Utilisateur:Simon Faubert/Brouillons/Mélanome

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Mélanome
Maladie

Mélanome cutané
Caractéristiques
Signes Lésion mélanocytaire
Symptômes
Symptômes B, Prurit cutané , Ulcération cutanée , Saignement de la lésion, Développement de satellites
Diagnostic différentiel
Carcinome basocellulaire, Lentigo malin, Kératose séborrhéique, Carcinome spinocellulaire, Naevus bleu, Tumeur épithélioïde, Naevus halo, Carcinome sébacé
Informations
Terme anglais Melanoma
Wikidata ID Q180614
Spécialités Dermatologie, Oncologie, Chirurgie générale

Page non révisée


Le mélanome est une tumeur issue de la transformation maligne de mélanocytes.[1]

Épidémiologie

L'incidence du mélanome malin augmente rapidement dans le monde, se multipliant dans les 40 dernières années par cinq à sept fois. Cette augmentation se produit à un rythme plus rapide que celui de tout autre cancer, à l'exception du cancer du poumon chez la femme. Par ailleurs, on rapporte au Canada en 2018 une prévalence sur 25 ans de 93 890 cas de mélanome, soit 5,5% de tous les cancers, faisant de cette néoplasie la quatrième plus prévalente pour les deux sexes. La même année, ce cancer était responsable de 3,5% des nouveaux diagnostics de cancer.[2]


Le mélanome est la cinquième tumeur maligne la plus courante chez l'homme et la septième chez la femme, avec respectivement 5 % et 4 % de tous les nouveaux cas de cancer. Parmi toutes les tumeurs, il représente la troisième cause de décès .[1]Au Québec, on estime que 670 hommes et 530 femmes ont eu un diagnostic de mélanome en 2022. Parmi ceux-ci, 130 hommes et 100 femmes en mourront en 2022. [3] On note toutefois que le taux de mortalité se stabilise depuis les années 90.


Les personnes caucasiennes développent plus fréquemment un mélanome que les personnes noires ou asiatiques. En moyenne, l'âge au moment du diagnostic est de 57 ans et jusqu'à 75 % des patients ont moins de 70 ans. Contrairement aux autres tumeurs solides, le mélanome malin affecte par ailleurs souvent les patients de moins de 55 ans.

Physiopathologie

Les cellules de la crête neurale sont à l'origine des mélanocytes, qui sont principalement présents dans la peau. Toutefois, ils peuvent se retrouver ailleurs en fonction de la migration des cellules de la crête neurale lors du développement, tel que le tractus gastro-intestinal et le cerveau.

Les mélanomes peuvent apparaître de novo sur une peau saine ou se développer à partir de lésions mélanocytaires préexistantes. Ces dernières incluent [1] :

  • un naevus acquis commun
  • un naevus dysplasique
  • un naevus congénital
  • un naevus bleu cellulaire.
Schéma anatomique de la peau montrant un mélanocyte

Les mélanomes passent par deux phases de croissance distinctes: une radiale et l'autre verticale.

  • Au début, pendant la phase de croissance radiale, les cellules cancéreuses se développent distalement à partir d'un point central dans l'épiderme.
  • Au fil du temps, la majorité des mélanomes progressent vers la phase de croissance verticale, au cours de laquelle les cellules malignes s'enfoncent dans le derme de la peau et peuvent produire des métastases lorsqu'ils atteignent le réseaux veineux ou lymphatique.

Les mélanomes peuvent être classés selon leur profondeur, ce qu'on appelle l'échelle de Breslow [1] [note 1] :

  • un mélanome mince s'il mesure 1 mm ou moins
  • un mélanome modéré s'il mesure de 1 mm à 4 mm.
  • un mélanome épais s'il mesure plus de 4 mm.

Quatre types principaux de mélanomes sont décrits[1].

  • Le mélanome à extension superficielle est le plus courant et représente environ 70 % des cas. Il se présente généralement sous forme de macule ou tache au départ, mais peut devenir surélevé au cours de son développement.
  • Le mélanome nodulaire représente entre 15 % et 30 % des cas de mélanome. Leur développement peut d'ailleurs être particulièrement rapide sur une période de quelques mois. On peut le retrouver sous forme de nodule bleuté à noir, mais il peut aussi être rosé ou rouge. Certaines lésions en viennent à être ulcérées ou à saigner.
  • Le mélanome de type lentigo malin est moins courant (4 à 10 %). Cette forme est typique d'une peau qui présente un photo-dommage chronique. Il se présente sous forme de tache et sa croissance est lentigineuse, c'est-à-dire qu'elle s'étend dans la couche basale de l'épiderme et peut s'étendre largement.
  • Le mélanome acral lentigineux est moins fréquent chez les personnes de phototype clair, mais il est plus courant chez les personnes à la peau foncée (jusqu'à 70% selon le phototype). Il peut apparaître sur les paumes ou la plante des pieds, mais aussi à la région sous-unguéale. Il peut se présenter sous forme de taches brunes à noires avec des bords irréguliers. Les lésions plus avancées peuvent éventuellement devenir ulcérées.
  • Il existe d'autres mélanomes plus rares (non abordés dans le présent article).
    • Le mélanome muqueux est rare (1% des mélanomes), mais il est souvent très agressif et avancé lors de sa découverte. Il peut atteindre différents organes muqueux (canal anal, rectum, œsophage, bouche, nez, langue, conjonctive palpébrale, vulve et vagin)[4].
    • Le mélanome uvéal est le cancer de l'œil le plus fréquent et peut se développer à partir de l'iris, de la choroïde ou du muscle ciliaire. [5]

Présentation clinique

Facteurs de risque

Les facteurs de risque sont [1][6] :

Questionnaire

Les mélanomes malin présentent peu de symptôme en tant que tel, mais en voici quelques uns [1] :

Examen clinique

L'examen cutané complet incarne la majeure partie de l'examen physique. Le clinicien peut utiliser un dermoscope afin d'optimiser l'observation de la tumeur potentielle. Le mélanome malin possède notamment les caractéristiques représentées par l'acronyme ABCDE [1] . Cet acronyme peut d'ailleurs servir d'outils de dépistage et d'autosurveillance pour les patients.

Caractéristique Questions à se poser Image[7]
Mélanome Nevus bénin
A Asymmétrie
  • Est-ce que les deux moitiés de la lésion sont suffisamment similaires?
B Bordure
  • Est-ce que la bordure est régulière ou irrégulière?
  • Est-elle bien délimitée?
C Couleur
  • Est-ce que la couleur est homogène (teintes multiples)?
  • Est-ce qu'on retrouve des couleurs plus suspectes (rouge, noir, bleu-gris, blanchâtre) ?
D Diamètre
  • Est-ce que la lésion mesure plus de 5mm?
E Évolution
  • Est-ce que la lésion s'est modifiée depuis son apparition?

L'examen des aires ganglionnaires est très important pour évaluer la possibilité et l'étendue de la néoplasie. [1]

Examens paracliniques

Biopsie cutanée

Contenu
Un mélanome localisé sur la joue d'une femme de 94 ans. Image du haut : il existe des mélanocytes atypiques imbriqués et solitaires avec de petits et grands noyaux hyperchromatiques ronds (certains avec un cytoplasme pâle abondant) dispersés dans la couche de Malpighi. Image du bas : des mélanocytes atypiques confluents solitaires, imbriqués dans l'épiderme avec une surface ulcérée, croûtée, des lymphocytes inégaux et de nombreux mélanophages.

La biopsie cutanée est absolument essentielle au diagnostic et doit être effectuée systématiquement chez tous les patients.[1][8][9][10][11]

  • La biopsie cutanée permet la confirmation du diagnostic par le pathologiste. L'interprétation par le pathologiste permet une classification histologique qui est essentielle pour la prise en charge subséquente. L'épaisseur de la lésion est l'indicateur pronostique le plus important pour les tumeurs de stades I et II. À moins que cela soit impossible à cause de la taille de la lésion ou d'autres considérations associées à sa localisation, il est impératif d'exciser la totalité de la lésion pour en faire une analyse adéquate. Pour les autres lésions, il est possible de faire un ou plusieurs prélèvements incisionnels dans la portion la plus significative de la lésion. Le spécimen de biopsie doit contenir l'épaisseur complète de la peau.
  • Plusieurs facteurs sont considérés lors de l'analyse :
    • l'épaisseur (échelle de Breslow)
    • la présence d'ulcération
    • le nombre de mitoses observées
    • l'évaluation des marges profondes et périphériques
    • la présence de microsatellites
    • l'envahissement lymphatique et vasculaire
  • les résultats de la biopsie sont l'élément majeur qui détermine les marges de résection nécessaires, la nécessité d'une biopsie du ganglion lymphatique sentinelle ou autres investigations (ex: PET scan) et les traitements à considérer.
  • des tests plus spécifiques peuvent être effectués sur le spécimen obtenu à la biopsie :
    • l'immunohistochimie
    • la présence de mutations BRAF, KIT, NRAS ou de la protéine PD-L1.

Bilans sanguins

Les bilans paracliniques ne sont utilisés que pour la maladie métastatique ou dans le cadre d'une évaluation pré-opératoire. Les analyses sanguines indiquées pour le mélanome malin peuvent inclure : la formule sanguine complète, le bilan hépatique[1], l'albumine, le niveau de protéines et la LDH (lactate dehydrogenase).

Imagerie

Les modalités d'imagerie suivantes peuvent être envisagées pour le bilan d'extension de la maladie métastatique si les ganglions sont positifs ou la revue des systèmes est positive pour un symptôme potentiel de maladie métastatique: [1]

Classification TNM

Caractéristiques de la lésion

Classification TNM du mélanome[12][13][14][15]
Tumeur primaire (T) Statut ganglionnaire (N) Métastases (M)
TX Impossible d'évaluer la tumeur NX Impossible d'évaluer les ganglions M0 Absence de métastase
T0 Aucune évidence de tumeur primaire N0 Absence de métastase régionale M1a Métastases à distance de la peau, des tissus mous incluant les muscles et/ou des ganglions lymphatiques non régionaux [M1a(0) = LDH non élevée ; M1a(1) = LDH élevée]
Tis Mélanome in situ N1a Un ganglion cliniquement occulte mais détecté au prélèvement du ganglion sentinelle M1b Métastases pulmonaires à distance avec ou sans sites M1a de la maladie [M1b(0) = LDH non élevée ; M1b(1) = LDH élevée]
T1 T1a Breslow < 0,8 mm sans ulcération N1b Un ganglion cliniquement détectable
T1b Breslow < 0,8 mm avec ulcération ou 0,8 à 1,0 mm avec ou sans ulcération N1c Aucune atteinte des ganglions lymphatiques régionaux, mais présence de métastases en transit[note 4], satellites et / ou microsatellites M1b Métastases pulmonaires à distance avec ou sans sites M1a de la maladie [M1b(0) = LDH non élevée ; M1b(1) = LDH élevée]
T2 T2a Breslow 1,0 à 2,0 mm sans ulcération N2a Deux ou trois ganglions cliniquement occultes
T2b Breslow 1,0 à 2,0 mm avec ulcération N2b Deux ou trois ganglions dont au moins un est cliniquement détectable / en transit
T3 T3a Breslow 2,0 à 4,0 mm sans ulcération N2c Un ganglion cliniquement occulte ou détectable avec présence de métastases en transit, satellites et / ou microsatellites M1c Métastases à distance vers des sites viscéraux n'appartenant pas au système nerveux central avec ou sans sites M1a ou M1b de la maladie [M1c(0) = LDH non élevée ; M1c(1) = LDH élevée].
T3b Breslow 2,0 à 4,0 mm avec ulcération N3a Quatre ganglions ou plus cliniquement occultes
T4 T4a Breslow > 4,0 mm sans ulcération N3b Quatre ganglions ou plus dont au moins un est cliniquement détectable ou la présence d'un ganglion en grappe (matted nodes) ou plus M1d Métastases à distance au système nerveux central avec ou sans sites M1a, M1b ou M1c de la maladie [M1d(0) = LDH non élevée ; M1d(1) = LDH élevée]
T4b Breslow > 4,0 mm avec ulcération N3c Deux ganglions ou plus cliniquement occultes ou détectable et/ou présence de ganglions en grappe (matted nodes), présence de métastases en transit, satellites et / ou microsatellites.

Stade

Stades
Stade 0 Tis + N0 + M0
Stade IA T1a + N0 + M0
Stade IB T1b + N0 + M0
T2a + N0 + M0
Stade IIA T2b + N0 + M0
T3a + N0 + M0
Stade IIB T3b + N0 + M0
T4a + N0 + M0
Stade IIC T4b + N0 + M0
Stade IIIA T1a/b ou T2a + N1a ou N2a + M0
Stade IIIB T0 + N1b/c + M0
T1a/b ou T2a + N1b/c ou N2b + M0
T2b ou T3a + N1a ou N2b + M0
Stade IIIC T0 + N2b/c ou N3b/c + M0
T1a à T3a + N2c ou N3a/b/c + M0
T3b ou T4a + ≥ N1 + M0
T4b + N1a à N2c + M0
Stade IIID T4b + N3a/b/c + M0
Stade IV N'importe quel T + N'importe quel N + M1

Diagnostic différentiel

Le diagnostic différentiel de la maladie est [1] :

  • lésions mélanocytaires
    • naevus mélanocytaire bénin, particulièrement ceux d'aspect atypique ou dans des sites spéciaux (ex: région anogénitale)
    • naevus acral
    • naevus bleu
    • naevus halo
    • naevus combiné
    • naevus congénital
    • naevus récurrent
    • naevus de Spitz, atypique ou non
    • naevus de Reed
    • mélanonychie longitudinale
    • mélanose muqueuse bénigne
    • lentigo solaire
  • kératose séborrhéique
  • hémangiome thrombosé
  • angiokératome
  • tumeurs malignes (particulièrement leurs variantes pigmentées) :
  • Granulome pyogénique
  • Dermatofibrome
  • Porome/porocarcinome
  • Pilomatricome
  • Black heel (hémorragie dans la couche cornée causée par un traumatisme)
  • Tinea nigra
  • Hématome sous-unguéal
  • Pigmentation unguéale induite par la médication
  • Kératose lichénoïde bénigne

Traitement

Mélanome malin au bras gauche post-excision

La chirurgie est le traitement définitif recommandé pour les cas de mélanome à un stade précoce. Cette chirurgie peut impliquer une excision locale large en plan total (jusqu'au fascia sous-jacent) avec une excision du/des ganglion(s) lymphatique(s) sentinelle(s), une dissection ganglionnaire élective ou une combinaison des deux. [1][16][17][18][19]*

Le rapport pathologique de la tumeur permet principalement de déterminer deux éléments de la prise en charge subséquente: la largeur de la réexcision nécessaire et la nécessité de procéder à un ganglion sentinelle et potentiellement des investigations supplémentaires.

Si le patient ne présente aucun ganglion palpable et que la revue des systèmes est négative, la prochaine étape pourrait se limiter à la chirurgie. Sinon, il s'agit probablement d'une tumeur de stade III ou plus, ce qui nécessite un bilan d'extension.

Évaluation ganglionnaire :

Chez les patients qui nécessitent une biopsie du ganglion sentinelle, afin de planifier les gestes opératoire, on procède à une lymphoscintigraphie avant l'intervention. En effet, le drainage lymphatique du site lésionnel est parfois bidirectionnel ou il peut y avoir des stations en transit. On injecte donc un isotope couplé à une protéine (habituellement du technétium) en intra-dermique (pas en sous-cutané) aux 4 coins de la cicatrice ou de la lésion résiduelle. Une lymphoscintigraphie est ensuite effectuée dans les minutes qui suivent pour évaluer la migration de l'isotope et déterminer les bassins de drainage lymphatique. Cette procédure permet aussi de mettre en évidence les dépôts en transit qui devront être retirés au bloc opératoire.

Le jour de l'intervention chirurgicale, une injection de l'isotope est effectuée de nouveau au département de médecine nuclélaire ainsi qu'un colorant bleu en intra-dermique après l'anesthésie générale. Grâce à ces injections autour de la néoplasie ou de la cicatrice de biopsie, les ganglions sentinelles peuvent être localisés par sonde gamma et à vue (ganglion bleuté) pour n'enlever que les ganglions sentinelles. Normalement, cette procédure est faite toute juste avant l'excision large du cancer, alors que le patient est toujours sous anesthésie. [20]

Pour les tumeurs ayant une épaisseur supérieure à 1mm ou 0,8 mm ET la présence d'ulcération, la réalisation d'une biopsie du ganglion sentinelle (SLNB) est recommandée. Cependant, en présence de facteurs de risque élevés d'atteinte ganglionnaire tels que le jeune âge, un rythme mitotique élevé, une invasion lymphovasculaire et des marges positives à la biopsie, la SLNB doit être envisagée. *

Marges chirurgicales

Dans le traitement des mélanomes, les marges larges diminuent les récidives de la tumeur primaire et assurent l'exér<ese tous les satellites tumoraux (satellitose). [1] Les marges chirurgicales recommandées sont déterminées par l'épaisseur du mélanome :

Recommandations pour les marges chirurgicales lors de l'excision d'un mélanome [21]
Épaisseur de la tumeur Marges cliniques indiquées
In situ 0,5 à 1,0 cm
≤ 1,0 mm 1,0 cm
> 1,0 à 2 mm 1 à 2 cm
> 2,0 mm 2,0 cm

La chirurgie micrographique de Mohs et l'exérèse échelonnée avec des sections permanentes enchâssée avec de la paraffine peuvent être indiquées pour le mélanome in situ ou le lentigo malin, sur le visage, les oreilles ou le cuir chevelu. Ceci permet de préserver les tissus et d'effectuer une évaluation histologique complète des marges périphériques. Toutefois, pour les mélanomes invasifs primaires, même s'ils se localisent sur des sites anatomiquement contraignants tels que la tête, le cou ou les sites acraux, il n'est pas recommandé d'utiliser des marges inférieures à 1 cm par la chirurgie micrographique de Mohs ou l'exérèse échelonnée tant qu'il n'y aura pas d'études supplémentaires disponibles. Si la fermeture primaire de la plaie n'est pas possible, il peut être nécessaire d'avoir recours à une greffe de peau ou à un lambeau. Le chirurgien-oncologue pourra demander en support le service de chirurgie plastique pour les déficits complexes. [16][17][18][19][20]

Après la chirurgie, les spécimens récoltés sont analysés afin de déterminer le stade du cancer, la présence de satellitose et si les marges chirurgicales sont saines. En cas de ganglions sentinelles positifs, la surveillance échographique régionale est à prioriser plutôt que de réaliser une dissection complète des ganglions lymphatiques. Les essais MSLT-II et DeCOG-SLT démontrent en effet qu'aucune amélioration de la survie globale n'a pas été observée avec la dissection complète des ganglions lymphatiques par rapport à une surveillance échographique périodique tous les 3 mois. Une dissection complète des ganglions est à considérer pour les patients qui présentent une rechute ganglionnaire lors de la surveillance échographique ou si des cellules malignes sont détectées dans les ganglions lymphatiques. [20][22][23]

Traitement adjuvant

Les options de traitement pharmacologique sont offerts aux patients atteints de tumeur avancée et peuvent être utilisées comme traitement adjuvant.[1][16][17][18][19]

Les agents pouvant être utilisés dans le traitement adjuvant sont les suivants :

  • les facteur stimulant les colonies de granulocytes-macrophages (GM-CSF)
  • l'ipilimumab.

Les agents qui méritent d'être pris en considération pour le traitement du mélanome à un stade avancé (stade IV) sont les suivants :[1]

Traitements adjuvants selon le stade du mélanome[12]
Stade TNM Traitements
Stade III résécable Traitement ajduvant (selon le statut BRAF):
  • une immunothérapie (Nivolumab, Pembrolizumab ou Ipilimumab)
  • une combinaison d'inhibiteur du signal de transduction (dabrafenib avec trametinib)
Stade III et IV non-résécable, mélanome récurrent Thérapie intra-lésionnel avec talimogene laherparepvec (T-VEC) :
  • T-VEC utilise un virus de l'herpès simplex de type 1 (HSV1) génétiquement modifié. Elle est approuvée pour une injection dans les lésions cutanées, sous-cutanées et nodales non-résécables chez les patients atteints d'un mélanome récurrent. T-VEC est conçue pour détruire les cellules néoplasiques en s'y reproduisant et produire du facteur de stimulation des colonies de granulocytes-macrophages (GM-CSF) dérivé du virus. La libération d'antigènes associée au GM-CSF peut stimuler une réponse immunitaire contre la tumeur. Cependant, le mécanisme d'action de cette thérapie n'est pas encore bien compris. Étant donné la nature du traitement, plusieurs précautions doivent être mises en place et il est contre-indiqué chez les patients immunosupprimés et/ou enceintes.
Immunothérapie parmi :
  • des anti-PD-1 et PD/L1(Pembrolizumab et le Nivolumab)
  • des anti-cytotoxiques antigène-4 des lymphocytes T (CTLA-4) (Ipilimumab)
  • des IL-2 à hautes doses
  • une combinaison entre un inhibiteur CTLA-4 et PD-1 (Ipilimumab et Nivolumab). [note 5]
Inhibiteurs du signal de la transduction (les agents de cette catégorie ne permettent pas la guérison du mélanome, mais ils ont un impacts sur son évolution):
  • les inhibiteurs BRAF (Vemurafenib et Dabrafenib)
  • les inhibiteurs MEK (Trametinib et Cobimetinib)
  • les inhibiteurs c-KIT
  • une combinaison d'un inhibiteur BRAF et MEK (Dabrafenib et Trametinib ou Vemurafenib et Cobinetimib ou Encorafenib et Binimetinib)
Chimiothérapie :
  • Dacarbazine et Temozomide
Thérapie palliative locale :
  • une résection des métastases selon leur emplacement
  • une lymphadénectomie régionale des ganglions atteints
  • de la radiothérapie
Réponse massive au dabrafenib chez un patient atteint d'un mélanome malin métastatique à double mutation BRAF : a) grand mélanome cutané exophytique sur l'épaule gauche b) masses métastatiques axillaires et brachiales gauches c) réduction des lésions métastatiques de l'épaule de 60 % après 1 semaine de traitement par Dabrafenib d) les lésions métastatiques du mélanome ont complètement disparues après moins d'un mois de traitement

Suivi

Afin de détecter les mélanomes et leurs récidives de manière précoce, l'auto-examen est un élément essentiel pour les patients. Quelques applications pour téléphones intelligent utilisant l'intelligence artificielle sont en cours de développement, mais le meilleur moyen reste les instructions fournies aux patient pour bien examiner leur peau, notamment l'enseignement de la règle de l'ABCDE et la palpation de leurs cicatrices.[14]

L'examen physique est primoridal lors de chaque suivi et il doit inclure l'examen complet de la peau et des ganglions. La photographie du corps entier, l'imagerie de dermatoscopie numérique séquentielle et la microscopie confocale de réflexion peuvent être utilisés chez les patients présentant un nombre élevé de grains de beauté ou la présence de naevus cliniquement atypiques. Pour les mélanomes de stade I-IIA, la fréquence des examens physiques devrait être au 6 à 12 mois pendant 2 ans, puis annuellement à vie, mais cela dépend des facteurs de risque de chaque patient. Pour les patients atteints de mélanomes de stade IIB-IV, les examens physiques sont recommandés tous les 3 à 6 mois pendant les 2 premières années, puis tous les 6 à 12 mois pendant les 3 années suivantes et annuellement après 5 ans.[14][22]

Étant donné que peu de récidives sont détectées par une augmentation des taux de LDH et de S-100, les analyses sanguines sont souvent facultatives. En ce qui a trait à la détection des métastases ganglionnaires locorégionales, l'échographie des ganglions lymphatiques s'est avérée être la procédure la plus sensible et la plus spécifique. Chez les patients atteints de mélanomes de stade IIC-III, une échographie des ganglions lymphatiques des zones régionales est à effectuer tous les 4 mois pendant les 2 premières années et tous les 6 mois pendant les 3 années suivantes, en particulier chez les patients présentant des ganglions sentinelles positifs sans dissection ganglionnaire (protocole de l'étude MSLT-2).[14]

Pour ce qui est de la surveillance par imagerie, les patients au stades 0 à IIA n'ont pas à en avoir d'emblée, sauf pour ceux présentant des signes et symptômes d'une possible récidive métastatique. En ce qui concerne les patients de stade IIB et plus, l'utilisation de l'imagerie (notamment cérébrale) est suggérée tous les 3 à 12 mois au cours des 2 premières années, puis tous les 6 à 12 mois de la 3e à la 5e année. De plus, la NCCN recommande une fréquence plus élevée d'IRM cérébrale pour les patients ayant des antécédents de métastases cérébrales et ceux présentant un risque élevé de développer des métastases cérébrales, soit les patients de stade IIIC et plus. Il est également recommandé de réaliser une imagerie radiographique de façon périodique tous les 3 à 12 mois au cours des 3 premières années suivant la fin du traitement définitif. [22] Dans certaines études portant sur des patients aux stade IIC-III, un suivi complet comprenant une tomodensitométrie thoraco-abdomino-pelvienne et une imagerie par résonance magnétique du cerveau a détecté près de 50 % et 8 % des récidives, respectivement. [14]

Il est recommandé de diriger les patients vers un dépistage génétique afin d'évaluer les mutations dans les gènes CKDNK2, CDK4, TERT, BAP-1 et autres gènes potentiels dans les situations suivantes [22] :

  • des antécédents familiaux de mélanome cutané ou de cancer du pancréas chez au moins trois membres de la même famille
  • des antécédents personnels de multiples mélanomes cutanés invasifs primaires, dont un survenu à un jeune âge (<45 ans)
  • la présence d'une ou de plusieurs tumeurs intradermiques atypiques mélanocytaires mutées BAP-1, accompagnée d'antécédents familiaux de mésothéliome, de méningiome ou de mélanome uvéal
  • la présence de deux tumeurs intradermiques atypiques mélanocytaires mutées BAP-1 ou plus.

À noter que chez la femme enceinte, le mélanome peut traverser barrière placentaire. Ainsi, si le diagnostic de mélanome est établi pendant une grossesse, le placenta doit être envoyé en pathologie. Quant à l'enfant, il devra être suivi pendant quelques années pour s'assurer qu'il ne développe pas de maladie métastatique.

Complications

Généralement, un diagnostic et un traitement tardif sont à l'origine des complications graves. Les complications du mélanome malin sont les suivantes [1] :

Évolution

Environ 20 à 30 % des patients atteints de mélanome à un stade précoce verront leur cancer réapparaître dans les 5 ans. D'un côté, les récidives de mélanomes de stade I-II se produisent dans 50 % des cas au niveau des ganglions lymphatiques régionaux, 30 % sous forme de métastases à distance et 20 % sous forme de rechutes locales ou de métastases en-transit. D'un autre côté, jusqu'à 95 % des récidives de stade III surviennent au cours des trois premières années de suivi, se présentant sous forme de récidives à distance dans jusqu'à 50 % des cas, de récidives régionales dans 25 % des cas et de rechutes locales dans 25 % des cas. Environ 2 à 10 % des patients auront un deuxième mélanome primaire, la plupart apparaitront un an après le premier diagnostic. [14]

Pour les patients atteints de mélanome de stade 0, le taux de survie à 5 ans est de 97 %, mais ce dernier chute à environ 10 % pour ceux atteints d'une tumeur de stade IV. [1]

Parmi les facteurs de mauvais pronostic, on retrouve [1] :

  • l'épaisseur de la tumeur (plus défavorable dans les lésions plus épaisses)
  • l'atteinte des ganglions lymphatiques régionaux (stade III)
  • un nombre plus élevé de ganglions lymphatiques touchés par la maladie
  • la présence de métastases à distance (stade IV)
  • l'emplacement de la tumeur (le tronc et le visage ont un moins bon pronostic que les extrémités)
  • la présence d'ulcération
  • la présence de régression à l'examen histologique (controversé)
  • le sexe masculin.

Les taux de survie à 5 ans pour le mélanome malin selon le stade sont les suivants :[1]

  • il est supérieur à 90 % pour le stade I
  • il se situe entre 45 % à 77 % pour le stade II
  • il se situe entre 27% à 70% pour le stade III
  • il est inférieur à 20% pour les patients atteint de métastases.

Prévention

En ce qui a trait à la prévention, les conseils suivants peuvent être donnés à tout le monde et surtout les patients ayant été traités pour un mélanome malin [1] :

  • éviter le soleil de midi
  • utiliser un écran solaire à tout moment de l'année
  • enfiler des vêtements de protection pour couvrir la peau
  • éviter les lits de bronzage
  • se familiariser et surveiller leur peau afin qu'ils puissent détecter rapidement les changements, incluant les zones peu exposée au soleil.

Notes

  1. Anciennement, on utilisait l'échelle de Clark pour la profondeur. Elle est souvent citée encore dans les rapports de pathologie mais n'est plus valide pour la planification du traitement. L'échelle de Clark est basée sur l'atteinte de la couche de l'épiderme, du derme et des tissus sous-cutanés. Il existe une plus grande variabilité entre les observateurs. De même, les différentes couches de la peau ont des épaisseurs variables selon leur localisation corporelle. Par exemple, le derme du dos est beaucoup plus épais que celui du dessus de la main. Seule l'échelle de Breslow est reproductible et est utilisée dans le staging du mélanome.
  2. Sur dix ans, 10,7 % de risque de mélanome (vs. 0,62 % des témoins) et risque plus élevé de mélanome en fonction du nombre de membres de la famille touchés. Le risque est près de 100 % si deux parents ou plus ont des naevus dysplasiques et un mélanome.
  3. Peut être lié à une maladie plus avancée au moment de la détection, davantage de travaux manuels extérieurs et moins d'utilisation d'écran solaire.
  4. Par rapport aux mélanomes des extrémités ou du tronc, les métastases en transit sont des dépôts lymphatiques sous-cutanés ou cutanés de cellules tumorales éloignés du site primaire. Cependant, elles n'atteignent pas regroupement ganglionnaire drainant.
  5. Certains essais cliniques ont démontré quelques bénéfices de cette combinaison pour les patients atteints de métastases au cerveau.

Références

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  1. 1,00 1,01 1,02 1,03 1,04 1,05 1,06 1,07 1,08 1,09 1,10 1,11 1,12 1,13 1,14 1,15 1,16 1,17 1,18 1,19 1,20 et 1,21 Jonathan B. Heistein, Utkarsh Acharya et Shiva Kumar R. Mukkamalla, StatPearls, StatPearls Publishing, (PMID 29262210, lire en ligne)
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