ULaval:MED-1234/Surrénales
Décrire l’origine embryonnaire des glandes surrénales (cortex et médulla)
- 2 origines différentes :
- Cortex : Mésoderme
- Médulla : Ectoderme
- Développement fœtal des surrénales :
- 5e semaine : naissance des cellules endocrine
- 6e semaine : début de la stéroïdogénèse
- 8e semaine : envahissement du cortex par les cellules de la crête neurale sympathique pour former la médulla.
- Embryogenèse de la médulla
Nommer les trois zones du cortex surrénalien et les classes d’hormones synthétisées
Anatomie
- Artères : supra-rénales
- Veines :
- Surrénale D → se jette dans la veine cave
- Surrénale G → se jette dans la veine rénale
- Capsule fibreuse
- Cortex (90 %)
- Médulla (10 %)
- Masse adulte : 8-10 g
Imagerie des surrénales
- Tomodensitométrie abdominale :
- Forme de Y ou V inversé
- « Accent circonflexe »
Histologie des surrénales
3 couches forment le cortex : zona Glomerulosa, zona Fasciculata et la zona Reticularis. Chaque zone sécrète des hormones qui lui sont propres.
Cortico-surrénale
- Zona Glomerulosa : Aldostérone (minéralocorticoïde)
- Zona Fasciculata : Cortisol (glucocorticoïde)
- Zona Reticularis : Androgènes (et aussi un peu de cortisol)
Médullo-surrénales : Cathécholamines (adrénaline, noradrénaline et dopamine)
- "Salty, Sweety, Sexy....The deeper the better"
Décrire les principales étapes de la biosynthèse des glucocorticoïdes, des minéralocorticoïdes et des androgènes surrénaliens (stéroïdogenèse)
Biosynthèse de l’ACTH
- Hormone polypeptidique
- Cellules corticotropes hypophyse antérieure
- Généré par le clivage de la POMC (pro-opio-mélanocortine). L’ACTH n’est pas sécrétée librement comme tel, mais sous forme de POMC qui sera par la suite clivé.
- Rôles de la POMC
- Corticotrope : ACTH
- Opioïde : Endorphines
- Mélanotrope : MSH (Melanocyte-stimulating hormone)
Effets de l’ACTH
- Récepteur couplé aux protéines G
- Adénylate cyclase / AMPc
- Protéine Kinase A
- Activation de STAR (steroid acute regulatory peptide)
- Synthèse des hormones stéroïdiennes de la corticosurrénale
Synthèse des hormones surrénaliennes
- Cholestérol = matrice commune
- Activation de la STAR par l’ACTH
- Transport du cholestérol vers la paroi interne mitochondriale
- Modifications enzymatiques par des enzymes de la famille du cytochrome P 450 oxygénase (CYP)
- Étape limitante = conversion du cholestérol en pregnelone
- Chaque zone du cortex possède les enzymes spécifiques à la formation de son hormone.
Biosynthèse des catécholamines
- La médulla produit des catécholamines, hormones primordiales lors d’épisodes de stress.
- La régulation des catécholamines est principalement soumise au système nerveux sympathique, ce qui est concordant avec le fait que la médulla provient embryologiquement de la crête neurale de l’ectoderme.
- Les catécholamines proviennent toutes du même précurseur : la tyrosine.
- La tyrosine est transformée en DOPA puis en dopamine. La dopamine devient ensuite de la noradrénaline qui est convertie en adrénaline par la PNMT dans les cellules chromaffines de la surrénale.
Tyrosine → DOPA→ Dopamine → Noradrénaline → Adréanline
- Ces catécholamines ont ensuite stockées dans des granules : les chromogranines.
- C’est principalement le stress qui commande la libération des catécholamines emmagasinées.
- Ces hormones sont hydrosolubles ; elles circulent majoritairement sous leur forme libre dans le sang. Les catécholamines sont faiblement lié à l’albumine.
- Elles ont une très courte demi-vie, étant métabolisées par le foie et par les cellules COMT et MAO.
- Le dosage urinaire sur 24h permet de mesurer l’excrétion rénale des catécholamines et de leurs métabolites.
- La noradrénaline exerce l’effet le plus marqué sur les récepteurs alpha, l’adrénaline sur les récepteurs bêta et la dopamine sur les récepteurs delta (dans le système nerveux central).
- Les catécholamines régulent la tension artérielle à la hausse et régule l’hypoglycémie (glycogénolyse, néoglucogenèse, lipolyse). Par exemple, les patients hypoglycémiques peuvent être tachycarde et trembler du à l’effet des catécholamines.
Effets via récepteurs adrénergiques | |
Alpha 1 | NorAd > Ad > Dopa |
Beta 1 | Ad > NorAd |
Beta 2 | Ad >>> NorAd |
Delta 1 | Dopamine |
Tissu | Récepteur | Effets |
Coeur | β1 | Effet inotrope et chronotrope |
Poumons | β2 | Bronchodilatation |
Vaisseaux sanguins | α
β |
Vasoconstriction
Vasodilatation |
Muscle squelettique | β2 | Contractilité |
Reins | β1 | ↑ Rénine |
Gastro-intestinal | α1
β2 |
↓ motilité
↑ tonus sphincter |
Pancréas | α
β |
↓ insuline + glucagon
↑ insuline + glucagon |
Utérus | α
β2 |
Contractilité
Relaxation |
Oeil | Mydriase (optimise la vision) |
Illustrer l’axe hypothalamo-hypophyso-surrénalien et décrire sa régulation
- Hormone hypothalamique : CRH
- Hormone hypophysaire : ACTH
- Organe cible : Glandes surrénales
- Hormones sécrétées : Cortisol (glucocorticoïdes)
- Rétroaction : Feedback négatif du cortisol sur l’ACTH et le CRH
Régulation de l’ACTH et du cortisol
- Stimulation du CRH
- Cycle nycthéméral (circadien)
- Stress
- Maladie, fièvre, trauma, choc, douleur, hypoglycémie, etc.
- Stimulation de l’ACTH
- CRH
- Vasopression (ou ADH)
- Boucle de rétroaction négative
- Cortisol inhibe CRH et ACTH
Physiologie du cortisol
- Cortisol Circulant :
- 10 % libre
- 75 % lié à la CBG (cortisol binding globulin)
- 15 % lié à l’albumine
- Le cortisol lié est inactif
- 95 % du cortisol est conjugué au foie
- Élimination du cortisol libre et conjugué dans les urines
- Dans le sang, on mesure le cortisol total.
Conditions augmentant les taux de CBG | Conditions diminuant les taux de CBG |
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Ex : Une jeune femme se présente avec un cortisol élevé, non symptomatique et elle prend des anovulants → ne pas dire qu’elle fait de l’hypercorticisme !
Dosage du cortisol
Cortisol sérique = cortisol total | Cortisol urinaire = libre | Cortisol salivaire = libre |
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Tests dynamiques cortisol
Test de suppression à la dexaméthasone
- Dexaméthasone : corticoïdestéroïde synthétique non dosé dans le sang par les tests de laboratoire
- Dexaméthasone donnée à 23h la veille
- Vérifie la boucle de contre-régulation (inhibe CRH/ACTH)
- Dexa n’est pas dosée par la mesure de cortisolémie
- Réponse normale = cortisol à 8h AM bas (<50) → C’est normal que le cortisol soit bas, car il y a une source de cortisol externe qui fait baisser la CRH/ACTH et donc les surrénales devraient ne plus être stimulées.
- Utile pour dépister l’hypercorticisme
Tests de stimulation
- Hypoglycémie à l’insuline
- Glycémie <2.2 = stress
- Vérifie l’axe au niveau tertiaire et secondaire (CRH, ACTH)
- Contre-indication : épileptique et personnes âgées
- Test fait sur un patient jeune et en bonne santé
- Test au CRH
- Injection de CRH
- Vérifie l’axe au niveau secondaire (ACTH)
- Stimulation au cortrosyn
- Injection d’ACTH synthétique
- Vérifie l’axe au niveau primaire (surrénale)
- N’évalue pas l’axe au complet
- Réponse normal implique généralement cortisol > 500
- Utile pour confirmer une insuffisance de l’axe corticotrope
Physiologie des androgènes surrénaliens
- Les androgènes surrénaliens sont surtout utiles chez la femme, car la majeure partie de la testostérone masculine est produite par les testicules.
- Leur régulation est également assurée par l’ACTH.
- Le DHEA et l’androstènedione sont deux androgènes relativement faibles, mais sont transformés en testostérone en périphérie.
- La DHEA-S est un produit circulant stable des androgènes.
- Les androgènes produits par les surrénales sont surtout synthétisés à la zone réticulaire.
Dosage des androgènes
Le dosage du DHEA-S, de l’androstènedione et de la 17-OH-progestérone évalue les androgènes surrénaliens, alors que celui de la testostérone et de la SHBG est le reflet des androgènes totaux. La période ovulatoire et l’heure du dosage sont des éléments pouvant fausser ces dosages.
Surrénaliens | Totaux |
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Androgènes circulants
- 60 % liés à SHBG
- 38 % liés à l’albumine
- < 2 % libres
Effets biologiques des androgènes surrénaliens
Chez l’homme | Chez la femme |
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Physiologie de l’Aldostérone
L’aldostérone est particulière en ce sens qu’elle répond davantage à la stimulation venant de l’angiotensine II et du potassium (K+) que de l’ACTH. L’hypotension et l’hyperkaliémie vont enclencher le système rénine-angiotensine-aldostérone via la circulation glomérulaire. L’aldostérone agit via les récepteurs minéralocorticoïdes (MR) des tubules distaux rénaux et augmentent la rétention d’eau et de sodium et diminue celle du potassium.
Métabolisme des minéralocorticoïdes
- Circulation :
- Faiblement lié au CBG (cortisol binding globulin
- Aldostérone libre (30-50 %)
- Demi-vie courte de 15-20 min (dégradé au foie)
- Éliminé dans les urines (métabolites et aldo libre)
- Aldo et DOC possèdent affinité semblables MR
La déoxycorticostérone ou DOC, précurseur de la corticostérone, est également un minéralocorticoïde.
Dosage aldostérone
- Aldostérone sérique : on doit mesurer la rénine et exprimer en ratio pour normaliser
- Aldo urinaire des 24h
- Utile pour dépister excès
- Test dynamiques (suppression)
- Surcharge en sel : supprime aldo urinaire et sérique
- Captopril : inhibe SRAA → diminue l’aldostérone
- Cathétérisme surrénale : évalue la latéralisation de la sécrétion d’aldostérone.
Résumé des hormones surrénaliennes
Hormone | Cortex ou Médulla | Zona | Inducteurs principaux | Inhibiteurs |
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Aldostérone | Cortex | Glomerulosa |
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Cortisol | Cortex | Fasciculata | ACTH | Cortisol |
Androgènes | Cortex | Reticularis | ACTH | Cortisol |
Cathécholamines | Médulla | Système nerveux sympatique |
Identifier la molécule précurseur de l’ACTH et décrire les hormones impliquées dans la pigmentation cutanée
Molécule précurseur de l’ACTH
L’ACTH est généré par le clivage de la POMC (pro-opio-mélanocortine). L’ACTH n’est pas sécrétée librement comme tel, mais sous forme de POMC qui sera par la suite clivé.
Hormones impliquées dans la pigmentation cutanée
L’hyperpigmentation des Addison est causée une insuffisance surrénalienne primaire auto-immune : le cortisol n’est plus ou est peu sécrété en raison d’une destruction du cortex surrénalien par des auto-anticorps, ce qui résulte en une hausse réflexe de CRH et d’ACTH. L’activation de l’ACTH mène à la production de la MSH (melanocyte stimulation hormone) et provoque une hyperpigmentation secondaire.
Ainsi, un patient avec un cortisol bas et un bronzage inhabituellement foncé souffre probablement d’un problème surrénalien primaire.
Décrire le cycle nycthéméral du cortisol chez un individu normal
- Sécrétion pulsatile du CRH → ACTH
- Cortisol :
- Maximum vers 4-8 h
- Diminution en journée
- Nadir vers minuit
- Ce cycle est inversé chez les travailleurs de nuit.
- Pour voir s’il manque de cortisol : test à 8h
- Pour voir si trop de cortisol : test à minuit
Identifier le type de récepteur des glucocorticoïdes, des minéralocorticoïdes et des androgènes
Récepteurs Glucocorticoïdes (GR)
- Récepteur stéroïdien
- Liaison intracytoplasmique
- Migration vers le noyau
- Activation de la transcription de gènes
- Virtuellement dans tous les types cellulaires
- Responsable de la majorité des effets du cortisol
Récepteurs Minéralocorticoïdes (MR)
- Lie Aldostérone et DOC (DOC = précurseur de l’aldostérone)
- Lie le cortisol avec une moindre affinité
- Récepteur stéroïdien
- Action principalement rénale
- Effets possible cellules endothéliales et cardiaques
- Effets : Rétention hydro-sodée et excrétion du K+
Shunt cortisol-cortisone
Les taux circulants de cortisol sont environ 1000 fois plus élevés que ceux de l’aldostérone. Sans le shunt cortisol-cortisone, les MR seraient saturés en cortisol et ne répondraient pas adéquatement aux messages commandés par l’aldostérone. Il s’agit d’une conversion du cortisol actif en cortisone inactive par la 11B-HSD dans le rein afin de limiter sa liaison aux MR et permettre une action de l’aldostérone indépendante du cortisol. Or, ce mécanisme peut être dépassé dans certaines situations pathologiques.
Illustrer l’axe rénine-angiotensine-aldostérone
Identifier les rôles respectifs des glucocorticoïdes, des minéralocorticoïdes et des catécholamines dans la régulation de la pression artérielle
- ↑ Glucocorticoïdes = ↑ HTA
- ↑ Débit cardiaque
- ↑ Résistance périphérique
- ↑ Activité/régulation des récepteurs adrénergiques
- ↑ Minéralocorticoïdes (Aldostérone) = ↑ HTA
- Réabsorption Na+ et H2O : ↑ VCE
- ↑ Catécholamines = ↑ HTA
- Bêta 1 : effet chronotrope et inotrope positif
Décrire la physiopathologie de l’hyperplasie congénitale des surrénales
- Maladie génétique autosomale récessive associé à un défaut de synthèse cortico-surrénalien
- Mutation inactivant la 21-Hydroxylase (> 90% cas) provoque :
- ↓ synthèse cortisol et aldostérone
- Accumulation du précurseur 17-OH-Progestérone → permet de poser le dx
- ↑ synthèse des androgènes par refoulement
- Augmentation de l’ACTH
- Hyperplasie des surrénales secondairement
Il existe plusieurs formes d’hyperplasie congénitale des surrénales. Les formes varient selon la sévérité du blocage de la 21-hydroxylase.
Nommer les principaux signes et symptômes d’hypocorticisme
Symptômes insuffisance surrénalienne
- Causes mixtes : Faiblesse, fatigue, No/Vo, dlr abdominale crampiformes
- Déficit en glucocorticoïdes : Hypoglycémies, anorexie (fonte musculaire autant qu’adipeuse)
- Déficit en minéralocorticoïdes : hypotension, choc, orthostatisme, «salt craving» ou rage de sel
- Déficit androgènes (femme) : diminution de la pilosité pubienne/axillaire et diminution de la libido.
Signes cliniques de l’insuffisance surrénalienne
- Anorexie
- Hyperthermie
- Tachycardie
- Hypotension, HTO
- Hyperpigmentation cutanée (IS primaire) : plis cutanés, ongles, gencives, genoux, cicatrices, zones exposées au soleil.
- Faiblesse musculaire généralisée
- Douleur abdominale
Nommer les principaux signes et symptômes d’hypercorticisme
Symptômes classiques de l’hypercorticisme
- Fatigue
- Gain poids
- Faiblesse musculaire
- Ecchymoses
- Vergetures colorées (rose/violet)
- Oligoaménorrhée (GnRH)
- Libido, tr. Érectile (GnRH)
- ↓ vélocité croissance avec obésité (GH, GnRH)
- Polyurire, polydispie (ADH, glucose)
- Labilité émotionnelle, insomnie, anxiété
Signes classiques de l’hypercorticisme
- Faciès Lunaire, pléthorique
- Obésité tronculaire (centrale) → gros thorax et petite jambe
- Bosse de bison → gras dans le haut du dos
- Comblement des creux sus-claviculaires
- Acanthosis nigricans
- Peau mince
- Vergetures pourpres
- Hyperpigmentation
- Hirsutisme, Acné (F)
- Gynécomastie (H)
- Faiblesses musculaires proximales (bras / cuisses) → incapable de faire un squat, de descendre les escaliers, de se sécher les cheveux longtemps Œdème
Décrire les différents effets des glucocorticoïdes au niveau systémique et au niveau du métabolisme intermédiaire
Effets physiologiques du cortisol
- Hormone de Stress
- Maladie
- Hypoglycémie
- Jeune et épargne énergétique
- Hypovolémie
- Trauma
- Effets généraux
- Cataboliques > anaboliques
- Suppression générale des autres hormones
- Anti-inflammatoire et immunosuppresseur
- Hypertension (via MR)
Principaux effets métaboliques du cortisol
Glucides | Lipides |
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*Le cortisol est une hormone de stress, elle génère donc des produits qui créent de l’énergie !
Effets cardio-vasculaires du cortisol
- Effets cardiaques
- ↑ Débit cardiaque
- ↑ Résistance périphérique
- ↑ Activité / régulation des récepteurs adrénergiques
- ↑ TA … à long terme → HVG !!
- Effets rénaux
- Principalement via MR
- Rétention Na+
- Rétention H2O
- Hypokaliémie
Effets cutanées du cortisol
- Effet catabolique
- ↓ Activité des Fibroblastes
- ↓ Collagène et tissu conjonctif
- Conséquences
- Peau mince
- Ecchymoses
- ↓ Cicatrisation / guérison
- Vergetures pourpres
Effets osseux du cortisol
- Effets
- ↓ Absorption intestinale du Ca++
- ↓ Réabsorption rénale du Ca++
- ↑ PTH
- ↑ Ostéoclastes
- ↓ Ostéoblastes
- Conséquences
- Résorption osseuse
- Modification de la microarchitecture osseuse
- Ostéoporose et fractures pathologiques
Effets hématologiques et immunitaires
- Formule sanguine
- ↑ Hématopoïèse
- ↑ Leucocytes (PMN) : relâche moelle osseuse, démargination
- ↓ Monocytes, lymphocytes, éosinophiles
- Anti-inflammatoire
- ↓ Cytokines et médiateurs pro-inflammatoires (Il-1, PGs)
- Immunosuppresseur
- ↓ Immunité cellulaire
- ↓ Immunité humorale et donc ↓ anticorps
Effets du cortisol sur les autres axes endocriniens
- Effets
- Axe Somatotrope
- ↓ GHRH, GH
- ↓ IGF-1 (foie)
- Axe Gonadotrope
- ↓ GnRH, LH/FSH
- ↓ Testo/E2
- Axe Thyréotrope
- ↓ TRH, TSH
- ↓ T4 → T3 (↓ de la conversion → un des tx de la tempête thyroïdienne est de donner de la cortisone)
- HypoT4 biochimique et non clinique (asymptomatique)
- Axe Somatotrope
- Conséquences
- ↓ Croissance
- ↑ Obésité tronculaire : gain de poids, adiposité viscérale
- Hypogonadisme : ↓ Libido / fct. Érectile, Gynécomastie, Oligo/aménorrhée
Autres effets du cortisol
- SNC/Psy
- Anxiété
- Insomnie (REM)
- Labilité émotionnelle
- Dépression
- Euphorie
- Psychose
- ↓ Fonctions cognitives
- Ophtalmo
- Cataractes
- Pression intra-occulaire
- Choriorétinopathie
- Gastro
- ↓ Protection gastrique : brûlement d’estomac et ulcères
Expliquer la physiopathologie des signes et symptômes cliniques d’hypo/hypercorticisme
- Symptômes insuffisance surrénalienne
- Causes mixtes
- Fatigue
- Faiblesse
- No/vo
- Douleurs abdominales
- Déficit minéralocorticoïdes
- Hypotension
- Choc
- Orthostatisme
- « Salt craving »
- Déficit glucocorticoïdes
- Hypoglycémie
- Anorexie
- Déficit androgènes (femme)
- Pilosité pubienne/axillaire
- ↓ Libido
- Signes cliniques d’insuffisance surrénalienne
- Anorexie (PDS)
- Hyperthermie
- Tachycardie
- Hypotension, HTO
- faiblesse musculaire généralisée
- Douleur abdominale
- Hyperpigmentation cutanée (IS primaire) → ↑ POMC (↑ ACTH)
- Plis cutanés, ongles
- Gencives
- Genoux
- Cicatrices
- Zones exposées au Soleil
- Causes mixtes
Nommer les principales causes d’insuffisance surrénalienne et en faire le diagnostic différentiel
Étiologie de l’insuffisance surrénalienne primaire
Destructive | Trouble de synthèse |
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Maladie d’Addison (Insuffisance surrénalienne auto-immune)
- Cause la plus fréquente d’IS primaire
- 1/15-25000 cas
- 3 F pour 1 H
- Dx jeune adulte (30-40 ans)
- Physiopathologie :
- Destruction cortex surrénalien par des Ac (anti-21-hydroxylase) → destruction de la couche fasciculata
- Sx lorsque > 90% destruction
- Souvent précipité par trauma, infection
- Déficit glucocorticoïdien précède souvent le minéralocorticoïdien
Syndromes polyglandulaires auto-immuns (APS)
- Association de plusieurs pathologies endocrines auto-immunes
- Manifestations auto-immunes non endocriniennes
- Les différentes atteintes peuvent survenir sur plusieurs années
APS type 1 (APECED)
(Autoimmune PolyEndocrinopathy Candidiasis Ectodermal Dystrophy) |
APS type 2 (Syndrome de Schmidt) | |
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Diagnostique | Enfance | Adulte |
Gène | AIRE | Polygénique (HLA) |
Triade classique | Triade > 75% des cas
2 sur 3 pour le dx |
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Autres atteintes endocrines |
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Atteintes auto-immunes autres | Alopécie, anémie pernicieuse, hépatite, vitiligo, dysplasie ongles, kératoconjonctives | Vitiligo (4%)
Anémie pernicieuse, myasténie grave, PTI, Sjögren, arthrite rhumatoïde (< 1%) |
Pathophysiologie |
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Adrénoleucodystrophie
- Maladie dégénérative de la substance blanche (Démyélinisation)
- Mutation liée à l’X
- Incidence 1/25000 H
- 2e cause d’insuffisance surrénalienne primaire chez sexe masculin
- Mécanisme :
- B-oxydation déficiente
- Accumulation de longues chaînes d’acides gras (VLCFAS) toxiques pour le SNC, les surrénales, les testicules et le foie.
- Présentation clinique
- 30% présentent une atteinte surrénalienne avant symptômes neurologique
- Spectre très variable : Asymptomatique, Addison seul, Adrénomyéloneuropathie (> 3e décennie) qui cause des troubles d’équilibre et déficit cognitif progressif
- Forme infantile sévère : paraplégie, cécité, surdité
- Dépistage requis chez tout jeune homme présentant une ISP
- Dépistage génétique
- Accumulation de chaînes C26:O surréanles
Autres causes destructives d’ISP
- Thrombose veine surrénalienne, hémorragie, trauma, chirurgie
- Infectieux : tuberculose (1ère cause d’ISP avant 1950), CMV, VIH, Histoplasmose, coccidioidomycose
- Néo → métastases aux seins, poumons, GI, rein
- Infiltration : amyloïdose, hémochromatose, sarcoïdose
Hyperplasie congénitale des surrénales (CAH)
- Maladie génétique autosomale récessive associé à un défaut de synthèse cortico-surrénalien
- Mutation inactivant la 21-Hydroxylase (> 90% cas) provoque :
- ↓ synthèse cortisol et aldostérone Accumulation du précurseur 17-OH-Progestérone → permet de poser le dx
- ↑ synthèse des androgènes par refoulement
- Augmentation de l’ACTH Hyperplasie des surrénales secondairement
- Il existe plusieurs formes d’hyperplasie congénitale des surrénales. Les formes varient selon la sévérité du blocage 21-Hydroxylase.
Classique - Salt wasting (80%) | Classique – simple virilisante (20%) | Non-classique (tardive) |
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Le diagnostic des CAH (congenital adrenal hyperplasia):
- Le CAH se fait d’abord sur une base clinique (ambiguïté sexuelle, crise surrénalienne, virilisation, hirsutime)
- Puis au laboratoire par 17-OH-progestérone élevée, cortisol bas ou cortrosyn sous-optimal, rénine basse, androgènes surrénaliens élevés et par une recherche de mutations génétiques. Des surrénales de taille augmentée peuvent également être constatées à l’imagerie.
Traitement de la CAH:
- Selon la sévérité du blocage, un remplacement des glucocorticoïdes va diminuer les symptômes et l’ACTH, palliant le problème androgénique. On pourra aussi remplacer les minéralocorticoïdes.
Autres cause d’anomalie synthèse corticostéroïdes et résistances
- Les autres causes d’anomalie de synthèse incluent les interactions médicamenteuses : antifungiques inhibent la synthèse, anticonvulsivants affectent le métabolisme, la spironolactone (MR) antagoniste de l’aldostérone.
- Le déficit familial en glucocorticoïde : autosomale récessif, résistance à l’ACTH, hypocorticisme primaire, déficit en minéralocorticoïdes (rare, < 25%)
- Résistance au cortisol : rétroaction inefficace ce qui cause une augmentation de la CRH, de l’ACTH et du cortisol circulant. Cette anomalie est généralement asymptomatique.
Insuffisance surrénalienne secondaire et tertiaire
- Tumeur SNC:
- Macroadénome
- Craniopharyngiome
- Dysgerminome, méningiome, gliome
- Radiothérapie
- Infectieux (TB)
- Corticothérapie (1ère cause !):
- Po, iv, inhalé, topique ou dépôt
- Tout ce qui contient de la cortisone peut supprimer l’axe : blocage au niveau de l’hypophyse → les surrénales s’atrophie au long court, car elles ne sont plus stimulées
- Inflammatoire:
- Hypophysite lymphocytaire
- Vasculaire / hémorragique:
- Apoplexie
- AVC thalamique
- Trauma, fracture (Fx) du plancher pelvien
- Infiltration Hypophysaire:
- Sarcoïdose, Histiocytose, Hémochromatose
- Congénitale:
- Dysplasie septo-optique
- Anomalies ligne médiane
- Déficits congénitaux isolés ou multiples (t-pit, prop-1)
Le diagnostic des IS centrale
- Caractéristiques : déficit GC isolé, déficit MC absent (SRAA fonctionne !), hyperpigmentation absente
- Bilans :
- Cortisol ↓
- ACTH ↓
- Absence de réponse à l’hypoglycémie induite par l’insuline
- Cortrosyn peut être normal (si récent) ou anormal (atrophie)
- Rechercher la prise de corticostéroïdes toutes formes confondues !
- Une IS centrale se mérite généralement une imagerie : IRM hypophyse, IRM/TDM cérébrale
Distinguer les causes, les manifestations cliniques et les données paracliniques d’une insuffisance surrénalienne primaire vs secondaire
Exemples de manifestations cliniques typiques
Ex : H, 17 ans, admis à l’urgence en état de choc, insconcient. Il s’est effondré en se levant de table au déjeuner après avoir vomi plusieurs fois. Il faisait une banale gastro-entérite depuis 2-3 jours. Il ne prend aucun médicament et est en bonne santé. Ses parents racontent qu’il se plaignait depuis quelques semaines de fatigue, douleurs abdominales et diarrhées. Il aurait perdu 15 lbs dans les 3 derniers mois. (Vous avez une présentation typique d’insuffisance surrénalienne)
À l’examen physique, le pouls est faible, la TA est à 70/55 mmHg, les extrémités sont froides, déshydratation avec muqueuses sèches et pli cutané. Vous notez que le patient présente une pigmentation prononcée, il ne fréquente pas les salons de bronzage selon sa mère. Il n’y a aucun signe de trauma, ecchymoses ou saignement.
- Quels sont les soins urgents à donner à ce patient ? Rép : soluté isotonique.
- Quels sont les bilans sanguins initiaux à demander et les résultats attendus ? Rép : Voir objectif 34 pour le traitement du choc surrénalien.
Voici les bilans initiaux :
- Na+ 129 (135-145)
- K+ 5.9 (3.5-5.0)
- Créatinine 122 (<90)
- FSC : GB : 8.0x106 (N) et Hb : 120 (140-160)
- Cortisol 78 (190-460) → Totalement inapproprié en choc ! Le patient devrait être à > 500 !
- ACTH : en cours…
*En résumé, important*:
L’hyperpigmentation (POMC) et la présence de minéralocorticoïde différencient les causes primaires des causes centrales. En effet, on ne retrouve pas d’hyperpigmentation dans les causes centrales ! Les causes les plus fréquentes de l’insuffisance surrénalienne primaire sont la maladie d’Addison et l’Adrénoleucodystrophie. Les tests initiaux : cortisol AM bas et ACTH haut. Il est important de diagnostiquer précocement pour prévenir le choc surrénalien qui est potentiellement fatal !
Les types d'insuffisances surrénaliennes
Décrire la physiopathologie de la maladie d’Addison et son association avec les syndromes polyglandulaires auto-immuns
Voir causes d'insuffisances surrénaliennes
Expliquer les principaux tests de base et les épreuves de stimulation pour diagnostiquer une insuffisance surrénalienne (grands principes)
Évaluation biochimique initiale
- Cortisol sérique:
- N > 200-250 nmol/L (8h AM)
- > 500 nmol/L généralement en situation de stress
- Ions, gaz artériel:
- Hyponatrémie
- Hyperkaliémie
- Acidose métabolique
- Glycémie
- ACTH (sur glace !)
- Distinguer causes primaires de centrales
- Anticorps:
- Anti-surrénales
- Anti-21-hydroxylases
Primaire | Sec/Tertiaire | |
---|---|---|
Cortisol sérique | ↓↓ | ↓ |
ACTH | ↑↑ | ↓ |
Glycémie | ↓ | ↓ |
Potassium | ↑* | N |
Sodium | ↓* | N |
Acidose métabolique | Oui* | Non |
Rénine | ↑* | N |
Aldostérone | ↓ | N |
Calcium | N ou ↑ | N ou ↑ |
Neutrophiles | N ou ↓ | N ou ↓ |
Éosinophiles | N ou ↑ | N ou ↑ |
*Le déficit en minéralo peut parfois survenir plus tardivement dans certaines formes d’IS primaire.
Tests dynamiques (confirmation)
1. Cortrosyn 250 mcg iv (test le plus pratique) → test de stimulation
- Cortisol sérique à 0, 30, 60 min
- Cortisol < 500 nmol/L indique atteinte primaire
- Une cause secondaire/tertiaire ne peut être exclue si récente (surrénales encore intactes, ou déficit partiel en ACTH)
2. Hypoglycémie à l’insuline («Gold Standard») → test de stimulation
- Vérifie intégrité de l’axe au complet
- Glycémie < 2.5 mmol/L requise via injection insuline iv
- Cortisol < 500 nmol/L indique atteinte de l’axe
- Risque convulsions, MCAS, etc.
Classifier les causes du syndrome de Cushing pour en faire un diagnostic différentiel
Le syndrome de Cushing est synonyme d’hypercorticisme pathologique. Il faut distinguer le Cushing ACTH dépendant, le Cushing ATCH indépendant, le pseudo-cushing et l’hypercorticisme physiologique.
Question 1 : Quelle est la cause la plus fréquente d’hypercorticisme ?
a) Le cancer surrénalien
b) La maladie de cushing
c) La prise exogène de corticostéroïdes
d) L’adénome surrénalien
e) Adrénocarcinome
Question 2 : Quelle est la cause la plus fréquente d’hypercorticisme endogène ?
Maladie de Cushing !
Distinguer les différents syndromes de Cushing sur la base des données cliniques et paracliniques
Hypercorticisme physiologique
- Stress (activation normale de l’axe)
- Généralement transitoire
- Anorexie, malnutrition
- Sevrage narcotiques
- Modifications du transport du cortisol (CGB)
- Grossese
- Prise de contraceptifs oraux (cortisol urinaire =N)
- Pseudo-cushing
- Éthylisme
- Obésité
- Dépression
Syndrome de Cushing
ACTH indépendant | ACTH dépendant |
---|---|
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|
Maladie de Cushing
- Découverte en 1932 par H. Cushing.
- 60-70 % des causes d’hypercorticisme endogène
- 8 F : 1 H
- Pic incidence 20-40 ans
- Signes et symptômes classiques d’hypercorticisme
- Si sévère : hyperpigmentation possible, effet minéralocorticoïdes
Cushing Ectopique
- Sécrétion tumorale d’ACTH, très rarement de CRH
- 10-20 % des cushing ACTH dépendants
- Pic d’incidence 40-60 ans
- H > F
- Patients généralement malades +++
- Hyperpigmentation + Hyperminéralocorticisme fréquent
- Symptômes pas toujours classiques du Cushing car peut progresser rapidement : perte de poids, asthénie (au lieu d’avoir le patient typique obèse, le patient est cachexie, car maladie fulgurante), faiblesse générale et musculaire importante.
- Tumeur les plus fréquemment impliqués dans le cushing ectopique :
- Carcinome pulmonaire à petite cellules (50 %)
- Tumeurs neuroendocrines pancréatiques
- Tumeurs carcinoïdes : poumons, intestin, ovaires
- Carcinome médullaire thyroïdien
- Phéochromocytome (rare)
Cushing surrénalien
- Masse généralement visible au TDM
- Adénome ou carcinome unilatéral
- Traitement = Surrénalectomie
Carcinome Surrénalien
- Généralement unilatéral
- Peut sécréter ou non des hormones surrénaliennes:
- Cortisol (35 %) = Cushing surrénalien
- Androgènes (20 %) = Virilisation
- Aldostérone (10 %) = HTA, hypoK+, hyperNa+
- Combinées (30 %)
- Suspecter si progression rapide
Les masses surrénaliennes sont rarement malignes chez les adultes. Par contre, chez les enfants de moins de 7 ans, elles sont considérées comme des cancers jusqu’à preuve du contraire, car 70 % de ces masses sont des carcinomes et seulement 30 % sont des adénomes.
(Adénome = tumeur bénigne qui peut sécréter des hormones, mais ce n’est pas un cancer car ne peut pas faire de métastases.
Carcinome = Cellules indifférenciées qui peuvent occasionner des métastases.)
Hyperplasie surrénaliennes micronodulaires bilatérale
Maladie bilatérale:
- Hyperplasie micronodulaire (plusieurs nodules)
- Chx pas toujours 1er choix
Décrire les grands principes d’investigation d’un syndrome de Cushing (épreuves de suppression)
Diagnostic du Cushing en 3 étapes :
- Dépistage
- Dosage ACTH (primaire vs secondaire)
- Confirmation et imagerie à pour localiser la tumeur
Le diagnostic du Cushing peut parfois être un défi clinique ! Le pseudo-cushing et l’obésité peuvent être trompeurs. C'est une maladie sub-clinique (avec peu de sécrétion d’hormones) avec tests parfois normaux…
Étape 1 : Dépistage du Cushing
Le dépistage sert à s’assurer que l’on fait vraiment face à un hypercorticisme. Il commence par une suspicion clinique suivie d’un test de dépistage. Le cycle du cortisol peut être fait avec un dosage à 8h, 16h et 24h. Les tests les plus utiles sont le test de suppression à la dexaméthasone, normal si le cortisol au matin est sous 50 nmol/L, et la cortisolurie sur 24h (idéalement fait 2x). Le cortisol salivaire à minuit est une alternative pour montrer un surplus de cortisol. L’avantage du cortisol salivaire est que l’on mesure seulement le cortisol libre, donc très utile pour les femmes qui prennent des CO.
Test positif si :
- Cortisol AM > 50 nmol/L
ET/OU
- ↑ Cortisolurie 24h (2x)
Étape 2 : Dosage de l’ACTH
Le dosage d’ACTH est important afin de déterminer si l’hypercorticisme est dépendant à l’ACTH ou pas. Le prélèvement doit être fait sur glace pour empêcher la dégradation de l'hormone. Les valeurs normales de l'ACTH se situen entre 2 et 10 pmol/L.
- bas ( < 2.2 pmol/L) → ACTH indépendant
- Cushing surrénalien
- haut ( > 11.1 pmol/L) → ACTH dépendant
- Cushing cental
- Cushing ectopique
Étape 3 : Confirmation et localisation
ACTH indépendant :
Origine surrénalienne, TDM ou IRM surrénales, différencier avec carcinome surrénalien.
ACTH dépendant:
Test de suppression à la dexaméthasone haute dose : Pour différencier une maladie de Cushing d’une cause ectopique, le test de suppression à la dexaméthasone à haute dose est le plus utile. Si le cortisol baisse de plus de 50 %, la cause est hypophysaire, alors qu’un carcinome ectopique ne répondra que très peu.
- ↓ > 50 % cortisol = hypophysaire (puisque les cellules ont gardées un peu leur fonction originale)
- ↓ < 50 % cortisol = ectopique
Test complémentaire : L’IRM hypophysaire peut également confirmer la localisation hypophysaire. Le test au CRH et le cathétérisme du sinus pétreux sont des alternatives envisageables, surtout si la résonance magnétique n’est pas concluante.
- Test au CRH : pas d’augmentation d’ACTH si ectopique
- Cathétérisme sinus pétreux : aller directement à la sortie de l’hypophyse dans un sinus veineux et aspirer du sang pour ensuite doser l’ACTH pour voir si cela semble venir vraiment de l’hypophyse.
Maladie Cushing probable | Cushing ectopique probable |
---|---|
IRM selle turcique
Cathétérisme sinus pétreux si requis |
Recherche néoplasique:
Aller où c’est payant → recherche surtout au poumon et abdomen |
Le cathétérisme des sinus pétreux
But : Confirmer l’origine hypophysaire avant la chirurgie.
Utile : Si masse invisible à l’IRM et pour différencier un adénome à ACTH d’un indicentalome (10% population)
Test : Injection de CRH → Dosage ACTH G et D → Ratio pétreux/veine cave > 2
Noter : latéralisation peu fiable.
En résumé
Normal | Pseudo | Surrénalien | Central | Ectopique | |
---|---|---|---|---|---|
Cortisolurie 24h | N | N ou ↑ | ↑ | ↑ | ↑ |
Suppression dexa 1mg | Oui | Oui et non | Non | Non | Non |
Cortisol minuit | ↓ | ↓ ou N | ↑ | ↑ | ↑ |
ACTH | (N) | N ou ↑ | ↓ | ↑ | ↑ |
Suppression dexa HD | (Oui) | Oui ou non | (Non) | Oui ou partielle | Non |
Réponse CRH | (Oui) | (Oui) | (Oui) | Oui | Non |
Sinus pétreux | - | - | - | Oui | Non |
TDM surrénales | (N) | N | Lésion* | (N) | (N) |
IRM selle turcique | (N) | N | (N) | Lésion* | (N) |
*Certaines lésions peuvent être invisible à l’imagerie. ( ) indique un test généralement non utilisé.
Le Traitement du Cushing
- Adénome surrénalien = surrénalectomie
- Adénome hypophysaire = Chx transphénoïdale
- Cushing ectopique = Traitement de la maladie primaire (Chx, radiotx, chimiotx)
- Carcinome surrénalien = surrénalectomie +/- Chimio
- Tx adjuvants :
- Médication : Kétoconazole, octréotide, carbergoline
- Radiothérapie ou gamma-knufe (hypophyse)
- Adrénolytique (mitotane) : carcinome surrénalien
- Remplacement corticostéroïdes !
- Risque d’insuffisance surrénalienne
- Résistance au cortisol peut persister plusieurs mois…
Décrire les complications et la morbidité associées au syndrome de Cushing
Complications de l’hypercorticisme
- HTA
- Hyperlipidémie (TG)
- Diabète ou intolérance au glucose
- Maladies cardiaques, vasculaire ou cérébrale
- Infections fungiques, plaies chroniques
- Ostéoporose et Fx pathologique
- Nécrose avasculaire
- Lithiase rénales
- Troubles psychiatriques (psychose, dépression, etc.)
Décrire les effets cliniques et paracliniques d’un excès ou déficit en minéralocorticoïdes (hypo/hyperaldostéronisme)
Manifestations classiques de l’hyperaldostéronisme (triade)
1. Hypertension artérielle légère à sévère
- Souvent réfractaire au traitement
2. Hypokaliémie (50% des cas ont un K+ normal !!!)
- HypoK+ peut être démasquée par un tx diurétique
3. Alcalose métabolique
- Perte de H+ urinaire
- Généralement si HypoK+ sévère
Décrire les différentes étiologies d’un hyperaldostéronisme primaire
Hyperaldostéronisme primaire (Syndrome de Conn)
- Hypersécrétion d’aldostérone
- Impliqué dans > 1% des cas d’hypertension
- Certainement sous diagnostiqué ! Donc penser hyperaldostéronisme quand le patient a plusieurs hypertenseurs et que sa tension artérielle est particulièrement difficile à contrôler.
- Peu de symptômes, non spécifiques :
- Fatigue, faiblesse, céphalées
- Polydypsie, polyurie, paresthésie si hypoK+ sévère
- Fréquence F > H, pic dans les 30-50 ans
- Complications hypertensives et cardiovasculaires au long cours
Hyperaldostéronisme
Primaire (rénine indépendant) | Secondaire (rénine dépendant) | Non aldostérone |
---|---|---|
(surtout les 2 premiers) |
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Étiologies hyperaldostéronisme primaire
Adénome unilatéral (60-65%) | Hyperplasie surrénales bilatérale (30%) | Autres causes rares |
---|---|---|
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Diagnostic de l’hyperaldostéronisme
1. Suspicion clinique
- HTA +/- HypoK+
2. Test de dépistage : ratio aldostérone/rénine plasmatique
- Dosage plasmatique AM
- < 100 = peu probable
- 100-150 = douteux
- > 150 = probable
3. Test de confirmation : Surcharge en sel
- Supprime la rénine !
- On donne du NaCl 0,9% iv 2L/4h (soluté isotonique) ou 1g NaCl po TID + diète x4j
- Si l’aldostérone demeure haute = surrénales ne répondent pas de manière physiologique
4. TDM surrénales
- Lésion unilatérale ou bilatérale
- Attention, les personnes âgées peuvent avoir des incidentalomes.
5. Cathétérisme veines surrénaliennes
- Cathéter de chaque côté, on stimule la surrénale et on regarde de quel côté il y a + d’aldostérone.
Le Cathétérisme des veines surrénaliennes
- Pour confirmer la latéralisation d’un adénome avant chx
- Distinguer hyperplasie bilatérale vs adénome
- Distinguer adénome vs incidentalome
- Procédure : Infusion d’ACTH → Cathétérisme VSD, VSG et VC → Dosage aldo/cortisol pour chaque prélèvement → Rapport > 10x d’un côté confirme la latéralisation.
Problématique dosages hyperaldostéronisme
- Médication :
- Effet sur rénine : IECA, ARA, IDR
- Effet sur le K+ : diurétiques, amiloride
- Antagonistes du MR : spironolactone
- Le K+ doit être normal pour éviter de stimuler aldostérone
- Ratio PAC/PRA
- Rénine et activité rénine plasmatique
- Limite sensibilisé
Traitement de l’hyperaldostéronisme primaire
- Adénome unilatéral : Chirurgie ! (laparoscopie)
- Hyperplasie bilatérale:
- Traitement médical : spironolactone, amiloride
- Traitement de HTA
Résumé diagnostic de l’hyperaldostéronisme
Aldostéronome | Hyperplasie bilatérale | |
---|---|---|
Fréquence | 65 % | 30 % |
Sévérité HTA | Modéré-sévère | Léger-modéré |
Hypokaliémie | Souvent | Variable |
Aldo/rénine | >>>>150 | >150 |
Surcharge en sel | Non suppressible | Non suppressible |
Cathéter surrénalien | Latéralisation | Pas de latéralisation |
Imagerie | Nodule unilatéral, souvent visible | Glandes N ou ↑ de volume |
Tx idéal | Chirurgie | Médical |
Identifier les manifestations cliniques (signes, symptômes) associées à un excès de catécholamines (phéochromocytome)
Phéochromocytome
Le phéochromocytome est une tumeur endocrine dérivée des cellules chromaffines de la médullo-surrénale produisant des catécholamines.
- Rare (1/100 000 cas)
- Origine surrénalienne : 90 % adultes, 70 % enfants
- Règle des 10 % :
- 10 % extra-surrénalien
- 10 % bilatéral/multicentrique
- 10 % malin
- 10 % associé à syndrome héréditaire
- Âge pédiatrique : plus souvent extra-surrénalien, malin, multiple et héréditaire
Présentation clinique du Phéochromocytome
- Triade classique :
- Céphalée (80 %)
- Diaphorèse (70 %)
- Palpitations (60 %)
- Parfois hypertension réfractaire, sévère, labile ou paroxystique
- Peut être asymptomatique
- Autres manifestations:
Peptides sécrétés par la tumeur | Clinique |
---|---|
Cytokines | Leucocytose, hyperthermie |
IL-6 | Hyperthermie |
Neuropeptide Y | Contribution à HTA |
ACTH | Cushing |
Peptide vasointestinal (VIP) | Diarrhées chroniques |
PTHrP | Hypercalcémie |
Érythropoïétine | Polyglobulie |
Paragangliomes
Tumeur endocrine dérivée des cellules chromaffines extra-surrénaliennes ou non chromaffines venant des ganglions sympathiques
- Souvent non sécrétant
- Plus souvent malins et métastatiques
- Localisation :
- Cervicale haute (tête/cou) : rarement sécrétant (non chromaffine)
- Médiastinale, intra-abdominale, pelvienne : possiblement sécrétant
Nommer les principales conditions génétiques associées à un phéochromocytome (MEN 2A, MEN 2B)
- Syndrome néoplasiques endocrines multiples (MEN)
- MEN2A et MEN2B
- Mutation oncogène RET
- Autosomal dominant
- Von Hippel-Lindau
- Neurofibromatose de Von Recklinhaussen
- Paragangliomes :
- Mutations succinate déshydrogénase (SDH)
MEN 2A | MEN 2B |
---|---|
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Investiguer un phéochromocytome
Collecte urinaire 24h : Catécholamines et métanéphrines
- Meilleur test de dépistage
- Débuter lors des symptômes si possible
- Positif généralement lorsque dosages > 2x normales, idéalement à 2 reprises.
- Plusieurs sources d’erreurs : antidépresseurs, opiacés, décongestifs, stress, tabac, insuffisance rénale
- Métanéphrines : produits de dégradation → Parfois augmenté même si catécholamines normales ! → La dégradation est tellement rapide des catécholamines que ces derniers ne peuvent même pas s’élever.
Imagerie phéochromocytome
- CT-Scan / IRM
- IRM très sensible (99 %), 70 % spécificité
- Aspect hypervasculaire de la lésion
- Médecine nucléaire : Scintigraphie MIBG (I-131)
- Sensibilité 85 %
- 100 % spécifique, 100 % VPP
- Très utile pour documenter atteinte extra-surrénalienne
- Évaluer si métastases
Traitement des phéochromocytomes
Surrénalectomie!
Résumer les étapes-clés de préparation pré-chirurgicale chez un patient présentant un phéochromocytome
Pour la surrénalectomie, la préparation pré-opératoire est essentielle !
- Blocage alpha-adrénergique (prazocin) : 2-4 semaines pré-opératoire.
- Hydratation : diète riche en sel et/ou soluté isotonique (refaire le volume circulant efficace)
- Blocage Bêta-adrénergique : 3-5 jours pré-opératoire si tachycardie, maladie cardiaque.
- Autre alternative : bloqueurs calciques.
*Ne jamais utiliser de Bêta-bloqueurs avant d’avoir débuté les alpha bloqueurs : risque de poussée hypertensive !! (effet alpha non opposé)
Faire un diagnostic différentiel d’une masse surrénalienne (incidentalome) et dresser le bilan d’investigation
Incidentalome surrénalien
Masse surrénalienne (> 1 cm) découverte fortuitement dans l’investigation d’une autre pathologie.
- Présent chez 5-10 % de la population
- De plus en plus fréquent avec l’utilisation des techniques d’imagerie
- Généralement bénignes
- Généralement asymptomatique
But de l’évaluation de l’incidentalome surrénalien
- Éliminer :
- Hypersécrétion hormone surrénalienne
- Processus malin (carcinome) ou métastase
- Moyens :
- Dosages et tests dynamiques
- Imagerie surrénalienne (IRM ou TDM)
Bilan d’investigation d’un nodule surrénalien
Test | Dépister | Notes |
---|---|---|
Suppression mini-dexa 1mg | Cushing | Collecte 24h au besoin |
Ratio aldo/rénine | Hyperaldostéronisme | Si HTA |
DHEA-S
Androstènedione 17-OH-P Testostérone |
Hyperandrogénisme surrénalien | Si hirsutisme |
Collecte 24h
Catécholamines et métanéphrines |
Phéochromocytome | Idéalement 2x |
IRM ou TDM surrénales | Adrénocarcinome |
*Poursuivre l’investigation si test + et refaire l’investigation à 12 mois.
Prise en charge de l’incidentalome surrénalien
- Suivi recommandé 6-12 mois et même 24 mois
- Imagerie
- Tests biochimiques (ad 3 ans !)
- La biopsie d’une surrénale est généralement contre-indiquée
- Histologie du cancer difficilement distinguable de normal
- Risque de phéochromocytome : poussée hypertensive
- Exception : si métastase probable (cancer primaire connu)
- Chirurgie recommandée
- Masse de > 4 cm
- Progression importante de la taille
- Masse fonctionnelle
Nommer les facteurs suggestifs de malignité d’une masse surrénalienne
Critères de malignité d’une masse surrénalienne à l’imagerie
- Taille > 4 cm
- Hétérogène
- Hyperdense
- Hypervascularisé
- Progression en taille rapide
- Âge du patient (pédiatrique)
Décrire les principales causes d’hypertension secondaire d’origine surrénalienne
- Hypercorticisme
- Hyperaldostéronisme primaire
- Phéochromocytome
Décrire les différents modes de présentation clinique de l’hyperplasie congénitale des surrénales ou CAH (déficit en 21-hydroxylase)
Il existe plusieurs formes d’hyperplasie congénitale des surrénales. Les formes varient selon la sévérité du blocage 21-Hydroxylase.
Classique - Salt wasting (80 %) | Classique – simple virilisante (20 %) | Non-classique (tardive) |
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Identifier les anomalies de laboratoire rencontrées dans l’hyperplasie congénitale des surrénales ou CAH (déficit en 21-hydroxylase)
Le CAH se diagnostique d’abord sur une base clinique (ambiguïté sexuelle, crise surrénalienne, virilisation, hirsutisme), puis au laboratoire par 17-OH-progestérone élevée, cortisol bas, rénine basse, androgènes surrénaliens élevés et par une recherche de mutations génétiques. Des surrénales de taille augmentée peuvent également être constatées à l’imagerie. Selon la sévérité du blocage, un remplacement du cortisol et de l’aldostérone vont diminuer les symptômes et l’ACTH, palliant le problème androgénique.
Décrire les grands principes de traitement de l’insuffisance surrénalienne
Traitement du choc surrénalien
Urgence médicale !
- Il faut traiter le patient sans plus attendre.
- D’abord réplétion volémique au normal salin (NaCl 0,9 % intravasculaire = soluté isotonique)
- Ensuite, administrer une corticothérapie au Solucortef:
- Solucortef 100 mg iv (100 mg / m2 péd.)
- 50 mg iv q 6-8h ensuite
- Puis, corriger l’hypoglycémie avec du dextrose iv si requis
- Et traiter l’hyperkaliémie :
- Effet minéralocarticoïde du Solucortef
- Éviter solutés avec K+
- Traitement chronique lorsque la situation s’est stabilisée
*Si des tests sanguins doivent être fait pour le dx d’insuffisance surrénalienne, il est très important de donner le cortisol après avoir fait les tests pour ne pas fausser les résultats.
Traitement chronique de l’insuffisance surrénalienne
- Remplacement glucocorticoïdienne (ex : Cortef 15 mg AM et 10 mg PM)
- Réplétion minéralocorticoïdienne (Ex : Florinef 0,1 mg po AM) lorsque requis
- Bracelet médic-alert
- Enseignement:
- Doubler ou tripler la dose si fièvre ou maladie graves x24-48h
- Consulter urgence si des vomissements empêchent la prise de médication (donner iv)
Glucocorticoïdes et minéralocorticoïdes
Type | Dose | Demi-vie | Activité GR (récepteur glucocorticoïde) | Activité MR (récepteur minéralocorticoïde) relative |
---|---|---|---|---|
Hydrocortisone (cortef) | 15 à 25 mg | 8 à 12h | 1 | 2 |
Acétate cortisone (cortone, cortisone) | 25 à 37 mg | 8 à 12h | 0,8 | 2 |
Prednisone | 5 à 7,5 mg | 12 à 36h | 4 | 1 |
Dexaméthasone | 0,5 à 1 mg | 48h | 25 | 0 |
Fludrocortisone (florinef) | 0,05 à 0,1 mg | 24h | 15 | 200 |
Décrire les effets secondaires de la corticothérapie
Les effets de la corticothérapie chronique
- Rétroaction négative au niveau central
- Perte de la sensibilité au CRH et à l’ACTH
- Atrophie surrénalienne
- Cause IS centrale entraîne une cause primaire à long terme
- Généralement survient si la thérapie dure > 3 mois mais possible si > 6 semaines seulement.
- Sevrage nécessaire
- Autres effets secondaires à surveiller : Ostéoporose, dyspepsie, ulcus, gain poids, dysglycémie.