ULaval:MED-1221/Membre supérieur/Pathologies

Ce guide d’étude a été élaboré par les volontaires de Wikimedica dans le cadre du cours MED-1221 à l'Université Laval et est basé sur le travail des responsables du cours. Il est fourni comme aide à l'étude et ne constitue pas un document officiel du cours.

Désordres de la coiffe des rotateurs

Cause la + fréquente de douleur à l’épaule. Spectrum de présentation.

Bursite sous-acromiale : atteinte la moins sévère. Réversible. Inflammation de la bourse entre l’acromion et les tendons du supra et infra-épineux.

Rupture de la coiffe : problème grave, pas de réparation spontanée.

Tendinite : signes inflammatoires, mais structure intacte.

Tendinose : changements dégénératifs, pas d’inflammation.

Déchirure : lorsque la tendinose évolue jusqu’à présenter un manque ou une destruction dans l’épaisseur.

Anatomie fonctionnelle

Bourse sous-acromiale : dans l’espace sous-acromial. Permet le glissement sans friction des tendons de la coiffe contre l’acromion.

Tendons de 4 muscles → insertion sur grosse tubérosité.

Muscles de la coiffe des rotateurs
Muscle	Supra-épineux	Infra-épineux	Petit rond	Subscapulaire
Origine	Scapula: fosse supra-épineuse	Scapula: fosse infra-épineuse	Scapula: bord latéral	Scapula: fosse subscapulaire
Insertion	Humérus: tubérosité majeure	Humérus: tubérosité majeure	Humérus: tubérosité majeure	Tubérosité mineure
Innervation	N. supra scapulaire	N. supra scapulaire	N. axillaire	N. subscapulaire
Fonction	Abduction	Rotation externe (position neutre)	Rotation externe en abduction	Rotation intnerne

Deltoïde

Origine : clavicule latérale, acromion et portion latérale épine omoplate
Insertion : tubérosité deltoïdienne de l’humérus
Innervation : n. axillaire
Fonction : flexion (fibres antérieures), abduction à partir de 0 (fibres latérales), extension (fibres postérieures)

Coaptation : supra-épineux + reste des tendons de la coiffe en synergie avec deltoïde → compriment et stabilisent tête humérale dans la glénoïde.

Donc, en perdant la coiffe, le deltoïde ne peut plus faire d'abduction.

Physiopathologie (s’applique aussi pour le biceps)

Théorie extrinsèque

La coiffe passe sous l’arche coraco-acromiale (coracoïde + ligament coracoacromial + acromion antérieur) → abutement de la coiffe et de la longue portion du biceps lors de l’abduction de l’épaule. N’explique pas tous les cas.

À long terme, provoque dégénérescence des tendons (tendinose) + phénomènes inflammatoires.

3 phases de l’abutement:

Bursite aigüe + oedème sous-acromial
Tendinose et déchirure partielle (dysfonction de la bourse)
Déchirure complète

3 types d’acromion

Plat (moins susceptibles d’abutement, 5%)
Courbé (92%)
En crochet (3%, + haut taux de tendinose et de déchirure de la coiffe)

Théorie intrinsèque

Inspection directe de la coiffe → souvent juste du côté articulaire de la coiffe.

Selon théorie extrinsèque, ce devrait être le versant bursal qui aurait des lésions!

Se fonde sur 2 éléments

Âge : processus génératif relié à l’âge. Déchirures rares avant 40 ans, augmentent progressivement après 50.
Compromis vasculaire : processus dégénératif relié à une zone d’hypovascularisation. Zone critique : à environ 1 cm de l’insertion des tendons. Endroit mal vascularisé.

10% sont causés par traumatisme.

Présentation clinique

Tous la même (pas possible de différencier au questionnaire).

Douleur antérolatérale de l’épaule (5 cm distal pointe acromion)
Spontanément ou après mouvements répétés, ou suite à trauma mineur
Au repos, typiquement pire la nuit
Augmente avec l’élévation ou l’abduction actives/résistées

Examen physique

Amplitude articulaire passive toujours normale, mais active diminuée (douleur).

Signes d’abutement sous-acromial :

Arc douloureux : douleur antérolatérale entre 70 et 120 d’abduction active
Neer : examinateur stabilise la scapula et élève (actif) le MS dans le plan de la scapula, en rotation interne (pronation) → douleur
Hawkins : MS à 90 d’élévation dans le plan de la scapula, coude fléchi à 90. Évaluateur stabilise scapula et fait rotation interne du bras → douleur

Signes spécifiques à la déchirure de la coiffe des rotateurs :

Atrophie musculaire de la fosse supra-épineuse et/ou de la fosse infra-épineuse
Pseudoparalysie : incapable faire l’élévation glénohumérale active dans le plan de la scapula → compensé par trapèze = genre de « je ne sais pas »

Épreuve du bras tombant : abduction maximale, demander d’abaisser membre lentement → bras tombe subitement à 90 si déchirure

Force musculaire diminuée
Test de Jobe (supra-épineux) : membre à 90 d’élévation dans le plan de la scapula, rotation interne maximale. Doit résister pression inférieure sur l’avant-bras → faiblesse si déchirure
Test de l’infra-épineux : MS en position neutre, coude fléchi à 90. Doit résister pression vers l’intérieur sur l’avant-bras → faiblesse
Belly-press test (sous-scapulaire) : MS en position neutre et rotation interne maximale, main sur l’abdomen (coude à 90). Doit empêcher examinateur de décoller main de l’abdomen → faiblesse

Examens paracliniques

Toujours radiographie simple → vraie AP, vraie latérale et vue axillaire.

AP pour être dans le même plan que l’articulation gléno-humérale
Latérale pour voir Y (corps et épine de l’omoplate et coracoïde, tête humérale au centre)
Axillaire permet de voir articulation « de haut »

Signes radiologiques d’abutement :

Forme recourbée de l’acromion (type)
Sclérose de l’acromion
Sclérose de la tubérosité majeure

Signes de déchirure de la coiffe :

Réduction de l’espace acromio-humérale < 1 cm
Miration supérieure de la tête humérale (pu de tendon entre les os)

IRM seulement utile pour compléter investigation de déchirure (épaisseur, longueur et rétraction, atrophie/remplacement graisseux des ventres musculaires).