ULaval:MED-1202/Syndrome des apnées et hypopnées du sommeil

La prévalence estimée des anomalies respiratoires du sommeil est de l’ordre de 10 à 25%.

La morbidité est accrue chez les patients porteurs de cette maladie: HTP, HTA, troubles du rythme cardiaque, cœur pulmonaire chronique, insuffisance cardiaque, insuffisance coronarienne, AVC. Le risque d’HTA, d’infarctus du myocarde et d’ACV est également accru chez les ronfleurs non apnéiques. Le risque de développer un diabète de type II ou une HTA est augmenté dans les 2.5 à 4 ans suivant le diagnostic d’apnée du sommeil. 80% des patients ayant une HTA réfractaire ont des anomalies respiratoires du sommeil. La mortalité est également plus élevée du fait des conséquences de l’hypersomnolence diurne et des anomalies cardiovasculaires. Cet excès de mortalité-morbidité est dépendant de la sévérité des anomalies respiratoires et ne semble observé que chez l’homme de moins de 65 ans.

Diagnostic

Le diagnostic doit être fortement suspecté dès l’interrogatoire devant l’association d’une hypersomnolence diurne et d’un ronflement chez un homme obèse dans la quarantaine. L’hypersomnie se manifeste lorsque le patient n’est pas suffisamment stimulé. Elle peut être combattue. Elle se manifeste initialement de façon discrète lorsque le sujet est particulièrement passif. Plus tard, elle interfère avec la vie courante au point de perturber le travail comme la vie sociale. Le caractère subjectif de l’hypersomnie rend son auto-évaluation peu fiable, d’où l’importance de la présence du conjoint lors de l’interrogatoire.

Les caractéristiques de cette hypersomnolence sont très différentes de celles observées au cours de la narcolepsie

Narcolepsie La somnolence se caractérise par un besoin irrépressible d’aller dormir survenant de manière brutale, sans que le sujet puisse le combattre. Classiquement, le sujet s’endort alors et se réveille après 10 à 20 minutes totalement reposé. En dehors de l’hypersomnolence, les autres signes cliniques de narcolepsie sont : Épisodes de cataplexie (perte brusque du tonus musculaire) survenant lors d’émotions Hallucinations hypnagogiques (état de conscience entre la veille et le sommeil) Paralysie du sommeil

L’hypersomnolence diurne peut être appréciée grâce à des questionnaires de type Epworth (questionnaire). Même si l’hypersomnolence diurne peut être très invalidante, la principale plainte des patients porteurs d’un SAS est la fatigue diurne. Les patients peuvent également se plaindre d’insomnie du fait des éveils très fréquents et du caractère superficiel de leur sommeil.

Les autres signes diurnes sont : changements de la personnalité, troubles de la mémoire et baisse des facultés de concentration. Le ronflement, habituellement présent de longue date, s’est intensifié au cours des années. Il est entrecoupé d’arrêts respiratoires (apnées) répétés et suivis de reprises bruyantes de la ventilation. Le patient a parfois conscience de ces évènements anormaux en se réveillant angoissé, en sueurs avec la sensation d’étouffer. Lorsqu’il se réveille, il n’y a pas de bruits respiratoires anormaux et la respiration redevient normale au réveil. Le plus souvent, ces épisodes sont rapportés seulement par l’entourage. L’absorption d’alcool et le manque de sommeil majorent la sévérité des problèmes respiratoires nocturnes. Le sommeil est agité, avec présence de mouvements brusques, sudations nocturnes fréquentes et nycturies. Le sommeil est de mauvaise qualité et non réparateur. Parfois associé à des céphalées matinales. L’obésité, de degré variable, est fréquente chez les patients souffrant de SAOS. Souvent, l’accentuation de la prise de poids est associée aux 1^ère manifestations d’hypersomnolence diurne.

Le diagnostic doit être évoqué devant des manifestations cardiovasculaires comme :

HTA
Cœur pulmonaire
Angor

Le diagnostic doit être également évoqué chez un patient réfractaire au traitement hypertenseur de son HTA. La prévalence d’apnée du sommeil étant particulièrement élevée (77%) chez les diabétiques II, il est important de rechercher les signes de la maladie chez ces patients. Le SAOS doit être envisagé au cours d’une MPOC lorsque l’hypoxémie et l’hypercapnie sont disproportionnées par rapport aux anomalies fonctionnelles respiratoires.

Signes cliniques

Les plus fréquemment rencontrés chez les patients porteurs d’un syndrome d'apnées/ hypopnées du sommeil sont:

Ronflement
Apnées observées
Étouffements nocturnes
Hypersomnie diurne
Surcharge pondérale
Anomalies crânio-mandibulaires
Anomalies des voies aériennes supérieures
Circonférence du cou augmentée
Hypertension artérielle – elle-même un facteur de risque
ATCD familiaux de SAS

La probabilité du risque clinique peut être évaluée par différentes mesures

Calcul de la probabilité clinique de SAOS
Circonférence du cou (cm)
Présence d’HTA	+4
Ronflement	+3
Apnées observées par l’entourage	+3
Total : <43 faible risque, 43-48 risque intermédiaire, > 48 risque élevé

Examen clinique

Macroglossie – grosse langue
Hypertrophie de la luette ou des amygdales
Prolongement postérieur du voile du palais
Aspect flasque de la muqueuse pharyngé
Une micro ou rétrognathie – mâchoire vers l’arrière
Signes d’obstruction nasale

Ces manifestations pourraient expliquer l’obstruction, mais ce n'est pas nécessairement le cas.

La mesure de la circonférence du cou peut être utile pour déterminer la probabilité clinique de la présence d’apnée. Le reste de l’examen cherche à mettre en évidence une maladie broncho-pulmonaire associé, une étiologie spécifique en particulier endocrinienne (acromégalie, hypothyroïdie, insuffisance surrénalienne).

Examens paracliniques diurnes

La rhino-pharyngoscopie directe de l’oropharynx localise la réduction de calibre des voies aériennes supérieures à l’éveil. Les boucles débit-volume (enregistrement simultané des débits inspiratoires et expiratoires) sont réalisées pour rechercher une obstruction des voies aériennes extra-thoraciques. Les tests fonctionnels respiratoires évaluent la sévérité d’une éventuelle maladie broncho-pulmonaire sous-jacente. Les anomalies des voies aériennes supérieures peuvent être recherchées par des examens radiologiques. L’évaluation de la fonction thyroïdienne doit faire partie de l’évaluation, car l’apnée est plus souvent retrouvée chez les patients atteints d’hypothyroïdie.

Examens paracliniques nocturnes

L’enregistrement continu de la respiration au cours du sommeil représente l’examen de référence. Il est nommé : étude polysmnographique. L’enregistrement polysmnographie permet un diagnostic de certitude, en quantifiant les évènements anormaux et en précisant leurs conséquences (désaturations, troubles du rythme, perturbations de la structure du sommeil)

Il consiste en l’enregistrement simultané de :

Électroencéphalogramme (EEG)
Électromyogramme (EMG) - sous-mentonnier et muscle tibial antérieur
Électrooculgramme (EOG)
Saturation en oxygène
ECG
Débits aériens au nez et à la bouche
Direction et amplitude des mouvements thoraco-abdominaux par pléthysmographie
Mesure des efforts inspiratoires. S’effectue par enregistrement des pressions intra-thoraciques ou par électromyogramme des muscles intercostaux

Les stades de sommeil sont déterminés selon leurs caractéristiques électrophysiologiques

Les apnées sont définies comme un arrêt des débits aériens au nez et à la bouche pendant au moins 10 secondes.

Les hypopnées sont définies comme une réduction de la ventilation s’accompagnant d’une baisse de la saturation et/ou d’un micro-réveil.

L’index d’apnée et d’hypopnée définit le nombre de ces anomalies par heure de sommeil

Index 5-14 par heure : léger

Index 15-29 par heure : modéré

Index ≥ 30 par heure : sévère

Les anomalies respiratoires peuvent être de trois types :

Obstructive	s'accompagnent d'efforts respiratoires maintenus
Non obstructive	Absence d’efforts respiratoires
Mixte	Composées par la succession d’anomalies obstructives et non obstructives

Les trois types d’apnées sont le plus souvent présents chez un même patient, mais les événements obstructifs s’accompagnent des effets secondaires les plus marqués (désaturation, trouble du rythme).

Les désaturations post-apnéiques sont d’autant plus sévères que :les apnées sont longue, la saturation artérielle en oxygène initiale est basse, le volume de réserve expiratoire est bas (s’il est élevé, plus grande réserve d’O₂)

En dehors de l’enregistrement polysmnographie complet en laboratoire, le diagnostic peut être fait par des tests ambulatoires. Il existe différentes catégories de test. Il peut s’agir d’un enregistrement polysmnographique identique à celui réalisé à l’hôpital, mais pour lequel il n’y a pas de surveillance continue, ce qui peut occasionner des pertes de données (niveau II).

Dans les enregistrements de niveau III-IV, le nombre de paramètres enregistrés est moins important et ne comprend pas d’enregistrement de l’électroencéphalogramme. Minimum de 4 variables enregistrées dans les tests de niveau III

1 à 2 paramètres enregistrés dans les tests de niveau IV (saturation avec ou sans FC). Ce type est utilisé couramment en pratique clinique et est facilement disponible. L’analyse visuelle des changements de saturation artérielle au cours du sommeil est indispensable à une bonne interprétation de l’examen. Il peut permettre de différencier les désaturations liées à des apnées du sommeil de celles rencontrées lors d’épisodes d’hypoxémie prolongées telles que chez les MPOC.

Les enregistrements de niveau III sont souvent préférés car ils permettent de mesurer le débit respiratoire et de distinguer les évènements centraux et obstructifs.

La fréquence des anomalies respiratoires est sous-évaluée par les enregistrements de niveau III et IV puisque le nombre des anomalies respiratoires est rapporté au temps d’enregistrement et non au temps de sommeil.

L’interprétation des enregistrements du sommeil doit être réalisée de façon manuelle. Dans la majorité des cas, le diagnostic peut être fait avec des enregistrements effectués en dehors des laboratoire. Les enregistrements polysomnographiques complets devront être réalisés si les examens de dépistage ne permettent pas de porter un diagnostic de certitude ou s’ils sont en discordance avec l’impression clinique. Les autres examens (type II, III et IV) ne permettent donc pas d’exclure un diagnostic d’apnée.

Systèmes d’enregistrement du sommeil et de la respiration
	Niveau I Polysomnographie standard	Niveau II Polysomnographie portable	Niveau III Enregistreur portable multiparamètres	Niveau IV Enregistreur portable 1 ou 2 paramètres
Paramètres	Minimum de 7 EEG, EOG, EMG, débit nez-bouche, efforts respiratoires, ECG et saturation	Minimum de 7 EEG, EOG, EMG, débit nez-bouche, efforts respiratoires, ECG et saturation	Minimum de 4 ventilation Débit nez-bouche FC ou ECG Saturation	1 ou 2
Position du sommeil	Observée ou documentée	Peut être documentée	Peut être documentée	Non enregistré
Mouvements jambes	EMG ou capteur de mouvements	EMG ou capteur de mouvements	EMG ou capteur de mouvements	Non enregistré
Personnel	Surveillance constante	Pas de surveillance	Pas de surveillance	Pas de surveillance

Apnées du sommeil et anomalies métaboliques

Les patients apnéiques sont fréquemment porteurs d’un syndrome métabolique, d’intolérance au glucose et de diabète de type II. La présence d’apnée du sommeil augmente le risque de développer un diabète de type II. Le degré d’intolérance au glucose augmente avec l’importance des désaturations nocturnes. La sévérité de l’apnée du sommeil contribue à un moins bon contrôle du diabète, le taux d’hémoglobine glycosylée (marqueur du diabète) augmentant linéairement avec la sévérité des anomalies respiratoires. La spécificité du rôle des désaturations nocturnes est démontrée par l’induction de perturbations de l’homéostasie glucidique chez le sujet sain suite à l’exposition à des désaturations périodiques. La correction des anomalies respiratoires améliore le profil métabolique et le contrôle du diabète particulièrement chez les sujets non-obèses. Plusieurs mécanismes sont potentiellement impliqués dans la promotion des anomalies métaboliques par les anomalies respiratoires du sommeil parmi lesquels l’augmentation de l’activité sympathique, de la sécrétion de cortisol, du stress oxydatif et la libération de cytokines pro-inflammatoire.

Traitement

Certaines mesures générales concernent tous les patients :

Proscription des boissons alcoolisées
Proscription des tranquillisants
Proscription des somnifères
Proscription d’antihistaminiques
Proscription des traitements androgéniques

Les décongestionnants nasaux peuvent être utilisé en cas d’obstruction nasale.

Le traitement d’une pathologie endocrinienne (hypothyroïdie) ou d’une maladie bronchopulmonaire doit être institué dans un premier temps.

La perte de poids s’accompagne d’une baisse de la fréquence et de la sévérité des apnées proportionnelle à la réduction pondérale. C’est la seule situation qui permettra à un patient traité par PPC ou orthèse de pouvoir, peut-être, se passer de ces appareils.

Les principales méthodes thérapeutiques des apnées obstructives sont :

Pression positive continue

Traitement efficace chez la plupart des patients
Application d’un niveau de pression positive continue dans un masque nasal
Elle prévient toute fermeture (apnée, hypopnée) et la vibration (ronflement) des voies aériennes supérieures par dilatation passive de tous les étages des structures pharyngées.
Le traitement par PPC doit être suivi à domicile toutes les nuits et toute la nuit.
La PPC est en principe efficace dans 100% des cas, mais les difficultés d’acceptation/tolérance du traitement peuvent interférer avec une utilisation régulière.
La PPC diminue la mortalité/morbidité cardiovasculaire et améliore les anomalies métaboliques.
L’ajout d’une oxygénothérapie est évalué au cours d’un enregistrement polygraphique en cas de persistance de désaturations nocturnes sous PPC.

Orthèses d’avancement mandibulaires

Préviennent le recul postérieur de la mâchoire au cours du sommeil et en décubitus dorsal.
Elles peuvent être indiqués dans les cas d’apnée légère à modéré (index < 30/h) ou en cas d’intolérance de la PPC.
Leur taux d’efficacité dans la correction des anomalies respiratoires est de 50%.

ORL

Plusieurs interventions chirurgicales peuvent être envisagées:

Chirurgie nasale
Correction d’une rétrognathie
Uvulo-palato-pharyngo-plastie-amygdalectomie (UPPPA). Celle-ci constite en la résection des tissus mous redondants du voile du palais, de la luette, des parois postérieures et latérales du pharynx et des amygdales. Taux de succès de l’ordre de 30%. Les techniques d’UPPP au laser sont contre-indiquées en présence d’apnée.

D’autres chirurgies extensives d’avancée maxillo-mandibulaire peuvent être proposées.

Trachéotomie

Indications exceptionnelles depuis l’emploi de la PPC. Elle doit parfois être envisagée lorsque le pronostic vital est en jeu et en cas d’échec de la PPC.

Perte de poids

La perte de poids s’accompagne d’une réduction de la collapsibilité des VAS. Elle est efficace pour corriger les anomalies respiratoires du sommeil. La perte de poids est plus efficace chez les hommes que chez les femmes. L’amélioration des apnées est proportionnelle à l’ampleur de la perte de poids. Les techniques d’amaigrissement chirurgical (chirurgie bariatrique) corrigent la maladie apnéique dans la plupart des cas.

Traitement médicamenteux

Il demeure au second plan (antidépresseurs tricycliques et progestérone). On ne considère plus que la pris d’hypnotique / benzodiazépine soit contre-indiquée dans les formes non sévères d’apnée du sommeil.

Autres anomalies respiratoires nocturnes

Les anomalies respiratoires non-apnéique peuvent être dû au syndrome d’hypoventilation lié à l’obésité. Le patients porteurs d’une obésité morbide peuvent présenter des signes cliniques semblables à ceux rencontrés au cours du SAOS ainsi que des répercussions cardio-vasculaires semblables. La gazométrie présente une hypoxémie avec hypercapnie par hypoventilation alvéolaire

En dehors de la PPC, le traitement repose sur la perte de poids, les stimulants respiratoires, la ventilation non-invasive ou par trachéotomie.

Cas particuliers du syndrome de PICKWICK

La description de ce syndrome comprenait l’association d’une obésité, d’une hypersomnolence diurne, de respirations périodiques au cours du sommeil, d’une hypoxémie avec hypercapnie par hypoventilation alvéolaire, d’une polyglobulie et d’un cœur pulmonaire chronique. Une apnée du sommeil est également souvent observée chez ces patients.

Les examens complémentaires permettront de distinguer les patients présentant des apnées de ceux porteurs d’un syndrome d’hypoventilation liée à l’obésité.