Ponction lombaire
| Examen paraclinique | |
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| Informations | |
|---|---|
| Autres noms | Rachicentèse |
| Spécialités | Neurologie, neurochirurgie, infectiologie |
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La ponction lombaire est un examen médical effectué dans le but d'obtenir un échantillon de liquide céphalo-rachidien (LCR). Ce liquide se trouve dans la cavité sous-arachnoïdienne (soit une couche méningée). La ponction s'effectue dans le dos, entre deux vertèbres vertèbres lombaires, entre L3-L4 ou L4-L5. Cette procédure peut être diagnostique et thérapeutique.[1]
Indications
La ponction lombaire peut être indiquée à des fins diagnostics ou thérapeutiques. Les indications diagnostics de la ponction lombaire sont:
- pour évaluer la composition du liquide céphalorachidien lors d'une suspicion d'infection bactérienne, virale ou fongique (méningite, encéphalite)
- pour une suspicion d'hémorragie sous-arachnoïdienne (HSA)
- pour évaluer la pression intracrânienne
- pour le diagnostic de maladie du système nerveux central (SNC), comme la sclérose en plaques, le Guillain-Barré, la myélite transverse ou une neuroborréliose
- pour le diagnostic d'un syndrome paranéoplasique ou phénomène de néoplasie du SNC (carcinomatose leptoméningée)
Les indications thérapeutiques sont:
- pour réduire la pression intracrânienne, en effectuant un drainage dans le cas d'une hypertension intracrânienne (HTIC) bénigne (pseudotumor cerebri ou hydrocéphalée à pression normale)
- pour administrer de la médication ou chimiothérapie par voie intra-thécale
- pour administrer des antibiotiques
- pour une analgésie ou anesthésie
- pour injecter du liquide de contraste radio-opaque pour la myélographie[2].
Contre-indications
Parmi les contre-indications, il y a:
- l'infection au niveau du site de ponction (cellulire, abcès)
- une coagulopathie ou thrombocytopénie (car risque d'hématome épidural et compression de la moelle épinière)
- l'utilisation d'un anticoagulant
- l'hypertension intracrânienne due à une lésion expansive intracrânienne, un blocage de l'écoulement du liquide céphalo-rachidien ( par exemple, par sténoe de l'aqueduc ou malformaiton de Chiari I), ou blocage du liquide céphalorachidien au niveau de la moelle épinière (par exemple, secondaire à une compression médullaire tumorale) car il y a risque d'herniation[3]
- un compromis cardirespiratoire.
Certaines contre-indications sont relatives et dépendront du patient ou du médecin performant la technique:
- des antécédents de chirurgie lombaire
- une ostéoarthrite sévère
- la non collaboration ou le refus du patient
La place de l'imagerie avant d'effectuer une ponction lombaire
Il est indiqué d'effectuer un TDM ou une IRM avant toute ponction lombaire chez un patient chez qui on retrouve un oedème papillaire et/ou des signes de localisation neurologiques.
L'imagerie permettra d'éliminer un processus expansif qui pourrait déclencher un engagement transtentoriel ou cérébelleux.[3]
Complications possibles
La ponction lombaire peut engendrer certaines complications.
Céphalées post ponction-lombaire:
Des céphalées post ponction-lombaire sont les complications les plus fréquentes et seraient causées par une fuite de LCR. Présentes dans environ 11% des cas, elles sont généralement localisées à la région frontale ou occipitale.Elles peuvent être associées à des nausées, des vomissements, des étourdissements, des bourdonnements dans les oreilles et des perturbations visuelles. Elles apparaissent généralement jusqu'à 48 heures post procédure, durent environ 1 à 2 jours, pouvant persister quelques mois. Les céphalées sont généralement pire en position verticale et s'améliorent en décubitus dorsal[4]. Les facteurs de risques associés aux céphalées post PL sont reliées au sexe féminin, à un faible indice de masse corporel (IMC) et à un âge inférieur à 40 ans[5]. Le traitement consiste en offrant un traitement de support, par des analgésiques oraux, une prise de liquide et du repos. Parfois, l'utilisation de "patch sanguin épidural" peut être indiquée si les céphalées sont très sévères. Pour prévenir les céphalées post ponction-lombaire, il est suggéré d'utiliser des aiguilles à ponction lombaire atraumatique (Whitacre) et de petit calibre (25G)[6].
Infections:
Les infections sont des complications plus rares, et comprennent surtout les abcès épiduraux ou les méningites. Les abcès épiduraux sont des infections locales de l'espace épidural pouvant mener à une compression de la moelle, une thrombose du réseau veineux et une interruption du support sanguin. Les symptômes incluent de la fièvre, des douleurs au point d'insertion et un malaise général. Certains déficits neurologiques peuvent aussi survenir. Les méningites sont généralement causées par une infection virale, ou bactérienne. Elles reflètent une inflammation des membranes protectrices entourant le cerveau et la moelle épinière et se manifestent par de la fièvre, des signes de méningisme (céphalées, raideurs de nuque) et une altération de l'état mental[2][7].
Hémorragie:
Le LCR peut être de couleur sanguine si des vaisseaux cutanés sont lésés durant la technique ou si des plexus veineux de l'espace sous-arachnoïdien sont touchés. Il peut également se produire un hématome sous-dural.
Lésion médullaire:
Des douleurs irradiant dans les jambes peuvent survenir s'il y a contact avec une racine nerveuse. Les paralysies transitoires sont également possibles, mais très rares[7].
Herniation cérébrale:
Il peut se produire une herniation cérébrale si présence d'une hypertension intracrânienne, de là l'importance de vérifier les contre-indications[2].
Procédure
Matériel requis:
- Placez le patient en décubitus latéral gauche.
- Demandez au patient de se recroqueviller le plus possible (attraper et serrer ses genoux). S'il est incapable de le faire seul, il est possible de demander de l'aide. Les autres options sont de le faire asseoir au bord du lit ou, surtout s'il est obèse, le faire s'appuyer sur une table.
- Désinfecter la peau localement, vis-à-vis le site de ponction (soit L3-L4 ou L4-L5) sur une zone d'environ 20 cm de diamètre. (Repère anatomique: l'épine de L4 correspond à la ligne imaginaire reliant les crêtes iliaques)
- Une aiguille à ponction lombaire munie d'un mandrin est inséré dans l'espace interépineux L3-L4 ou L4-L5. Donnez à l'aiguille une légère orientation rostrale vers l'ombilic qui patient, en la maintenant parallèle au sol (chez le patient couché).
- L'entrée dans l'espace sous-arachnoïdien s'accompagne souvent d'une sensation perceptible. À ce moment, on retire le mandrin pour permettre au liquide céphalorachidien de s'écouler.
- La pression d'ouverture est alors mesurée avec un manomètre. 4 tubes sont remplis, chacun avec environ 2 à 10 ml de liquide pour des tests.
- Retirez l'aiguille.
- Recouvrir le point de ponction d'un pansement adhésif stérile.[3]
Interprétation
Couleur du liquide céphalorachidien
Le liquide céphalorachidien physiologique est clair et incolore (eau de roche).
Il suffit de ≥300 cellules/mcL pour le rendre trouble voire opalescent.
Il est possible de retrouver du sang dans le liquide. La présence de sang peut provenir d'une ponction traumatique (une aiguille poussée trop loin qui touche le plexus veineux en antérieur du canal rachidien). Elle se distingue par les signes suivant:
- éclaircissement graduel du liquide cphalorachidien entre les premier et quatrième tubes (confirmé par la diminution du nombre de globule rouge)
- Absence de xanthochromie (liquide jaunâtre en présence d'hématies lysées) dans un échantillon centrifugé
- Hématies fraîches, non crénelées
Le sang peut également provenir d'une hémorragie sous-arachnoïdienne. Si tel est le cas, le liquide céphalorachidien reste uniformément hémorragique pendant le prélèvement;une xanthochromie est souvent présente plusieurs heures après l'hémorragie; les globules rouges sont habituellement vieillis et crénelés. Un liquide légèrement jaune peut également être dû à des chromogènes séniles, un ictère intense ou une hyperprotéinorachie supérieure (>100 mg/dL).[3]
Numération cellulaire du liquide céphalorachidien, glycorachie et protéinorachie
| Maladie | Pression | Globules blancs / mcL | Type cellulaire prédominant[note 1] | Glucose | Protéine |
|---|---|---|---|---|---|
| Normal | 100-200 mm H20 | 0-3 | Lymphocytes | 50-100 mg/dL (2,78-5,55mmol/L) | 20-45 mg/dL |
| Méningites bactériennes aigües | ↑ | 100-10 000 | Polynucléaires | ↓ | >100 mg/dL[note 2] |
| Méningite subaigüe (par exemple: tuberculeuse à Cryptococcus, sarcoïdosique, leucémique, carcinomateuse) | N ou ↑ | 100-700 | Lymphocytes | ↓ | ↑ |
| Méningite aigüe syphilitique | N ou ↑ | 25-2000 | Lymphocytes | N | ↑ |
| Paralysie générale (neurosyphilis) | N ou ↑ | 15-2000 | Lymphocytes | N | ↑ |
| Maladie de Lyme du SNC (neuroborréliose) | N ou ↑ | 0-500 | Lymphocytes | N | N ou ↑ |
| Abcès cérébral ou tumeur cérébrale | N ou ↑ | 0-1000 | Lymphocytes | N | ↑ |
| Infections virales | N ou ↑ | 100-2000 | Lymphocytes | N | N ou ↑ |
| Hypertension intracrânienne idiopathique | ↑ | N | Lymphocytes | N | N ou ↓ |
| Hémorragie cérébrale | ↑ | Sanglant | Globles rouges | N | ↑ |
| Thrombose cérébrale | N ou ↑ | 0-100 | Lymphocytes | N | N ou ↑ |
| Tumeur de la moelle épinière | N | 0-50 | Lymphocytes | N | N ou ↑ |
| Sclérose en plaques | N | 0-50 | Lymphocytes | N | N ou ↑ |
| Syndrome de Guillain-Barré | N | 0-100 | Lymphocytes | N | > 100 mg/dL |
| Encéphalopathie saturnine | ↑ | 0-500 | Lymphocytes | N | ↑ |
Normalement, le rapport glycorachie:glycémie est de l'ordre de 0,6 et, sauf en cas d'hypoglycémie sévère, la glycorachie est habituellement > 50 mg/dL (>2,78 mmol/L).
L'hyperprotéinorachie (>50 mg/dL) est un marqueur sensible mais peu spécifique; une augmentation des protéines > 500 mg/dL est observée (entre autres) en cas de méningite purulente, de méningite tuberculeuse avancée, de compression médullaire ou de ponction traumatique. Le dosage des Ig (normalement < 15%), la recherche de bandes oligoclonales et de la protéine basique de la myéline aident au diagnostic de maladie démyélinisante.[3]
Coloration, examen et culture du liquide céphalorachidien
En cas de suspicion d'une infection, il est possible de visualiser les bactéries (coloration de Gram), la tuberculose (coloration acido-résistante ou immunofluorescence) et le cryptocoque sp (encre de chine) avec les méthodes de coloration du sédiment de liquide céphalorachidien centrifugé.
Plus la quantité de liquide récolté est grande (10 mL), plus il y a de chances de retrouver des pathogènes (bacilles, champignons acido-résistants) par des colorations et des cultures.
Pour la recherche de bacilles et de champignons acido-résistants, le liquide céphalorachidien doit être mis en culture aérobie et anaérobie[3]
Méningite à méningocoques
Dans une méningite à méningocoques en début d'évolution ou en cas de leucopénie sévère, la protéinorachie peut être trop basse pour que les bactéries adhèrent sur la lame au cours de la coloration de Gram, donnant un résultat faussement négatif. L'addition d'une goutte d'un sérum stérile au sédiment de LCR permet d'éviter ce problème.[3]
Méningo-encéphalite hémorragique
Lorsqu'on suspecte une méningo-encéphalite hémorragique, on utilise un montage humide pour la recherche d'amibes. Le test d'agglutination au latex et les tests de coagglutination peuvent permettre une identification rapide des bactéries, notamment lorsque les colorations et les cultures sont négatives (p. ex., méningite décapitée).[3]
Virus
À l'exception des entérovirus, on retrouve rarement des virus dans le LCR. Des groupes de tests d'Ac antiviraux sont disponibles.
Le test du VDRL (Venereal Disease Research Laboratories) et la recherche de l'Ag cryptococcique sont souvent effectués systématiquement. Des tests PCR pour le virus herpes simplex et d'autres pathogènes du SNC sont disponibles.[3]== Signes paracliniques associés à cet examen == Aucun signe paraclinique n'a été associé à cet examen.
Notes
- ↑ Les polynucléaires peuvent prédominer dans des troubles habituellement caractérisés par une réponse lymphocytaire, en particulier en début d'évolution d'infections virales ou de méningite tuberculeuse.
- ↑ Jusqu'à 14% des sujets peuvent avoir une protéinorachie de < 100 mg/dL à une première ponction lombaire.
Références
- ↑ « Ponction lombaire », Wikipédia, (lire en ligne)
- ↑ 2,0 2,1 et 2,2 (en) Roberts JR, Roberts and Hedges' Clinical Procedures in Emergency Medicine and Acute Care, Philadelphia, PA, Elsevier,
- ↑ 3,0 3,1 3,2 3,3 3,4 3,5 3,6 3,7 3,8 et 3,9 « Ponction lombaire - Troubles neurologiques », sur Édition professionnelle du Manuel MSD (consulté le 1er avril 2020)
- ↑ (en) « American Society of Anesthesiologist statement on post-dural puncture headache management. », sur ASAHQ, 13 octobre 2021, révisé le 6 mars 2023 (consulté le 19 mars 2024)
- ↑ (en) Feyce Peralta, Nicole Higgins, Elizabeth Lange et Cynthia A. Wong, « The Relationship of Body Mass Index with the Incidence of Postdural Puncture Headache in Parturients », Anesthesia & Analgesia, vol. 121, no 2, , p. 451–456 (ISSN 0003-2999, DOI 10.1213/ANE.0000000000000802, lire en ligne)
- ↑ (en) Siddharth Nath, Alex Koziarz, Jetan H Badhiwala et Waleed Alhazzani, « Atraumatic versus conventional lumbar puncture needles: a systematic review and meta-analysis », The Lancet, vol. 391, no 10126, , p. 1197–1204 (DOI 10.1016/S0140-6736(17)32451-0, lire en ligne)
- ↑ 7,0 et 7,1 (en) Sebastiaan Engelborghs, Ellis Niemantsverdriet, Hanne Struyfs et Kaj Blennow, « Consensus guidelines for lumbar puncture in patients with neurological diseases », Alzheimer's & Dementia: Diagnosis, Assessment & Disease Monitoring, vol. 8, no 1, , p. 111–126 (ISSN 2352-8729 et 2352-8729, PMID 28603768, Central PMCID PMC5454085, DOI 10.1016/j.dadm.2017.04.007, lire en ligne)