ULaval:MED-1216/Infections du SNC
Les méninges
Méninges
Méninges : membranes enveloppant le SNC. 3 couches :
- Pie-mère : fine lame de tissu conjonctif
- Adhère à la surface du cerveau (au travers des gyrus et sulcus)
- Entoure portion initiale des vaisseaux pénétrant la surface du cerveau
- Arachnoïde : membrane fine, claire et avasculaire.
- Adhère directement à l’interne de la dure-mère
- Dure-mère : membrane fibreuse, dure et rigide
- 2 couches fibreuses
- Couche périostée : surface interne du crâne
- Couche méningée : fusionne avec périostée sauf pour faux du cerveau et tente du cervelet
- Faux du cerveau : sépare les 2 hémisphères
- Tente du cervelet : sépare l’encéphale du cervelet
- Sinus veineux duraux entre ses 2 couches
- 2 couches fibreuses
Espaces méningés
- Espace sous-arachnoïdien : entre pie-mère et arachnoïde
- Citerne lombaire
- Artères cérébrales majeures et LCR
- Espace sous-dural : entre arachnoïde et couche méningée de la dure-mère
- Veines perforantes
- Espace épidural : entre surface interne du crâne et couche périostée de la dure-mère
- Artère méningée moyenne
Liquide céphalo-rachidien
- Formation : plexus choroïde (dans ventricules) → 20 cc/h (500 cc/jour)
- 150 cc circulant chez un adulte
- Circulation : à travers ventricules → espace sous-arachnoïdien (cerveau et moelle)
- 2 ventricules latéraux (communique avec 3e par foramen de Monroe)
- 3e ventricule dans diencéphale (communique avec 4e par aqueduc de Sylvius)
- 4e ventricule en postérieur
- Foramen de Magendie pour Médial, foramens de Luschka pour Latéral
- Réabsorption : par granulations arachnoïdiennes → sinus veineux duraux → sang
La ponction lombaire
Indications et contre-indicationsIndications
- Analyse du LCR (méningite/encéphalite, SEP, carcinomatose méningée, HSA, Guillain-Barré)
- Mesure de la pression
- Enlever du LCR
- Introduction de Rx (antibiotiques, chimio)
- Introduction de produits de contraste (myélographie)
Contre-indications :
- HTIC (presque absolue, doit faire TDM avant pour éviter engagement)
- Troubles de la coagulation (thrombopénie < 40 000 ou anticoagulé)
- Infection au site de la ponction
Faire TDM avant ponction
- Immunsuppression
- ATCD de maladie du SNC
- Convulsions < 1 semaine ou prolongées
- Papilloedème
- Niveau de conscience anormal
- Déficit neurologique localisé
Interprétation
Pression | Aspect | Leucocytes | Glucose | Protéines | Gram | Culture | |
---|---|---|---|---|---|---|---|
Méningite bactérienne | ↑ | Trouble | > 100-1000
Polynucléaires neutrophiles |
↓ | ↑ ( > 80) | + | + |
Méningite champignon | ↑
Lymphocytes |
↓ | ↑ | Non | Champignons | ||
Méningite tuberculeuse | Clair | ↑
Lymphocytes |
↓ | ↑ | +
(bacille tuberculeux) |
+ | |
Méningite virale | N ou ↑ | Clair | < 300
Lymphocytes |
N ou ↓ | N ou ↑ | Non | - |
Encéphalite | Lymphocytes et parfois polynucléaires | N ou ↓ | ↑ | ||||
SEP | Un peu ↑
Lymphocytes |
Un peu ↑ | - | ||||
HSA | ↑ | Xantochromique
Rouge clair |
- |
Si globules rouges, penser à : HSA, encéphalite herpétique hémorragique, PL traumatique
Approche clinique aux infections du SNC
Méningite → infection/inflammation de l’espace sous-arachnoïdien
Méningite
- Histoire : infection récente, traumatisme cranio-cérébral avec fistule de LCR, état post-opératoire des suites d’une chirurgie, dérivation ventriculo-péritonéale/cardiaque, immunosuppression
- Examen physique : Signes d’irritation méningée, fièvre, céphalée
- Altération état de conscience, vomissements, convulsions, signes neurologiques localisés, papilloedème
- Aigue → bactérienne
- Aseptique est moins impressionnante, atteintes neurologiques inhabituelles
Encéphalite
- Histoire : symptômes neurologiques focaux, saison de l’année, voyage récent, contact avec rongeurs/chauves-souris, relations sexuelles (HSV, VIH, Syphilis), vaccination ou syndrome infection récent
- Examen physique : convulsions, altération de l’état de conscience, céphalées
Non-neurologique
- Sinusite : fièvre, céphalées, douleur faciale, douleur percussion sinus, névralgie dentaire, rhinite, sécrétions nasales épaisses jaunâtres, obstruction nasale, etc.
- Otite : fièvre, céphalées, douleur oreille, irradiation machoire, otorrhée, etc.
- Mastoïdite : inflammation apophyse mastoïde → fièvre, céphalée, histoire d’otite, otorrhée mucopurulente, douleur/sensibilité mastoïdienne, voussure, etc.
- Grippe : fièvre élevée, céphalées, courbatures, congestion broncho-pulmonaire, etc.
Signes d’irritation méningée
- Raideur de la nuque : contraction involontaire de la nuque à la flexion de la tête
- Signe de Brudzinski : décubitus dorsal, flexion passive du cou → flexion réflexe des hanches et des genoux + douleur
- Signe de Kernig : décubitus dorsal, flexion passive hanche et genou → extension genou → fléchit sa nuque
Étiologies de céphalées avec hyperthermie d’origine non neurologique
- Sinusite
- Otite
- Mastoïdite
- Grippe
- Infection systémique
Méningites
Signes cliniques
- Bactérienne aiguë : céphalées, fièvre, signes méningés, altération de l’état de conscience, No/Vo, convulsions, signes neurologiques focaux, papilloedème
- Aseptique : moins impressionnante → phase prodromique (malaises, anorexie, no/vo, douleur abdo et parfois diarrhée), céphalée, fièvre, raideur de la nuque
Étiologie
- 0-2 mois : stretop groupe B, bacilles gram – (E.coli), listeria
- 2 mois à 5 ans : n. meningitidis, s. pneumonia, h. influenzae
- 6-50 ans : n. meningitidis, s. pneumonia
- + de 50 ans : s. pneumonia
Voir + haut pour LCR
Facteurs prédisposants
- Trauma avec fistule du LCR → pneumocoque
- Post-op neurochirurgie → bâtonnets Gram -, staph. Aureus
- Dérivation ventriculo-péritonéale/cardiaque → staph. Sp
- Immunosupprimés → listeria monocytognes
- Bactérienne décapitée
- Tableau clinique de méningite bactérienne
- Histoire de ATB
- LCR suggestive d’une méningite bactérienne
- Foyer para-méningé
- ORL
- Virale
- La + fréquente des causes aseptiques
- Caractère saisonnier
- Bénigne
- Prodrome > 24h
- LCR infection virale
- Spirochètes
- Tuberculose
- Mycoses
- Entérovirus, VIH, herpes, etc.
Traitements des méningites purulentes du nouveau-né, de l’enfant et de l’adulte
- Antibiothérapie
- Si stable et jeune, sans facteurs prédisposants, sans rash, sans ATB préalable, LCR suggérant virale → Observation, PL dans les 12-24 heures
- Si incertain ou facteurs prédisposants → ATB mandatoire
Méningite bactérienne
- ATB empiriques rapidement (bactéricide, IV)
- Bonne pénétration de la BHE
- Posologie élevée
- IV
- Bactéricide
- Basé sur probabilité clinique (âge, facteurs prédisposants)
- Corticostéroïdes pour HTIC
- 15-20 min avant 1e dose d’ATB
- Monothérapie spécifique dès que la sensibilité est connue
Choix ATB
- < 1 mois : Ampicilline + céphalosporine 3e génération ou aminoglycoside
- 1 mois à 50 ans : céphalosporine 3e génération + vancomycine
- > 50 ans : ampicilline + céphalosporine 3e génération + vancomycine
Prévention :
- Risque de transmission accru :
- Méningocoque (haemophilus influenzae groupe B)
- Contacts étroits (> 4 heures dans les 5-7jours précédant maladie)
- Personnel soignant ad 24 heures traitement efficace
- Prévention
- Primaire : vaccination
- Secondaire : précautions contact-gouttelettes, antibioprophylaxie
Traitement de l’encéphalite herpétique
- Contrôler température, convulsions et œdème cérébral
- Considérer que c’est ça jusqu’à preuve du contraire
- Acyclovir IV 14-21 jours
- Suivi étroit si pas de dx par PCR
Abcès cérébraux
Tableau clinique
- Peu spécifique
- Fièvre/frissons
- Céphalées
- Facteur prédisposant/foyer infectieux
- Altération état de conscience, no/vo, convulsions, signes neurologiques focaux, papilloedème, signes méningés
- Triade : céphalée + fièvre/frissons + déficit neurologique localisé
- Moins de 50%
- Lésion occupant l’espace sans fièvre ni leucocytose (50%)
Causes
- Foyer contigu (sinus paranasaux, otite/mastoïdite, odontogénique, méningite
- Foyer hématogène (pulmonaire, cardiopulmonaire congénital/shunt D-G, endocardite …)
- Post-traumatique
- Post-opératoire
- Post dilatation œsophagienne, monitoring TIC, ostéite crânienne
Traitement
- ATB empirique (pénétrant BHE, 4-6 semaines)
- Chirurgie (aspiration par stéréotaxie)
Complications
- Engagement cerveau
- Atteintes neurologiques focales
- Empyème sous-dural
- Épilepsie
Complications
- HTIC
- Œdème cérébral
- Atteinte NC
- AVC infectieux
- Effusion sous-durale infectieuse
- Hydrocéphalie
Séquelles
- Séquelles motrices
- Séquelles mentales
- Séquelles épileptiques
- Hydrocéphalie