ULaval:MED-1230/Problèmes courants en ambulatoire

Douleur abdominale chronique

Les douleurs abdominales chroniques ou récidivantes sont une raison de consultation fréquente en pédiatrie

• Constituent 2 à 5% des visites chez le pédiatre.
• 75% des ado ont eu mal au ventre & 15% ont des douleurs à toutes les semaines
• C’est < 10% des enfants ayant des douleurs abdominales récidivantes qui ont une cause organique.

Plusieurs hypothèses tentent d’expliquer le mécanisme impliqué lorsque la cause semble non-organique :

• La douleur viscérale est probablement originaire du colon ou du grêle
• Dysmotilité intestinale
• Hyperalgésie viscérale
• Axe cerveau-intestin dérégulé

C’est plus qu’une question de stress et d’anxiété; ce n’est pas la cause primaire.

Chaque famille a une façon de gérer son stress et cela peut affecter grandement les activités familiale.

Les douleurs abdominales chronique ou intermittentes (DACI ) sont encore vu comme une 'Diagnostic d'exclusion'.

• Les médecins sont formée pour traiter les maladies...
• L'approche biopsychosociale sera très importante

Une nouvelle approche a vu le jours dans les dernière annés selon les critères de Rome.

Ces critères divisent en différentes classes les douleurs abdominales chroniques ou intermittentes :

• Vomissement & aérophagie
  • Rumination de l"adolescent
  • Vomissement cyclique
  • Aérophagie

• Douleurs abdominales fonctionnelles
  • Dyspepsie fonctionnelle
  • Syndrome de l’intestin irritable
  • Migraine abdominale
  • Douleur abdominale fonctionnelle de l’enfant
  • Syndrome de douleur abdominale fonctionnelle de l’enfant
• Constipation et encoprésie
  • Constipation fonctionnelle
  • Incontinence fécale non rétentive

Douleur abdominales fonctionnelles

1. Douleurs épisodiques ou continues
2. Critères insuffisants pour les autres désordres fonctionnels
3. Pas d’évidence de maladies inflammatoires, anatomiques ou néoplasiques qui expliquent les symptômes du patient.

Les critères doivent être rencontrés ≥ 1X par semaine pendant ≥ 2 mois avant le diagnostic.

La présentation fréquente se compose de :

• Douleur péri-ombilicale souvent au souper
• Pas vraiment de lien avec les repas ou l’activité
• Courte durée; mais récurrent
• Variable dans la semaine
• Ne réveille pas l’enfant la nuit
• Pas de symptômes associés (pas T° et Vo)
• La croissance est normale (pas de répercussion sur la croissance)

Syndrome de douleur abdominale fonctionnelle de l’enfant

Lorsqu’on parle d’un syndrome, c’est que la situation est un peu plus sévère.

1. Perte de fonctionnement dans la journée; absentéisme scolaire.
2. Autres symptômes somatiques comme la céphalée, les douleurs aux membres et les troubles du sommeil.

Approche clinique

Histoire et examen physique complets et minitieux

• ne pas s'adresser à la douleur car le pateint a tendance à s'y identifier

Noter les circonstance, la durée et les facteurs déclenchants

• Description, fréquence, intensité
• Horaire, soulagement
• Fonctionnement (impact sur vie quotidienne)

Drapeaux rouges

Lorsqu’on retrouve ces symptômes, on doit se questionner sur la possibilité d’une cause organique :

• Douleur persistante aux quadrants supérieurs ou inférieurs, douleur qui s’éloigne de l’ombilic
• Douleurs qui réveillent l’enfant la nuit
• Dysphagie
• Vomissements persistants
• Perte de sang intestinale
• Diarrhée nocturne
• Maladie péri-anale (important de regarder l'anus et faire un TR est souvent pertinent)
• Histoire familiale de maladies inflammatoires intestinales
• Arthrite
• Retard pubertaire* (rechercher maladie chronique)
• Retard de croissance*(rechercher maladie chronique)
• Fièvre inexpliquée

Autres indices qu’il s’agit d’une maladie organique :

• Pâleur
• Ictère
• Rougeur aux yeux* (conjonctivite & épisclérite --> indices MII)
• Ulcères buccaux (indice MII)
• Érythème noueux
• Clubbing
• Hépatosplénomégalie (indice maladie chronique & néoplasie)
• Masse abdominale
• Douleur abdominale localisée à la palpation
• Marisque / fissure/ abcès et fistules a/n anal

Diagnostic différentiel

Causes digestives

• Gastroentérite persistante
• Constipation
• Hépatite
• Hernie
• Intolérance au lactose
• Lithiase biliaire
• Maladie coeliaque (1% de la population canadienne, indices variés : perte émail, anémie ferriprive, etc.)
• Maladie inflammatoire intestinale
• Pancréatite chronique…

Causes gynécologiques

• Dysménorrhée
• Endométriose
• Infection pelvienne
• Salpingite
• Torsion subaiguë ou chronique des annexes
• Anomalie obstructive du tractus génital

Causes urologiques

• Hydronéphrose
• Infection urinaire
• Lithiase urinaire
• Prostatite

Autres causes :

• Anémie falciforme
• Douleurs pariétales
• Fièvre méditéranéenne…

Syndrome de l’intestin irritable

C’est un diagnostic fréquent chez les enfants et les adultes

C’est une douleur abdominale qui est associée à 2 des 3 caractéristiques suivantes :

• Altération de la consistance des selles
• Altération de la fréquence des selles
• Soulagement par la défécation

Migraine abdominale

C’est une problématique pédiatrique.

Il s’agit de douleurs abdominales paroxystiques qui sont associées aux caractéristiques de la migraine. Pâleur/No/Vo/photophobie

Entre les périodes de migraine abdominale, l’enfant est en bonne santé.

Constipation

Il peut être difficile de déterminer si la constipation est la cause, car les enfants souffrent souvent de constipation.

Les parents ne connaissent pas toujours bien les habitudes de selles de leurs enfants. Ainsi, une douleur abdominale peut s’avérer être une constipation.

L’examen physique et rectal ne sont pas toujours révélateurs, mais parfois on peut sentir pleins de selles.

La radiographie de l’abdomen peut aider, mais la constipation demeure un diagnostic clinique.

Intolérance au lactose

Il y a une prédisposition chez les Asiatiques, Juifs, les Méditerranéens et les Afro-américains. Touche jusqu’à 80% de ces populations.

Les symptômes associés à l’intolérance au lactose sont :

• Ballonnement
• Selles liquides
• Crampes abdominales

Pour faire le diagnostic clinique, on retire le lactose pendant 2 semaines. Pour le diagnostic final, on fait un challenge par la suite.

Maladie inflammatoire chronique

La colite ulcéreuse est plus facile à reconnaitre puisqu’elle entraîne des diarrhées sanglantes.

Les autres symptômes retrouvés dans les MII sont les douleurs abdominales et les diarrhées intermittentes.

Les drapeaux rouges qui doivent nous y faire penser sont :

• Retard pubertaire
• Retard de croissance
• Manifestation extra-intestinale
• Maladie périanale

Investigation pour une douleur abdominale

Voici les différentes investigations que l’on fera :

• FSC
• PCR et /ou VC
• Albumine
• SMU-DCA
• Bilirubine, AST/ALT, LDH PRN
• Culture de selles PRN

Voici les imageries que l’on pourra réaliser :

• Échographie abdominale, pour les pathologies suivantes :
  • Lithiase
  • Anomalies hépatiques
  • Anomalies du pancréas, rate et reins
  • Épaississement de l’intestin
  • Kyste et ganglions mésentériques
• Transit du grêle (Entéro-IRM si on ne peut pas s’y rendre avec la gastroscopie ou colonoscopie)
• Endoscopie: pour les maladies inflammatoires intestinales.

Prise en charge et traitement

Si les maladies organiques ont été éliminées :

• Confirmation de la présence de la douleur
• Évaluer les facteurs de stress
• Rassurer les parents en expliquant la physiopathologie de la douleur abdominale chronique ou intermittente de l’enfant
• Retour à l’école
• Journal des symptômes

Voici le traitement pharmacologique pouvant être utilisé :

• Dyspepsie
  • Anti-H2
  • Inhibiteur de la pompe à protons
• Syndrome de l’intestin irritable
  • Modifier la diète
  • Probiotiques
  • Modificateurs de transit
• Antidépresseur: surtout quand il y a une cause anxieuse et un impact fonctionnel

Les visites de contrôle pour le suivi est souvent la clé !

Constipation

Elle est très fréquente dans la population pédiatrique. 3 à 4% des consultations pédiatriques et 25% des consultations en gastroentérologie pédiatrique. Le pic de constipation chez les enfants est entre 2 et 4 ans. Elle est plus souvent présente chez les garçons. Le plus souvent, la cause est idiopathique ou fonctionnelle. Effectivement, dans 95% des cas, il n’y a pas de cause sous-jacente.

Trois périodes sont critiques en ce qui a trait à la constipation :

• Introduction des céréales et des aliments solides
• Apprentissage à la propreté
• Entrée à l’école

Il existe 5 syndromes chez l’enfant :

1. Constipation fonctionnelle chez l’enfant < 4 ans
2. Dyschézie infantile
3. Constipation fonctionnelle chez l’enfant > 4 ans
4. Incontinence fécale sans rétention
5. Incontinence fécale avec rétention

Constipation fonctionnelle chez l’enfant de moins de 4 ans

Pour faire le diagnostic, on doit retrouver ≥ 2 critères parmi les suivants, chez un enfant de moins de 4 ans avec des critères insuffisants pour le syndrome de l’intestin irritable :

• ≤ 2 défécations par semaine
• ≥ 1 épisode d’incontinence fécale par semaine quand l’enfant a acquis la propreté
• Histoire de rétention des selles excessives
• Histoire de selles douloureuses ou dures
• Présence d’une masse fécale au rectum
• Histoire de selles tellement volumineuses qu’elles bloquent la toilette

Ces critères doivent être accompagnés de symptômes qui disparaissent quand la selle est passée (Irritabilité, diminution de l’appétit ou satiété précoce)

De plus, les critères doivent être rencontrés ≥ 1X par semaine pour ≥ 2 mois avant de faire le diagnostic.

Dyschésie infantile

Les enfants atteints de dyschésie infantile ont de la difficulté à faire des selles dans les 6 premiers mois de vie.

Pour faire le diagnostic, le bébé ≤ 6 mois doit présenter les deux critères suivants :

• ≥ 10 minutes de pleurs et enfant qui devient raide avant de passer une selle
• Aucun autre problème de santé

La dyschésie est causée par un mauvais synchronisme entre les poussées abdominales et le relâchement du sphincter anal.

Constipation fonctionnelle chez l’enfant de plus de 4 ans

Pour faire le diagnostic, on doit retrouver ≥ 2 critères parmi les suivants, chez un enfant de plus de 4 ans avec des critères insuffisants pour le syndrome de l’intestin irritable :

• ≤ 2 défécations par semaine
• ≥ 1 épisode d’incontinence fécale par semaine
• Histoire de rétention de selles excessives
• Histoire de selles douloureuses ou dures
• Présence d’une masse fécale au rectum
• Histoires de selles tellement volumineuses qu’elles bloquent la toilette.

Ces critères doivent être accompagnés de symptômes qui disparaissent quand la selle est passée (Irritabilité, diminution de l’appétit ou satiété précoce)

De plus, les critères doivent être rencontrés ≥ 1X par semaine pour ≥ 2 mois avant de faire le diagnostic.

Incontinence fécale sans rétention

On préfère lorsque l’enfant souffre d’incontinence fécale avec rétention. En effet, lorsqu’il n’y a pas de rétention, le problème est plus comportement et plus difficile à corriger.

Pour faire le diagnostic chez un enfant de plus de 4 ans, tous ces critères doivent être retrouvés :

• Défécation dans des endroits inappropriés socialement ≥ 1X par mois (sous-vêtements inclus)
• Pas d’évidence de maladie inflammatoire, anatomique, métabolique ni néoplasique qui explique les symptômes.
• Pas d’évidence de rétention fécale

Incontinence fécale avec rétention (encoprésie)

Enfant de plus de 4 ans qui émet des selles de façon répétée dans des endroits inappropriés pendant 3 mois consécutifs. L’encoprésie est souvent associée à des douleurs abdominales récidivantes, l’énurésie et des infections urinaires.

L’encoprésie est présente chez 2.5% des garçons et 1.5% des filles à 7 ans. 95% des enfants ont de la rétention et présence d’un fécalome.

• Chez les patients avec rétention chronique, les fibres musculaires du rectum se distendent alors ceux-ci ne ressentent plus l’envi de faire caca.
• La défécation devient alors douloureuse et l’enfant ne veut donc plus le faire…

Il est possible que la rétention soit volontaire.

• La contraction du sphincter anal par les muscles fessiers entraine une distension de l’ampoule rectale.
• Les selles sont alors plus dures et ensuite il se forme un fécalome.
• Par la suite, un débordement survient

Selles dures → Fissure → Douleurs → Comportements de rétention → Selles dures

Approche clinique

À l’histoire, on recherche les éléments suivants :

• Passage du premier méconium
  • > 48 heures est un facteur de risque pour la maladie d’Hirschsprung
  • Dans cette maladie, il n’y a pas d’innervation du colon et donc pas de contraction.
  • Le lavement baryté nous permet de voir à la radiographie abdominale son étendu. On voit une zone de transition
  • Lors d’un toucher rectal, tout le contenu de l’ampoule rectal sort (Cause des selles explosives)
• Description des selles: grosseur, fréquence, douleur, consistance, sang, présence de selles explosives, etc.
• Début du problème
• Habitudes alimentaires

Signaux d’alarme qui nous fait suspecter quelque chose de plus important qu’une constipation fonctionnelle :

• Passage du méconium > 48 heures de vie
• Perte de poids
• Perte d’appétit
• Constipation qui a commencé très tôt (avant introduction des solides)
• Douleur abdominale
• Vomissements
• Fièvre
• Diarrhée et sang
• Selles explosives
• Symptômes urinaires ou extra-digestifs

On fera ensuite un examen physique :

• État général et croissance staturo-pondérale
• Thyroïde
• Abdomen
• Examen neurologique sommaire
• Recherche d’anomalies sacrées
• Examen du périnée et rectal
  • Position de l’anus
  • Recherche de fissure et de marisque
  • Toucher rectal (tonus, fécalome, distension de l’ampoule, etc.)

Une radiographie abdominale n’est pas nécessaire.

Un lavement baryté peut être réalisé si on soupçonne une maladie de Hirshsprung

Causes

Non-organiques

• Développement
  • Déficit de l’attention
  • Handicap cognitif
• Situationnel
  • Entraînement difficile (trop insister)
  • Phobie des toilettes
  • Abus sexuels
• Dépression
• Constitutionnel

Organiques

• Ne pas oublier que 95% des cas sont fonctionnels
• Allergie aux protéines de lait de vache
• Anomalies anales (anus antérieur, sténose anale, fissure anale douloureuse, imperforation, etc.)
• Anomalies métaboliques (hypothyroïdie, diabète, hypercalcémie et hypokaliémie)
• Défaut de la paroi intestinale
• Fibrose kystique (iléus méconial, syndrome occlusion)
• Insuffisance d’apports en H20 ou fibres
• Maladie cœliaque
• Maladie du tissu conjonctif
• Médicaments (fer, anti-dépresseurs, anti-HTS, opiacés)
• Maladie neuromusculaire intestinale (Hirschsprung)
• Médulopathie (myéloméningocèle, compression médulaire, etc.)

Traitement

Le traitement de la constipation fonctionnelle comprend :

• Explications et éducation
• Vidange de l’ampoule rectale chez les enfants avec fécalome
• Important de le faire avant le traitement d’entretien
• Par voie orale ou rectale
• La voie orale est moins invasive et les patients sont plus compliants: PEG 3350 (laxatif)
• La voie rectale est plus rapide et invasive; surtout utiliser pour encoprésie avec rétention importante de selles: Suppositoires de glycérine
• Traitement d’entretien
• On veut que les selles soient normales et que la douleur cesse.
• Augmenter l’eau, les fibres, les fruits, les légumes et les jus sucrés
• Limiter la quantité de lait
• La 1ère ligne de traitement est le PEG 3350; c’est une poudre que l’on ajoute à un liquide.
• Les autres traitements possibles sont :
  • Huile minérale
    • On doit l’éviter avant 1 an car entraîne des dysphagies et du RGO
    • Pas d’évidences d’interférence de l’absorption avec les vitamines liposolubles.
  • Lactulose: Entraîne des gaz et des flatulences
  • Docusate sodique: On le donne chez l’enfant de moins de 6 mois
  • Stimulants
    • C’est une 2e ligne de traitement
    • L’utilisation à long terme peut entraîner une dépendance
• Modification des habitudes
  • Réflexe gastro-colique à utiliser
  • La motilité de l’intestin est plus importante après avoir manger
  • Aller à la toilette après les repas
  • Routine de défécation ≤ 5 minutes: Ne devrait pas être plus long; ce n’est pas un moment pour jouer
  • Faire du renforcement positif, ne pas chicaner
  • Faire un bon positionnement: Mettre un petit banc s’il n’est pas confortable sur la toilette
  • Encadrement familial

Le suivi dans la constipation est très important.

On doit poursuivre le traitement médicamenteux de la constipation jusqu’à ce que la routine des selles soit bien installée.

Énurésie

La définition de l’énurésie est un enfant qui continue de se mouiller :

• ≥ 1X par semaine le jour chez un enfant de plus de 4 ans
• ≥ 1X par semaine la nuit chez un enfant de plus de 5 ans

Dans l’énurésie nocturne monosymptomatique, il n’y a pas de symptômes urinaires le jour.

• Il existe une forte tendance familiale
  • 45% de chances si 1 parent à fait de l’énurésie
  • 75% de chances si les 2 parents ont fait de l’énurésie
• À 5 ans, c’est 15% des enfants qui font de l’énurésie monosymptomatique.
  • Il y a une diminution de 15% par année
  • À 15 ans, il en reste seulement 1%
• Il s’agit donc d’un problème génétique bénin et fréquent
• Diminue avec le temps
• Excellent pronostic

Dans l’énurésie nocturne polysymptomatique, il y a également des symptômes d’incontinence le jour et la présence d’autres problèmes d’élimination. Lorsque l’énurésie survient le jour, il est plus important de se questionner sur les causes possibles.

L’énurésie monosymptomatique primaire est une variante du développement normale. Le plus souvent, ce n’est pas une maladie, mais peut avoir un impact sur la vie de l’enfant.

Habituellement, dans l’énurésie, l’examen physique est normal.

Voici les examens complémentaires que l’on réalise :

• SMU-DCA
  • On recherche du glucose et de l’albumine.
  • On recherche les signes d’infection urinaire
• Lorsque l’incontinence est diurne, on va plus loin dans l’investigation :
  • Échographie abdominale
  • +/- cystographie mictionnelle
  • IRM de la colonne lombosacrée
  • Évaluation uro-dynamique

Voici les causes d’incontinence urinaire diurne primaire :

• Vessie neurogène: Spina bifida et paralysie cérébrale
• Anomalies congénitales: Uretère ectopique chez la fille et valves urétrales postérieures chez le garçon
• Diabète sucré et insipide

Voici les causes d’incontinence urinaire diurne secondaire :

• Instabilité vésicale
• Rétention de la miction
• Infection urinaire
• Constipation
• Synéchies ou fusion des petites lèvres
• Dyssynergie vésiculo-sphinctérienne
• Incontinence du stress ou du rire

Calendrier mictionnel

C’est un outil qui permet de documenter les habitudes mictionnelles réelles (capacité, fréquence, incontinence, etc.)

On le remplie pour 3 journées complètes ou on évalue les 4 informations suivantes :

• Heure
• Volume de la miction
• Degré de l’urgence
• Incontinence avec estimation du volume de la fuite

La capacité vésicale fonctionnelle est égale à : (âge + 2) x 30 ml. Une diminution oriente vers une cystite, une constipation, problème neurologique ou une sténose urétrale

Traitement

Il y a possibilité d’une résolution spontanée, mais même si l’énurésie est présente uniquement une fois par mois, elle est associée à une réduction de l’estime de soi. L’amorce du traitement devrait généralement être guidée par le degré d’intérêt et de motivation de l’enfant, plutôt que des parents.

Voici le traitement de l’énurésie :

• Modifications comportementales
  • Bonne hydratation
  • Limiter les boires après souper
  • Mictions régulières
  • Corriger la constipation
• Installer une alarme nocturne en cas d’énurésie
  • Il existe des sous-vêtements ou des tapis qui sonnent lorsque mouillés
  • L’enfant doit être motivé
  • Cesser l’emploi s’il n’y a pas de réponse après 1 à 2 mois.
  • Succès de 75%
  • Rechutes fréquentes
  • À essayer avant la médication
• Médication
  • 1e choix : desmopressine
    • Par voie orale; la voie intranasale est contre-indiquée
    • 30% d’efficacité à long terme
    • Utile pour de courtes périodes  (ex : l’enfant va coucher chez un ami)
  • 2e choix : imipramine
    • Antidépresseur tricyclique
    • Rarement utilisé
    • Efficacité à court terme de 80% et à long terme de 25%
  • Autres médicaments comme les anticholinergiques

L’incontinence diurne se traite selon la cause.

• On recommande d’instaurer une routine de toilette (miction régulière aux 90 minutes)
• Pour les vessies neurogènes, on peut donner des médicaments anticholinergiques