ULaval:MED-1202/Anatomie

Généralités

L'appareil respiratoire se trouve dans la cage thoracique qui a pour but non seulement de le protéger, mais aussi de contrôler son mouvement et son amplitude. Cette cage est composée de trois parties :

1. Le sternum
2. Les 12 côtes et leur cartilage qui ensemble forment les arcs cartilagineux
3. les 12 vertèbres thoracique.

Le thorax a deux orifices:

• un orifice supérieur qui fait le tour de la fourchette sternal, suit le bord supérieur des premières côtes et vient se terminer en postérieur au niveau de la vertèbre D1 (aussi appeler T1).
• Un orifice inférieur qui fait le tour de l'apophyse xyphoïde, suit le long de la marge costal qui est le rebord inférieur des cartilage costaux antérieur puis suit le bord inférieur de la 12e côte pour finir au niveau de D12 en postérieur (soit T12).

Ostéologie

La colonne vertébrale

1. 7 vertèbres cervicales (C)
2. 12 vertèbres thoraciques/dorsales (D ou T)
3. 5 vertèbres lombaires (L)

La colonne vertébrale est terminer par sacrum, qui s'articule aussi aux os iliaques, et finalement le coccyx.

Sternum

Le sternum est un os plat formé de 3 sections fusionnées ensembles et il compose la portion antérieure de la cage thoracique.

• Le Manubrium (poignée, présternum) est plus épais et large que le reste du sternum et a trois échancrures. La première échancrure est médiane et elle porte le nom de fourchette sternale, elle représente un repère anatomique important. Les deux autres échancrures se situent en latérales de part et d'autre de la fourchette sternale et permettent l'articulation avec les clavicules. Sous les échancrures latérales, il y a des facettes articulaires costales pour les premières côtes.
  • L'angle de Louis, ou angle sternal, marque la jonction entre le manubrium et le corps. L'angle de Louis est un repères anatomique, particulièrement pour localisé le 2e arc costocartilagineux qui s'insert à cet endroit.

• Le Corps sternal (lame, mésosternum) est la partie la plus longue du sternum et comprend les sites d'insertions des côtes 3 à 7.
• L'Appendice xyphoïde (pointe, xiphisternum) est la partie la plus petite et peut avoir une forme variable (bifide). Cette portion du sternum est davantage cartilagineuse qu'osseuse.

Côtes et cartilage

Les côtes sont des os plats, de forme allongés et composent les 12 arcs qui composent la cage thoracique. Les côtes peuvent être classifiées selon leur attachement (il y a 3 catégories) ou leur morphologie.

Selon leur attachement :

- Vraies côtes : celles-ci s'articulent au sternum via leur propre cartilage. Cette catégorie regroupe les 7 premières côtes.

- Fausses côtes : celles-ci s'articulent au sternum via le 7e cartilage costal et donc n'ont pas un lien propre avec l'os sternal. Leur cartilage s'unit au bord inférieur du 7e cartilage costale. Cette catégorie regroupe les côtes 8 à 10.

- Flottantes : celles-ci n'ont aucune articulation cartilagineuse avec le sternum. Cette catégorie regroupe les côtes 11 et 12.

Selon leur morphologie :

Typiques

Les côtes 3 à 10 sont les côtes typiques et chacune d'entre elles ont une même configuration:

• Tête avec deux articulations pour les corps vertébraux, soit la facette articulaire supérieure et la surface articulaire inférieure qui sont séparée par la crête de la tête costale (surface inférieure = vertèbre du même numéro). Cette crête est en fait le lieu ou se trouve le disque intervertébral
• Col qui se trouve entre la tête et le tubercule costal
• Tubercule costal qui s'articule à l'apophyse transverse de la vertèbre dorsale du même numéro
• Corps qui à 4 faces, soit interne, externe, supérieure et inférieure. La face inférieure des côtes typiques porte son propre nom, soit la gouttière costale, et est très importante puisqu'elle abrite le paquet vasculo-nerveux intercostal.

La côte typique a donc 3 articulations costo-vertébrales, 2 articulations entre la tête de la côte et le corps de vertèbres thoraciques et 1 entre le tubercule costal et l'apophyse transverse de la vertèbre thoracique.

Atypiques

Les côtes 1, 2, 11 et 12 sont les côtes atypiques.

• Côte 1 : La première côte est plus large, plus courte et très recourbée contrairement aux autres côtes. Sa tête a une seule facette articulaire qui s'articule à la première vertèbre thoracique. Elle a un col et une tubérosité. Au niveau du corps de la première côte, il y a le tubercule de Lisfranc sur lequel le muscle scalène antérieure s'insère qui est une petite éminence sur la face supérieure de la côte. Le tubercule de Lisfranc est bordé de deux empreintes vasculaires: l'empreinte antérieure est pour la veine sous-clavière et l'empreinte postérieure est pour l'artère sous-clavière. En latéral de ces empreintes, il y a aussi le site d'insertion pour le muscle scalène moyen. La première côte n'a pas de gouttière costale.

• Côte 2 : La deuxième côte est plus mince et environ 2 fois plus longue que la première. Sur son corps se trouve le site d'insertion du muscle scalène postérieur. Comme la première côte, la deuxième n'a pas de gouttière costale.
• Côte 11-12 : Leur tête n'a qu'une seule facette articulaire qui s'articule à la vertèbre thoracique correspondante. Ces côtes n'ont pas de tubérosité.
• Côte 12 : Elle n'a pas de gouttière costale.

Clinique

C’est bien facile pour une blessure de la cage thoracique de devenir compliquée, puisqu’il y a beaucoup de structures importantes se trouvant dans celle-ci qui peuvent être facilement lésé à cause d’un trauma. Une fracture de côte, du cartilage, d’une articulation sternocostale ou même du sternum demeure simple tant et aussi longtemps qu’elle n’atteinte pas les structures sous-jacentes. Par exemple, une fracture de côte qui lèse un vaisseau de la paroi thoracique peut causé un hémothorax, ce qui devient compliqué.

Une condition importante est potentiellement fatale est la fracture de plusieurs côtes adjacentes à deux endroits ou plus (par exemple, le détachement sternochondral complet), ce qu’on appelle le Flail Chest. Cette fracture massive peut être simple ou compliquée, mais ce qui est le plus menaçant est que le poumon ne suit plus le mouvement respiratoire normal puisque la cage thoracique est brisée et donc le poumon est incapable de générer adéquatement la pression intrapleurale nécessaire pour faire une expansion adéquate lors de l’inspiration et de faire l’inverse lors de l’expiration. On remarque donc chez le patient une cage thoracique difforme. 

Musculature

Le thorax est composé de multiples muscles qui recouvrent et s'entrelacent à la cage thoracique afin de réguler le cycle respiratoire. En effet, il y a plusieurs sites d'insertion musculaires au niveau du thorax. C'est site sont au niveau de :

• Paroi thoracique
• Épaule
• Membre supérieur
• Dos
• Paroi abdominal
• Diaphragme

Muscle	Attachements	Innervation	Action	Autre
Grand pectoral	ORIGINE : 1- Claviculaire : Le 2/3 médiale de la clavicule 2- Sternocostale : Le manubrium et corps du sternum, les cartilages costaux des 6 premières côtes 3- Abdominale : Aponévrose du muscle oblique externe INSERTION : Humérus (sillon intertuberculaire/gouttière bicipitale et tubercule majeur)	Nerf pectoral latéral issu du plexus brachial	- Puissant adducteur du bras - Rotation interne/médiale du bras - Muscle accessoire de la respiration (soulève le thorax)	Correspond à la ligne axillaire antérieure (repère anatomique important) Muscle antérieur
Petit pectoral	ORIGINE : - Angle antérieur des côtes 3-4-5 INSERTION : - Apophyse coracoïde de l'omoplate	Nerf pectoral médial issu du plexus brachial	- Abaisse l'épaule - Stabilise l'omoplate - Muscle inspirateur accessoire	Muscle antérieur, sous le grand pectoral
Grand dentelé	ORIGINE : - 10 premières côtes INSERTION : - Bord médial antérieur/spinal/interne de l'omoplate	Nerf thoracique long	- Retient l'omoplate sur le thorax (surtout pendant l'effort de poussée du genre push-up) - Important antépulseur de l'omoplate (muscle du boxeur) - Muscle inspirateur accessoire
Trapèze	ORIGINE : 1- Occiput (crâne) 2- Apophyse épineuse de C7 et des 10 premières vertèbres dorsales INSERTION : 1- Le 1/3 latéral de la clavicule 2- L'épine de la scapula	11e nerf crânien (nerf spinal accessoire)	- Élève l'épaule - Suspend le membre supérieur et les muscles de la ceinture scapulaire - Rapproche la scapula de la colonne vertébrale afin de la stabiliser	Recouvre la nuque et la portion supérieure du dos.
Rhomboïdes (Grand et Petit)	ORIGINE : - Apophyses épineuses de C7 à T4 INSERTION : - Rebord médial de l'omoplate	C5, C6 (nerf scapulaire dorsal)	- Élève et porte l'omoplate en dedans - Participe au maintient du contact entre l'omoplate et la paroi interne du thorax - Participe à la fixation de l'omoplate lors des mouvements du membre supérieur - Abaissent avec force les membres supérieurs surélevés (ex: pour enfoncer un piquet avec une masse)	Recouvrent la portion supérieure du dos Muscle postérieur situé sous le trapèze
Grand dorsal	ORIGINE : 1- Lame tendineuse qui s'insère sur les apophyses épineuses des vertèbres T7-S5 2- Crête iliaque du bassin osseux INSERTION : - Sillon intertuberculaire de l'humérus	Nerf thoraco-dorsal (C6-C7-C8)	- Porte le bras en dedans et en arrière - Rotation interne du bras (ex: Se gratter l'omoplate contra latérale) - Puissant adducteur du bras - Muscle de l'escalade, de la nage (crawl), pour pagayer	Recouvre la portion postérieur et inférieur du tronc Correspond à la paroi postérieure de l'aisselle Correspond à la ligne axillaire postérieur (repère anatomique important)
Thoracique transverse	ORIGINE : - Le 1/3 inférieur de la face postérieur du sternum INSERTION : - Face postérieure des cartilages costaux 3 à 6		- Abaisse les cartilages costaux
Intercostaux	Externe (fibres orientées médialement) ORIGINE : - Rebord inférieur de la côte supérieure INSERTION : - Rebord supérieur de la côte inférieure Interne (fibres orientées latéralement) idem	nerf intercostal	- Muscles accessoires de la respiration	Le paquet vasculo-nerveux (VAN = veine, artère, nerf en ordre) voyage entre le muscle intercostal interne et intime Le numéro de l'espace intercostal correspond au numéro de la côte sus-jacente

Diaphragme

Le diaphragme est le muscles de la respiration principale et il forme la cloison musculo-tendineuse qui sépare les cavités thoracique et abdominale. Sans cette cloison, le contenue abdominale non fixe remonterait dans le thorax et comprimerait ses structures. Le diaphragme est en forme de parachute et a donc deux dômes, un dôme droit qui arrive à la hauteur du 4e espace intercostal (environ T8) à cause du foie qui prend beaucoup de place sous celui-ci, et un dôme gauche à la hauteur du 5e cartilage costal (environ T9).

Le diaphragme est composé d'une portion centrale tendineuse que l'on appelle le centre tendineux, centre phrénique (à cause de son innervation) ou le tendon central. Cette lame tendineuse est très résistante et elle est le point de convergence des fibres musculaires de la périphérie. On peut distinguer une forme de trèfle et chacun des folioles de ce trèfle représente une zone du tendon central :

• Antérieur
• Droit
• Gauche

Pour ce qui est de la portion musculaire/charnue/périphérique du diaphragme, on peut le séparer selon ses trois insertions :

1. Insertion sternale : En antérieur, le diaphragme musculaire s'insère sur le processus xiphoïde du sternum
2. Insertion costale : Le diaphragme suit la face interne des 6 derniers arcs costocondraux, c'est en fait la délimitation de la marge/rebord costale.
3. Insertion lombaire/vertébrale : La partie interne de cet insertion se fait via les piliers du diaphragme alors que la partie externe se fait via des ligaments qui rattachent le diaphragme à certains muscles de la paroi abdominale, soit les grands psoas (ligaments arqués médiaux) et les carrés des lombes (ligaments arqués latéraux).

Les piliers sont des extensions musculaires du diaphragme qui s'attachent aux vertèbres lombales. Le pilier droit fait comme un lasso autour de l'oesophage pour former l'hiatus oesophagien et descend au niveau de L2-L3, alors que le pilier gauche lui est plus court, descendant uniquement jusqu'à L2 et il borde le côté gauche du pilier droit. Les deux piliers sont unit par un arc fibrotendineux, le ligament arqué médian, qui forme l'hiatus aortique où passe l'aorte thoracique pour devenir l'aorte abdominal. On peut donc comprendre que bien que le diaphragme forme une cloison thoraco-abdominale, des structures le traversent pour atteindre l'abdomen, il y a en effet trois orifices :

1. Hiatus aortique: Où passent l’aorte, le canal thoracique et la veine azygos. Cet hiatus passe au niveau de D12.

2. Hiatus oesophagien : Orifice musculaire où passe l’œsophage et les 2 nerfs vagues. Cet hiatus passe au niveau de D10.  

3. Foramen de la veine cave inférieure (VCI) : Dans le tendon central, la VCI y passe seule. Ce foramen passe au niveau de D8.

Clinique

Muscle	Association clinique
Muscles pectoraux	Le syndrome de Poland, qui est l’agénésie des muscles grands et petits pectoraux partielle ou complète et unilatérale. Au côté atteint, on remarque qu’il y a souvent uniquement la partie claviculaire du grand pectoral et que le petit pectoral est absent. Il y aura aussi typiquement des phalanges absentes au niveau de la main homolatérale et un grand dorsal hypoplasique.
Grand dentelé	La paralysie du grand dentelé ou Winged Scapula est obtenue lorsqu’il y a une lésion du nerf thoracique long qui provoque un décollement de l’omoplate et l’abduction du bras au-delà de la position horizontale difficile.
Trapèze	Si le muscle trapèze est déficient, il y a affaissement de l’épaule.
- Grand dorsal - Trapèze	Le triangle auscultatoire de René Laennec est délimité par trois structures dorsales. Le bord supérieur du muscle grand dorsal, le bord inférieur et latéral du muscle trapèze et le bord médial de l'omoplate forment les trois côtés du triangle auscultatoire. Au fond du triangle auscultatoire, il y a le rhomboïde.
Intercostaux	Lorsque l'on procède à une ponction ou à la pose d'un drain thoracique, il faut veiller à ne pas léser le VAN et pour ce faire, il faut faire la procédure directement au-dessus de la côte. De cette façon, le VAN, sou la protection de la gouttière costale, demeure intacte. Toutefois, si l'on souhaite faire l'administration d'anesthésie, on cherche à piquer directement dans le nerf du paquet vasculo-nerveux.
Diaphragme	Il peut y avoir paralysie du diaphragme provoquant une surélévation de la coupole diaphragmatique atteinte visible à la radiographie. Lors du cycle respiratoire, le dôme diaphragmatique ipsilatéral aura un mouvement paradoxal dans le sens où il s'élèvera lors de l'inspiration et descendra lors de l'expiration, ce qui est normalement contraire. Le dôme sain quant à lui s'abaissera davantage lors de l'inspiration et s'élèvera plus lors de l'expiration pour tenter de compenser. Cette paralysie provoquera donc de la dyspnée d'effort chez le patient.

Vascularisation

Chaque feuillet de la plèvre est vascularisé par plusieurs vaisseaux différents :

Pariétale

• Artère et veine mammaires internes
• Artère et veine intercostales
• Artère et veine médiastinales
• Artère et veine diaphragmatiques

Viscérale

• Artère et veine bronchiques

Chaque bronche est irrigué par les artères bronchiques qui proviennent directement de l’aorte. La bronche droite a une artère bronchique alors que la bronche gauche en a deux, une supérieure et une inférieure. Pour ce qui est du drainage veineux, les veines bronchiques se déversent majoritairement dans les veines pulmonaires et une partiellement au niveau de la veine azygos.

Parmi les vaisseaux pulmonaires, il y a 2 artères pulmonaires qui transportent le sans non oxygéné vers le poumon et 4 veines pulmonaires qui ramènent le sang nouvellement oxygéné vers le coeur.

Le système azygos

Le système azygos, qui est très variable d'un corps à l'autre, est composé de 3 veines majeures qui drainent des portions respectives du corps, pour ensuite se jeter dans la VCS et retourner au coeur pour recommencer le circuit vasculaire.

1. Grand veine azygos/Veine azygos : La veine azygos origine du 11e espace intercostal en paravertébral et a deux racines qui elles prennent leurs origines au niveau abdominal. Sa racine externe provient de la veine lombaire droite qui rejoint la 12e veine intercostal droite et sa racine interne provient directement de la VCI, sous le diaphragme. La veine azygos commence son ascension dans le thorax par l'hiatus aortique du diaphragme au niveau de D12 puis chemine en antérolatéral droit de la colonne vertébrale. La veine azygos parcours uniquement dans le côté droit du corps. Au niveau de D4, la veine azygos chemine autour de la bronche souche droite et de l'artère pulmonaire droite pour se jeter dans la VCS, on appelle cette portion importante de la veine la crosse de l'azygos.
2. Veine hémi-azygos
3. Veine hémi-azygos

Clinique

Les vaisseaux mammaires internes, qui proviennent des artères et veines sous-clavières, cheminent de part et d'autres du sternum. Ces vaisseaux deviennent les vaisseaux épigastriques supérieurs sous le diaphragme, au niveau de la paroi abdominale. Ces vaisseaux ont la particularité d'être utilisé pour la revascularisation coronarienne.

Innervation

Le diaphragme a une innervation motrice et sensitive. L’innervation motrice est entièrement assuré par les nerfs phréniques (C3-C4-C5 keeps you alive) alors que l’innervation sensitive est divisée en deux parties :

• Portion centrale/Centre tendineux : Nerfs phréniques

• Portion périphérique/musculaire :
  • Nerfs intercostaux T5-T11
  • Nerfs subcostaux T12

La plèvre aussi a une innervation particulière. Le feuillet pariétal est innervé par les nerfs intercostaux dont la portion médiastinale est innervée par le nerf phrénique et le feuillet viscéral par le plexus pulmonaire qui est un système nerveux autonome.

Nerfs intercostaux (T)                                                 Zone d’innervation (dermatomes)

1-2                                                Membres supérieurs, thorax supérieur

3-6                                                Paroi thoracique

7-12                                              Thorax inférieur, abdomen

Les nerfs récurrents laryngés sont des branches des nerfs vagues et ils innervent certains organes du cou. Une particularité de ces nerfs est que le nerfs droit et le gauche ne cheminent pas de la même façon dans le médiastin. Le nerf récurrent laryngé gauche chemine sous la crosse de l'aorte où il traverse la fenêtre aorte-pulmonaire (c'est la zone sous la crosse aortique dans le thorax gauche, le ligament artériel qui est un vestige de la circulation néonatale reliant l'aorte au tronc pulmonaire se trouve dans cette fenêtre) et remonte dans le sillon entre la trachée et l'oesophage jusqu'au larynx où il innerve la corde vocale gauche. Pour ce qui est du nerf récurrent laryngé droit, celui-ci chemine sous l'artère sous-clavière droite et remonte dans le sillon entre la trachée et l'oesophage jusqu'au larynx où il innerve la corde vocale droite.

Clinique

L’innervation sensitive joue un rôle important dans les phénomènes de douleur référée. S’il y a irritation de la portion centrale du diaphragme, il y aura douleur référée à l’épaule. On peut retrouver se genre d’irritation en situation d’abcès sous-phrénique, de pneumo/hémothorax ou encore de péricardite. Par contre, s’il y a irritation périphérique du diaphragme, comme en situation de pneumonie de la base, l’irritation cutanée correspondante sera au rebord costal.

Drainage lymphatique

Le drainage lymphatique des poumons se fait vers le centre puis remonte vers le cou. Le drainage pulmonaire se fait via deux réseaux, le premier est superficiel et est sous-pleural alors que le deuxième est profond, on le nomme le réseau bronchique. Les réseaux de drainage pulmonaire comprennent plusieurs groupes ganglionnaires :

1.    Intrapulmonaire

2.    Bronchopulmonaire/Hilaire

3.    Trachéobronchique

4.    Paratrachéal

5.    De la fenêtre aorto-pulmonaire

6.    Cervical

Pour ce qui est du drainage pleural, la plèvre pariétale est drainée par les ganglions mammaires internes qui suivent les vaisseaux du même nom, les ganglions intercostaux et les ganglions diaphragmatiques. La plèvre viscérale elle suit le même drainage que le poumon.

Canal thoracique

Le canal thoracique est le tronc lymphatique le plus volumineux du corps et il collecte la lymphe de la majorité des conduits lymphatiques sous-diaphragmatiques et ceux de l'hémicorps supérieur gauche. Ce canal origine en sous-diaphragmatique de deux troncs lymphatiques lombaires (au niveau de L1-L2) qui se joignent pour former la citerne de Pecquet. Au niveau du thorax, le conduit thoracique chemine, à partir de l'orifice aortique (D12), en paravertébral droit, entre l'aorte et la veine azygos. Cependant, à la hauteur de D4-D5 le canal croise du côté gauche et monte en paravertébral gauche jusqu'à son lieu de déversement au niveau de la veine jugulaire interne gauche. Donc, la crosse du canal thoracique se fait supraclaviculaire gauche. Le canal thoracique passe aussi derrière l'oesophage et il faut donc y faire attention lors de chirurgie impliquant l'oesophage pour ne pas provoquer de traumatisme au canal thoracique, ce qui serait très dommageable pour le drainage lymphatique d'une grande partie du corps.

Plèvre

La plèvre est composée de deux feuillets, qui ne sont en fait que le replis d’un seul et même feuillet au niveau du hile pulmonaire. On a donc le feuillet viscéral qui est indissociable du poumon et le feuillet pariétal qui est accolé contre la paroi thoracique, le diaphragme et le médiastin. Dans la cavité pleurale, on retrouve environ 25-30 cc de liquide qui lubrifie les parois et permet le mouvement indolore du poumon lors de la respiration. Le feuillet viscéral revêt aussi les scissures pulmonaires et est insensible contrairement au feuillet pariétale qui est très sensible.

Le feuillet pariétal de la plèvre a plusieurs subdivisions :

1. Cervicale : Cette portion de la plèvre recouvre l'apex pulmonaire et atteint environ 2-3 cm au-dessus du 1/3 médial de la clavicule et arrive vis-à-vis le col de la première côte en postérieur. La plèvre cervicale est plus épaisse puisqu’elle est doublée de la membrane suprapleurale (fascia de Sibson). Cette particularité a pour but de protéger l'apex du poumon qui n'est pas protéger par la cage thoracique.
2. Médiastinale (peu dissociable) : Cette portion recouvre les organes du médiastin et c'est cette portion qui se réfléchit au niveau du hile pulmonaire pour devenir la plèvre pariétale. La ligne de réflexion de la plèvre médiastinale se prolonge aussi sous le hile pulmonaire jusqu'au diaphragme et forme ce qui s'appelle le ligament pulmonaire inférieur (ou ligament triangulaire du poumon).
3. Costale (facilement dissociable) : Cette portion est la plus sensible et elle recouvre les côtes, le sternum et les gouttières costo-vertébrales.
4. Diaphragmatique (peu dissociable) : Au niveau diaphragmatique, on retrouve aussi les sulcus/récessus costo-diaphragmatique, ceux-ci, tout comme le diaphragme, sont recouvert de la portion diaphragmatique du feuillet pariétale de la plèvre.

Autour de la plèvre pariétale costale se trouve une couche de tissu conjonctif, le fascia endothoracique, qui joint l'intérieur de la paroi thoracique à la plèvre pariétale.

Les cavités pleurales droite gauche ne communiquent pas ensemble.

Clinique

Plusieurs pathologies peuvent atteindre l'espace pleural, notamment les pathologies qui impliquent une accumulation d'une substance dans l'espace pleural, une substance qui ne devrait pas être là.

- Si on retrouve de l'air dans l'espace pleurale, on va parler de pneumothorax. La présence d'air dans cette cavité est anormale et produit un diminution de la pression négative dans le poumon, ce qui permet au poumon de se remplir d'air, et mène à un collapsus pulmonaire partiel ou complet.

- Si l'on retrouve du liquide dans l'espace pleurale, on va parler d'hydrothorax.

- Si l'on retrouve du sang dans la cavité pleurale, on va parler d'un hémothorax.

- Si l'on retrouve du pus dans la cavité pleurale, on va parler d'un pyothorax ou d'empyème.

- Si l'on retrouve de la lymphe dans la cavité pleurale, on va parler d'un chylothorax.

Trachée

La trachée, faisant le trajet du larynx jusqu'à la carène/éperon trachéal, a environ 11-12 cm de longueur et 12 mm de diamètre et est constituée de 16 à 20 anneaux cartilagineux en forme de C. C’est une membrane fibro-élastique qui recouvre et unit les cartilages trachéaux. La partie postérieure de cette membrane constitue la lame transverse de la trachée. Entre chaque anneau cartilagineux, on retrouve un ligament interannulaire. En face postérieur de la trachée, il y a aussi une tunique muqueuse, derrière la membrane fibro-élastique, qui est en intimité avec l’œsophage et donne l’allure striée de la muqueuse postérieure à la bronchoscopie.

On peut divisé la trachée en deux partie, la trachée cervicale, qui correspond au 1/3 de la longueur de la trachée, et la trachée thoracique. L’isthme thyroïdien recouvre les anneaux 2-3-4 de la trachée cervicale. Les artères carotides communes droite et gauche, les nerfs vagues/X/pneumogastriques ainsi que les veines jugulaires internes droite et gauches longent la trachée cervicale. Les veines thyroïdiennes inférieures qui recueillent le sang de la thyroïde et se drainent dans la veine inominée/Big Blue/tronc brachiocéphalique veineux passent en antérieure de la trachée cervicale. Pour ce qui est de la trachée thoracique, elle est recouverte par :

• Thymus
• Les troncs brachiocéphaliques veineux droit et gauche qui deviennent la VCS (veine cave supérieure) (surtout Big Blue)
• Tronc brachiocéphalique artériel
• Artère carotide commune gauche
• Crosse de l'aorte

et est entourée par les nerfs récurrents laryngés. Cette portion de la trachée est donc très difficile d’accès. De plus, la trachée a une voussure juste au-dessus de la carène et elle représenter le site d'empreinte de la crosse aortique.

La trachée descend obliquement dans le thorax, en direction vers l'arrière dans le médiastin moyen.

Clinique

En situation d'urgence où la trachéotomie est impossible (par exemple dans un endroit éloigné d'un hôpital où la trachéotomie, qui est une procédure plus compliquée, ne peut pas être effectué en toute sécurité), on procède à la cricothyroïdotomie. Le but de ces deux procédure est de permettre le passage de l'air au voie respiratoire lorsque l'accès à celles-ci est bloquée. Mais pourquoi la cricothyroïdotomie est plus simple ? Simplement parce que le ligament crico-thyroïdien est plus facile à localisé sans équipement spécialisé et il n'y a pas de structures majeure qui peuvent être lésé devant celui-ci. Toutefois, bien que cette manoeuvre soit efficace immédiatement, elle ne peut pas durer bien plus qu'une trentaine de minutes avant de devoir être convertit d'urgence en trachéotomie. La trachéotomie quant à elle se fait à l'hôpital, au niveau ou juste sous l'isthme thyroïdien. Comme mentionné plus haut, l'artère innominée passe directement devant la trachée et, suite à une trachéotomie, une complication redoutée est la fistule trachéoinnominée. Cette fistule provoquerait le passage directe du sang artériel vers la trachée et les voies respiratoires, faisant ainsi que le patient se noierait dans son propre sang.

De plus, lors de la trachéotomie, on doit porter une attention particulière aux veines thyroïdiennes inférieures qui pourrait être lésées lors de la procédure.

Médiastin

Les ouvrages se contredisent quant à quelles structures appartiennent à quelle zone du médiastin, en voici une interprétation.

• Antérieur : Ne comprend pas vraiment de structure, c’est la portion du médiastin qui est antérieur au coeur et aux gros vaisseaux.
• Moyen : Comprend le coeur, l’aorte ascendante et transverse et la trachée.
• Postérieure : Comprend l’aorte descendante, l’œsophage et la colonne vertébrale thoracique.

Bronches

On parle de bronches principales, ou souches, dès que l’on arrive en distale de la carène (la carène a une angulation de 70° et arrive au niveau de D5) et les bronches souches droite et gauche sont différente l’une de l’autre :

Bronche souche DROITE	Bronche souche GAUCHE
Rectiligne et plus verticale	Plus horizontale
Plus courte, environ 2 cm	Environ 5 cm
De plus gros calibre	-
Croisée par la veine azygos	Croisée par l’arc aortique

Les bronches ont la même constitution que la trachée.  

Pour ce qui est de l'arbre bronchique intrapulmonaire, on retrouve une anatomie sous forme segmentaire. Le poumons droit comprend 10 segments alors que le poumons gauches en compte 8.  

Poumons

Dans le thorax, les poumons sont séparés l'un de l'autre par le médiastin.

Le poumon droit est plus lourd et plus volumineux que le poumon gauche, principalement parce que le poumon gauche partage une partie de l'hémithorax gauche avec le coeur. Les poumons sont découpés en lobes par les scissures interlobaires qui sont recouvertes par la plèvre viscéral.

Chaque poumon à son hile. Le hile comprend les racines du poumon et sert de lien entre le poumons, le coeur et les voies respiratoires supérieures.

	Poumon DROIT	Poumon GAUCHE
Lobes	3 lobes Supérieur Moyen Inférieur	2 lobes Supérieur Inférieur *La lingula est une continuité de lobe supérieur gauche
Scissures	2 scissures interlobaires Grande scissure/Scissure Oblique droite : sépare le lobe inférieur droit des lobes supérieur et moyen Petit scissure/Scissure Horizontale : sépare le lobe supérieur du lobe moyen	1 scissure interlobaire Scissure interlobaire gauche/Scissure Horizontale gauche : sépare les deux lobes du poumons gauche
Hile	BAD (ordre de haut en bas, Bronche-Artère-Droit) 1 bronche souche 1 artères pulmonaires 2 veines pulmonaire Le tronc veineux commun du poumon droit draine les lobes supérieur et moyen.	GAB (ordre de haut en bas, Gauche-Artère-Bronche) 1 bronche souche 1 artère pulmonaire 2 veines pulmonaires

Chaque poumon a son hile pulmonaire dans lequel se trouve les vaisseaux qui le relie au coeur (1 artère pulmonaire et 2 veines) ainsi que les bronches souches.

Topographie thoraco-pulmonaire

Comme mentionné plus haut, le sommet du poumon dépasse la cage thoracique et est donc muni d'une plèvre plus épaisse en guise de protection. Ces sommets arrivent approximativement au niveau du col de la premier côte et, en antérieur, dépasse d'environ 2-3 cm le bord supérieur du 1/3 médial de la clavicule.

Pour ce qui est des bords inférieurs, le poumon droit et le poumon gauche n'arrivent pas au même niveau.

Poumon DROIT

Poumon GAUCHE

En antérieur, le rebord inférieur du poumon droit arrive, en médial, au niveau du rebord sternal du 6e cartilage costal. Il poursuit son chemin en latéral en croisant : Le 6e espace intercostal au niveau de la ligne mammaire Le 7e espace intercostal au niveau de la ligne axillaire Le 9e espace intercostal au niveau de la ligne scapulaire Rendu en postérieur, en paravertébral droit, le rebord inférieur du poumon droit se trouve au niveau de la 11e côte.

En antérieur, le rebord inférieur du poumon gauche arrive, en médial, au niveau du 4e cartilage costal. Une particularité du poumon gauche est qu'il partage son hémithorax avec une bonne portion du coeur. Pour cette raison, le rebord inférieur du poumon gauche fait un trajet courbe juste au-dessus du 6e cartilage costal. Il poursuit son chemin en latéral en croisant les mêmes structures que le poumon droit et ce, au mêmes niveaux.

Implications cliniques

Chez l'adulte, le mamelon arrive généralement au niveau du 4e espace intercostal, sur la ligne midclaviculaire.

De plus il faut comprendre que la cage thoracique ne comprend pas uniquement les viscère du thorax. Plusieurs autres organes abdominaux loger directement sous le diaphragme bénéficie aussi de la protection du thorax osseux. Mais encore, lorsque cette cage squelettique se brise, les viscères thoraciques comme abdominales qu'elle protège peuvent être lésé. Parmi les structures abdominales qui sont sujettes à être traumatisé on retrouve notamment le foie, la rate, les reins et l'estomac.