ULaval:MED-1222/Résumé pour l'examen I
Le sang normal et la molécule d’hémoglobine
Hématocrite
Mesure du volume globulaire relativement au sang complet (%).
Volume sanguin
Volume globulaire + volume plasmatique.
- Volume globulaire ÷ hématocrite
- Volume plasmatique ÷ plasmacrite
Normales varient en fonction du poids, de la taille, du sexe et de l’âge.
Fonctions du sang
Le sang a 4 fonctions principales:
Transport de l’oxygène (vers les tissus) et du CO2 (vers les poumons)
Hémoglobine et érythrocytes.
Défense contre l’étranger
Leucocytes, immunoglobulines du plasma.
Surveillance immunitaire
Lymphocytes reconnaissant le non-soi (leucocytes), circulant dans le sang et la lymphe (patrouille).
Immunité cellulaire et humorale
Déclenchement de réactions immunitaires dirigées contre antigène.
- Cellulaire : lymphocytes sensibilisés et destructeurs + lymphocytes mémoire
- Humorale : immunoglobulines + complément hémolytique
Phagocytose
Ingestion des corps étrangers par les phagocytes (leucocytes/polynucléaires et monocytes + histiocytes) → organites intracytoplasmiques.
Sont ensuite tuées et détruites.
Hémostase
Thrombocytes et protéines de coagulation du plasma.
Préservation de la fluidité (capacité circulatoire)
Grâce à la déformabilité des cellules sanguines + protéines anticoagulantes du plasma (empêche caillot) + système fibrinolytique.
Éléments cellulaires et plasmatiques
Selon la fonction:
Hématopoïèse
- Protéines de transport : B12 et fer
- Protéine de stockage : fer
- Protéines de régulation : érythropoïétine et thrombopoïétine
Défense contre l’étranger
- Immunoglobulines
- Système du complément
- Opsonines
Hémostase et fibrinolyse
- Système de coagulation
- Cofacteurs de l’hémostase primaire
- Fibrinolyse
Kinines
Protéines inhibitrices
- Anticoagulantes
- Anti complémentaire
- Anti fibrinolytique
Érythrocytes
Morphologie : disque biconcave, anucléé.
Membrane érythrocytaire : double couche de phospholipides + protéines. Couche mucopolysaccharides à l’extérieur et structure protéique (spectrine) à l’intérieur (maintien de la forme + déformabilité).
Contenu : ∅ organite cellulaire. Solution aqueuse très riche en hémoglobine + enzymes et cofacteurs + sucre + ions.
Ne peut donc plus synthétiser de nouvelles molécules enzymatiques.
Réticulocytes
GR nouveaux-nés (dans le sang depuis < 1 jour). Ont une substance granulo-filamenteuse (ARN ribosomal impliqué pour synthèse d’hémoglobine).
Fonctions
- Transport de l’oxygène et du CO2
- Maintien de l’état fonctionnel de l’hémoglobine: appareil enzymatique réducteur pour lutter contre l’oxydation irréversible du fer hémoglobinique
- Maintien d’une grande déformabilité: corpuscule érythrocytaire
Métabolisme
Glycolyse anaérobie.
Voie classique et voie des pentoses.
Enzymes ayant la capacité de maintenir le pouvoir réducteur du GR.
Substances : ATP (stockage énergie), 2-3-diphosphoglycérate (régulateur de l’affinité de l’Hb pour l’O2), NADPH et glutathion réduit (pouvoir réducteur).
Déformabilité érythrocytaire
Dépend de :
- Viscosité interne du cytoplasme (dépend de la concentration d’hémoglobine intra-érythrocytaire)
- Rapport surface/volume érythrocytaire
- Flexibilité de la membrane
Viscosité sanguine
Dépend de :
- Hématocrite
- Déformabilité érythrocytaire
- Viscosité du plasma sanguin
- Paramètres circulatoires
Leucocytes
Population hétérogène
Selon type de défense : phagocytes (granulocytes et monocytes) ou immunocytes (lymphocytes et plasmocytes).
Selon lieu d’origine : lymphocytes ou médullaires.
Selon la forme de leur noyau : polynucléaire ou mononucléaires.
Selon présence de granulations à coloration spécifique : granulocytes ou cellules non granulocytaires.
Polynucléaire neutrophile (granulocyte)
Morphologie : noyau polylobé (multi segmenté), granulations cytoplasmiques fines qui lui sont propres (neutrophiles).
Chromatine dense en grosses mottes.
Cytoplasme très peu coloré avec petites granulations marron/beige.
Contenu : mitochondries, ribosomes, appareil de Golgi, lysosomes primaires (granulations neutrophiles) et granulations azurophiles (protéines cationiques et enzymes).
Propriétés/fonctions
Margination
Neutrocytes circulants + neutrocytes adhérents à l’endothélium vasculaire. Peuvent se détacher de la paroi = neutrocytose.
1e étape de la migration des neutrocytes hors des vaisseaux (défense).
Diapédèse et chimiotaxie
Substances à propriété chimiotactique mettent en mouvement les polynucléaires neutrophiles vers la concentration la + grande.
Permet la diapédèse (franchir la paroi du vaisseau) et de gagner les réactions inflammatoires.
Opsonisation et phagocytose
Polynucléaire phagocyte les corps étrangers, attiré par opsonines qui sont sur les particules phagocytées.
Opsonines = protéines non spécifiques ou IgG ou fraction C3b du
complément hémolytiq.ue
Récepteurs spécifiques pour fragment Fc de l’IgG et pour C3 sur surface des granulocytes.
Bactéricide
Phagocyte active sa consommation d’oxygène = accumulation de dérivés nocifs.
Anion superoxyde, peroxyde d’hydrogène, etc.
Intoxiquent la bactérie ou lyse sa membrane.
Seul ou avec myéloperoxydase.
Digestion intracellulaire
Fusion de la membrane des granulations avec celle du phagosome = phagolysosome. Enzymes déversées autour pour l’éliminer.
Durée de vie intravasculaire : T ½ de 4-6 heures
Polynucléaire éosinophile
Morphologie : ressemble au polynucléaire neutrophile mais noyau moins lobé, aspect lorgnon + granulations distinctives (+ grosses, nombreuses et orangées).
Fonctions : mobilité et phagocytose, réactions immunitaires et allergiques.
Polynucléaire basophile (basocyte)
Morphologie : grosses granulations basophiles noirâtres + noyau de segmentation variable souvent masqué par granulations.
Fonctions : réservoir d’histamine +/- héparine.
Cellule apparentée au mastocyte (réactions allergiques).
Monocyte
Morphologie : la plus grande cellule circulante. Noyau encoché mais non polylobé, fines granulations azurophiles sur fond gris-bleu (légère basophilie), chromatine formée de fins filaments grossièrement parallèles. (∅ mottes).
Origine du tissu hématopoïétique médullaire.
Fonctions : devient un histiocyte susceptible de devenir un macrophage. Phagocytose et immunisation humorale et cellulaire.
Durée de vie : environ 2 jours.
Lymphocytes
Surtout T et B, petite portion de NK.
- Lymphocyte T pour immunité cellulaire
- Lymphocyte B pour immunité humorale
Morphologie
Petit lymphocyte
Arrondie, bien délimitée, noyau très grand et irrégulièrement rond.
Chromatine très sombre et condensée en gros blocs compacts. Pas de nucléole.
Cytoplasme légèrement bleu et sans granulation.
Grand lymphocyte
Noyau + volumineux, cytoplasme plus étendu et presque incolore.
Parfois granulations azurophiles.
Souvent NK.
Thrombocytes (plaquettes)
Structure : très petites cellules sans noyau, quelques granulations (denses si stockage, sinon mitochondries, lysosomes, ou granulations alpha).
S’agglutinent sur frottis = petits amas.
Origine : fragmentation du cytoplasme des mégacaryocytes de la moelle osseuse.
Durée de vie : environ 10 jours.
Plasma
Pression oncotique directement proportionnelle à teneur en protéine (albumine).
Fonctions:
- Transport des cellules sanguines
- Véhicule non spécifique (albumine)
- Hématopoïèse (transport/stockage B12 et fer, régulation de la production)
- Immunité humorale: opsonines et immunoglobulines
- Hémostase et fibrinolyse
Méthodes d’analyse du plasma
Sérum : phase liquide résiduelle (hors du caillot de fibrine).
Électrophorèse
Principe : séparation des protéines sériques en fonction de leur vitesse de migration lorsque soumises à un champ électrique.
Permet de séparer et reconnaître :
- Albumine
- Alpha-I-globulines et Alpha-2-globulines
- Bêta-globulines et gammaglobulines
Immunofixation
Permet une analyse plus spécifique.
Principe : séparation des protéines sériques en fonction de leur vitesse de migration en cellulose dans un champ électrique et utilisation d’antisérums monovalents pour provoquer précipitation de complexes.
Dosage du fibrinogène plasmatique
Dosage quantitatif des IgG, IgA et IgM
Vitesse de sédimentation
Remplir un tube de verre gradué avec du sang complet (colonne de 200mm), mesurer la colonne de plasma sans GR après 1 heures.
Normale 2-12mm/h pour l’homme et 2-20mm/h pour la femme.
Hémogramme
Numérations globulaires
Calcul en nombre absolu des cellules/unité volume sang.
Analyse de la population érythrocytaire
Hémoglobine, hématocrite et nombre de GR permet de calculer constantes érythrocytaires.
Examen des cellules sur frottis
permet de calculer constantes érythrocytaires
Après coloration, observation au microscope des érythrocytes, des leucocytes et des plaquettes.
Variation morphologique individuelle (surtout GR)
- Taille, forme et coloration
- Anisocytose : hématies de taille inégale
- Poïkilocytose : forme des hématies varie excessivement
- Polychromatophilie : hématies plus basophiles que la teinte habituelle
- Érythropoïèse accélérée et réticulocytose augmentée
- Hypochromie : coloration des hématies insuffisante
- Anisochromie : coloration des hématies varie excessivement
Différentielle leucocytaire
Proportions des éléments leucocytaires donnant leucocytose totale.
Polynucléaires neutrophiles/éosinophiles/basophiles, lymphocytes et monocytes.
Identification et étude des cellules sanguines anormales
Constantes érythrocytaires
Volume globulaire moyen (VGM)
Hématocrite divisé par nombre de GR.
Normocytose (80-98 fL), microcytose ou macrocytose.
Teneur globulaire moyenne en hémoglobine (TGMH)
Taux d’hémoglobine divisé par nombre de GR.
Pas super utile car évolue comme VGM.
Concentration glubulaire moyenne en hémoglobine (CGMH)
Hémoglobine divisé par hématocrite (concentration d’hémoglobine dans l’érythrocyte).
Normochrome (320-360 g/L) ou hypochrome.
Neutropénie
Neutropénie : diminution du nombre absolu des granulocytes neutrophiles circulants (stabs + polynucléaires) en-dessous des valeurs normales.
Peut avoir leucopénie sans neutropénie ou hyperleucocytose avec neutropénie.
- Légère : 1,0 – 2,0 x 109 neutrophiles/L
- Modérée : 0,5 – 1,0 x 109 neutrophiles/L
- Sévère/agranulocytose : < 0,5 x 109 neutrophiles/L
Manifestations cliniques d’une neutropénie sévère:
- Ulcération des muqueuses
- Pharyngite avec dysphagie et adénites cervicales douloureuses
- Frissons solennels et température en clocher
- Infections cutanées
- Septicémie ad choc
Mécanismes et causes de neutropénie
4 mécanismes
- Défaut de prolifération
- Défaut de maturation
- Survie raccourcie
- Margination excessive (pseudo-neutropénie)
Causes de neutropénie
Toxique
- Médicaments (le + fréquent)
- ↓ prolifération et destruction excessive
- Chimiothérapie, anti-inflammatoires, antipyrétiques, dérivés sulfamidés, ATB
- Post-irradiation
Infectieuse
- Bactérienne (ex. neutropénie paradoxale)
- Virale (ex. mononucléose infectieuse)
- Fungique
Auto-immune
- LED
- Arthrite rhumatoïde
- Collagénoses
Idiopathique
- Congénitale (neutropénie chronique idiopathique)
- Acquise (chronique, cyclique, ethnique bénigne)
Neutropénie paradoxale
Dans certaines circonstances, entrées de neutrophiles > sorties (infection sévère). Trop de neutrophiles vers tissus p/r à la production.
- Sepsis fulminants (réserves et production insuffisantes)
- Patients âgés ou dénutris (réserves appauvries)
- Déficit de prolifération ou de maturation de la lignée granulopoïétique (hypoplasie médullaire)
Se voit en : sepsis fulminant (début), infection chez patient avec carence en acide folique, typhoïde, brucellose.
Érythrocytose
C’est le nombre absolu de la différentielle qui importe (Ø relative).
Augmentation isolée du nombre de GR, anormale.
Hématocrite : > 0.48 chez la femme, > 0.49 chez l’homme.
Hémoglobine: > 160 g/L chez la femme, > 165 g/L chez l’homme.
Causes d’érythrocytose
Sécrétion augmentée d’EPO ou d’une substance équivalente.
Hypersécrétion appropriée (si hypoxie tissulaire) ou non.
Secondaires à hypoxie tissulaire
- Diminution de l’oxygène dans l’air environnant: hautes altitudes (↓ pression partielle en O2).
- Hypoventilation alvéolaire
- Bronchite chronique obstructive
- Syndrome de Pickwick (obésité)
- Apnée du sommeil (hypoventilation nocturne)
- Shunt droite-gauche: désaturation de l’Hb du sang artériel + hypoxie
- Diminution de la capacité de l’hémoglobine de transporter l’oxygène
- Acquises (carboxyhémoglobinémie chez fumeurs ou pollution)
- Anomalie de l’hémoglobine congénitale
- Affinité augmentée de l’hémoglobine pour l’oxygène
- Hémoglobinopathies congénitales (↓ capacité de se départir O2)
- Déficience congénitale de la production de 2,3-BPG
Sécrétion inappropriée d’EPO ou substance équivalente
- Tumeurs: cancer du rein, hépatome, fibrome utérin, hémangioblastome du cervelet, maladie de Cushing (adénome)
- Cause rénale
- Hydronéphrose, reins polykystiques
- Sténose de l’artère rénale
- Greffe rénale
- Administration chronique d’androgènes: syndrome de Klinefelter, andropause
- Dopage (EPO ou androgènes)
- Éryhtrocytose néoplasique autonome: polyglobulie de Vaquez
Démarche diagnostique
- Mutation JAK2 ou exon 12
- Présente → Polyglobulie de Vaquez (> 95% des cas)
- Absente → poursuivre
- Fumeur ?
- Non → chercher maladie sous-jacente
- Oui → Sang veineux
- Sang veineux
- Carboxyhémoglobinémie augmentée > 5% → tabagisme
- Non augmentée → chercher maladie sous-jacente
- Recherche d’une maladie sous-jacente
- Mesure de la P50 → Hb à haute affinité
- Saturométrie ou gaz artériel
< 92% → maladie pulmonaire, apnée sommeil, cardiopathie.
Normale → poursuivre.
- Imagerie rénale et abdominale
- Anormale → kystes, hydronéphrose, sténose
- Normale → poursuivre
- Dosage EPO sérique
- Augmentée → tumeur sécrétante, cause rénale
- Abaissé → poursuivre
- Aspiration/biopsie moelle
- Normale → relative/factice
- Vaquez
Neutrocytose (polynucléose neutrophile)
> 7 x 109 neutrophiles/L en circulation.
3 mécanismes :
Démargination
Pseudo-neutrocytose.
Courte durée et petite quantité.
Stress, décharge d’adrénaline.
Inhibition de la diapédèse
Rare ; blocage de l’émigration hors des vaisseaux.
Corticostéroïdes HD, Cushing.
Libération médullaire accrue
Utilisation des réserves médullaires.
Production accrue: ↑ stabs.
Maturation accélérée: granulations toxiques, corps de Döhle.
Libération médullaire accélérée: réaction leucémoïde.
Déviation à gauche : en production médullaire accrue. Stabs, précurseurs (neutrophiles immatures), granulations toxiques, corps de Döhle.
Causes de neutrocytose
États physiologiques
- Nouveau-né
- Menstruations
- Grossesse
États réactionnels (démargination)
- Exercice physique violent
- Émotions, stress
- Convulsions
Glucocorticoïdes (inhibtion diapédèse + libération accrue)
- Corticothérapie
- Syndrome de Cushing
Infections, inflammations, néoplasies et autres (libération médullaire accrue)
- Infections bactériennes ou virales
- Maladies inflammatoires sévères: connectivites, rhumatismes, goutte aiguë, allergie sévère
- Nécrose tissulaire importante
- Cancers, lymphomes
- Hémorragie ou hémolyse aiguë, intoxication, éclampsie, etc.: plus rare
- Lithium
Réaction leucémoïde | Leucémie myéloïde chronique | |
---|---|---|
Contexte | Maladie causant hyperplasie et
libération médullaires intenses |
Aucun |
Rate | Normale | Splénomégalie |
Caryotype | Normal | Chromosome Philadelphie + |
Réarrangement Bcr-Abl | Absent | Présent |
Neutrocytose | Rarement > 50 x 109/L | Souvent > 50 x 109/L |
Nombre absolu basophiles | Normal | Augmenté |
Éosinophilie (polynucléose éosinophile)
> 0.5 x 109 éosinophiles/L.
Causes d’éosinophilie
Causes réactionnelles:
- Affections allergiques: asthme, eczéma, réactions Rx, allergies chroniques
- Parasitoses: ascaris, oxyure, ankylostome, trichinose, etc.
- Vasculites granulomateuses: Wegener, Churg-Strauss, périartérite noueuse
- Cancers: Hodgkin ou autres
- Mastocytose systémique (rare)
- Leucémie à éosinophiles (très rare)
Syndrome hyperéosinophilique : > 1.5 x 109/L x 6 mois sans cause réactionnelle.
Monocytose
> 0.8 x 109 monocytes circulants/L.
Causes de monocytose
Causes réactionnelles:
- Infections (chroniques)
- Début de régénération médullaire post-aplasie profonde
- Syndromes inflammatoires
- Post-splénectomie
- Grossesse
- Traitement au G-CSF ou aux corticostéroïdes
Soupçonner monocytose primaire ou néoplasique si Ø cause réactionnelle.
Thrombocytose (hyperplaquettose)
> 400 x 109/L (après plusieurs mesures).
Causes de thrombocytose
Causes secondaires:
- Post splénectomie (transitoire ou permanente)
- Cancers
- Stimulation de la moelle hématopoïétique: hémorragie aiguë, hémolyse, infection
- Maladies inflammatoires ou infectieuses
- État ferriprive chronique
- Post-partum
- Post-opératoire ou trauma
Si Ø cause secondaire, soupçonner thrombocytose primaire ou néoplasique (thrombocytémie essentielle).
Origine, morphologie et fonctions des lymphocytes
Cellules lymphoïdes issues de la moelle osseuse.
- Cellules B vont en périphérie (20%)
- Cellules T passent par le thymus (80%)
Lymphocyte stimulé → synthèses actives avec divisions cellulaires.
Lymphocyte transformé en basophile ou immunoblaste.
Basophiles → cellules T (immunité cellulaire) ou cellules B (plasmocytes).
Cellules à mémoire.
Fonctions des lymphocytes
Plasmocytes : synthèse des anticorps (immunité humorale).
Lymphocyte T ont 3 manifestations de l’immunité cellulaire:
- Hypersensibilité retardée (anticorps absents ou secondaire): ex. tuberculose
- Immunité de greffe (destruction spécifique + sécrétion de lymphokines)
- Réaction du greffon contre l’hôte (cellules lymphoïdes se transforment en grandes cellules basophiles)
Plasmocytes
Cellule dérivée des lymphocytes B.
Morphologie : cytoplasme abondant et très basophile. Synthèse de protéines (Ig).
Fonction : apparaissent en dehors du follicule des lymphocytes lors d’une immunisation. Sécrétion d’anticorps spécifiques.
Vie très courte (pas mémoire).
Immunostimulation
Spécifique (antigènes) ou non-spécifique (augmentation Ig non sélective).
Conséquences
Modifications anatomopathologiques
- Hyperplasie et modifications histologiques des organes et tissus lymphoïdes
- Adénopathies
- Hypertrophie des amygdales et du tissu adénoïdien
- Splénomégalie
- Entrée en action des lymphocytes, macrophages et plasmocytes
Modifications quantitatives de la masse lymphocytaire et plasmocytaire
- ↑ Nombre de lymphocytes et plasmocytes
- Augmentation du nombre de lymphocytes dans les organes lymphoïdes, dans la moelle osseuse et dans le sang: lymphocytose médullaire ou sanguine.
- Plasmocytes pas dans le sang: plasmocytose médullaire possible
Modifications qualitatives des lymphocytes
- Noyau passe de la quiescence à l’activité, synthèse d’ADN et mitose: immunoblaste (grande cellule basophile)
- Cytoplasme plus abondant, plus basophile et plus riches en organites: intermédiaire entre lymphocyte non stimulé et plasmocyte
Lymphocyte atypique
Connotation bénigne et réactionnelle. Modifications cytoplasmiques de lymphocytes dans le sang.
Noyau à la chromatine bien condensée.
Cytoplasme plus abondant et +/- basophile.
Modifications sérologiques
- Apparition d’immunoglobulines
- Si spécifique → méthodes sérologiques spécifiques
- Si non-spécifique → hypergammaglobulinémie ou dosage Ig principales
Diagnostic lymphocytose sanguine
- Éliminer erreur d’interprétation: cellules non lymphocytaires, neutropénie avec lymphocytose relative.
- Connaître lymphocytose physiologique de l’enfant
- Lymphocytes atypiques ? Syndrome mononucléosique
- Lymphocytose réactionnelle ou maligne
Syndromes mononucléosiques
Réaction immunitaire importante et complexe.
Ganglions et sang.
Lymphocytose réactionnelle à lymphocytes hyperbasophiles (atypiques).
Étiologie
- EBV
- CMV
- Toxoplasma gondii
- VIH
- Hépatite
- Leptospirose
- Rubéole
- Parasitoses exotiques
- Syphilis
- Lymphomes, Rx, vasculites
Subaiguë (6-8 mois) chez certains patients, chronique (1 an) chez encore moins.
Mononucléose infectieuse classique (EBV)
Épidémiologie : surtout adolescents.
Petite enfance sont asymptomatiques.
À 20 ans, environ 90% ont des anticorps.
Période d’incubation d’un mois.
Peu contagieux (contact intime).
Présentation clinique
- Fièvre + adénopathies cervicales postérieures + pharyngite.
- Souvent précédée de symptômes grippaux quelques jours
- Odynophagie, dysphonie, toux sèche
- Fatigue inexpliquée
- Malaises généraux
- Douleur abdominale supérieure (foie/rate)
Signes physiques
- Adénopathies symétriques parfois douloureuses
- Amygdalite, ad membranes adhérentes, pétéchies palais mou
- Splénomégalie, hépatomégalie
- Éruption cutanée maculopapulaire (surtout avec ampicilline … ≠ allergie !)
Complications possibles (rares)
- Rupture spontanée de la rate
- Anémie hémolytique à anticorps froids anti-i
- Thrombopénie
- Aplasie médullaire
- Compression des voies respiratoires (inflammation pharyngée)
- Méningite aseptique, encéphalite, myélite, névrite, Guillain-Barré
- Myocardite ou péricardite
Évolution naturelle : bon pronostic, 4-6 semaines environ. Pas besoin de traitement.
Support au besoin.
Aucune prévention possible.
Laboratoires
- Hyperlymphocytose, lymphocytes et mononucléaires atypiques: possible neutroleucopénie puis stabs
- Signes de cytolyse et choléstase légères: légère hépatite asymptomatique
- Agglutinines hétérophiles: monospot sur lame, monotest sur lame ou ELISA. Apparaît entre 6e et 10e journée, maximum 2-3e semaine puis décroit pendant 1-3 mois
- Chercher streptocoque si < 25 ans (RAA)
Diagnostic
- Lymphocytes > 50% GB, > 4.5 x 109/L
- Lymphocytes atypiques > 10% GB
- Monotest + ou Anticorps anti-VCA-IgM +
Généralités sur les cancers hématopoïétiques
Hémopathie maligne: cancer hématopoïétique ayant pour origine soit la cellule souche hématopoïétique, soit un progéniteur myéloïde ou un progéniteur lymphoïde.
hématopoïétique, soit un progéniteur myéloïde ou un progéniteur lymphoï.de
Myéloïde : progéniteur commun myéloïde. Peut aussi être « granylocytaire ».
Lymphoïde : progéniteur commun lymphoïde.
Leucémie : cancer leucocytaire envahissant la moelle et le sang.
- Myéloïde ou lymphoïde
- Aiguë ou chronique
- Aleucémique : n’envahit pas le sang (ou très peu)
Myéloprolifératif : prolifération cellulaire maligne provenant de cellules hématopoïétiques.
Lymphome : tumeur ayant pour origine un organe lymphoïde. Tumeur solide.
Pseudo-lymphome : infiltrat lymphoïde bénin d’un ganglion lymphatique.
Myélofibrose : fibrose de la moelle hématopoïétique. Myélosclérose → a atteint le stade de collagénisation.
Modes de présentation des cancers hématologiques
Perturbation de l’hématopoïèse normale
- Insuffisance des diverses lignées sanguines
Atteinte de l’état général
- Symptômes B (fièvre, sudations nocturnes, perte de poids > 10%)
- Asthénie, anorexie, prurit
Syndrome tumoral
- Tumeurs solides (adénomégalies, splénomégalies)
- Compression d’organes par une tumeur avoisinante: syndrome de compression de la veine cave supérieure, de la moelle épinière, du cerveau (HTIC), d’une veine profonde (thrombose), etc.
- Infiltration tissulaire: neuropathie, radiculopathie, épanchement pleural, péricardique ou articulaire, infiltration cutanée, hépatique, pulmonaire ou osseuse
Syndrome d’immunodéficience
- Déficience de l’immunité cellulaire ou anergie cutanée: infection virale, champignon, parasitose
- Déficience de l’immunité humorale ou hypogammaglobulinémie: infection bactérienne et virale
- Insuffisance et/ou infiltration médullaire avec ou sans leucopénie (surtout neutropénie)
Déficience ou excès d’hémostase
- Insuffisance et/ou infiltration médullaire ou thrombocytopénie: thrombopathie, purpura, hémorragie GI, etc.
- Libération par les cellules néoplasiques de facteurs activateurs de la coagulation: coagulation intravasculaire disséminée, fibrinolyse excessive, thromboembolies
- Hyperplaquettose, érythrocytose, hypercoagulabilité +/- thrombo-embolies veineuses ou artérielles
Syndrome d’hyperviscosité sanguine
Dû à l’un ou l’autre de :
- Production érythrocytaire augmentée ou érythrocytose ou hyperviscosité sanguine
- Sécrétion importante d’une Ig monoclonale (IgM surtout)
- Très grande neutrocytose ou leucoblaste ou leucostase ou microcirculation ralentie avec thrombi des petits vaisseaux
Complications des cancers hématologiques
Aberration du système immunitaire
Formation d’auto-anticorps → anémie hémolytique, neutropénie ou thrombopénie auto-immune, vasculite secondaire à des complexes immuns circulants ou à des cryoglobulines.
Perturbations métaboliques
- Hyperuricémie : secondaire à la production d’acide urique (renouvellement cellulaire augmenté + catabolisme accru des bases puriques): goutte secondaire, IR
- Syndrome d’hypercalcémie : secondaire à la déminéralisation causée par substance humorale sécrétée par tumeur
- Sécrétion et élimination rénale excessive de lysozyme + IR (tubulopathie)
- SIADH
Syndrome de lyse tumorale
- Dans les néoplasies très prolifératives ou si grosse réponse à un traitement
- Cellules détruites libèrent contenu intracellulaire
- HyperK, Hyperphosphatémie, hypoCa, hyperuricémie, IRA
Classification des cancers hématologiques
Cancers de la moelle osseuse
Origine de la moelle osseuse.
Cellules leucémiques médullaires.
Envahissent le sang.
Envahissent parfois d’autres organes.
Cancers des ganglions et de la rate
Lymphomes.
Origine des lymphocytes B, T ou Nuls.
Généralisation cancéreuse par extension ganglionnaire et splénique.
Myéloïdes
- Néoplasies myéloprolifératives chroniques.
- Leucémies aiguës myéloïdes.
- Syndromes myélodysplasiques.
Lymphoïdes
- Leucémies aiguës lymphoïdes.
- Leucémie lymphoïde chronique
- Lymphomes non hodgkiniens
- Maladie de Hodgkin
- Néoplasies des lymphocytes B sécrétant une Ig monoclonale
- Hémopathies rares
Investigation
Investigation initiale
- Clinique
- Cytologie sanguine et médullaire
- Histopathologie ganglionnaire et médullaire
- Étude immunochimique
Diagnostic d’un lymphome
- Examen physique
- RX, échographies, TDM, TEP
- FSC, ions, Ca, Phosphore, Acide urique, bilan hépatique, bilan rénal, bilan immunologique, marqueurs cellulaires, électrophorèse, immunofixation protéines
- Biopsie ganglionnaire
- Ponction et biopsie moelle
Diagnostic d’une leucémie
- Hémogramme
- Aiguë : accumulation de cellules leucémiques immatures (blastes/leucoblastes) + cytopénie(s)
- Chronique : une ou plusieurs cytoses + immaturité modérée
Pour classifier:
- Marqueurs cellulaires par cytométrie de flux et/ou immunohistochimie
- Analyse cytogénétique (pronostic et traitement)
- Biologie moléculaire (PCR)
Leucémie aiguë myéloïde
Chez l’adulte, 80% sont des LAM alors que chez l’enfant 20%.
Présentation clinique
Insuffisance médullaire
- Anémie : fatigue, pâleur, palpitations
- Thrombopénie : hémorragie cutanéo-muqueuse, hémorragie digestive, hémorragies neuro-méningées
- Neutropénie : fièvre, infections
Prolifération des cellules malignes
- Syndrome tumoral : infiltration de la peau et des gencives (M4 et M5 surtout)
- Douleurs osseuses et arthralgies migratrices
- Infiltration méningée : surtout en M5, Dx par ponction lombaire (cellules leucémiques dans le LCR)
Biologie hématologique (prolifération maligne et insuffisance médullaire)
- Sang : anémie, thrombopénie, leucocytose variable, blastes. Si pas de blastes dans la FS → aleucémique.
- Moelle osseuse : moelle riche avec précurseurs immatures. Entre 20% et 100% de blastes
Pronostic
Principe de traitement : chimiothérapies combinées.
Induction → rémission complète et apparente (disparition des blastes). Maladie résiduelle non détectable.
Traitements de consolidation (1 à 4).
Rémission complète dans 70% des cas.
Pronostic sombre si pas de rémission complète initialement.
Transplantation allogénique de cellules souches hématopoïétiques.
Leucémie promyélocytaire aigue
Présentation clinique : LAM + coagulopathie complexe (coagulopathie intravasculaire disséminée).
Si non traitée → décès par saignements.
Traitement : ajout d’ATRA et de trioxyde d’arsenic
- Urgence médicale
- Acide rétinoïque (ATRA) pour toute leucémie aiguë
Diagnostic : analyse de la translocation 15 ;17 ou réarrangement PML-RARA.
Leucémie myéloïde chronique
Hyperplasie maligne de la lignée granulocytaire.
Splénomégalie importante.
Hyperleucocytose.
Chromosome de Philadelphie.
Présentation clinique
Souvent asymptomatique.
- Malaises généraux (asthénie, sudation nocturne et diurne, pâleur)
- Malaise à l’hypochondre gauche (pesanteur, satiété précoce, gêne mécanique, douleur)
- Douleurs osseuses ou arthritiques
Laboratoires
- Hémogramme : cellules granuleuses, myélémie, anémie normochrome agénérative possible
- Myélogramme : hyperplasie granolocytaire, moelle riche (granulocytes divers stades)
- Chromosome de Philadelphie dans > 90%
- PCR : recherche gène de fusion bcr-Abl
- Uricémie: goutte secondaire, néphrolithiase, IR
Évolution
Incurable, sauf si greffe de cellules souches.
Phase chronique
6 à 10 mois.
Qualité de vie satisfaisante.
Traitement par ITK.
Phase avancée
Accélération ou transformation en leucémie aiguë.
Décès après 1 à 6 mois si pas de greffe de cellules souches.
Polyglobulie de Vaquez
Hyperplasie autonome de la lignée érythropoïétique.
Surproduction d’érythrocytoses matures et augmentation de la masse érythrocytaire circulante.
Présentation clinique
- Atteinte de l’état général (asthénie, amaigrissement)
- Symptômes de pléthore (érythrose faciale, érythrose paumes et plantes, engorgement vaisseaux conjonctives/muqueuses/rétine)
- Thrombocytémie éventuelle (thrombose, hémorragie)
- Augmentation des basophiles circulants (prurit à l’eau chaude)
- Signes digestifs (ulcère)
- Splénomégalie
Évolution
Phase chronique
5 à 10 ans.
Moelle hyperactive.
Hypervolémie sanguine.
Hyperviscosité sanguine.
Thrombo-embolies et hémorragies.
Phase de moelle épuisée
Pancytopénie sévère.
Phase terminale
Myélofibrose dans 15% des cas.
Leucémie aiguë dans 5%.
Complications
- Thromboses artérielles ou veineuses → AVC, accidents coronariens, thrombose artérielle périphérique, thrombose splénique ou mésentérique, TPV +/- embolie pulmonaire
- Hémorragies :mineures ou intracérébrales, gastroduodénales
Thrombocytémie essentielle
Élévation persistante du nombre de plaquettes +/- splénomégalie.
Évolution:
- Phase chronique
- 2 à 12 ans
- Bénigne avec complications possibles
- Phase avancée → complications
Peut évoluer de façon bénigne durant plusieurs années.
Complications possibles:
- Thromboses
- Hémorragies
- Insuffisance médullaire
- Transformation en leucémie aiguë (rare)
Traitement par monochimiothérapie.
Myélofibrose essentielle avec splénomégalie myéloïde
Métaplasie érythroïde et myéloïde de la rate.
Évolution vers fibrose médullaire graduelle et massive ad insuffisance médullaire profonde.
Splénomégalie.
Présentation clinique
- Symptômes anémie/atteinte de l’état général
- Malaise HCD G (splénomégalie)
- Douleurs ostéo-articulaires
- Découverte fortuite possible
- Mutations
Laboratoires
- Leucocytose modérée (neutrophiles, polynucléaires surtout): leuco-érythroblastose
- Anémie (anisocytose et poïkilocytose): hématies en larme ou en raquette
- Polyglobulie au début
- Moelle de cellularité augmentée, excès de mégacaryocytes et fibrose médullaire: à la biopsie
- Pas de chromosome de Philadelphie ni de bcr-Abl
- Mutation JAK2 chez 60-65% des patients
Traitement
- Incurable
- Culots érythrocytaires
- Traitement symptomatique (splénomégalie, complications)