ULaval:MED-1216/Maladies cérébrovasculaires

Sciences fondamentales de l'AVC

La circulation vertébrale

La circulation antérieure

La circulation antérieure est fournie par les carotides internes.

• Artère ophtalmique (vascularisation de la rétine)
• Artère communicante postérieure (relie la circulation antérieure à la postérieure)
• Artère choroïdienne antérieure
• Artère cérébrale antérieure (ACA)
• Artère cérébrale commune (ACM)

Le polygone de Willis

La circulation antérieure et la circulation postérieure se joignent au polygone de Willis.

Le polygone de Willis permet une circulation collatérale (par contre, seulement 34% l’ont

complètement)

Dans le polygone : ACA, communicante antérieure (anastomose entre les 2 ACA), ACM,

communicantes postérieures, ACP

La circulation postérieure

La circulation postérieure est fournie par les artères vertébrales (branches de la sous-clavière).

Artères vertébrales → foramens transverses des vertèbres C6 à C2 (foramen magnum) → artère basilaire (jonction ponto-bulbaire)

• Branches de l’artère vertébrale
  • Artère cérébelleuse postéro-inférieure (PICA) : entoure le bulbe, irrigue bulbe latéral + portion inférieure du cervelet
  • Artère spinale antérieure
  • Artères spinales postérieures
  • Branches paramédianes
• Branches de l’artère basilaire
  • Artère cérébelleuse antéro-inférieure (AICA) : portion caudale du pont, irrigue pont caudal-latéral + petite portion du cervelet
  • Artère cérébelleuse supérieure (SCA) : région rostrale du pont, irrigue pont rostral latérodorsal + portion supérieure du cervelet
  • Artère cérébrale postérieure (PCA) : entoure le mésencéphale, irrigue mésencéphale + grande portion thalamus + portion inféro-médiane des lobes temporaux + portion médiane des lobes occipitaux
  • Artère acoustique
  • Branches paramédianes

Rôle de l'O2 et de la tension artérielle dans l'autorégulation de la circulation cérébrale

La perfusion cérébrale est autorégulée de façon serrée et dépend surtout du CO2

• Surplus de CO2/manque de O2 = vasodilatation des vaisseaux

Pression de perfusion cérébrale = TA moyenne – Pression intracrânienne

• Diminution PCO2 = vasoconstriction = diminution de la pression intracranienne
• Utilisé dans le traitement de la HTIC (la pression normale est de moins de 15 mm Hg)

Les voies motrices

Trajet du neurone moteur supérieur

Le motoneurone supérieur quitte le cortex moteur primaire pour se rendre au motoneurone

inférieur situé dans la moelle épinière.

Système moteur latéral : le neurone voyage en latéral dans la moelle épinière et innerve le mouvement des extrémités. Il est constitué de deux systèmes : le faisceau corticospinal latéral (voie pyramidale) et le faisceau rubro-spinal.

Système moteur médial : le neurone voyage en antéro-médial dans la moelle épinière et innerve les mouvements axiaux proximaux et les mouvements du tronc. Il n'y a pas de décussation du neurone dans le système moteur médial.

La voie pyramidale est la voie motrice la plus importante.

Motoneurone supérieur (cortex) → décussation pyramidale (jonction cervico-médullaire) → motoneurone inférieur (moelle)

Le cortex moteur primaire est dans le lobe frontal. Plus de la moitié des motoneurones du faisceau corticospinal. Les autres se retrouvent dans l'aire motrice supplémentaire, le cortex prémoteur ou le lobe pariétal. L'organisation de la voie pyramidale est somatotopique.

Voici le trajet de façon plus décortiquée :

1. Cortex cérébral → partie supérieure de la matière blanche → bras postérieur de la capsule interne

La capsule interne est composée de 3 parties : bras antérieur, genou (foramen de Monro), bras postérieur

Dans cette partie du trajet, les fibres sont très condensées.

2. Bras postérieur de la capsule interne → pédoncules cérébraux du mésencéphale → protubérance vertébrale (pyramides médullaires) → bulbe rachidien → jonction bulbo-cervicale (foramen magnum) → moelle épinière

85% des fibres décussent alors pour former le faisceau corticospinal latéral dans la jonction cervico-médullaire (bulbo-cervicale). Le reste forment le faisceau corticospinal antérieur.

En résumé, l'innervation sera controlatérale avant la décussation, puis ipsilatérale.

Les signes physiques d'une atteinte du motoneurone supérieur sont :

• Faiblesse musculaire
• Spasticité (tonus musculaire augmenté)
• Hyperréflexie
• Signe de Babinski +

Trajet du neurone moteur inférieur

Le motoneurone supérieur fait une synapse dans la corne antérieure de la moelle épinière, dans la matière grise.

Puis, le neurone passe par la racine centrale → plexus → nerf → jonction neuro musculaire → muscle

• Faiblesse musculaire
• Atrophie musculaire
• Tonus musculaire diminué (hypotonie)
• Hyporéflexie
• Signe de Babinski négatif
• Fasciculations

Le VII^e nerf crânien (nerf facial)

Trajet du nerf facial

Le motoneurone supérieur part du cortex moteur primaire, décusse dans la matière blanche du cerveau et fait une synapse au noyau facial qui se trouve dans la protubérance.

Le motoneurone inférieur sort dorsalement du noyau et fait une boucle autour du noyau du nerf crânien VI. Il passe ensuite en antérieur de la jonction bulbo-protubérantielle, traverse l'angle ponto-cérébelleux, le conduit auditif interne, le canal facial et le ganglion géniculé, pour finalement sortir de la boite crânienne par le foramen stylo-mastoïdien.

Atteinte du nerf facial

La partie inférieure du visage est innervé par le motoneurone supérieur controlatéral alors que la partie supérieure, elle, est innervée par le motoneurone supérieur des deux côtés.

Présentation clinique d'une lésion unilatérale du motoneurone supérieur :

• Front épargné
• Légère faiblesse du muscle orbiculaire de l’œil controlatéral
• Faiblesse de la partie inférieure du visage controlatéral
• Effets voisins (spécifique au supérieur) :
  • Faiblesse de la main ou du bras
  • Perte de sensibilité de la main ou du bras
  • Aphasie
  • Dysarthrie

Présentation clinique d'une lésion unilatérale du motoneurone inférieur :

• Faiblesse de toute la moitié du visage ipsilatéral
• Hyperacousie
• Perte de la sensation du goût de la langue antérieure

Les voies visuelles

Trajet des voies visuelles

Nerf optique part du ganglion rétinien et sort de l'orbite par le canal optique de l'os sphénoïdal. Ensuite, les nerfs se croisent au chiasma optique pour se séparer en bandelettes optiques qui rejoignent le LGN (lateral geniculate nucleus) du thalamus en contournant le mésencéphale. La synapse se fait au LGN, puis les radiations optiques se rendent au cortex visuel primaire du lobe occipital.

Les radiations inférieures, se retrouvant du côté temporal, forment la boucle de Meyer. Elles amènent la vision de la rétine inférieure, soit le champ visuel supérieur.

Les radiations supérieures se retrouvent du côté pariétal et forment la boucle de Baum. Elles amènent la vision de la rétine supérieure, soit le champ visuel inférieur.

Le chiasma optique se trouve sur la face ventrale du cerveau, sous le lobe frontal et en avant de l'hypophyse.

Le cortex visuel primaire est constitué de 2 régions, séparées par la fissure calcarine.

• Partie supérieure (cuneus), reliée aux radiations supérieures
• Partie inférieure (lingula), reliée aux radiations inférieures

Il est à noter que la vision centrale (macula/fovéa) est surreprésentée. On nomme ce phénomène l'épargne maculaire.

Lésion au niveau des voies visuelles

Une lésion proximale (avant) au chiasma optique va créer une atteinte monoculaire.

Si la lésion est au niveau du chiasma, soit au croisement des nerfs, l'atteinte visuelle sera bitemporale.

Si la lésion est distale au chiasma, c'est-à-dire qu'elle se retrouve après le croisement, l'atteinte sera homonyme.

Atteinte visuelle en fonction de la localisation de la lésion

Localisation de la lésion	Problème visuel
Rétine	Scotome monoculaire Perte de vision monoculaire (si sévère)
Nerf optique	Scotome monoculaire (si partielle) Perte de vision complète monoculaire
Chiasma optique	Hémianopsie bitemporale
Bandelette optique	Hémianopsie homonyme controlatérale
LGN	Hémianopsie homonyme controlatérale
Radiations inférieures	Quadranopsie supérieure controlatérale
Radiations supérieures	Quadranopsie inférieure controlatérale
Toutes les radiations	Hémianopsie controlatérale homonyme
Cortex visuel primaire	Cuneus : quadranopsie inférieure controlatérale Lingula : quadranopsie supérieure controlatérale

Frontal eye field

Le frontal eye field contrôle les mouvements oculaires. Il est situé à la jonction entre le sillon frontal supérieur et le sillon précentral. L'innervation est controlatérale.

S'il y a une lésion, il sera impossible pour le patient de faire un mouvement oculaire dans la direction controlatérale à la lésion. Le patient présentera donc un "Right way eye", c'est-à-dire qu'il regardera vers la lésion.

S'il y a une augmentation de l'activité, par exemple de l'épilepsie, les yeux du patients seront déplacés controlatéralement. Il y aura donc un "Wrong way eye", c'est-à-dire qu'il regardera dans la direction contraire à la lésion.

Langage

Pour 95% des droitiers et 60-70% des gauchers, le langage est contrôlé dans l’hémisphère gauche.

3 aires contrôle le langage :

• Aire de Broca : portion operculaire et triangulaire du gyrus frontal inférieur. C'est la région de la production du langage.

• Aire de Werdnicke : 2/3 postérieur du gyrus temporal supérieur. C'est la région de la compréhension. du langage.

• Aire de conduction : faisceau arqué (matière blanche). Fait la connexion entre les aires, entre autres pour la répétition.

Présentation clinique selon l'aire atteinte

	Aire de Broca	Aire de Werdnicke	Aire de conduction
Langage spontané	Perte de fluidité Perte de la prosodie	Bonne fluidité Prosodie normale Bonne structure Pas de sens	Bonne fluidité
Compréhension	Intacte	Perdue	Intacte
Répétition	Difficile	Difficile	Très atteinte
Dénomination	Difficile	Difficile	Difficile
Lecture à voix haute	Difficile	Fluide mais pas de sens	Variable
Écriture	Difficile	Fluide mais pas de sens	Variable
Symptômes associés	Dysarthrie Hémiparésie droite Frustration Apraxie	Perte visuelle controlatérale Apraxie Anosognosie