ULaval:MED-1223/Travail prématuré/Guide d'étude

À terme : entre 37 et 42 semaines.

Prématuré avant 37 semaines.

Entre 7-8% des naissances au Québec → en augmentation.

Causes

• Rupture spontanée des membranes
• Infection. 1/3 des prématurés seraient dus à chorio-amnionite
• Anomalies du produit de conception. Antécédents d’accouchement prématuré ou d’avortement tardif
• Utérus surdistendu
• Mort fœtale
• Insuffisance cervico-isthmique. 18-22 semaines, ouverture passive du col (sans contractions). Traitement en cerclage
• Malformation utérine
• Anomalie d’implantation du placenta
• Grossesse avec stérilet. Risque d’infection et de complications car corps étranger. Tenter de l’enlever le + tôt possible
• Maladie maternelle grave. Ex. appendicite insidieuse à péritonite à + de risques
• Causes inconnues: très souvent

Diagnostic de travail

Contractions utérines régulières + modification du col.

4/heure ou plus.

Si le col ne se modifie pas → faux travail.

Suspecter travail lorsque 4 contractions/heure x 2 heures, confirmer dx en identifiant modification du col.

Si < 28 semaines, échographie du col si pas certain qu’il est modifié.

Surveillance si < 25 mm.

Toujours savoir l’âge du foetus.

Échographie au chevet → état du foetus et sa présentation.

Travail prématuré avec membranes intactes

PAS de traitement capable d’arrêter efficacement et définitivement les contractions.

Conduite :

• Hospitalisation + repos au lit
• Confirmation de l’âge de la grossesse
• Enregistrement du coeur foetal et des contractions (cardiotocographie). Quand prématuré, bébé parfois moins résistant
• Diagnostic de la présentation (Leopold et échographie)
• ATB large spectre IV (ex. ampicilline). Cesser après 24 heures si le travail cesse
• Prélèvements bactériens vaginaux et endocervicaux. Avant les ATB

Si entre 24 et 34 semaines : injection IM de corticostéroïdes (refaire après 24 heures).

Permet de produire surfactant. Efficaces seulement 7-10 jours (pas en prévention).

Aussi, protection des vaisseaux intracérébraux et intestinaux.

Tocolyse (vont diminuer contractions, pour permettre d’avoir le temps de donner cortico). Nifédipine per os (antagoniste du calcium).

Centre tertiaire si 24-32 semaines. Attendre travail spontané.

Si contractions n’arrêtent pas + dilatation > 4 cm → accouchement.

Si < 32 semaines → sulfate de magnésium (neuro-protection).

Si ATB arrêtés et travail reprend → recommencer ATB.

24-28 semaines : prématurité extrême.

Possible de choisir niveau de soins si < 25 semaines. Rencontre en néonatalogie.

Travail prématuré avec membranes rompues

Ajoute un risque infectieux (perte de la protection).

Possible de rupturer membrane sans contractions (perte de liquide amniotique).

Mais travail dans majorité des cas.

Diagnostic de la rupture

Clinique : perte d’une grande quantité de liquide clair. Au spéculum, liquide coule du col.

Paraclinique

• Test à la nitrazine (pH du liquide amniotique est neutre)
• Test de cristallisation en fougère (haute teneur en oestrogène fait cristalliser mucus cervical en fougère)
• Test au bleu de Nil (glandes sébacées du foetus = cellules graisseuses orange ; peu utilisé)
• Injection de colorant (pour les tas douteux, se colorera)
• Tests d’immunodosages rapides, spécifiques et coûteux

Causes de la rupture : inconnues, mais souvent infection latente

Conduite :

Comme lorsque membranes intactes. Diagnostic de la rupture prématurée des membranes.

• Ampicilline + érythromycine IV x 48 hrs puis PO 5 jours
• Éviter de faire un toucher vaginal (infection, prendre spéculum)
• Dépister infection
• Ne pas essayer d’arrêter travail à ATB large spectre IV
• Arrêter la grossesse dès que signe d’infection (mère ou foetus)

Le + possible par voie vaginale. Chercher à repousser l’accouchement (maturité pulmonaire).

Provoquer accouchement entre 34-36 semaines (risque de continuer deviennent > avantages).

ATB IV large spectre jusqu’à l’accouchement.

Toujours surveiller nouveau-né de près → ATB.