ULaval:MED-1209/Bouche et oropharynx

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Anatomie

Au niveau histologique, la muqueuse buccale et pharyngée est constituée d’un épithélium pavimenteux stratifié non kératinisant.

Bouche

L'orifice externe de la bouche est entouré par les lèvres supérieures et inférieures. La cavité buccale est délimitée par le palais en supérieur et le plancher de la bouche en inférieur. La langue se trouve dans la cavité buccale, de même que le rebord alvéolaire et les gencives supérieures et inférieures. La muqueuse buccale tapisse les parois de la face postérieure des lèvres supérieures et inférieures, la muqueuse des joues, les régions rétromolaires et les gouttières vestibulaires supérieures et inférieures.

Méthodes d'examen de la bouche

L’examen buccal doit se faire avec un bon éclairage, soit avec un miroir frontal ou une lampe frontale à fibres optiques. Idéalement, l’examen se fait avec deux abaisse-langues pour permettre de bien écarter les structures de la cavité buccale particulièrement les endroits les plus difficiles soient le plancher de la bouche, les faces latérales de la langue, les régions glosso-amygdaliennes, l’ouverture des conduits salivaires de même que les gencives.

Oropharynx

L’oropharynx est la continuité de la cavité buccale et s’étend à partir des piliers amygdaliens antérieurs et à partir du palais mou jusqu’au fond des vallécules (sillons glosso-épiglottiques).

La paroi antérieure de l’oropharynx (région glosso-épiglottique) est délimitée par :

Base de la langue (tiers postérieur) derrière le V lingual
Vallécules (sillons glosso-épiglottiques)
Face linguale (antérieure) de l’épiglotte

La paroi latérale de l'oropharynx est délimitée par:

Amygdales palatines
Fosses amygdaliennes et piliers du voile du palais
Replis glosso-amygdaliens (muscles palato-glosses)

La paroi supérieure de l'oropharynx est délimitée par:

Face inférieure du palais mou
Luette

Anneau de Waldeyer

Les amygdales palatines latéralement, les amygdales linguales antérieurement, les adénoïdes et le tissu lymphoïde du nasopharynx en postéro-supérieur forment un anneau de tissu lymphoïde dans le pharynx.

Rôles de ce tissu lymphoïde pharyngé :

Production d’anticorps (immunoglobuline A). Ces anticorps sont stables en milieu acide et résistent à la déglutition.
Prolifération de lymphocytes B dans les centres germinatifs amygdaliens qui migrent à d’autres sites autour du pharynx.

Loge amygdalienne

De forme triangulaire, elle est délimitée en latéral par le muscle constricteur supérieur. Les piliers amygdaliens antérieur et postérieur sont formés par les muscles palato-glosse et palatopharyngien. Les amygdales palatines comportent :

Un épithélium de revêtement séparé du chorion sous-jacent par les lacunes irrégulières (cryptes).
Un parenchyme formé de follicules clos (centres germinatifs) et du tissu conjonctif.
Une capsule amygdalienne en profondeur.

Méthodes d'examen de l'oropharynx

L’abaisse-langue est placé sur le dorsum de la langue en déprimant lentement celle-ci à son tiers moyen pour éviter de déclencher le réflexe de nausée. S’il y a une certaine forme de résistance de la part du patient, il faut lui demander de se détendre le plus possible et de respirer lentement par la bouche. Ceci peut aider à obtenir une meilleure dépression de la langue et ainsi avoir une vision adéquate de l’oropharynx.

Physiologie

La bouche et le pharynx ont des fonctions reliées à la respiration, la prononciation et la résonnance vocale. De plus, étant donné qu’ils constituent la porte d’entrée de l’alimentation, ils occupent une place importante pour les mécanismes de la gustation, la mastication et la déglutition.

Gustation

Le goût est un sens chimique lié à l’existence de récepteurs spécialisés situés dans la cavité buccopharyngée. Ces récepteurs du goût sont stimulés par les molécules ou ions en solutions amenés à leur contact.

Il existe chez l’homme un demi-million de récepteurs gustatifs, groupés en formation compacte, appelés bourgeons du goût. Chaque bourgeon peut contenir 30 à 80 cellules réceptrices. Les bourgeons du goût sont principalement localisés au niveau de la langue, mais il en existe aussi au niveau du voile du palais, de la face linguale de l’épiglotte et des parois latérales et postérieures du pharynx.

Dans la muqueuse linguale, les bourgeons du goût sont situés dans des formations appelées papilles. Les papilles fungiformes, situées sur la pointe et en latéral sur les deux tiers antérieurs de la surface linguale, contiennent de 8 à 10 bourgeons du goût. Les grosses papilles caliciformes (ou circumvallées), délimitent le V lingual, et peuvent contenir jusqu’à 250 bourgeons du goût. Les papilles filiformes, sont de petites structures coniques localisées sur la surface supérieure de deux tiers antérieurs de la langue et contiennent très peu de bourgeons du goût.

Il existe quatre saveurs fondamentales de la gustation : le sucré, le salé, l’acide et l’amer. La sensation sucrée est ressentie par les pailles fungiformes sur le bout de la langue, tandis que le salé et l’acide sont perçus par celle des bords latéraux de la langue. L’amer est perçu par les papilles caliciformes au V lingual.

Les saveurs plus subtiles sont perçues par l’addition des sensations tactiles, thermiques et surtout olfactives. Ainsi la plus grande partie du pouvoir de discrimination attribué au palais est en réalité le fait de l’odorat. Finalement, c’est la combinaison des stimulations sensorielles, gustatives et olfactives d’un aliment qui détermine ce que nous appelons communément son "goût".

Innervation

Les neurones gustatifs périphériques empruntent les trajets des nerfs suivants :

Le nerf facial (VII) via la corde du tympan transmet les fibres gustatives au nerf lingual (branche du V, trijumeau) pour innerver les papilles fungiformes (deux tiers antérieurs de la langue).
Le nerf glossopharyngien (IX) via sa branche linguale innerve les papilles caliciformes (circumvallées) du tiers postérieur de la langue.
Le nerf pneumogastrique (X) innerve les quelques papilles isolées au niveau de la base de la langue et de la face linguale de l’épiglotte.

Pour l'innervation tactile et thermique de la langue, la branche linguale du nerf trijumeaux (V) s'occupe du deux tiers antérieurs de la langue et la branche linguale du nerf glossopharyngien (IX), du tiers postérieur de la langue.

Au niveau de l'innervation motrice, tous les muscles de la langue sont innervés pour le nerf hypoglosse (XII) sauf le muscle palato-glosse qui est innervé par le nerf vague (X).

Mastication

L’action des muscles masticateurs permet l’apposition et la séparation ryhtmique des dents du maxillaire supérieur et de la mandibule. Les muscles de la langue, innervés par le nerf grand hypoglosse (XII), et les muscles des joues jouent un rôle essentiel à la formation du bolus alimentaire en gardant les aliments entre les surfaces masticatoires (les dents).

Les muscles masticateurs sont au nombre de quatre de chaque côté :

Le muscle temporal occupe la fosse temporale, d’où ses faisceaux convergent vers l’apophyse coronoïde du maxillaire inférieur.
Le muscle masséter est épais, rectangulaire et s’étend de l’arcade zygomatique à la face externe de la branche montante du maxillaire inférieur.
Le ptérygoïdien externe va de l’apophyse ptérygoïde jusqu’au col du condyle de la mandibule (partie supérieure de la région ptérygo-maxillaire).
Le ptérygoïdien interne s’étend de la fosse ptérygoïde à la face interne de l’angle de la mâchoire (en dedans du ptérygoïdien externe).

Le temporal, le masséter et le ptérygoïdien interne sont élévateurs. La contraction d’un seul ptérygoïdien externe produit le mouvement de latéralité. La contraction simultanée des deux ptérygoïdiens externes détermine la propulsion.

Déglutition

L’acte de déglutir, c’est-à-dire d’avaler, de faire passer le contenu de la bouche dans l’œsophage, s’effectue par le pharynx. La musculature pharyngée fait progresser de haut en bas des liquides ou le bol alimentaire et ferme temporairement les voies aériennes, de telle sorte que seule, la voie digestive reste ouverte.

Le mécanisme de la déglutition comporte trois temps successifs : buccal, pharyngien et pharyngo-œsophagien.

Le temps buccal

Appelé aussi temps lingual, il constitue une phase préliminaire. La bouche étant close, les lèvres et les dents rapprochées, le contenu buccal, préalablement mastiqué et insalivé, est rassemblé et comprimé sur la face dorsale de la langue. Il s’engage dans l’isthme du gosier, c’est-à-dire entre les piliers antérieurs (correspondant aux muscles palatoglosses.)

Tandis que la pointe de la langue s’élève des incisives vers le palais, son corps se déprime en gouttière inclinée en arrière vers le pharynx. Dans le même temps l’élévation du voile du palais se fait par la contraction des muscles pérystaphylins internes.

Le temps pharyngien

Le bol alimentaire est projeté en arrière et en bas, en coup de piston, par la langue dont la face postérieure se déprime pour le laisser passer. La voie digestive s’ouvre, mais la voie aérienne se ferme. En effet, le naso-pharynx s’obstrue. Le voile du palais déjà relevé s’applique contre la paroi postérieure du pharynx. L’occlusion du larynx est obtenue par le rabattement de l’épiglotte sur la glotte qui se ferme. Le mécanisme de ce rabattement de l’épiglotte tient à l’ascension de l’os hyoïde et du larynx dont témoigne le déplacement visible sous la peau de la pomme d’Adam. L’élévation de l’os hyoïde et du larynx n’est possible que si la mâchoire est immobilisée. On ne peut déglutir la bouche ouverte.

La fermeture du larynx effectuée, le bol alimentaire glisse latéralement dans les deux sinus pyriformes.

Le temps pharyngo-oesophagien

Le sphincter œsophagien supérieur (le muscle crico-pharyngien) se relâche pour laisser passer le bol alimentaire. L’onde péristaltique se poursuit dans la musculature pharyngo- œsophagienne pour faire descendre le bol alimentaire dans l’œsophage. Le cartilage thyroïde redescend, tandis que l’os hyoïde, l’épiglotte, la langue et le voile du palais reprennent leur situation primitive et la bouche peut alors d’ouvrir à nouveau.

Infections odontogéniques (abcès sublingual, cellulite sous-maxillaire)

Une infection qui se développe à l’apex d’une dent peut éroder l’os et l’infection peut s’étendre aux espaces avoisinants. Les infections odontogéniques sont causées par des bactéries que l’on retrouve dans la flore buccale normale. Il s’agit de bactéries anaérobiques et aérobiques. Ces infections peuvent être traitées le plus souvent par une antibiothérapie par voie orale. La pénicilline, l’amoxicilline avec l’acide clavulinique (clavulin) et la clindamycine sont habituellement efficaces contre ces infections.

Si l’infection au niveau d’une racine dentaire se propage vers la cavité buccale au-dessus du muscle mylo-hyoïdien il peut se former un abcès sublingual occasionnant un œdème douloureux dans le plancher de la bouche.

L’infection des racines dentaires de la deuxième ou troisième molaire peut se propager dans l’espace sous-maxillaire sous le muscle mylo-hyoïdien ainsi que dans les tissus mous du plancher de la bouche. Cela se manifestera cliniquement par une cellulite à la région sous-maxillaire avec une induration douloureuse du plancher buccal antérieur (angine de Ludwig). Lorsque le processus inflammatoire progresse, celui-ci peut occasionner un déplacement des deux tiers postérieurs de langue supérieurement et postérieurement. Ce déplacement de la langue peut entraîner une détresse respiratoire aiguë pouvant conduire au décès du patient.

Lorsqu’une angine de Ludwig est diagnostiquée, il faut donc surveiller de près l’état respiratoire du patient. Une trachéotomie sous anesthésie locale peut être nécessaire.

Pathologies de la muqueuse buccale

Lésions de la muqueuse linguale

Langue géographique

Aussi appelée glossitte bénigne migratoire, il s’agit de multiples zones de desquamation des papilles filiformes que l’on retrouve de façon irrégulières sur la face dorsale de la langue. Ces zones rougeâtres sont souvent entourées de rebords blanchâtres. Cette pathologie est souvent associée à une langue fissurée. La plupart du temps elle est asymptomatique et ne requiert aucun traitement. À noter que la prévalence de la langue géographique est de 1% à 2%.

Langue fissurée

Jusqu’à 5% de la population présente une langue fissurée correspondant à des fissures superficielles ou profondes avec parfois inflammation sur la face dorsale de la langue. Dans 20% des cas, cette pathologie est associée à une langue géographique. Le plus souvent cette condition est asymptomatique. Cependant, parfois le patient peut se plaindre d’une légère sensation de brûlure lors de la prise d’aliments chauds ou épicés. Le traitement consiste à déloger les particules alimentaires pouvant être retenues dans les fissures. On peut recommander au patient de brosser sa langue après les repas avec une brosse à dents à poils souples.

Langue chevelue

Cette entité est relativement fréquente. Il s’agit d’une croissance excessive (hypertrophie et élongation) des papilles filiformes de la face dorsale de la langue. La coloration brunâtre est parfois noirâtre et possiblement due à une bactérie chromogénique qui colonise les papilles filiformes. L’étiologie est cependant mal connue. Le traitement consiste à enlever les filaments par un brossage de la langue.

Ulcères aphteux récidivants

Les ulcères aphteux récidivants sont les lésions les plus fréquentes de la cavité buccale et affectent 10% à 30% de la population. La cause exacte demeure inconnue mais plusieurs facteurs étiologiques possibles ont été suggérés dont une déficience en fer, en vitamine B12 ou en acide folique, et l’infection virale ou bactérienne. Le traumatisme local, les problèmes endocriniens, le stress émotionnel et l’allergie sont considérés comme étant des facteurs prédisposants les plus importants. Les ulcères aphteux récidivants sont classifiés en quatre variétés : mineurs, majeurs, ulcères herpétiformes et aphtes associés avec le syndrome de Behçet.

Ulcères mineurs

Il s’agit de la forme la plus fréquente. Une sensation de brûlure peut survenir 24 à 48 heures avant l’apparition de l’ulcération. Ces ulcères mesurent entre 2 et 6 mm de diamètre. Ils sont très douloureux et sont recouverts d’une membrane jaune blanchâtre qui représente du tissu nécrotique. L’ulcère peut être unique ou parfois multiple (entre 2 et 6). Ils persistent généralement une semaine pour guérir progressivement par la suite et ne laisser aucune cicatrice. Ils peuvent récidiver à des intervalles variant entre 1 et 5 mois.

Ulcères majeurs

Ces ulcères sont habituellement au nombre de 1 à 5 et mesurent entre 1 et 2 cm de diamètre. Ils sont très douloureux. Ils persistent entre 3 et 6 semaines et peuvent laisser une cicatrice après la guérison. Le diagnostic d’ulcères aphteux mineurs ou majeurs se fait sur une base d’exclusion. Le traitement consiste en une application topique d’un onguent à base de stéroïdes pour réduire l’inconfort et diminuer la durée des lésions.

Ulcères herpétiformes

Ils surviennent le plus souvent entre 20 et 30 ans. La nature exacte de cette maladie est inconnue. Il s’agit d’une maladie qui se présente sous forme de multiples petits ulcères mesurant entre 1 et 2 mm entourés d’un halo rougeâtre. Les petits ulcères peuvent devenir coalescents par endroit. Ils peuvent être au nombre de 10 à 100. Ces ulcérations persistent entre 1 à 2 semaines. Le diagnostic différentiel est à faire avec la stomatite herpétique, l’herpangine et l’érythème multiforme. Le traitement est symptomatique et consiste à donner de faibles doses de corticostéroïdes (15 à 20 mg de prednisone) pour une période de quelques jours dans les cas sévères.

Syndrome de Behçet

Il s’agit en fait d’un syndrome dont la cause est possiblement d’origine immunologique. Il se manifeste par une stomatite aphteuse très douloureuse récidivante accompagnée d’ulcérations génitales et de problèmes oculaires telle une uvéite. Le pronostic est habituellement bon. Dans les cas sévères avec atteinte oculaire grave on peut avoir recours aux stéroïdes systémiques.

Infections virales de la muqueuse buccale

Herpès

Fichier:Herpès simplex.jpg

Herpès labial

L’herpès labial est dû à une réactivation du virus herpès simplex type 1 et est de loin la forme la plus fréquente de l’infection herpétique récidivante. Cliniquement il y aura un œdème et de la rougeur au niveau de la lèvre suivis de l’apparition de petites vésicules qui rupturent rapidement laissant de petits ulcères. Les lésions sont contagieuses lorsque les vésicules éclatent. Les baisers sont les principales voies de transmission. Les ulcères deviennent recouverts de croûte et guérissent spontanément sur une période d’environ 1 semaine. Fréquemment les récidives sont associées à de la fièvre, un stress émotionnel, l’exposition à la lumière, un traumatisme mécanique, etc. Le traitement : crème aciclovir (zovirax) 4 à 5 x / jour le plus tôt possible ou antiviral oral (famvir ou valtrex).

Herpangine

Cette infection aiguë est le plus souvent causée par un virus coxsackie du groupe A. Elle survient le plus souvent au cours de l’été et à l’automne chez les enfants et les jeunes adultes. La maladie se présente sous forme d’une fièvre associée à un mal de gorge et de la dysphagie haute. Après 24 à 48 heures, il y a apparition d’un érythème diffus et des éruptions vésiculaires au niveau de la muqueuse buccale postérieure et au niveau de l’oropharynx. Les vésicules sont nombreuses, petites et rupturent rapidement laissant de petits ulcères qui guérissent sur une période d’environ 10 jours. Les lésions sont caractéristiquement situées sur le voile du palais, la luette, les amygdales, les piliers amygdaliens et les parois pharyngées postérieures. L’absence de lésion aux niveaux des lèvres, de la gencive et du plancher de la bouche est caractéristique. Le traitement est symptomatique.

Maladie main-pied-bouche

Cette maladie peut survenir sous forme de cas isolés ou de façon endémique. Il y a présence de petites vésicules dans la cavité buccale associées à des petites vésicules que l’on peut retrouver sur les pieds et les mains. Cette maladie est causée par certains types de virus coxsackie du groupe A.

SIDA (Syndrome d’immunodéficience acquise)

Les manifestations orales de cette maladie infectieuse résultent de l’immunodéficience cellulaire induite par le virus d’immunodéficience humaine (VIH). Une candidose buccale est la présentation la plus précoce et la plus fréquente et survient dans plus de 75% des patients atteints du SIDA. De plus l’incidence d’infection herpétique intra-orale est plus élevée chez ces patients. La néoplasie la plus fréquemment rencontrée chez les patients atteints du SIDA est le sarcome de Kaposi, qui apparaît habituellement sur la peau (le tronc, les mains, le visage, la tête et le cou). Approximativement 50% des patients ayant un sarcome de Kaposi ont des lésions buccales et le palais est le site le plus fréquent suivi des gencives. Cliniquement il s’agit de lésions correspondant à des macules rougeâtres ou pigmentées.

Sarcome de Kaposi
Candidose buccale

Stomatite (inflammation de la muqueuse buccale)

Stomatite fongique (candidose)

Les facteurs prédisposants à la candidose buccale sont:

Le diabète
Les néoplasies
Les médicaments cortico-stéroïdes ou immuno-suppresseurs
La radiation
Les maladies chroniques
L’immunodéficience

Les nouveaux-nés et les enfants sont plus particulièrement susceptibles à la candidose buccale. Les manifestations cliniques de cette infection fongique peuvent être variables. La forme la plus fréquente est la candidose aiguë pseudomembraneuse caractérisée par des dépôts blancs jaunâtres que l’on peut détacher de la muqueuse à l’aide d’un abaisse-langue laissant une surface hyperémiée ou normale. La candidose buccale peut aussi se présenter sous une forme atrophique, parfois chronique ou encore hyperplasique. Dans ces formes de présentation de la candidose, il y a peu de lésions blanchâtres. Une culture peut être effectuée pour confirmer le diagnostic. Le traitement consiste à l’application topique de médicaments antifungiques (nystatin et miconazole).

Stomatite médicamenteuse

L’administration systémique de médicaments peut occasionner des réactions d’hypersensibilité dans la muqueuse buccale. Les médicaments les plus souvent en cause sont les antibiotiques. Cliniquement, cette condition est caractérisée par un érythème diffus de la muqueuse buccale avec des érosions douloureuses et parfois des ulcérations. Le traitement consiste à cesser la médication ayant occasionnée la réaction d’hypersensibilité. Les antihistaminiques (bénadryl) ou des stéroïdes à faibles doses peuvent être utilisés pour diminuer les symptômes.

Radiomucite

La muqueuse buccale est affectée par des radiations et cela en fonction de la dose et de la durée du traitement. De l’érythème et des érosions peuvent être notées dans la cavité buccale selon le degré et le site d’irradiation des muqueuses. Le traitement est symptomatique. Le patient peut bénéficier d’analgésiques et d’agents anti-inflammatoires.

Glossite atrophique

S’il y a évidence d’atrophie des papilles de la face dorsale de la langue, une investigation doit être faite afin d’éliminer une anémie ferriprive (déficience en fer) ou une anémie pernicieuse (déficience en vitamine B12).

Érythème multiforme

Forme mineure

Fichier:Érythème multiforme mineur de la main.jpg

Érythème multiforme sur la main

Il s’agit d’une maladie aiguë ou subaiguë qui touche la peau et les membranes muqueuses. On croit que cette condition peut être possiblement d’origine auto-immunitaire. L’érythème multiforme survient principalement chez les jeunes adultes entre 20 et 40 ans. Sur la peau, on peut noter l’apparition de macules ou de papules rougeâtres sur les mains et la plante des pieds; dans la cavité buccale, il se développe de petites vésicules qui rupturent laissant une surface érodée recouverte d’une pseudomembrane nécrotique. Les lésions surviennent le plus souvent aux niveaux des lèvres et de la partie antérieure de la bouche. Le traitement consiste à administrer des stéroïdes systémiques.

Forme majeure (syndrome de Stevens-Johnson)

Fichier:Stevens-johnson-syndrome.jpg

Syndrome de Stevens-Johnson

Des symptômes systémiques tels que la fièvre, mal de gorge, arthralgie, myalgie, etc., précèdent habituellement l’apparition des vésicules qui convergent l’une vers l’autre pour donner des érosions étendues qui saignent facilement et qui sont situées dans la cavité buccale. Les érosions de la muqueuse buccale peuvent s’étendre au pharynx, au larynx, à l’œsophage et au système respiratoire. Les lèvres sont habituellement sévèrement envahies. Les patients sont très malades et ont des éruptions cutanées de type maculo-papulaire ou encore des bulles ou des ulcérations. Des lésions occulaires surviennent fréquemment (conjonctivite, ulcération cornéenne, etc.). On pense que cette forme sévère d’érythème multiforme est peut être d’étiologie auto-immunitaire. Le traitement consiste en une cortico-thérapie à hautes doses par voie systémique. La majorité des lésions guérissent sur une période d’environ 2 semaines sans séquelles.

Lésions néoplasiques de la bouche

Tumeurs bénignes

Papillome

Il s’agit d’une lésion originant de la surface épithéliale pouvant survenir à tout âge. Cette tuméfaction peut se présenter sous la forme sessile ou pédiculée survenant le plus fréquemment aux niveaux du palais et de la langue. Elle a l’apparence d’un chou-fleur de coloration blanche ou grisâtre et mesure entre quelques millimètres à 2 cm de diamètre. Le traitement consiste en l’exérèse chirurgicale de la lésion.

Granulome pyogénique

Cette tuméfaction est le plus souvent située sur la gencive et correspond à une surproduction de tissu de granulation en réponse à une légère irritation. La granulome pyogénique peut survenir à tout âge. Il apparaît comme une masse nodulaire qui est pédiculée ou sessile avec une coloration rouge foncé. La lésion est molasse et a tendance à saigner spontanément ou après une légère irritation. Elle grossit rapidement et peut atteindre une grosseur variant entre 0.5 à 1 cm. Le diagnostic est confirmé par l’histopathologie et le traitement consiste en l’exérèse chirurgicale de la lésion.

Lésions pré-malignes

Leucoplasie

Ce terme clinique signifie la présence d’un placard blanchâtre fermement attaché à la muqueuse buccale. Il s’agit d’un diagnostic d’exclusion; une biopsie est indiquée pour éliminer une tumeur maligne. La cause de la leucoplasie demeure obscure. Plusieurs leucoplasies sont reliées au tabagisme alors que d’autres sont en relation avec des facteurs prédisposants telles l’irritation locale, l’infection à candida albicans, la consommation d’alcool. Cependant, il est important de mentionner que les non-fumeurs qui ont des leucoplasies sont à plus haut risque de développer un cancer que les fumeurs. La leucoplasie peut survenir à n’importe quel site dans la cavité buccale mais les localisations les plus fréquentes sont la muqueuse endojugale et les commissures labiales. Les sites qui comportent un risque plus élevé de développer une transformation maligne sont le plancher de la bouche, la langue et les lèvres. Près de 20% des cas de leucoplasie clinique démontrent à l’histopathologie des évidences de dysplasie épithéliale, carcinome in situ ou carcinome invasif lors de la biopsie.

Érythroplasie

Cliniquement elle est le plus souvent asymptomatique et correspond à un placard rougeâtre légèrement surélevé de grosseur variable. Les sites les plus fréquents sont le plancher de la bouche, le trigone rétromolaire et la muqueuse alvéolaire mandibulaire. Il est à noter que plus de 90% des cas d’érythroplasie démontrent histologiquement une dysplasie épithéliale sévère, un carcinome in situ ou invasif. Une érythroplasie buccale est donc à haut risque de transformation maligne et l’on doit procéder à une biopsie pour exclure la possibilité d’une néoplasie maligne.

Tumeurs malignes

Quel que soit son siège dans la cavité buccale, il faut se méfier d’une ulcération unique peu ou pas douloureuse. Une biopsie est indiquée pour éliminer la possibilité d’une tumeur maligne (épithélioma malpighien). La néoplasie de la cavité buccale représente environ de 3% à 5% de toutes les tumeurs malignes. L’épithélioma malpighien est le plus fréquent (90% des néoplasies malignes de la cavité buccale). Plusieurs facteurs prédisposants ont été impliqués:

Le tabagisme
La consommation d’alcool
La cirrhose hépatique
La déficience alimentaire
Le traumatisme dentaire chronique
La pauvre hygiène buccale

L’épithélioma malpighien est deux fois plus fréquent chez l’homme que chez la femme.

50% des épithéliomas malpighien de la cavité buccale surviennent sur la langue plus particulièrement sur les bords latéraux et la face ventrale de celle-ci.

Le cancer de la lèvre survient le plus souvent sur la lèvre inférieure. Le diagnostic est établi à l’aide d’une biopsie.

Les petits épithéliomas malpighiens (inférieur à 2 cm de diamètre) au niveau de la cavité buccale et au niveau des lèvres répondent très bien à un traitement de radiothérapie ou à une exérèse chirurgicale. Le pronostic est excellent. Les lésions plus volumineuses peuvent être traitées soit par une exérèse chirurgicale associée à de la radiothérapie complémentaire ou un traitement de radiothérapie associée à de la chimiothérapie concomitante.

Le pronostic de ces lésions est moins bon s’il y a des métastases ganglionnaires cervicales associées.

Infections pharyngo-amygdaliennes

Pharyngo-amygdalite aiguë

Diagnostic et traitement

L’infection pharyngo-amygdalienne se manifeste par des malaises généralisés, de la fièvre, un mal de gorge, de l’odynophagie, de la dysphagie haute. Le patient peut présenter aussi une otalgie réflexe particulièrement lors de la déglutition.

À l’examen, on peut noter la présence d’une hyperémie pharyngée diffuse particulièrement au niveau des amygdales. Celles-ci peuvent être augmentées de volume et recouvertes de petits foyers jaunes blanchâtres ou dans les cas plus sévères recouvertes d’un exsudat membraneux ou purulent. De plus, on peut palper dans le cou des adénopathies jugulodigastriques douloureuses.

Un prélèvement pharyngé (test antigénique rapide ou culture) doit être fait dans le but de détecter la présence de streptocoques bêta-hémolytiques du groupe A. Il s’agit d’une bactérie potentiellement génératrice d’un rhumatisme articulaire aiguë ou d’une glomérulonéphrite. Toutefois, d’autres germes peuvent être identifiés tel que le staphylocoque aureus, l’hæmophilus influenzae et le streptocoque pneumoniae. Mais ces germes peuvent être des saprophytes normaux de la gorge. Il est probable que la grande majorité des amygdalites soit d’étiologie virale.

S’il y a présence de streptocoques bêtâ-hémolytiques du groupe A, le traitement consiste à prescrire de la pénicilline par voie orale pendant 10 jours. En cas d’allergie connue à la pénicilline, le traitement de choix sont les macrolides (la clarithromycine et l’azithromycine).

S’il y a absence de streptocoques bêtâ-hémolytiques de groupe A, le traitement est alors symptomatique. On recommande au patient une hydratation adéquate de préférence froide par la chaleur augmente l’irritation locale. De plus, le patient peut utiliser des médicaments antithermiques et antalgiques (acétaminophène).

Habituellement, les symptômes s’améliorent sur une période d’environ une semaine. Par ailleurs, les patients qui ont une amygdalite à streptocoques bêtâ-hémolytiques du groupe A traitée avec des antibiotiques auront une amélioration plus rapide des symptômes.

Il est à noter que les patients qui ont une scarlatine, ont une pharyngo-amygdalite à streptocoques associée à un érythème cutané et une langue framboisée.

Le traitement de la scarlatine est le même que dans l’amygdalite aiguë à streptocoques, c’est-à-dire l’administration de pénicilline.

Diagnostic différentiel

Mononucléose infectieuse

La mononucléose infectieuse ressemble le plus souvent à un épisode d’amygdalite aiguë. Le patient présente une fièvre, une augmentation de volume des amygdales qui sont hyperémiées et recouvertes par endroit de pseudomembranes jaunes blanchâtres. En plus d’avoir un mal de gorge, de la dysphagie et de l’odynophagie, on peut constater chez ces patients des pétéchies au palais (parfois), une splénomégalie et des adénopathies cervicales marquées.

Cette infection est causée par le virus Epstein-Barr. Le virus peut se transmettre par la salive.

La formule sanguine démontre fréquemment au niveau du décompte cellulaire la présence d’une lymphocytose de l’ordre de 50% avec 10% de lymphocytes atypiques. Le test sérologique rapide (monotest) peut permettre d’établir le diagnostic.

Le traitement de cette condition est symptomatique. Le patient peut présenter de la fatigue pendant de nombreuses semaines. Des antibiotiques peuvent être utilisés pour traiter une infection bactérienne secondaire. Cependant, l’ampicilline doit être évitée car hypersensibilité à l’ampicilline est augmentée chez les patients qui présentent une mononucléose infectieuse. En effet, un érythème cutané important peut survenir plusieurs jours après le début de cet antibiotique. Ce rash cutané consécutif à l’administration d’ampicilline a presqu’une valeur diagnostique.

Dans les cas plus sévères, où il y a une augmentation de volume importante des amygdales occasionnant une obstruction des voies aériennes supérieures, des stéroïdes par voie systémique peuvent être administrés.

Amygdalite linguale

Il faut suspecter une amygdalite linguale particulièrement chez les patients ayant déjà subi une amygdalectomie et qui présente des maux de gorge associés à de la fièvre et des malaises généralisés. À l’examen, on peut constater que la protusion de la langue est limitée. Le patient a de la douleur lorsque l’on déprime la langue surtout en postérieur. Le diagnostic se fait à l’examen par une laryngoscopie indirecte au miroir ou en effectuant une nasolaryngoscopie avec un endoscope flexible. On peut noter la présence d’une augmentation de volume des amygdales linguales qui sont hyperémiées et douloureuses.

Si cette condition n’est pas traitée, elle peut progresser inférieurement et occasionner une laryngite supraglottique avec inflammation possible de l’épiglotte ce qui peut être dangereux en raison du risque d’obstruction respiratoire au niveau du larynx.

Comme dans l’amygdalite palatine aiguë, un prélèvement doit être fait pour rechercher la présence des streptocoques bêtâ-hémolytiques du groupe A. Si le prélèvement est positif, le traitement est le même que dans la pharyngo-amygdalite aiguë.

Complication locale

Abcès péri-amygdalien

Cette condition survient chez des patients qui ont des amygdalites récidivantes ou chroniques. L’abcès amygdalien survient rarement chez les patients qui ont une amygdalite aiguë traitée adéquatement tôt dans L’évolution. Dans 90% des cas, l’infection se propage au pôle supérieur de l’amygdale. Il y a formation de pus entre la capsule amygdalienne (en regard du pilier antérieur) et l’amygdale elle-même. L’abcès amygdalien est habituellement unilatéral.

Les patients ont une histoire de mal de gorge et de dysphagie haute progressive sur une période de quelques jours associée à une odynophagie et une otalgie réflexe.

À l’examen, les patients ont un trismus (constriction des mâchoires due à la contraction des muscles masticateurs) et on constate la présence d’un gonflement rougeâtre péri-amygdalien avec déplacement de l’amygdale vers la partie médiane de l’oropharynx. La luette peut être déplacée vers le côté opposé.

La culture révèle souvent une flore mixte (bactéries aérobique et anaérobique). À noter que parfois certaines bactéries anaérobiques sont résistantes à la pénicilline.

L’abcès péri-amygdalien se traite par une ouverture et un drainage de l’abcès. De plus, le patient nécessite le plus souvent une hospitalisation, la prescription d’une antibiothérapie et d’une corticothérapie (décadron) intraveineuse. L’antibiotique de choix est la clindamycine. Très souvent les patients sont déshydratés et ont de la difficulté à avaler les liquides. Il faut donc hydrater les patients par voie intraveineuse jusqu'à ce qu’ils puissent boire de façon satisfaisante. Il est recommandé chez les patients qui ont présenté un abcès péri-amygdalien d’effectuer une amygdalectomie plusieurs semaines après l’épisode infectieux.

Indications d'amygdalectomie

Aux États-Unis, on a estimé qu’environ 25% des enfants ont subi une adéno-amygdalectomie.

Indications définitives :

Obstruction sévère des voies aériennes supérieures
Abcès péri-amygdalien
Suspicion de néoplasie
Hypertrophie adéno-amygdalienne importante avec malocclusion dentaire

Une hypertrophie amygdalienne unilatérale importante et progressive fait suspecter la possibilité d’une néoplasie (lymphome chez les enfants et un épithélioma malpighien chez l’adulte) et il est indiqué d’effectuer une amygdalectomie pour obtenir le diagnostic

Indications relatives:

Amygdalites à répétition
- 7 épisodes en un an
- 5 épisodes par an pendant deux ans
- 3 épisodes par an pendant trois ans

Douleur persistante au niveau des amygdales pendant plus de six mois (amygdalite chronique)
Dysphagie haute et/ou respiration buccale due à une hyperthrophie adéno-amygdalienne
Mauvais haleine (halitose) due à des dépôts caséeux nauséabonds présents dans les cryptes amygdaliennes.

Épithélioma malpighien de l'oropharynx

Il s’agit de la tumeur maligne la plus fréquente dans l’oropharynx (environ 90% des tumeurs malignes).

Les facteurs prédisposants sont surtout le tabagisme et l’alcoolisme.

Localisations

Région amygdalienne

L’épithélioma malpighien de l’oropharynx est le plus souvent situé au niveau de l’amygdale et au niveau du pilier antérieur de la loge amygdalienne. Cette tumeur peut se présenter sous la forme d’une augmentation progressive de volume d’une amygdale ou encore par une tuméfaction bourgeonnante ou ulcéro-bourgeonnante d’augmentation progressive. Le patient peut ressentir une douleur à la déglutition ou encore une sensation de masse dans la gorge du côté de la lésion. De plus, il peut présenter une otalgie réflexe. Parfois, l’otalgie réflexe peut être le seul symptôme que présente le patient. Par irritation des terminaisons nerveuses du nerf glosso-pharyngien au niveau de l’oropharynx, le patient peut ressentir une douleur dans l’oreille de façon réflexe, car le nerf glosso-pharyngien a une branche sensitive (le nerf de Jacobson) qui innerve la muqueuse de l’oreille moyenne.

Épithélioma de la base de la langue

Cette tumeur est souvent diagnostiquée tardivement dans son évolution. Il y a fréquemment des métastases ganglionnaires cervicales lorsque le diagnostic d’un épithélioma de la base de la langue est fait. Les patients présentent le plus souvent de la dysphagie, de l’odynophagie et une otalgie réflexe. La masse néoplasique peut être localisée à la palpation bimanuelle. Elle peut être visualisée en effectuant une laryngoscopie indirecte avec le miroir ou encore par une rhinolaryngoscopie directe avec une fibre optique flexible si le patient a un réflexe nauséeux vif.

Traitement

Les petites tumeurs seront le plus souvent traitées par de la radiothérapie. Les plus grosses lésions néoplasiques peuvent être traitées avec de la radiothérapie associée à de la chimiothérapie concomitante.

L’exérèse chirurgicale de la tumeur associée à une reconstruction par l’utilisation d’un lambeau vascularisé peut être aussi indiquer.

À noter que s’il y a des adénopathies cervicales palpables, le patient aura souvent besoin d’une exérèse des ganglions cervicaux régionaux (évidement cervical).

La prise de décision quand au traitement recommandé se fait par une équipe multidisciplinaire (ORL, radio-oncologue et hémato-oncologue)