et trembler du à l’effet des catécholamines.
Effets via récepteurs adrénergiques
Alpha 1
NorAd > Ad > Dopa
Beta 1
Ad > NorAd
Beta 2
Ad >>> NorAd
Delta 1
Dopamine
Tissu
Récepteur
Effets
Coeur
β1
Effet inotrope et chronotrope
Poumons
β2
Bronchodilatation
Vaisseaux sanguins
α
β
Vasoconstriction
Vasodilatation
Muscle squelettique
β2
Contractilité
Reins
β1
↑ Rénine
Gastro-intestinal
α1
β2
↓ motilité
↑ tonus sphincter
Pancréas
α
β
↓ insuline + glucagon
↑ insuline + glucagon
Utérus
α
β2
Contractilité
Relaxation
Oeil
Mydriase (optimise la vision)
Illustrer l’axe hypothalamo-hypophyso-surrénalien et décrire sa régulation
Rétroaction : Feedback négatif du cortisol sur l’ACTH et le CRH
Régulation de l’ACTH et du cortisol
Stimulation du CRH
Cycle nycthéméral (circadien)
Stress
Maladie, fièvre, trauma, choc, douleur, hypoglycémie, etc.
Stimulation de l’ACTH
CRH
Vasopression (ou ADH)
Boucle de rétroaction négative
Cortisol inhibe CRH et ACTH
Physiologie du cortisol
Cortisol Circulant :
10 % libre
75 % lié à la CBG (cortisol binding globulin)
15 % lié à l’albumine
Le cortisol lié est inactif
95 % du cortisol est conjugué au foie
Élimination du cortisol libre et conjugué dans les urines
Dans le sang, on mesure le cortisol total.
Conditions augmentant les taux de CBG
Conditions diminuant les taux de CBG
Estrogène, CO (contraceptifs oraux / anovulant)
Grossesse
Hyperthyroïdie
Insuffisance hépatique
Syndrome néphrotique
Ex : Une jeune femme se présente avec un cortisol élevé, non symptomatique et elle prend des anovulants → ne pas dire qu’elle fait de l’hypercorticisme !
Dosage du cortisol
Cortisol sérique = cortisol total
Cortisol urinaire = libre
Cortisol salivaire = libre
Max 6-8h, Min à 24h
Plusieurs pics, donc imprécis
Affecté par les taux de CBG (cortisol binding globulin)
Utile au dépistage d’insuffisance surrénalienne si bas le matin
Non affecté par taux de CBG
Permet d’évaluer la production sur 24h (collecte) → ne peut pas être dosé sur une seule miction
Utile pour évaluer l’hypercorticisme
Utile pour dépister excès de cortisol si élevé à minuit
Pratique pour le patient !
Tests dynamiques cortisol
Test de suppression à la dexaméthasone
Dexaméthasone : corticoïdestéroïde synthétique non dosé dans le sang par les tests de laboratoire
Dexaméthasone donnée à 23h la veille
Vérifie la boucle de contre-régulation (inhibe CRH/ACTH)
Dexa n’est pas dosée par la mesure de cortisolémie
Réponse normale = cortisol à 8h AM bas (<50) → C’est normal que le cortisol soit bas, car il y a une source de cortisol externe qui fait baisser la CRH/ACTH et donc les surrénales devraient ne plus être stimulées.
Utile pour dépister l’hypercorticisme
Tests de stimulation
Hypoglycémie à l’insuline
Glycémie <2.2 = stress
Vérifie l’axe au niveau tertiaire et secondaire (CRH, ACTH)
Contre-indication : épileptique et personnes âgées
Test fait sur un patient jeune et en bonne santé
Test au CRH
Injection de CRH
Vérifie l’axe au niveau secondaire (ACTH)
Stimulation au cortrosyn
Injection d’ACTH synthétique
Vérifie l’axe au niveau primaire (surrénale)
N’évalue pas l’axe au complet
Réponse normal implique généralement cortisol > 500
Utile pour confirmer une insuffisance de l’axe corticotrope
Physiologie des androgènes surrénaliens
Les androgènes surrénaliens sont surtout utiles chez la femme, car la majeure partie de la testostérone masculine est produite par les testicules.
Leur régulation est également assurée par l’ACTH.
Le DHEA et l’androstènedione sont deux androgènes relativement faibles, mais sont transformés en testostérone en périphérie.
La DHEA-S est un produit circulant stable des androgènes.
Les androgènes produits par les surrénales sont surtout synthétisés à la zone réticulaire.
Le dosage du DHEA-S, de l’androstènedione et de la 17-OH-progestérone évalue les androgènes surrénaliens, alors que celui de la testostérone et de la SHBG est le reflet des androgènes totaux. La période ovulatoire et l’heure du dosage sont des éléments pouvant fausser ces dosages.
Surrénaliens
Totaux
DHEA-S
Androstènedione
17-OH-Progestérone
Testostérone (totale)
SHBG
Androgènes circulants
60 % liés à SHBG
38 % liés à l’albumine
< 2 % libres
Effets biologiques des androgènes surrénaliens
Chez l’homme
Chez la femme
< 5 % des effets androgéniques
Excès = effet négligeable sauf chez l’enfant (puberté précoce)
Contribution importante aux effets androgéniques
70 % des effets en phase folliculaire
40 % des effets en phase ovulatoire car ↑ production d’origine ovarienne
L’aldostérone est particulière en ce sens qu’elle répond davantage à la stimulation venant de l’angiotensine II et du potassium (K+) que de l’ACTH. L’hypotension et l’hyperkaliémie vont enclencher le système rénine-angiotensine-aldostérone via la circulation glomérulaire. L’aldostérone agit via les récepteurs minéralocorticoïdes (MR) des tubules distaux rénaux et augmentent la rétention d’eau et de sodium et diminue celle du potassium.
Métabolisme des minéralocorticoïdes
Circulation :
Faiblement lié au CBG (cortisol binding globulin
Aldostérone libre (30-50 %)
Demi-vie courte de 15-20 min (dégradé au foie)
Éliminé dans les urines (métabolites et aldo libre)
Aldo et DOC possèdent affinité semblables MR
La déoxycorticostérone ou DOC, précurseur de la corticostérone, est également un minéralocorticoïde.
Dosage aldostérone
Aldostérone sérique : on doit mesurer la rénine et exprimer en ratio pour normaliser
Aldo urinaire des 24h
Utile pour dépister excès
Test dynamiques (suppression)
Surcharge en sel : supprime aldo urinaire et sérique
Captopril : inhibe SRAA → diminue l’aldostérone
Cathétérisme surrénale : évalue la latéralisation de la sécrétion d’aldostérone.
Résumé des hormones surrénaliennes
Hormone
Cortex ou Médulla
Zona
Inducteurs principaux
Inhibiteurs
Aldostérone
Cortex
Glomerulosa
Angiotensine
Hyper K+
ACTH
Hypervolémie
Hypo K+
Cortisol
Cortex
Fasciculata
ACTH
Cortisol
Androgènes
Cortex
Reticularis
ACTH
Cortisol
Cathécholamines
Médulla
Système nerveux sympatique
Identifier la molécule précurseur de l’ACTH et décrire les hormones impliquées dans la pigmentation cutanée
L’ACTH est généré par le clivage de la POMC (pro-opio-mélanocortine). L’ACTH n’est pas sécrétée librement comme tel, mais sous forme de POMC qui sera par la suite clivé.
Hormones impliquées dans la pigmentation cutanée
L’hyperpigmentation des Addison est causée une insuffisance surrénalienne primaire auto-immune : le cortisol n’est plus ou est peu sécrété en raison d’une destruction du cortex surrénalien par des auto-anticorps, ce qui résulte en une hausse réflexe de CRH et d’ACTH. L’activation de l’ACTH mène à la production de la MSH (melanocyte stimulation hormone) et provoque une hyperpigmentation secondaire.
Ainsi, un patient avec un cortisol bas et un bronzage inhabituellement foncé souffre probablement d’un problème surrénalien primaire.
Décrire le cycle nycthéméral du cortisol chez un individu normal
Les taux circulants de cortisol sont environ 1000 fois plus élevés que ceux de l’aldostérone. Sans le shunt cortisol-cortisone, les MR seraient saturés en cortisol et ne répondraient pas adéquatement aux messages commandés par l’aldostérone. Il s’agit d’une conversion du cortisol actif en cortisone inactive par la 11B-HSD dans le rein afin de limiter sa liaison aux MR et permettre une action de l’aldostérone indépendante du cortisol. Or, ce mécanisme peut être dépassé dans certaines situations pathologiques.
Déficit en glucocorticoïdes : Hypoglycémies, anorexie (fonte musculaire autant qu’adipeuse)
Déficit en minéralocorticoïdes : hypotension, choc, orthostatisme, «salt craving» ou rage de sel
Déficit androgènes (femme) : diminution de la pilosité pubienne/axillaire et diminution de la libido.
Signes cliniques de l’insuffisance surrénalienne
Anorexie
Hyperthermie
Tachycardie
Hypotension, HTO
Hyperpigmentation cutanée (IS primaire) : plis cutanés, ongles, gencives, genoux, cicatrices, zones exposées au soleil.
Faiblesse musculaire généralisée
Douleur abdominale
Nommer les principaux signes et symptômes d’hypercorticisme
Symptômes classiques de l’hypercorticisme
Fatigue
Gain poids
Faiblesse musculaire
Ecchymoses
Vergetures colorées (rose/violet)
Oligoaménorrhée (GnRH)
Libido, tr. Érectile (GnRH)
↓ vélocité croissance avec obésité (GH, GnRH)
Polyurire, polydispie (ADH, glucose)
Labilité émotionnelle, insomnie, anxiété
Signes classiques de l’hypercorticisme
Faciès Lunaire, pléthorique
Obésité tronculaire (centrale) → gros thorax et petite jambe
Bosse de bison → gras dans le haut du dos
Comblement des creux sus-claviculaires
Acanthosis nigricans
Peau mince
Vergetures pourpres
Hyperpigmentation
Hirsutisme, Acné (F)
Gynécomastie (H)
Faiblesses musculaires proximales (bras / cuisses) → incapable de faire un squat, de descendre les escaliers, de se sécher les cheveux longtemps Œdème
Décrire les différents effets des glucocorticoïdes au niveau systémique et au niveau du métabolisme intermédiaire
Effets physiologiques du cortisol
Hormone de Stress
Maladie
Hypoglycémie
Jeune et épargne énergétique
Hypovolémie
Trauma
Effets généraux
Cataboliques > anaboliques
Suppression générale des autres hormones
Anti-inflammatoire et immunosuppresseur
Hypertension (via MR)
Principaux effets métaboliques du cortisol
Glucides
Lipides
↑ Néoglucogenèse (foie)
↑ Synthèse de glycogène (foie)
↑ Résistance insuline (foie, muscles, adipocytes) → diminution de la captation de glucose par les tissus périphérique ce qui augmente le taux de glucose sanguin.
↑ Glycémie
↑ Lipolyse : glycérol, acide gras, ce qui favorise l’obésité abdominale
↑ Adipogénèse viscérale : résistance insuline et gain podéral.
*Le cortisol est une hormone de stress, elle génère donc des produits qui créent de l’énergie !
Effets cardio-vasculaires du cortisol
Effets cardiaques
↑ Débit cardiaque
↑ Résistance périphérique
↑ Activité / régulation des récepteurs adrénergiques
Mutation dans le gène AIRE (auto-immune regulatory element)
Autosomal récessif
Débute tôt dans l’enfance (< 10 ans)
Étiologie polygénique (HLA)
F > H
Dx adolescence/adulte
Type d’APS le plus fréquent
Adrénoleucodystrophie
Maladie dégénérative de la substance blanche (Démyélinisation)
Mutation liée à l’X
Incidence 1/25000 H
2e cause d’insuffisance surrénalienne primaire chez sexe masculin
Mécanisme :
B-oxydation déficiente
Accumulation de longues chaînes d’acides gras (VLCFAS) toxiques pour le SNC, les surrénales, les testicules et le foie.
Présentation clinique
30% présentent une atteinte surrénalienne avant symptômes neurologique
Spectre très variable : Asymptomatique, Addison seul, Adrénomyéloneuropathie (> 3e décennie) qui cause des troubles d’équilibre et déficit cognitif progressif
Forme infantile sévère : paraplégie, cécité, surdité
Dépistage requis chez tout jeune homme présentant une ISP
Maladie génétique autosomale récessive associé à un défaut de synthèse cortico-surrénalien
Mutation inactivant la 21-Hydroxylase (> 90% cas) provoque :
↓ synthèse cortisol et aldostérone Accumulation du précurseur 17-OH-Progestérone → permet de poser le dx
↑ synthèse des androgènes par refoulement
Augmentation de l’ACTH Hyperplasie des surrénales secondairement
Il existe plusieurs formes d’hyperplasie congénitale des surrénales. Les formes varient selon la sévérité du blocage 21-Hydroxylase.
Classique - Salt wasting (80%)
Classique – simple virilisante (20%)
Non-classique (tardive)
Naissance
Crise surrénalienne
HypoNa+, hyperK+, acidose, déshydratation
Ambiguïté sexuelle (F) : bourgeon génital 46XX
Enfance
Pas de crise surrénalienne
Virilisation, croissance rapide
Ambiguïté sexuelle possible (F)
(F) adolescence et adulte
oligoaménorrhée, hirsutisme, infertilité
Le diagnostic des CAH (congenital adrenal hyperplasia):
Le CAH se fait d’abord sur une base clinique (ambiguïté sexuelle, crise surrénalienne, virilisation, hirsutime)
Puis au laboratoire par 17-OH-progestérone élevée, cortisol bas ou cortrosyn sous-optimal, rénine basse, androgènes surrénaliens élevés et par une recherche de mutations génétiques. Des surrénales de taille augmentée peuvent également être constatées à l’imagerie.
Selon la sévérité du blocage, un remplacement des glucocorticoïdes va diminuer les symptômes et l’ACTH, palliant le problème androgénique. On pourra aussi remplacer les minéralocorticoïdes.
Autres cause d’anomalie synthèse corticostéroïdes et résistances
Les autres causes d’anomalie de synthèse incluent les interactions médicamenteuses : antifungiques inhibent la synthèse, anticonvulsivants affectent le métabolisme, la spironolactone (MR) antagoniste de l’aldostérone.
Le déficit familial en glucocorticoïde : autosomale récessif, résistance à l’ACTH, hypocorticisme primaire, déficit en minéralocorticoïdes (rare, < 25%)
Résistance au cortisol : rétroaction inefficace ce qui cause une augmentation de la CRH, de l’ACTH et du cortisol circulant. Cette anomalie est généralement asymptomatique.
Insuffisance surrénalienne secondaire et tertiaire
Tumeur SNC:
Macroadénome
Craniopharyngiome
Dysgerminome, méningiome, gliome
Radiothérapie
Infectieux (TB)
Corticothérapie (1ère cause !):
Po, iv, inhalé, topique ou dépôt
Tout ce qui contient de la cortisone peut supprimer l’axe : blocage au niveau de l’hypophyse → les surrénales s’atrophie au long court, car elles ne sont plus stimulées
Inflammatoire:
Hypophysite lymphocytaire
Vasculaire / hémorragique:
Apoplexie
AVC thalamique
Trauma, fracture (Fx) du plancher pelvien
Infiltration Hypophysaire:
Sarcoïdose, Histiocytose, Hémochromatose
Congénitale:
Dysplasie septo-optique
Anomalies ligne médiane
Déficits congénitaux isolés ou multiples (t-pit, prop-1)
Absence de réponse à l’hypoglycémie induite par l’insuline
Cortrosyn peut être normal (si récent) ou anormal (atrophie)
Rechercher la prise de corticostéroïdes toutes formes confondues !
Une IS centrale se mérite généralement une imagerie : IRM hypophyse, IRM/TDM cérébrale
Distinguer les causes, les manifestations cliniques et les données paracliniques d’une insuffisance surrénalienne primaire vs secondaire
Exemples de manifestations cliniques typiques
Ex : H, 17 ans, admis à l’urgence en état de choc, insconcient. Il s’est effondré en se levant de table au déjeuner après avoir vomi plusieurs fois. Il faisait une banale gastro-entérite depuis 2-3 jours. Il ne prend aucun médicament et est en bonne santé. Ses parents racontent qu’il se plaignait depuis quelques semaines de fatigue, douleurs abdominales et diarrhées. Il aurait perdu 15 lbs dans les 3 derniers mois. (Vous avez une présentation typique d’insuffisance surrénalienne)
À l’examen physique, le pouls est faible, la TA est à 70/55 mmHg, les extrémités sont froides, déshydratation avec muqueuses sèches et pli cutané. Vous notez que le patient présente une pigmentation prononcée, il ne fréquente pas les salons de bronzage selon sa mère. Il n’y a aucun signe de trauma, ecchymoses ou saignement.
Quels sont les soins urgents à donner à ce patient ? Rép : soluté isotonique.
Quels sont les bilans sanguins initiaux à demander et les résultats attendus ? Rép : Voir objectif 34 pour le traitement du choc surrénalien.
Voici les bilans initiaux :
Na+ 129 (135-145)
K+ 5.9 (3.5-5.0)
Créatinine 122 (<90)
FSC : GB : 8.0x106 (N) et Hb : 120 (140-160)
Cortisol 78 (190-460) → Totalement inapproprié en choc ! Le patient devrait être à > 500 !
ACTH : en cours…
*En résumé, important*:
L’hyperpigmentation (POMC) et la présence de minéralocorticoïde différencient les causes primaires des causes centrales. En effet, on ne retrouve pas d’hyperpigmentation dans les causes centrale ! Les causes les plus fréquentes de l’insuffisance surrénalienne primaire sont la maladie d’Addison et l’Adrénoleucodystrophie. Les tests initiaux : cortisol AM bas et ACTH haut. Il est important de diagnostiquer précocement pour prévenir le choc surrénalien qui est potentiellement fatal !
Expliquer les principaux tests de base et les épreuves de stimulation pour diagnostiquer une insuffisance surrénalienne (grands principes)
Évaluation biochimique initiale
Cortisol sérique:
N > 200-250 nmol/L (8h AM)
> 500 nmol/L généralement en situation de stress
Ions, gaz artériel:
Hyponatrémie
Hyperkaliémie
Acidose métabolique
Glycémie
ACTH (sur glace !)
Distinguer causes primaires de centrales
Anticorps:
Anti-surrénales
Anti-21-hydroxylases
Primaire
Sec/Tertiaire
Cortisol sérique
↓↓
↓
ACTH
↑↑
↓
Glycémie
↓
↓
Potassium
↑*
N
Sodium
↓*
N
Acidose métabolique
Oui*
Non
Rénine
↑*
N
Aldostérone
↓
N
Calcium
N ou ↑
N ou ↑
Neutrophiles
N ou ↓
N ou ↓
Éosinophiles
N ou ↑
N ou ↑
*Le déficit en minéralo peut parfois survenir plus tardivement dans certaines formes d’IS primaire.
Tests dynamiques (confirmation)
1. Cortrosyn 250 mcg iv (test le plus pratique) → test de stimulation
Cortisol sérique à 0, 30, 60 min
Cortisol < 500 nmol/L indique atteinte primaire
Une cause secondaire/tertiaire ne peut être exclue si récente (surrénales encore intactes, ou déficit partiel en ACTH)
2. Hypoglycémie à l’insuline («Gold Standard») → test de stimulation
Vérifie intégrité de l’axe au complet
Glycémie < 2.5 mmol/L requise via injection insuline iv
Cortisol < 500 nmol/L indique atteinte de l’axe
Risque convulsions, MCAS, etc.
Classifier les causes du syndrome de Cushing pour en faire un diagnostic différentiel
Le syndrome de Cushing est synonyme d’hypercorticisme pathologique. Il faut distinguer le Cushing ACTH dépendant, le Cushing ATCH indépendant, le pseudo-cushing et l’hypercorticisme physiologique.
Question 1 : Quelle est la cause la plus fréquente d’hypercorticisme ?
a) Le cancer surrénalien
b) La maladie de cushing
c) La prise exogène de corticostéroïdes
d) L’adénome surrénalien
e) Adrénocarcinome
Question 2 : Quelle est la cause la plus fréquente d’hypercorticisme endogène ?
Maladie de Cushing !
Distinguer les différents syndromes de Cushing sur la base des données cliniques et paracliniques
Hypercorticisme physiologique
Stress (activation normale de l’axe)
Généralement transitoire
Anorexie, malnutrition
Sevrage narcotiques
Modifications du transport du cortisol (CGB)
Grossese
Prise de contraceptifs oraux (cortisol urinaire =N)
Symptômes pas toujours classiques du Cushing car peut progresser rapidement : perte de poids, asthénie (au lieu d’avoir le patient typique obèse, le patient est cachexie, car maladie fulgurante), faiblesse générale et musculaire importante.
Tumeur les plus fréquemment impliqués dans le cushing ectopique :
Carcinome pulmonaire à petite cellules (50 %)
Tumeurs neuroendocrines pancréatiques
Tumeurs carcinoïdes : poumons, intestin, ovaires
Carcinome médullaire thyroïdien
Phéochromocytome (rare)
Cushing surrénalien
Masse généralement visible au TDM
Adénome ou carcinome unilatéral
Traitement = Surrénalectomie
Carcinome Surrénalien
Généralement unilatéral
Peut sécréter ou non des hormones surrénaliennes:
Cortisol (35 %) = Cushing surrénalien
Androgènes (20 %) = Virilisation
Aldostérone (10 %) = HTA, hypoK+, hyperNa+
Combinées (30 %)
Suspecter si progression rapide
Les masses surrénaliennes sont rarement malignes chez les adultes. Par contre, chez les enfants de moins de 7 ans, elles sont considérées comme des cancers jusqu’à preuve du contraire, car 70 % de ces masses sont des carcinomes et seulement 30 % sont des adénomes.
(Adénome = tumeur bénigne qui peut sécréter des hormones, mais ce n’est pas un cancer car ne peut pas faire de métastases.
Carcinome = Cellules indifférenciées qui peuvent occasionner des métastases.)
Décrire les grands principes d’investigation d’un syndrome de Cushing (épreuves de suppression)
Diagnostic du Cushing en 3 étapes :
Dépistage
Dosage ACTH (primaire vs secondaire)
Confirmation et imagerie à pour localiser la tumeur
Le diagnostic du Cushing peut parfois être un défi clinique ! Le pseudo-cushing et l’obésité peuvent être trompeurs. C'est une maladie sub-clinique (avec peu de sécrétion d’hormones) avec tests parfois normaux…
Étape 1 : Dépistage du Cushing
Le dépistage sert à s’assurer que l’on fait vraiment face à un hypercorticisme. Il commence par une suspicion clinique suivie d’un test de dépistage. Le cycle du cortisol peut être fait avec un dosage à 8h, 16h et 24h. Les tests les plus utiles sont le test de suppression à la dexaméthasone, normal si le cortisol au matin est sous 50 nmol/L, et la cortisolurie sur 24h (idéalement fait 2x). Le cortisol salivaire à minuit est une alternative pour montrer un surplus de cortisol. L’avantage du cortisol salivaire est que l’on mesure seulement le cortisol libre, donc très utile pour les femmes qui prennent des CO.
Test positif si :
Cortisol AM > 50 nmol/L
ET/OU
↑ Cortisolurie 24h (2x)
Étape 2 : Dosage de l’ACTH
Le dosage d’ACTH est important afin de déterminer si l’hypercorticisme est dépendant à l’ACTH ou pas. Le prélèvement doit être fait sur glace pour empêcher la dégradation de l'hormone. Les valeurs normales de l'ACTH se situen entre 2 et 10 pmol/L.
bas ( < 2.2 pmol/L) → ACTH indépendant
Cushing surrénalien
haut ( > 11.1 pmol/L) → ACTH dépendant
Cushing cental
Cushing ectopique
Étape 3 : Confirmation et localisation
ACTH indépendant :
Origine surrénalienne, TDM ou IRM surrénales, différencier avec carcinome surrénalien.
ACTH dépendant:
Test de suppression à la dexaméthasone haute dose : Pour différencier une maladie de Cushing d’une cause ectopique, le test de suppression à la dexaméthasone à haute dose est le plus utile. Si le cortisol baisse de plus de 50 %, la cause est hypophysaire, alors qu’un carcinome ectopique ne répondra que très peu.
↓ > 50 % cortisol = hypophysaire (puisque les cellules ont gardées un peu leur fonction originale)
↓ < 50 % cortisol = ectopique
Test complémentaire : L’IRM hypophysaire peut également confirmer la localisation hypophysaire. Le test au CRH et le cathétérisme du sinus pétreux sont des alternatives envisageables, surtout si la résonance magnétique n’est pas concluante.
Test au CRH : pas d’augmentation d’ACTH si ectopique
Cathétérisme sinus pétreux : aller directement à la sortie de l’hypophyse dans un sinus veineux et aspirer du sang pour ensuite doser l’ACTH pour voir si cela semble venir vraiment de l’hypophyse.
Maladie Cushing probable
Cushing ectopique probable
IRM selle turcique
Cathétérisme sinus pétreux si requis
Recherche néoplasique:
TDM thorax/abdo
IRM
TEP Scan
Octréoscan
Aller où c’est payant → recherche surtout au poumon et abdomen
Décrire les effets cliniques et paracliniques d’un excès ou déficit en minéralocorticoïdes (hypo/hyperaldostéronisme)
Manifestations classiques de l’hyperaldostéronisme (triade)
1. Hypertension artérielle légère à sévère
Souvent réfractaire au traitement
2. Hypokaliémie (50% des cas ont un K+ normal !!!)
HypoK+ peut être démasquée par un tx diurétique
3. Alcalose métabolique
Perte de H+ urinaire
Généralement si HypoK+ sévère
Décrire les différentes étiologies d’un hyperaldostéronisme primaire
Hyperaldostéronisme primaire (Syndrome de Conn)
Hypersécrétion d’aldostérone
Impliqué dans > 1% des cas d’hypertension
Certainement sous diagnostiqué ! Donc penser hyperaldostéronisme quand le patient a plusieurs hypertenseurs et que sa tension artérielle est particulièrement difficile à contrôler.
Peu de symptômes, non spécifiques :
Fatigue, faiblesse, céphalées
Polydypsie, polyurie, paresthésie si hypoK+ sévère
Fréquence F > H, pic dans les 30-50 ans
Complications hypertensives et cardiovasculaires au long cours
Hyperaldostéronisme
Primaire (rénine indépendant)
Secondaire (rénine dépendant)
Non aldostérone
Aldostéronome (adénome)
Hyperplasie surrénales bilatérales
Carcinome surrénalien
(surtout les 2 premiers)
HTA rénovasculaire
Diurétiques
États d’oèdemes (IC, Cirrhose, IR)
Coarctation aortique
Syndrome de Barter
Tumeur sécrétant rénine
Syndrome de Cushing
Hyperplasie congénitales surrénales (DOC)
Déficit 11B-hydroxylase
Déficit 17a-hydroxylase
Intoxication réglisse
Étiologies hyperaldostéronisme primaire
Adénome unilatéral (60-65%)
Hyperplasie surrénales bilatérale (30%)
Autres causes rares
Cause la plus fréquente
Fréquence Surr. G > D
Production autonome d’aldostérone
Tableau HTA réfractaire fréquent
Hyperplasie de la zona glomerulosa
Sensibilité exagérée à l’angiotensine 2
Tableau HTA souvent moins sévères
Carcinome surrénalien
Adénomes bilatéraux
Diagnostic de l’hyperaldostéronisme
1. Suspicion clinique
HTA +/- HypoK+
2. Test de dépistage : ratio aldostérone/rénine plasmatique
Dosage plasmatique AM
< 100 = peu probable
100-150 = douteux
> 150 = probable
3. Test de confirmation : Surcharge en sel
Supprime la rénine !
On donne du NaCl 0,9% iv 2L/4h (soluté isotonique) ou 1g NaCl po TID + diète x4j
Si l’aldostérone demeure haute = surrénales ne répondent pas de manière physiologique
4. TDM surrénales
Lésion unilatérale ou bilatérale
Attention, les personnes âgées peuvent avoir des incidentalomes.
5. Cathétérisme veines surrénaliennes
Cathéter de chaque côté, on stimule la surrénale et on regarde de quel côté il y a + d’aldostérone.
Le Cathétérisme des veines surrénaliennes
Pour confirmer la latéralisation d’un adénome avant chx
Distinguer hyperplasie bilatérale vs adénome
Distinguer adénome vs incidentalome
Procédure : Infusion d’ACTH → Cathétérisme VSD, VSG et VC → Dosage aldo/cortisol pour chaque prélèvement → Rapport > 10x d’un côté confirme la latéralisation.
Problématique dosages hyperaldostéronisme
Médication :
Effet sur rénine : IECA, ARA, IDR
Effet sur le K+ : diurétiques, amiloride
Antagonistes du MR : spironolactone
Le K+ doit être normal pour éviter de stimuler aldostérone
Ratio PAC/PRA
Rénine et activité rénine plasmatique
Limite sensibilisé
Traitement de l’hyperaldostéronisme primaire
Adénome unilatéral : Chirurgie ! (laparoscopie)
Hyperplasie bilatérale:
Traitement médical : spironolactone, amiloride
Traitement de HTA
Résumé diagnostic de l’hyperaldostéronisme
Aldostéronome
Hyperplasie bilatérale
Fréquence
65 %
30 %
Sévérité HTA
Modéré-sévère
Léger-modéré
Hypokaliémie
Souvent
Variable
Aldo/rénine
>>>>150
>150
Surcharge en sel
Non suppressible
Non suppressible
Cathéter surrénalien
Latéralisation
Pas de latéralisation
Imagerie
Nodule unilatéral, souvent visible
Glandes N ou ↑ de volume
Tx idéal
Chirurgie
Médical
Identifier les manifestations cliniques (signes, symptômes) associées à un excès de catécholamines (phéochromocytome)
Phéochromocytome
Le phéochromocytome est une tumeur endocrine dérivée des cellules chromaffines de la médullo-surrénale produisant des catécholamines.
Rare (1/100 000 cas)
Origine surrénalienne : 90 % adultes, 70 % enfants
Règle des 10 % :
10 % extra-surrénalien
10 % bilatéral/multicentrique
10 % malin
10 % associé à syndrome héréditaire
Âge pédiatrique : plus souvent extra-surrénalien, malin, multiple et héréditaire
Présentation clinique du Phéochromocytome
Triade classique :
Céphalée (80 %)
Diaphorèse (70 %)
Palpitations (60 %)
Parfois hypertension réfractaire, sévère, labile ou paroxystique
Peut être asymptomatique
Autres manifestations:
Peptides sécrétés par la tumeur
Clinique
Cytokines
Leucocytose, hyperthermie
IL-6
Hyperthermie
Neuropeptide Y
Contribution à HTA
ACTH
Cushing
Peptide vasointestinal (VIP)
Diarrhées chroniques
PTHrP
Hypercalcémie
Érythropoïétine
Polyglobulie
Paragangliomes
Tumeur endocrine dérivée des cellules chromaffines extra-surrénaliennes ou non chromaffines venant des ganglions sympathiques
Métanéphrines : produits de dégradation → Parfois augmenté même si catécholamines normales ! → La dégradation est tellement rapide des catécholamines que ces derniers ne peuvent même pas s’élever.
Imagerie phéochromocytome
CT-Scan / IRM
IRM très sensible (99 %), 70 % spécificité
Aspect hypervasculaire de la lésion
Médecine nucléaire : Scintigraphie MIBG (I-131)
Sensibilité 85 %
100 % spécifique, 100 % VPP
Très utile pour documenter atteinte extra-surrénalienne
Évaluer si métastases
Traitement des phéochromocytomes
Surrénalectomie!
Résumer les étapes-clés de préparation pré-chirurgicale chez un patient présentant un phéochromocytome
Pour la surrénalectomie, la préparation pré-opératoire est essentielle !
Hydratation : diète riche en sel et/ou soluté isotonique (refaire le volume circulant efficace)
Blocage Bêta-adrénergique : 3-5 jours pré-opératoire si tachycardie, maladie cardiaque.
Autre alternative : bloqueurs calciques.
*Ne jamais utiliser de Bêta-bloqueurs avant d’avoir débuté les alpha bloqueurs : risque de poussée hypertensive !! (effet alpha non opposé)
Faire un diagnostic différentiel d’une masse surrénalienne (incidentalome) et dresser le bilan d’investigation
Incidentalome surrénalien
Masse surrénalienne (> 1 cm) découverte fortuitement dans l’investigation d’une autre pathologie.
Présent chez 5-10 % de la population
De plus en plus fréquent avec l’utilisation des techniques d’imagerie
Généralement bénignes
Généralement asymptomatique
But de l’évaluation de l’incidentalome surrénalien
Éliminer :
Hypersécrétion hormone surrénalienne
Processus malin (carcinome) ou métastase
Moyens :
Dosages et tests dynamiques
Imagerie surrénalienne (IRM ou TDM)
Bilan d’investigation d’un nodule surrénalien
Test
Dépister
Notes
Suppression mini-dexa 1mg
Cushing
Collecte 24h au besoin
Ratio aldo/rénine
Hyperaldostéronisme
Si HTA
DHEA-S
Androstènedione
17-OH-P
Testostérone
Hyperandrogénisme surrénalien
Si hirsutisme
Collecte 24h
Catécholamines et métanéphrines
Phéochromocytome
Idéalement 2x
IRM ou TDM surrénales
Adrénocarcinome
*Poursuivre l’investigation si test + et refaire l’investigation à 12 mois.
Prise en charge de l’incidentalome surrénalien
Suivi recommandé 6-12 mois et même 24 mois
Imagerie
Tests biochimiques (ad 3 ans !)
La biopsie d’une surrénale est généralement contre-indiquée
Histologie du cancer difficilement distinguable de normal
Risque de phéochromocytome : poussée hypertensive
Exception : si métastase probable (cancer primaire connu)
Chirurgie recommandée
Masse de > 4 cm
Progression importante de la taille
Masse fonctionnelle
Nommer les facteurs suggestifs de malignité d’une masse surrénalienne
Critères de malignité d’une masse surrénalienne à l’imagerie
Taille > 4 cm
Hétérogène
Hyperdense
Hypervascularisé
Progression en taille rapide
Âge du patient (pédiatrique)
Décrire les principales causes d’hypertension secondaire d’origine surrénalienne
Hypercorticisme
Hyperaldostéronisme primaire
Phéochromocytome
Décrire les différents modes de présentation clinique de l’hyperplasie congénitale des surrénales ou CAH (déficit en 21-hydroxylase)
Il existe plusieurs formes d’hyperplasie congénitale des surrénales. Les formes varient selon la sévérité du blocage 21-Hydroxylase.
Classique - Salt wasting (80 %)
Classique – simple virilisante (20 %)
Non-classique (tardive)
Naissance
Crise surrénalienne
Hypo Na+, hyper K+, acidose, déshydratation
Ambiguïté sexuelle (F) : bourgeon génital 46XX
Enfance
Pas de crise surrénalienne
Virilisation, croissance rapide
Ambiguïté sexuelle possible (F)
(F) adolescence et adulte
Oligoaménorrhée, hirsutisme, infertilité
Identifier les anomalies de laboratoire rencontrées dans l’hyperplasie congénitale des surrénales ou CAH (déficit en 21-hydroxylase)
Le CAH se diagnostique d’abord sur une base clinique (ambiguïté sexuelle, crise surrénalienne, virilisation, hirsutisme), puis au laboratoire par 17-OH-progestérone élevée, cortisol bas, rénine basse, androgènes surrénaliens élevés et par une recherche de mutations génétiques. Des surrénales de taille augmentée peuvent également être constatées à l’imagerie. Selon la sévérité du blocage, un remplacement du cortisol et de l’aldostérone vont diminuer les symptômes et l’ACTH, palliant le problème androgénique.
Décrire les grands principes de traitement de l’insuffisance surrénalienne
Traitement du choc surrénalien
Urgence médicale !
Il faut traiter le patient sans plus attendre.
D’abord réplétion volémique au normal salin (NaCl 0,9 % intravasculaire = soluté isotonique)
Ensuite, administrer une corticothérapie au Solucortef:
Solucortef 100 mg iv (100 mg / m2 péd.)
50 mg iv q 6-8h ensuite
Puis, corriger l’hypoglycémie avec du dextrose iv si requis
Et traiter l’hyperkaliémie :
Effet minéralocarticoïde du Solucortef
Éviter solutés avec K+
Traitement chronique lorsque la situation s’est stabilisée
*Si des tests sanguins doivent être fait pour le dx d’insuffisance surrénalienne, il est très important de donner le cortisol après avoir fait les tests pour ne pas fausser les résultats.
Traitement chronique de l’insuffisance surrénalienne
Remplacement glucocorticoïdienne (ex : Cortef 15 mg AM et 10 mg PM)
Réplétion minéralocorticoïdienne (Ex : Florinef 0,1 mg po AM) lorsque requis
Bracelet médic-alert
Enseignement:
Doubler ou tripler la dose si fièvre ou maladie graves x24-48h
Consulter urgence si des vomissements empêchent la prise de médication (donner iv)
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