ULaval:MED-1225/Lésions génitales

Lésions génitales

Définir les termes balanite et posthite

La balanite est une inflammation du gland, alors que la posthite est une inflammation du prépuce. Ainsi, la posthite n’existe pas chez le circoncis.

Distinguer les causes principales de balanite et posthite

On peut séparer les causes en 2 catégories : inflammatoires et infectieuses.

Inflammatoires	Infectieuses
Dermatite: Séborrhéique Atopique De contact Psoriasis Balanite de Zoon Lichen scléreux Lichen plan	Bactérienne: Streptocoque Staphylocoque Anaérobes Candidosique

Balanoposthite séborrhéique (=dermatite séborrhéique)

Tableau le plus souvent subaigu avec poussées (s’aggrave quand manque d’hygiène). L’atteinte du prépuce est souvent prédominante. L’allure est discrètement rosée et le principal symptôme est le prurit.

Pour aider au diagnostic, on peut rechercher d’autres zones atteintes (cuir chevelu, sourcils, plis nasogéniens).

Le traitement se compose d’antifongiques topiques (shampooing) ou d’inhibiteurs de calcineurine. En poussée, l’utilisation de cortico faibles est indiquée.

Balanite eczémateuse

Condition + fréquente chez le non-circoncis et nécessairement chez l’atopique. Elle peut se présenter selon 2 tableaux :

• Aigu -> oedème et érythème importants
• Chronique -> squames et lichenification, moins inflammatoire

Balanoposthite de contact

Condition plus fréquente chez l’atopique et en présence d’un prépuce long (peau + sujette à irritations).

• Allergique :
  • Revue des substances appliquées (topiques, gels, latex, spermicides, savons)
  • Y penser surtout dans les cas récidivants
• Irritative (plus fréquente) :
  • Soins d’hygiène en excès ou en manque (le plus souvent en excès)
  • Iatrogène

Balanoposthite psoriasique

Le psoriasis atteint fréquemment les OGE; on le retrouve chez presque la moitié des hommes atteints (33-49%), alors qu’un psoriasis génital isolé est plus rare (2-5%).

L’atteinte est prédominante au gland par rapport au corps pénien et au scrotum. Ainsi, la non-circoncision complique le dx, car c’est un milieu humide où il n’y a pas de squames. Il faut donc parfois s’aider de la présence de psoriasis ailleurs sur le corps pour confirmer le dx. On peut tout de même retrouver des plaques érythémateuses bien limitées.

Le traitement consiste en l’application de cortico faibles à modérés. La seule localisation génitale pourrait justifier un tx systémique, car il y a une grande atteinte de la qualité de vie.

Balanoposthite de Zoon

Cette maladie chronique et bénigne se présente chez le sujet âgé et non-circoncis. Elle consiste en une plaque unique, lisse, vernissée (aspect shiny), bien délimitée, érythémateuse, orangée avec un aspect pétéchial (poivre de Cayenne). La lésion est asymptomatique et se situe classiquement à cheval sur le sillon balanopréputial (image en miroir, ou « kissing lesions »).

Cette condition est favorisée par le phimosis (prépuce serré), les synéchies balanopréputiales et une hygiène insuffisante.

Le seul traitement est la circoncision, mais il est facultatif. On s’assure que l’hygiène est adéquate, que la balanite n’est pas 2^nd à une autre maladie devant être traitée (comme lichen scléreux) et on rassure le patient.

Balanoposthite candidosique

Causée par Candida albicans, il s’agit de la 1^ère cause de balanite infectieuse. L’atteinte consiste en des papules, pustules, érosions, érythème avec collerette épidermique, +/- un exsudat crémeux et un léger prurit/brûlure.

Cette maladie est favorisée par :

• Diabète
• Non-circoncision
• Antibiothérapie
• Corticothérapie

Le traitement topique peut être du Nystatine, Azole ou Cicloprixo olamine, mais il faut éviter la terbinafine. Un tx systémique peut être envisagé dans les cas réfractaires ou graves.

Par contre, si une balanoposthite candidosique est réfractaire ou récidivante, on doit se questionner sur notre dx, car normalement le traitement marche bien et rapidement. On procède donc à une culture et on suspend l’antifongique en attendant les résultats.

Balanites bactériennes

Rappel des agents étiologiques : Streptocoque bêta-hémolytique du gr. A et B, Staphylocoque et anaérobies (bacteroides).

Le tableau est variable, mais il peut y avoir un érythème, des érosions, un écoulement ou une douleur selon une atteinte plutôt diffuse.

Il faut toujours y penser devant une balanite aigüe du non-circoncis. On procède donc à une culture, où on ne retient que les cultures pures avec plusieurs colonies, puisqu’il y a colonisation fréquente sans infection.

Énoncer les principales causes d'ulcération génitale

L’aspect clinique est habituellement peu spécifique (sauf pour la présence de vésicules dans l’herpès). Lorsque la présentation est aigue, on considère que l’ulcération est secondaire à une cause infectieuse, particulièrement l’herpès et la syphilis, alors on investigue et traite d’emblée pour ces deux conditions. Si l’ulcération est plutôt chronique, on élimine toujours une cause néoplasique d’abord.

Causes :

Infectieuses	Non infectieuses
Syphilis Herpès Chancre mou Donovanose Lymphogranulomatose vénérienne	Aphtes Maladie de Behçet Maladie de Crohn Pyoderma gangrenosum Physique (trauma, caustique) Néoplasies

Décrire les manifestations cliniques du lichen scléreux et du lichen plan génital

Lichen scléreux

C’est un processus inflammatoire de cause inconnue (lien contact entre peau et urine??) avec un tropisme génital qui apparaît insidieusement et évolue en lésions cicatricielles. Il y a un pic d’incidence chez l’enfant (meilleur pronostic) et un autre chez l’adulte (se chronicise +).

Ses principales particularités :

• Hypopigmentation
• Sclérose
• Perte d’élasticité
• Fragilité
• Prurit
• Modifications anatomiques

La texture de la peau change; il y a perte de fibres élastiques, le collagène est arrangé différement, les jonctions entre les couches de peau sont altérées... La peau devient fragile, se déchire au lieu de s’étirer, etc.

Les présentations cliniques peuvent être assez variées, mais respectent le plus souvent les principales particularités énoncées ci-haut.

• Asymptomatique
• Symptômes spontanés:
  • Prurit
  • Brulûre
  • Douleur
  • Difficulté à décalotter le prépuce
• Modifications anatomiques:
  • Sténose vulvaire
  • Effacement lèvres, frein
  • Synéchies
• Dyspareunie:
  • Déchirure
  • Saignement
  • Parfois 2^nd au phimosis
• Phimosis/paraphimosis
• Dysurie/rétention urinaire
• Cancer:
  • Risque 3 à 6%
  • Mais lichen scléreux retrouvé dans 50 à 66% des néoplasies péniennes ou vulvaires

Bonus : On peut retrouver une bande circonférentielle scléreuse sur le prépuce pouvant étrangler le gland. Le purpura est possible, car les vaisseaux du derme sont également fragilisés. Une atteinte péri-anale est parfois présente chez les femmes, rarement chez les hommes.

Le traitement médicamenteux initial consiste en des cortico très puissants. Pour l’entretien, on diminue la fréquence d’application ou la puissance du cortico.

Du côté de la chirurgie, on peut corriger des anomalies fonctionnelles : circoncision (si phimosis), méatotomie, plastie du frein. Par contre, les synéchies sont habituellement irréversibles. 

Lichen plan génital

Les organes génitaux sont une localisation fréquente du lichen plan, mais celui-ci est beaucoup moins fréquent que le lichen scléreux. Contrairement aux atteintes ailleurs sur le corps, il est asymptomatique (pas de prurit). Les lésions sont souvent annulaires ou réticulées et plutôt blanchâtres. Pour aider au dx, on peut rechercher les papules polygones planes violacées typiques du lichen plan ailleurs sur le corps.

Identifier les néoplasies génitales externes

Carcinome spinocellulaire

Facteurs de risques pour le développer aux OGE :

• Infection par le VPH (env. 50%) : multiplie le risque x5
• Lichen scléreux (env. 50%)
• Non circoncision
• Rétention de smegma, phimosis, mauvaise hygiène
• Immunosuppression, VIH
• Tabagisme
• Rayons UV

In situ (PIN, VIN)

C’est une néoplasie intraépithéliale, donc n’atteint pas le derme. Elle se présente comme une plaque érythémateuse fixe bien délimité avec un relief asymétrique. Évidemment, la lésion ne s’améliore pas malgré les traitements usuels pour balanite ou vulvite (même que la plaque augmente en taille). 50% des cas sont liés au VPH, alors que l’autre 50% est lié au lichen scléreux.

Il est important de le découvrir précocément, considérant qu’il y a un risque de transformation en carcinome spinocellulaire invasif (on veut éviter une pénectomie).

Le traitement topique consiste en l’application de 5-fluorouracile ou d’Imiquimod. Il y a possibilité de circoncision selon le cas. Le suivi à long terme est essentiel.

Invasif

Le carcinome spino invasif a deux grands modes de présentation :

• Tumeur exophytique verruqueuse (+VPH)
• Plaque érythémateuse indurée, parfois ulcérée (+LS)

Comme traitement, on doit procéder à une excision large : hémivulvectomie et pénectomie (partielle vs totale) si grande taille ou si envahissement corps spongieux/caverneux.

Lorsque le dx est posé tôt (carcinome in situ), le pronostic est assez bon. Le message à retenir est qu’il faut référer en spécialité ou biopsier une plaque persistante.

Nommer les manifestations de la syphilis et décrire les stades de la syphilis

La syphilis est une MTS causée par Treponema pallidum dont l’incidence est en augmentation depuis les dernières années. C’est une maladie à déclaration obligatoire. Elle se compose de trois stades :

Primaire

• Apparition d’un chancre syphilitique au point d’inoculation 10 à 90 jours après le contact
• Ulcération indolore, propre, unique à bordure indurée (mais se présente rarement avec ces caractéristiques classiques)
• Disparition spontanée du chancre, mais ne signifie pas une guérison...

Secondaire (la grande imitatrice)

Causé par la dissémination septicémique des tréponèmes. Il apparaît chez le 1/3 des patients non traités au stade primaire et survient après 2 à 6 mois en général. Les lésions sont très contagieuses.

• Papules cuivrées squameuses asymptomatiques disposées de façon symétrique prédominantes au visage, paumes&plantes
• Plaques muqueuses érosives ou végétante
• Grand polymorphisme : alopécie, pustules, ulcérations, nécroses, etc.
• Peut donc mimer un psoriasis, une éruption virale, un lichen plan, une éruption médicamenteuse, etc.

Possibilité aussi de signes d’atteinte générale :

• Polyadénopathies
• Hépatosplénomégalie
• Hépatite
• Fièvre
• Altération état général
• Douleurs osseuses
• Céphalées
• Arthralgies

Tertiaire

Stade exceptionnel de nos jours. Se présente plusieurs années après le stade secondaire.

• Atteinte cardio
  • insuffisance aortique
• Atteinte neuro (neurosyphilis)
  • Démence, paralysies, myélite
  • Dx par ponction lombaire
• Atteinte oculaire
  • Névrite optique, uvéite
• Peut atteinte n’importe quel organe

Le diagnostic de la syphilis peut se faire par la recherche du tréponème par microscopie à fond noir sur des lésions primaires ou secondaires érodées. On peut aussi procéder à des tests sérologiques.

• Tests tréponémiques : spécifiques pour les tréponèmes, deviennent positifs après 5 à 10 jours, restent positifs pour toujours
• Tests non tréponémiques : moins spécifiques, positifs après 8 à 10 jours, permettent de suivre les titres pour évaluer efficacité du tx (suivi long terme)

Le 1^er choix de traitement pour la syphilis primaire et secondaire est par pénicilline intramusculaire unidose, alors que le 2^e choix est par doxycycline PO pendant 14 jours. Pour la syphilis tertiaire (neurosyphilis), on traite par pénicilline IV pendant 10 à 15 jours.

Décrire les manifestations cliniques des condylomes, de l'herpès génital, de l'infection à chlamydia et à gonocoque

Condylomes

Causés par le VPH, il s’agit de la MTS la plus fréquente (80% des gens y sont exposés avant l’âge de 50 ans). Le condom ne protège pas totalement contre la transmission. Les condylomes sont causés par les VPH à bas risque (6, 11) alors que les VPH à haut risque (16, 18) sont associés au développement de lésions pré-cancéreuses et cancéreuses.

Cliniquement, les condylomes sont des papules exophytiques papillomateuses, parfois plutôt planes, de couleur rose, beige ou brun. L’infection est volontiers multifocale. Il faut songer à faire un bilan d’extension (col utérin, zone anale).

Urètre :

• Fréquemment atteint, parfois seule localisation (35%)
• Atteinte très distale le + souvent
• Urétroscopie si (pas systématique, car risque d’autoinoculation) :
  • Sx urinaires
  • Atteinte récidivante
  • Pôle supérieur non visible

Anus :

• Examen péri-anal systématique
• Anuscopie si :
  • Lésions péri-anales
  • Rapports réceptifs anaux
  • Homo ou bisexuel
  • Immunosuppression

Les traitements offers sont sous diverses modalités :

• Chimiques (Podophyllotoxine, 5-fluorouracile, acide trichloroacétique)
• Immunomodulateurs (Imiquimod, synécatéchines)
• Physiques et chx (Cryothérapie, laser CO2 et Nd-YAG, excision chirurgicale, électrocoagulation)

Cette affection est favorisée par l'immunosuppression. Il faut dépister pour les autres MTS et penser aux partenaires.

En prévention existe la vaccination contre les différentes souches du VPH. Elle est indiquée chez les 9 à 45 ans et gratuite pour les filles en 4^e année et 3^e secondaire. Le vaccin est idéalement administré avant le début de l’activité sexuelle et il n’est pas thérapeutique.  

Herpès génital

Causé par le virus herpès simplex (type 1 généralement orofacial, type 2 généralement génital). Il s’agit de la cause #1 d’ulcération génitale. La séroprévalence du type 2 est de 5 à 30% dans les pays industrialisés et elle est en augmentation. On remarque aussi que le type 1 génital est de + en + fréquent, mais moins récidivant.

La primo-infection est le 1^er contact avec HSV-1 ou HSV-2. Elle est la majorité du temps asymptomatique (50 à 90%), mais lorsqu’elle est symptomatique :

• Incubation environ 7 jours
• Maculopapules suivies de vésicules/pustules et d’érosions regroupées sur une base érythémateuse
• Douleur ++
• Parfois fièvre, adénopathies inguinales, dysurie

Le virus infecte les terminaisons nerveuses des neurones sensitifs et remonte jusqu’au noyau neuronal des ganglions sensitifs locorégionaux où il reste en latence et échappe au système immunitaire. Des facteurs comme le stress, les rayons UV, un trauma, la fièvre ou les menstruations peuvent favoriser sa réactivation. Celle-ci peut être symptomatique ou non.

• Asymptomatiques:
  • Fréquentes, surviennent chez la majorité
  • Transmission ++
• Symptomatiques:
  • Fréquence variable
  • Prodrome de type dysesthésie, prurit
  • Récidives toujours au même endroit (orofacial vs génital)
  • Moins sévère et moins étendue que la primo-infection

Le traitement se compose d’analogues nucléosidiques (Aciclovir, valaciclovir, famciclovir). On le débute dès le prodrome et il peut être pris de façon continue si les récidives sont fréquentes.

Chlamydia trachomatis

C’est une bactérie intracellulaire obligatoire. Elle cause chez l’homme :

• Urétrite subaigue
• Écoulement peu abondant, séreux, 1 goutte le matin

Chez la femme :

• Cervicite
• Le plus souvent asymptomatique, mais le col est oedémacié et friable

Puisque les symptômes ne sont pas flamboyants, cette maladie donne souvent lieu à des complications :

• Orchiépididymite
• Salpingite -> pouvant occasionner stérilité, grossesses extra-utérines et douleurs pelviennes chroniques

On pose le dx par le test d’amplification des acides nucléiques (TAAN) en dépistant le 1^er jet d’urine du matin.

On traite avec azithromycine 1g PO unidose. Aussi, on déclare la maladie (MADO).

Gonococcie

Causée par Neisseria gonorrhoeae qui est un diplocoque Gram-. Le temps d’incubation est court, soit 2 à 5 jours.

Les sx chez l’homme :

• Urétrite très symptomatique
• Écoulement purulent abondant
• Dysurie importante (« chaude pisse »)

Chez la femme :

• Sx moins importants (asymptomatique chez 50%)
• Leucorrhées
• Dysurie
• Risque de salpingite (et ses complications)

Autant chez H et F :

• Portage pharyngé asymptomatique
• Anorective (asx chez 2/3)
• Conjonctivite
• Septicémie -> fièvre, oligoarthrite, pustules hémorragiques périarticulaires aux extrémités

On pose le dx par le TAAN et on fait une culture pour l’antibiogramme.

On traite avec Ceftriaxone 250mg IM unidose. On traite présomptivement pour la chlamydia, puisque la co-infection est fréquente. Enfin, on déclare (MADO).

Distinguer les principales causes d'intertrigo

L’intertrigo est une inflammation des plis. À ces endroits où il y a humidité et friction, les squames sont moins fréquents, rendant parfois certains dx plus difficiles.

Causes fréquentes :

• Dermatite irritative
• Dermatite séborrhéique
• Psoriasis inversé
• Érythrasma
• Candisose
• Dermatophytose

Psoriasis inversé

On dit inversé puisqu’il y a atteinte des plis plûtot que des extenseurs. Cliniquement, ce sont des plaques peu épaisses bien délimitées, couleur saumon avec peu de squames. Les régions touchées sont les aisselles, les aines et sous les seins.

On traite avec des cortico faibles en combinaison avec des analogues de la vitamineD.

Érythrasma

C’est une infection bactérienne à Corynebacterium minutissimum. Elle se présente par des plaques rouge-brun finement squameuses avec un aspect plissé. Elles apparaissent fluorescentes rouge corail à la lampe de Wood.

Le traitement consiste en des antibactériens.

Candidose

Les plaques sont rouge vif, lisses et parfois érosives. Il y a habituellement pustules et papules satellites. Il y a présence de prurit/brûle. La candidose est parfois surajoutée à une autre dermatose.

On traite avec des antifongiques azolés topiques.

Dermatophytose (=tinea cruris)

Les dermatophytes en cause sont :

• Epidermophyton floccosum
• Trichophyton rubrum
• Trichophyton mentagrophytes

L’atteinte s’étend souvent à la face interne des cuisses, mais touche peu le scrotum ou les grandes lèvres. La lésion est prurigineuse et est très bien limitée avec une bordure papuleuse plus active. Le tinea cruris est souvent associé au tinea pedis et à l’onychomycose, alors il faut les rechercher.