ULaval:MED-1230/Maltraitance
Catégories d'abus:
- Abus physiques
- Abus sexuels
- Mauvais traitements physiologiques (ex: négligence, dénigrement, manque d'affection, exposition à la violence familiale souvent en association à des abus physiques)
- Négligence: besoins non répondus quelque soit les circonstances[note 1] (forme la plus souvent signalée dans la DPJ)
Quand y penser
(toujours inclure la maltraitance dans le diagnostic différentiel)
- blessures
- convulsions afébriles
- retard de croissance
- retard de développement
- problèmes émotionnels
- troubles du comportement
Facteurs de risque
Condition chez les parents (il faut se demander s'il y a des enfants impliqués dans l'histoire)
- Toxicomanie
- tentative de suicide
- maladie mentale sévère
- violence conjugale
Facteurs de risque
- socio-familial
- parent
- enfant
- circonstances: fatigue, perte d'emplois, manque de patience, enfant inconsolable
Approche médicale
Histoire
- auprès du responsable de l'enfant (faire des histoires séparées s'il y a plus d'un responsable présent)
- raison de consultation
- HMA détaillé (ex: dans le cas d'une chute, demander la hauteur, le type de surface, si l'enfant courait, s'il y avait témoin,
- situation familiale: quel est le lien entre l'enfant et son responsable (mère, grand-mère, gardien, etc.)
- antécédents familiaux (ex: maladie de l'hémostase, ostéogénèse imparfaite
- antécédents personnels
- comportement
- méthodes disciplinaires
- auprès de l'enfant
- attendre que l'enfant soit seul avant de faire le questionnaire
- la première verbalisation est la plus importante, elle n'a pu être influencée/modifiée
- créer un environnement adéquat, prendre le temps de parler de sujets qui plaisent à l'enfant avant d'aborder celui de la maltraitance
- bien choisir ses questions car les enfants sont très suggestifs (éviter les questions directives comme "C'est ton père qui t'a fait ça?" et y aller plutôt avec des question ouvertes "Comment c'est arrivé?")
- être très détaillé dans la consignation des informations au dossier
- observation: le non verbal
Examen physique
- état général
- surface cutanée complète
- tête, oreilles, yeux (fond d'oeil), bouche
- abdomen, système musculo-squelettique
- neuro
- examen génital
- garçon
- fille: il y a quelques positions d'examens
- la grenouille par exemple, où l'enfant est assise sur sa mère les jambes écartées
- à genoux, les fesses relevées (peut rappeler de mauvais souvenirs à la jeune fille abusée)
- pour visualiser l'hymen, il est important d'écarter les grandes lèvres ou de tirer ces dernières vers le bas tout en les tirant vers soi; si l'enfant est nerveuse, on peut lui demander de placer ses poings sous ses fesses. Il existe plusieurs forme d'hymen
- hymen annulaire
- hymen en croissant (absence d'hymen dans la partie supérieure)
- hymen denticulé (hymen hypertrophié par l'oestrogène)
Examen paracliniques
- FSC, coagulogramme
- bilan squelettique (radiographie ciblées de plusieurs endroit du corps)
- TDM cérébral
- dépistage toxicologique
- Ca, P, phosphatase alcaline (en cas de fracture)
- AST, ALT, SUM, amylase, lipase (en cas de traumatisme abdominale
En cas de suspicion d'abus sexuel
- trousse médico-légale (n'est pas fait dans tous les centres)
- recherche d'ITSS
Indicateurs
- Verbalisation
- Verbalisation de l'enfant: un enfant qui raconte spontanément une histoire d'abus dit très probablement la vérité[note 2]. Il faudra transcrire ceci au dossier soigneusement.
- Ouï-dires: ont beaucoup moins de poids légalement
- Délai de consultation
- beaucoup de consultations en peu de temps
- délai exagéré avant de consulter
- Histoire vague, variable entre témoins ou contradictoire
- Lésions ou manifestation caractéristiques (mais pas pathognomoniques)
- peau:
- ecchymoses, morsures, traces de mains, traces de ceintures
- lésions au niveau du cou,
- blessures au niveau du thorax, de l'abdomen, des fesses, de la région inguinale
- blessures symétriques
- brûlures dans des endroits inusités
- yeux: hémorragies rétiniennes (typique de l'enfant secoué)
- os: fractures
- hématomes sous-duraux, typiques des traumatismes crâniens non accidentels (enfant secoué)
- région ano-génitale
- hématomes
- pertes de tissu hyménal
- lacérations
- ITSS
- peau:
- indicateurs comportementaux
- parents méfiants, agressifs, se conduisant de manière inacceptable avec l'enfant
- enfants méfiants, craintifs, trop heureux d'être à l'hôpital
Éliminer d'autres facteurs
- taches mongoloïdes
- vergetures (croissance)
- hémangiomes
- blessures sportives
- blessures infligées par d'autres enfants
- bulles d'impétigo rupturées
- Mauvais traitements psychologiques: autres sources de stress
Établissement d'un diagnostic probable
- Considérer l'ensemble des éléments recueillis par l'évaluation médicale
- Aide d'un expert au besoin
Aspects médico-légaux
- Hospitaliser l'enfant si on suspecte un cas de maltraitance
- Signalement à la DPJ
- on est pas obligé de dire aux parents que l'on a fait un signalement
- en cas d'investigation négative, on est protégé contre la justice
- Faire attention à son attitude: contrôles ses émotions, être courtois, professionnel et transparent