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Masse médiastinale
Approche clinique
Caractéristiques
Examens paracliniques Examen paraclinique 1, Examen paraclinique 2
Drapeaux rouges
Drapeau rouge 1, Drapeau rouge 2
Informations
Terme anglais Masse médiastinale antérieure

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Objectif du CMC
Nom de l'objectif du CMC (Numéro)
La section obligatoire Définition ne contient pour le moment aucune information.
Toute contribution serait appréciée.

Description: Cette section contient la définition du concept et devrait se résumer à quelques phrases au maximum : il ne s'agit pas d'une introduction. S'il existe des pages alternatives ou des nuances qui seraient susceptibles d'intéresser le lecteur, elles seront mentionnées dans cette section avec des liens. Le format attendu est le texte.
Formats:Texte
Balises sémantiques:
Commentaires:
 
Une erreur fréquente est de mettre des signes, des symptômes et le traitement dans l'introduction. Dans un soucis de concision, et considérant que votre page sera consultée autant sur ordinateur que sur les téléphones intelligents, la définition sert à définir à la manière d'un dictionnaire.
Exemple:
 
L'appendicite est l'inflammation et l'infection de l'appendice.

Le médiastin est un espace anatomique entre les poumons qui abrite le thymus, le cœur, les gros vaisseaux sanguins, les ganglions lymphatiques, les nerfs et des parties de l'œsophage et de la trachée. Il est lié antérieurement par le sternum, postérieurement par les vertèbres thoraciques, supérieur par l'entrée thoracique, inférieur par le diaphragme et latéralement par les plèvre péricardique et médiastinale. Il se divise en compartiments antérieur, moyen et postérieur. Les masses médiastinales englobent un large spectre histopathologique, allant de bénin à malin. Cinquante pour cent des masses médiastinales se produisent dans le compartiment antérieur, les plus courants étant le thymome, le tératome, le goitre thyroïdien et le lymphome. Les masses médiastinales moyennes comprennent généralement des kystes congénitaux, tandis que les masses médiastinales postérieures sont souvent des tumeurs neurogènes, telles que les schwannomes. Le point central de notre discussion sera centré sur les masses médiastinales antérieures.

1 Épidémiologie[modifier | w]

La section facultative Épidémiologie ne contient pour le moment aucune information.
Si la section est n'est pas jugée nécessaire, elle peut être supprimée.

Description: Cette section contient les données épidémiologiques sur le sujet de la page (ex. incidence, prévalence, coûts en hospitalisation, proportion homme:femme, régions où la prévalence est la plus élevée, etc.). Chaque donnée épidémiologique doit être appuyée par une référence. Idéalement, des statistiques canadiennes et québécoises sont mentionnées lorsque disponibles.
Formats:Texte
Balises sémantiques:
Commentaires:
 
  • Les facteurs de risque ne sont pas présentés ici, mais bien dans la sous-section Facteurs de risque.
  • Le pronostic est présenté dans cette section, le cas échéant (contrairement aux pages de maladie).
Exemple:
 
Les saignements digestifs bas représentent 20% à 30% de tous les patients présentant des saignements GI majeurs. L'HDB est moins fréquente que les hémorragies digestives hautes (HDH) avec une prévalence de 20 à 27 cas par 100 000 vs 50 à 150 cas par 100 000.

Les étiologies les plus fréquentes des masses médiastinales antérieures sont les tumeurs malignes thymiques et les lymphomes, avec des incidences approximatives de 35% et 25%, respectivement. Les causes moins fréquentes de masses médiastinales antérieures sont les tumeurs thyroïdiennes et endocrines (incidence de 15%), les tératomes bénins (incidence de 10%), les tumeurs malignes des cellules germinales (incidence de 10%) et les lésions thymiques bénignes (incidence de 5%). [1] Lors de l'évaluation de l'épidémiologie des masses médiastinales antérieures, l'âge et le sexe du patient sont les déterminants les plus importants. Pour les hommes comme pour les femmes de plus de 40 ans, le goitre thyroïdien et les tumeurs malignes thymiques représentent les deux tiers des masses médiastinales antérieures. Entre trente et cinquante pour cent des patients atteints de thymomes auront un syndrome paranéoplasique associé, dont le plus fréquent est la myasthénie grave (MG), suivi d'une hypogammaglobulinémie et d'une aplasie érythrocytaire pure.

Chez les femmes âgées de 10 à 39 ans, la proportion la plus courante de masses médiastinales sont les lymphomes, le plus souvent le lymphome hodgkinien et le lymphome médiastinal non hodgkinien à grandes cellules. et à des âges supérieurs à 50 ans. Les autres étiologies les plus courantes des masses médiastinales antérieures dans cette population sont les tumeurs malignes du thymus, qui se présentent souvent chez les femmes âgées de plus de 20 ans et les tératomes bénins, qui sont plus fréquents chez les femmes de moins de 25 ans. la tranche d'âge de 10 à 39 ans, ainsi que les enfants de moins de 10 ans, n'ont pas de type de tumeur dominant du médiastin antérieur. [2] Le diagnostic de masse médiastinale antérieure dans ces populations repose en grande partie sur la rapidité de la manifestation des symptômes, car ainsi que les caractéristiques radiologiques caractéristiques.

2 Étiologies[modifier | w]

La section obligatoire Étiologies ne contient pour le moment aucune information.
Toute contribution serait appréciée.

Description:
  • Cette section décrit les étiologies de l'approche clinique, c'est-à-dire ce qui cause la situation couverte dans la page d'approche clinique (ex. polype intestinal pour l'hémorragie digestive basse).
  • Les étiologies doivent être identifiées avec le modèle Étiologie.
Formats:Liste à puces, Tableau
Balises sémantiques: Étiologie
Commentaires:
 
  • Attention ! Ne pas ajouter de section Diagnostic différentiel à la page de type Approche clinique. La présente section couvre déjà les maladies qui provoquent l'approche clinique dont il est question sur cette page. Par définition, une page d'approche clinique ne contient pas de diagnostic différentiel, mais bien des étiologies.
  • Le format attendu est le texte, la liste à puce ou le tableau, selon ce qui vous apparait le plus efficace. S'il y a une ou deux étiologies, le format texte est à privilégier. S'il y a de multiples étiologies, la liste à puce est à privilégier. S'il y a des catégories d'étiologies avec de multiples étiologies, le tableau est à privilégier. Bref, si vous considérez que la structure est trop complexe, souvent le tableau est l'idéal. Sinon, privilégiez les format plus simple (l'affichage est meilleur pour les téléphones intelligents en format texte et liste à puce).
  • Si la liste à puce est utilisée, elle est toujours précédée d'une courte phrase introductive avec un deux-points.
Exemple:
 
Les étiologies de l'hémorragie digestive basse sont :
  • la diverticulose [Étiologie]
  • la colite ischémique [Étiologie]
  • le cancer colorectal [Étiologie]
  • le polype intestinal [Étiologie].

Le médiastin antérieur contient du thymus, de la graisse et des ganglions lymphatiques, ce qui correspond aux étiologies les plus courantes des tumeurs primaires associées. Bien que les deux tiers des masses médiastinales soient bénignes, environ 59% des masses du compartiment antérieur sont malignes.[3] La plupart des masses médiastinales antérieures sont des tumeurs épithéliales. Le thymome est la masse médiastinale antérieure la plus fréquente dans la population adulte, bien qu'il représente moins d'un pour cent des tumeurs malignes de l'adulte.[2] Les masses bénignes d'origine thymique sont rares mais comprennent les thymolipomes, qui se caractérisent par une composition adipeuse, ainsi que des kystes thymiques . Les kystes thymiques peuvent être congénitaux, qui représentent des restes du canal thymopharyngien ou acquis, en tant que manifestation d'un néoplasme inflammatoire comme le lymphome de Hodgkin. . Surtout, les masses thymiques nécessitent une différenciation de l'hyperplasie thymique, qui se subdivise en types vrais et lymphoïdes (folliculaires). La définition de l'hyperplasie thymique vraie est un thymus hypertrophié avec la forme originale conservée et se produit généralement avec des conditions stressantes, telles que la chimiothérapie, les brûlures et l'administration de corticostéroïdes. L'hyperplasie thymique lymphoïde résulte d'un nombre accru de follicules lymphoïdes dans la glande et est associée à des maladies auto-immunes, telles que la myasthénie grave.

Les tumeurs des cellules germinales (GCT) contiennent des cellules germinales primitives qui ne parviennent pas à migrer entièrement au cours du développement embryonnaire. Bien qu'elles surviennent principalement dans les gonades, les tumeurs germinales représentent 15% des masses médiastinales antérieures.[3] Les tumeurs germinales les plus courantes sont des tératomes bénins, qui, par définition, contiennent des tissus d'au moins deux des trois couches germinales. Les tératomes bénins contiennent le plus souvent des tissus ectodermiques, tels que les cheveux et les dents, mais peuvent également contenir des tissus dérivés du mésoderme et de l'endoderme, tels que les os et l'épithélium intestinal, respectueusement. Si un tératome contient du tissu fœtal ou neuroendocrinien, il est classé comme immature et malin et porte un mauvais pronostic. Les séminomes représentent 25 à 50% des GCT malins.[2] Les tumeurs germinales non séminomateuses comprennent les tumeurs du sac vitellin, les tumeurs des sinus endodermiques, les carcinomes embryonnaires, les choriocarcinomes et les tumeurs mixtes des cellules germinales. Ces tumeurs sont classiquement associées à des taux élevés d'alpha-foetoprotéine (AFP) et de gonadotrophine chorionique bêta-humaine (bêta-hCG).

Les lymphomes médiastinaux primaires représentent 10% de tous les lymphomes médiastinaux.[2] Le lymphome hodgkinien (HD) représente 50% à 70% des lymphomes primaires et se subdivise en sous-types suivants: nodulaire sclérosant (le plus fréquent), riche en lymphocytes, appauvri en lymphocytes, et la cellularité mixte. Le lymphome non hodgkinien (LNH) comprend 15 à 25% des lymphomes primaires, dont les plus courants sont le lymphome non hodgkinien diffus à grandes cellules B, également appelé lymphome non hodgkinien médiastinal à grandes cellules (MLC-NHL), et lymphome lymphoblastique non hodgkinien (LB-NHL) .[2][4]

Une autre cause de masse médiastinale antérieure est le goitre médiastinal. Les goitres médiastinaux surviennent généralement lorsque la partie inférieure des lobes thyroïdiens cervicaux se prolonge dans l'entrée thoracique. Moins fréquemment, les goitres médiastinaux représentent des restes de tissus embryonnaires.[5] D'autres causes encore moins fréquentes de masses médiastinales antérieures comprennent les adénomes parathyroïdiens, les hémangiomes et les sarcomes. La médiastinite fibrosante, caractérisée par une infiltration progressive de tissu fibreux, est en outre une autre cause inhabituelle de masses médiastinales antérieures. Les étiologies de la médiastinite fibrosante comprennent les infections, telles que la tuberculose et l'histoplasmose, ainsi que les réactions aux syndromes auto-immuns, aux médicaments et aux radiations.

3 Physiopathologie[modifier | w]

La section facultative Physiopathologie ne contient pour le moment aucune information.
Si la section est n'est pas jugée nécessaire, elle peut être supprimée.

Description: La physiopathologie traite des mécanismes biologiques qui conduisent à l'apparition de l'approche clinique.
Formats:Texte
Balises sémantiques:
Commentaires:
 
Attention de ne pas traiter de la physiopathologie de l'ensemble des étiologies couvertes dans la section Étiologies, mais de seulement discuter de la physiopathologie générale de la sémiologie couverte par le sujet de la page.
Exemple:
 
Différentes voies physiologiques peuvent entraîner une dyspnée, notamment via les chimiorécepteurs ASIC, les mécanorécepteurs et les récepteurs pulmonaires. On pense que trois composantes principales contribuent à la dyspnée : les signaux afférents, les signaux efférents et le traitement central de l'information. [...]

4 Approche clinique[modifier | w]

La section facultative Approche clinique ne contient pour le moment aucune information.
Si la section est n'est pas jugée nécessaire, elle peut être supprimée.

Description:
  • Alors que les sections Évaluation et Examens paracliniques servent à énumérer, cette section sert à intégrer tous ces éléments pour discuter du raisonnement du clinicien. C'est en quelque sorte la manière dont les cliniciens réfléchissent lorsque confrontés à cette maladie. C'est la section par excellence pour l'enseignement.
  • En lisant cette section, le lecteur doit être en mesure de comprendre la stratégie à adopter au questionnaire, à l'examen clinique et aux examens paracliniques pour naviguer les étiologies de l'approche clinique.
Formats:Liste à puces, Tableau, Texte
Balises sémantiques:
Commentaires:
 
  • C'est la seule section dans laquelle on peut répéter des informations qui ont déjà été mentionnées auparavant.
  • L'utilisation du diagramme est encouragée (voir Aide:Diagramme).
  • Le format attendu est libre (texte, liste, tableau, diagramme).
  • La section Approche clinique permet d'expliquer les caractéristiques distinctives et discriminantes pour les différents diagnostics au questionnaire, à l'examen clinique et aux examens paracliniques. C'est une section où les trucs du métier, les stratégies pour le diagnostic et le raisonnement clinique sont expliqués : c'est la section idéale pour l'enseignement.
Exemple:
 

Le diagnostic de masse médiastinale antérieure peut être une découverte fortuite chez le patient asymptomatique. Cependant, 60% des patients sont symptomatiques à la présentation.[6] De plus, les symptômes sont généralement en corrélation avec un processus malin. Les symptômes sont classés en localisants ou induits par la pression, qui sont secondaires à l'invasion tumorale et systémiques, qui sont le résultat de la libération d'hormones, d'anticorps et de cytokines. Le symptôme localisant le plus courant est la toux, qui est présente 60% du temps.[3] Les autres symptômes obstructifs courants comprennent la douleur thoracique, la dyspnée, l'enrouement de la voix, l'hémoptysie et la dysphagie. Les tumeurs médiastinales volumineuses, telles que les tumeurs des cellules germinales, peuvent provoquer une compression de la veine cave supérieure (SVC), qui draine la tête, les membres supérieurs et le thorax supérieur. Le syndrome de la veine cave supérieure est associé à des pressions veineuses intracrâniennes élevées, qui peuvent entraîner un œdème périorbitaire et facial, une proptose, une pléthore faciale et un gonflement des membres supérieurs, en plus des symptômes de localisation les plus courants. à la voie oculosympathique, un syndrome de Horner peut survenir, entraînant la triade classique du myosis unilatéral, du ptosis des paupières et de l'anhidrose faciale.

Des manifestations de syndromes paranéoplasiques peuvent survenir avec des masses médiastinales antérieures, en particulier des thymomes. La constellation de ptosis, de dysphagie, de faiblesse et de fatigue indique le syndrome paranéoplasique le plus souvent associé, la myasthénie grave. Trente à 50% des patients atteints de thymome ont une MG, tandis que 10% à 15% des patients atteints de MG ont un thymome.[3] Des symptômes non spécifiques de l'anémie, tels que la fatigue, seront présents avec le syndrome paranéoplasique à médiation auto-immune connu sous le nom de rouge pur aplasie cellulaire, associée au thymome et au lymphome. Une prédisposition à des infections récurrentes peut faire allusion à une hypogammaglobulinémie, qui a également des liens avec le thymome. Les symptômes B constitutionnels de la fièvre, des sueurs nocturnes et de la perte de poids sont classiquement observés avec un lymphome, mais peuvent également être présents avec d'autres tumeurs malignes. La douleur après l'ingestion d'alcool, bien que rare, est spécifique du lymphome de Hodgkin. Des symptômes d'hypercalcémie, tels que des douleurs abdominales et une altération de l'état mental, peuvent être présents avec un lymphome et des adénomes parathyroïdiens. La thyréotoxicose peut indiquer un diagnostic de goitre thyroïdien. Il est également crucial d'évaluer la rapidité des manifestations des symptômes. L'apparition rapide des symptômes suggérerait une tumeur agressive, telle qu'un lymphome ou une tumeur à cellules germinales, tandis qu'une évolution plus indolente peut représenter une tumeur à croissance plus lente, telle qu'un thymome ou un tératome. [4]

Il est essentiel d'effectuer un examen physique approfondi. Lorsque vous regardez le patient, évaluez la présence de ptose, de proptose ou de signes d'œdème facial. L'enrouement de la voix peut inciter à une évaluation plus approfondie des cordes vocales et des voies respiratoires supérieures avec une laryngoscopie. La palpation des ganglions lymphatiques cervicaux, supraclaviculaires et axillaires peut révéler une adénopathie volumineuse palpable. Cependant, la palpation des régions ganglionnaires lymphatiques est impérative, car des sites distaux du médiastin peuvent également être impliqués. L'auscultation cardiaque peut révéler un frottement péricardique subtil, ce qui suggérerait un épanchement péricardique. L'examen pulmonaire peut révéler des crépitements, ce qui suggérerait un possible épanchement pleural. La respiration bronchique au-dessus des vertèbres thoraciques est un signe positif d’Espine, qui est en corrélation avec une lymphadénopathie médiastinale. Une gynécomastie peut survenir à la suite de la libération de bêta-hCG, comme c'est souvent le cas avec les tumeurs germinales non séminomateuses.[3] Un examen abdominal doit permettre de détecter une hépatosplénomégalie. Une attention particulière doit être portée à la faiblesse et aux déficits des nerfs crâniens lors de l'examen neurologique.

4.1 Questionnaire[modifier | w]

La section facultative Questionnaire ne contient pour le moment aucune information.
Si la section est n'est pas jugée nécessaire, elle peut être supprimée.

Description:
  • Cette section liste des symptômes discriminants au questionnaire.
  • Cette section doit faire l'usage de propriétés sémantiques de type Questionnaire, Symptôme discriminant et Élément d'histoire discriminant.
  • Ces éléments servent à discriminer une étiologie par rapport à une autre ou une complication potentielle.
Formats:Liste à puces, Tableau
Balises sémantiques: Questionnaire, Symptôme discriminant, Élément d'histoire discriminant
Commentaires:
 
  • Alors que la section Approche clinique sert à intégrer les facteurs de risque, les signes, les symptômes et les examens paracliniques, cette section sert uniquement à lister les symptômes discriminants.
  • Attention d'utiliser le bon modèle sémantique. Le modèle Symptôme discriminant est le bon modèle dans les pages de type Approche clinique. Le modèle Symptôme est utilisé exclusivement sur les pages de Maladie et de Classe de maladie.
  • Les éléments d'histoire discriminants se distinguent des symptômes. Par exemple, la chute dans une page d'approche clinique de la céphalée aiguë est un élément d'histoire discriminant (modèle Élément d'histoire discriminant), et non un symptôme.
  • Le modèle Élément d'histoire discriminants est utilisé exclusivement sur les pages de type Approche clinique. Le modèle Élément d'histoire est utilisé sur les pages de type Maladie et Classe de maladie.
  • Cette section ne détaille pas l'histoire d'une étiologie particulière : ceci est laissé aux pages de maladies. La section Approche clinique permet d'expliquer les caractéristiques distinctives et discriminantes pour les différents diagnostics au questionnaire, à l'examen clinique et aux examens paracliniques.
  • La liste à puce est le format à utiliser, toujours précédée d'une courte phrase introductive avec un deux-points.
Exemple:
 
Chez les patients atteints de dyspnée aiguë, les symptômes à rechercher sont :
  • au questionnaire cardiaque [Questionnaire] :
    • l'oedème des membres inférieurs [Symptôme discriminant], qui évoque une insuffisance cardiaque décompensée
    • une douleur thoracique [Symptôme discriminant] qui évoque un syndrome coronarien aigu, une insuffisance cardiaque décompensée ou une embolie pulmonaire
    • la lipothymie [Symptôme discriminant] et la la syncope [Symptôme discriminant], qui pourront être présents lors du syndrome coronarien aigu, de l'arrythmie et de l'embolie pulmonaire
    • etc.
  • au questionnaire pulmonaire [Questionnaire]
    • la toux [Symptôme discriminant], présente dans la pneumonie et l'EAMPOC et parfois dans l'embolie pulmonaire et l'insuffisance cardiaque
    • les crachats [Symptôme discriminant], présents dans la pneumonie et l'EAMPOC
    • les hémoptysies [Symptôme discriminant] sont un symptôme grave qui indique une potentielle embolie pulmonaire
    • un traumatisme récent [Élément d'histoire discriminant] évoque une fracture de côte ou une costo-chondrite
  • etc.

4.2 Examen clinique[modifier | w]

La section facultative Examen clinique ne contient pour le moment aucune information.
Si la section est n'est pas jugée nécessaire, elle peut être supprimée.

Description:
  • Cette section traite des signes à rechercher à l'examen clinique qui permettent de différencier les étiologies entre elles.
  • Cette section doit faire l'usage du modèle Examen clinique et du modèle Signe clinique discriminant.
  • Ces éléments servent à discriminer une étiologie par rapport à une autre ou une complication potentielle.
Formats:Liste à puces, Tableau
Balises sémantiques: Examen clinique, Signe clinique discriminant
Commentaires:
 
  • Alors que la section Approche clinique sert à intégrer les facteurs de risque, les signes, les symptômes et les examens paracliniques, cette section sert uniquement à lister les examens cliniques et les signes cliniques discriminants.
  • Attention d'utiliser le bon modèle sémantique. Le modèle Facteur de risque discriminant est le bon modèle dans les pages de type Approche clinique. Le modèle Facteur de risque est utilisé exclusivement sur les pages de maladie et de classe de maladie.
  • Cette section ne détaille pas l'examen clinique et les signes cliniques d'une étiologie particulière : ceci est laissé aux pages de maladies. La section Approche clinique permet d'expliquer les caractéristiques distinctives et discriminantes pour les différents diagnostics au questionnaire, à l'examen clinique et aux examens paracliniques.
  • La liste à puce est le format à utiliser, toujours précédée d'une courte phrase introductive avec un deux-points.
Exemple:
 
Chez les patients atteints d'une dyspnée aiguë, les éléments suivants sont à rechercher à l'examen clinique :
  • à l'examen cardiaque [Examen clinique] :
    • un souffle systolique [Signe clinique discriminant] indique une sténose aortique critique
    • de l'oedème des membres inférieurs [Signe clinique discriminant] indique une insuffisance cardiaque décompensée
    • la TVC augmentée [Signe clinique discriminant] évoque une insuffisance cardiaque décompensée ou sera présent dans 13% des embolies pulmonaires
  • à l'examen pulmonaire [Examen clinique] :
    • des crépitants [Signe clinique discriminant] en présence d'une pneumonie ou d'une surcharge secondaire à une insuffisance cardiaque décompensée.
    • des sibilances [Signe clinique discriminant] en cas d'asthme, d'EAMPOC et parfois d'insuffisance cardiaque.

5 Drapeaux rouges[modifier | w]

La section obligatoire Drapeaux rouges ne contient pour le moment aucune information.
Toute contribution serait appréciée.

Description:
  • Les drapeaux rouges sont des signes, des symptômes, des facteurs de risque ou des signes paracliniques qui, lorsqu'ils sont présents, peuvent orienter vers un diagnostic grave ou demandant une prise en charge immédiate.
  • Chaque drapeau rouge devrait être défini à l'aide d'une propriété sémantique de type Drapeau rouge.
Formats:Liste à puces
Balises sémantiques: Drapeau rouge
Commentaires:
 
  • La liste à puce est le format à utiliser, toujours précédée d'une courte phrase introductive avec un deux-points.
  • Cette section doit rester simple et courte.
Exemple:
 
Les drapeaux rouges des patients qui se présentent en céphalée aiguë sont :
  • une altération de l'état de conscience [Drapeau rouge] indique une possible méningite, encéphalite, un AVC hémorragie ou une HIP
  • une faiblesse [Drapeau rouge] évoque un AVC
  • de la diplopie [Drapeau rouge] évoque également un AVC du tronc ou une lésion occupant de l'espace
  • une immunosuppression [Drapeau rouge] pourrait évoquer une méningite, encéphalite ou un abcès cérébral ou spinal
  • etc.

6 Examens paracliniques[modifier | w]

La section obligatoire Examens paracliniques ne contient pour le moment aucune information.
Toute contribution serait appréciée.

Description: Cette section décrit les examens paracliniques (ex. laboratoires, imageries, etc.) à effectuer pour cette approche clinique. Les signes paracliniques discriminants orientant vers une étiologie particulière ou une complication sont listés.
Formats:Liste à puces, Tableau
Balises sémantiques: Examen paraclinique, Signe paraclinique discriminant
Commentaires:
 
  • En lisant cette section, le lecteur devrait être en mesure de comprendre les indications et les signes paracliniques attendus pour chaque examen paraclinique, ce qui lui permettra d'avoir une compréhension approfondie de la manière d'utiliser les examens paracliniques pour naviguer le diagnostic différentiel et diagnostiquer la maladie. La section Approche clinique permet d'expliquer les caractéristiques distinctives et discriminantes pour les différents diagnostics au questionnaire, à l'examen clinique et aux examens paracliniques.
  • Chaque examen paraclinique devrait être défini à l'aide d'une propriété sémantique de type Examen paraclinique. Le modèle Signe paraclinique n'est pas utilisé.
  • La liste à puce ou le tableau sont les formats à utiliser. Lorsque la liste à puce est utilisée, celle-ci est toujours précédée d'une courte phrase introductive avec un deux-points.
Exemple:
 
Les examens paracliniques suggérés dans le cas d'une céphalée aiguë sont :
  • une tomodensitométrie cérébrale sans contraste [Examen paraclinique] pour éliminer un saignement intracrânien [Signe paraclinique discriminant] (AVC démorragique) et des masses intracrâniennes [Signe paraclinique discriminant] (métastases ou cancer cérébal) grossières
  • une ponction lombaire [Examen paraclinique] si le patient fait de la fièvre ou s'il y a des signes de méningisme à l'examen physique :
    • en cas de méningite, une leucocytose importante dans le LCR [Signe paraclinique discriminant] et une coloration au Gram positive [Signe paraclinique discriminant] est caractéristique
  • une vitesse de sédimentation [Examen paraclinique] chez tous les patients de plus de 50 ans pour éliminer l'artérite temporale ou chez tous les patients qui pourraient avoir des symptômes compatibles
  • etc.

7 Traitement[modifier | w]

La section obligatoire Traitement ne contient pour le moment aucune information.
Toute contribution serait appréciée.

Description: La section contient la prise en charge générale qui s'applique à l'ensemble des étiologies. Que doit-on faire avant que la cause n'ait été clairement établie ? Des traitements généraux doivent-ils être amorcés avant l'identification de la cause ? Comment traite-t-on la symptomatologie du patient ? Quelles sont les indications d'hospitalisation ? Quand doit-on demander une consultation ? Un résumé de la prise en charge de certaines étiologie clés peut aussi être résumée avec un lien vers la page dédiée à la maladie.
Formats:Liste à puces, Tableau
Balises sémantiques: Traitement, Traitement pharmacologique
Commentaires:
 
  • Le traitement spécifique associé à chaque étiologie est spécifié sur sa page de maladie (ne pas la décrire sur la page d'approche clinique). Le traitement général en lien avec l'approche clinique est décrit (par exemple, le soulagement du symptôme).
  • La liste à puce est le format à utiliser, toujours précédée d'une courte phrase introductive avec un deux-points. Le tableau peut être adéquat en fonction du contexte.
  • Des algorithmes de traitement peuvent être présentés avec le modèle Flowchart (voir Aide:Diagramme).
Exemple:
 

8 Suivi[modifier | w]

La section facultative Suivi ne contient pour le moment aucune information.
Si la section est n'est pas jugée nécessaire, elle peut être supprimée.

Description: Cette section traite du suivi de l'approche clinique
Formats:Texte
Balises sémantiques:
Commentaires:
 
  • Est-ce que la patient aura besoin d'être revu dans X semaines ?
  • Quels doivent être les consignes données au patient ?
  • Y a-t-il des examens paracliniques à répéter ?
  • Cette section peut également traiter du suivi intrahospitalier.
Exemple:
 

9 Complications[modifier | w]

La section facultative Complications ne contient pour le moment aucune information.
Si la section est n'est pas jugée nécessaire, elle peut être supprimée.

Description: Cette section traite des complications possibles de l'approche clinique classées en ordre de probabilité (si possible).
Formats:Liste à puces, Texte
Balises sémantiques: Complication
Commentaires:
 
  • Chaque complication doit être spécifiée à l'aide du modèle Complication. Si possible, veuillez ajouter la fréquence des complications.
  • Attention ! Les complications sont celles de l'approche clinique elle-même et non de son traitement. Par exemple, l'anémie est une complication de l'hémorragie digestive basse, mais la perforation intestinale en raison d'une colonoscopie doit plutôt être décrit sur la page de la procédure Colonoscopie.
Exemple:
 

Parmi les complications les plus redoutées des masses médiastinales antérieures, il y a l'invasion de la tumeur et des métastases, qui préfigure naturellement un pronostic plus sombre. De plus, les tumeurs invasives et volumineuses peuvent présenter une obstruction extrathoracique variable, ce qui peut entraîner une compromission des voies respiratoires et des symptômes de compression, tels que le syndrome de la veine cave supérieure et le syndrome de Horner. S'il y a un véritable compromis des voies respiratoires, le patient peut devoir subir une trachéotomie. Bon nombre des complications associées aux masses médiastinales antérieures sont liées aux options de traitement. Certes, toute intervention chirurgicale comporte des risques et la morbidité associée. L'exposition à la chimiothérapie et à la radiothérapie a des effets secondaires, tels que la suppression de la moelle osseuse et un risque accru de malignité, respectivement.

10 Particularités[modifier | w]

La section facultative Particularités ne contient pour le moment aucune information.
Si la section est n'est pas jugée nécessaire, elle peut être supprimée.

Description: Cette section traite des particularités concernant la gestion de l'approche clinique pour certaines clientèles.
Formats:Texte
Balises sémantiques:
Commentaires:
 
Exemple:
 

10.1 Gériatrie[modifier | w]

La section facultative Gériatrie ne contient pour le moment aucune information.
Si la section est n'est pas jugée nécessaire, elle peut être supprimée.

Description: Cette section mentionne les particularités concernant la gestion de l'approche clinique chez une clientèle gériatrique.
Formats:Texte
Balises sémantiques:
Commentaires:
 
  • Le format texte est à privilégier.
  • Il est possible que l'approche clinique en gériatrie nécessite une approche clinique complètement différente. Dans ce cas, il est préférable de faire un page d'approche clinique séparée. (ex. Ictère chez le nouveau-né est trop différente de l'Ictère chez la personne âgée).
Exemple:
 

10.2 Pédiatrie[modifier | w]

La section facultative Pédiatrie ne contient pour le moment aucune information.
Si la section est n'est pas jugée nécessaire, elle peut être supprimée.

Description: Cette section mentionne les particularités concernant la gestion de l'approche clinique chez une clientèle pédiatrique.
Formats:Texte
Balises sémantiques:
Commentaires:
 
  • Le format texte est à privilégier.
  • Il est possible que l'approche clinique en pédiatrie nécessite une approche clinique complètement différente. Dans ce cas, il est préférable de faire un page d'approche clinique séparée. (ex. Ictère chez le nouveau-né est trop différente de l'Ictère chez la personne âgée)
Exemple:
 

11 Prise en charge[modifier | w]

Les cliniciens peuvent rarement rencontrer des masses médiastinales antérieures dans leurs pratiques quotidiennes. Plusieurs fois, les masses médiastinales antérieures seront des découvertes fortuites sur les études radiographiques. Pour cette raison, les cliniciens doivent prendre le temps d'examiner les images radiologiques, plutôt que de se fier aux rapports des radiologues. Après avoir diagnostiqué chez un patient une masse médiastinale antérieure, il rencontrera divers professionnels de la santé tout au long du traitement. Les soins aux patients doivent impliquer une équipe interprofessionnelle.

Selon le diagnostic, les patients peuvent consulter des endocrinologues, des oncologues, des pneumologues, des oto-rhino-laryngologistes et des chirurgiens cardiothoraciques. Les pharmaciens spécialisés en oncologie joueront un rôle dans le dosage de la chimiothérapie et pourront vérifier la sélection des agents, ainsi que se prémunir contre toute interaction médicamenteuse potentielle. Ils signaleront toute préoccupation au clinicien responsable et au reste de l'équipe. Les infirmières spécialisées en oncologie sont également des membres essentiels de l'équipe interprofessionnelle, car elles auront des contacts plus réguliers et plus fréquents avec le patient, administreront des médicaments et seront en mesure de surveiller les effets indésirables ainsi que l'efficacité du traitement, ce qu'elles doivent communiquer. de manière appropriée.[4]

Les orthophonistes peuvent être impliqués dans les soins des patients présentant des changements de voix ou des difficultés à avaler. Le personnel auxiliaire doit recevoir une formation sur les signes et symptômes typiques de la maladie, ainsi que sur les complications potentielles. Les masses médiastinales, bien que rares, nécessitent toujours la collaboration d'une équipe interprofessionnelle pour diriger avec succès les résultats des patients. [Niveau V] [4] La résection chirurgicale est le traitement de choix pour la majorité des masses médiastinales antérieures, y compris les thymomes, les carcinomes thymiques, les carcinoïdes thymiques, les goitres médiastinaux et les adénomes parathyroïdiens. Dans les cas de thymomes, la chimiothérapie d'appoint et la radiothérapie sont des options pour les maladies localement invasives ou métastatiques et les tumeurs inopérables. [3] Dans les cas résécables chirurgicalement, une chimiothérapie d'induction avant la chirurgie, suivie d'une chimiothérapie de consolidation et d'une radiothérapie après la chirurgie, est corrélée à une amélioration 5 -an taux de survie de 95%. Le schéma d'induction typique comprend trois cycles de cyclophosphamide, doxorubicine, cisplatine et prednisone, tandis que le schéma de consolidation comprend trois cycles des mêmes médicaments à 80% des doses. , la vincristine, la doxorubicine et l'étoposide ont abouti à une période de survie médiane de 49 mois.[7] Bien que souvent utilisée pour les tumeurs carcinoïdes thymiques, la chimiothérapie s'est avérée avoir des effets minimes dans ces cas. Les kystes thymiques, bien que généralement bénins, doivent être excisés chirurgicalement car ils peuvent être microscopiquement identiques aux néoplasmes thymiques.[3] L'hyperplasie thymique peut être observée ou réséquée lorsqu'elle est symptomatique, comme dans les cas de MG sévère.

Les tératomes sont généralement bénins; par conséquent, la résection est indiquée lorsque les lésions deviennent symptomatiques. Les séminomes répondent généralement à la radiothérapie, mais la chimiothérapie et la résection chirurgicale peuvent également être indiquées en fonction de l'étendue de la maladie. Les tumeurs germinales non séminomateuses reçoivent un schéma de chimiothérapie standard de bléomycine, d'étoposide et de cisplatine. Les patients présentant une tumeur résiduelle après une chimiothérapie peuvent subir une résection chirurgicale.

La direction du traitement du lymphome de Hodgkin dépend du stade de la maladie. Pour les maladies aux stades I et II, le traitement standard implique une radiothérapie sur le terrain et une chimiothérapie combinée avec de l'épirubicine, de la bléomycine, de la vinblastine et de la prednisone. Les lymphomes hodgkiniens de stade III et IV reçoivent principalement un traitement par chimiothérapie uniquement. Le schéma de soins standard connu sous le nom d'ABVD comprend la doxorubicine (adriamycine), la bléomycine, la vinblastine et la dacarbazine. (27% contre 48%). [8][4]

Le traitement du lymphome médiastinal non hodgkinien est généralement non chirurgical. En raison de sa propension à impliquer la moelle osseuse et de son taux de rechute élevé, le traitement du lymphome lymphoblastique non hodgkinien consiste en une chimiothérapie intensive avec une chimiothérapie de phase d'entretien. De plus, les patients atteints d'un lymphome lymphoblastique non hodgkinien reçoivent généralement une chimiothérapie intrathécale et une irradiation cérébrale pour prévenir une rechute du système nerveux central.[3] Les patients atteints d'un lymphome non hodgkinien médiastinal à grandes cellules reçoivent généralement un traitement par chimiothérapie et radiothérapie conventionnels. Pour les deux entités pathologiques, une greffe de moelle osseuse est indiquée en cas de rechute avec un traitement traditionnel.

  • Lymphadénopathie
  • Kyste bronchogène
  • Kyste péricardique
  • Kyste entérique
  • Anévrisme de l'aorte thoracique
  • Tumeur œsophagienne
  • Lymphangiome
  • Tumeur neurogène
  • Méningocèle
  • Lésion de la colonne thoracique [4]

La résection chirurgicale complète est le facteur le plus corrélé au pronostic du thymome.[2] Le système de stadification Masaoka-Koga a été utilisé pour estimer la survie à 5 ans. Les tumeurs encapsulées (stade I) portent le meilleur pronostic, avec un taux de survie à 5 ans de 96 à 100%, tandis que les maladies métastatiques (stades IVA et IVB) portent naturellement le pire pronostic, avec des taux de survie à 5 ans de 11% à 50% .[3] Parmi les autres prédicteurs de mauvais pronostic, citons la taille de la tumeur supérieure à 10 centimètres, l'âge de moins de 30 ans, la compression trachéale ou vasculaire, l'histologie épithéliale ou mixte et la présence d'un syndrome paranéoplasique [3] Contrairement au thymome, le diagnostic de carcinome thymique et les carcinoïdes ont un pronostic beaucoup plus sombre. Ainsi, le système de stadification Masaoka-Koga n'est pas un outil pronostique utile. Les caractéristiques cytologiques qui laissent présager un mauvais pronostic comprennent une atypie de haut grade, une nécrose et plus de dix mitoses par champ de forte puissance.

Parmi les tumeurs des cellules germinales, les tératomes portent le meilleur pronostic, car la plupart d'entre eux sont bénins. Les séminomes et les tumeurs germinales non séminomateuses ont un pronostic plus sombre et ont des taux de survie à 5 ans de 86% et 48%, respectivement. Une élévation persistante des marqueurs tumoraux (AFP et bêta-hCG) après une chimiothérapie est associée à des résultats moins bons.

Les patients atteints de la maladie de Hodgkin de stade I et II ont un pronostic favorable, avec des taux de guérison supérieurs à 90% avec un traitement standard. Les stades IIIA et IIIB ont des taux de guérison de 60% à 70%. La maladie de stade IV porte le pire pronostic, avec un taux de guérison de 50% à 60%. [C] Les facteurs de mauvais pronostic du lymphome de Hodgkin sont les suivants au moment du diagnostic: sexe masculin, âge supérieur à 45 ans, albumine sérique inférieure à 4 g / dL, hémoglobine inférieure à 10,5 g / dL et nombre de globules blancs supérieur ou égal à 15000 cellules / microlitre et un nombre de lymphocytes inférieur à 600 cellules / microlitre.[9][4]

12 Investigation[modifier | w]

L'imagerie thoracique joue un rôle crucial dans l'évaluation des masses médiastinales antérieures. La détection initiale des masses médiastinales antérieures peut se produire sur les radiographies thoraciques (CXR); cependant, les structures anatomiques de base peuvent ne pas être visibles. La tomodensitométrie thoracique (TDM) avec contraste intraveineux est l'outil radiologique le plus important pour l'évaluation, car elle représente différentes atténuations tissulaires.[2] Par exemple, un thymome apparaîtra comme une masse légèrement hétérogène avec des marges lisses ou lobulaires, tandis qu'un tératome sera généralement kystiques et contiennent des quantités variables de graisse, de tissus mous et de calcification. La tomodensitométrie aide non seulement à caractériser les lésions, mais également à mettre en scène les processus pathologiques. Ainsi, l'élargissement des ganglions lymphatiques médiastinaux mérite une attention particulière. La présence d'épanchements pleuraux ou péricardiques sur l'imagerie thoracique nécessite également une évaluation, car cela peut indiquer au médecin le diagnostic de lymphome ou de tumeurs germinales non séminomateuses. pour la stadification des lymphomes, car il est plus précis pour détecter les maladies intra-ganglionnaires et extranodales que la tomodensitométrie. [3] L'imagerie par résonance magnétique (IRM) n'est pas toujours une partie nécessaire du bilan mais est utile dans certains cas, comme la distinction thymique hyperplasie de malignité thymique.[2] Par exemple, sur l'IRM, un néoplasme thymique peut apparaître comme une masse focale nodulaire avec un centre nécrotique et calcifié, tandis que l'hyperplasie thymique sera lisse et symétrique en morphologie. En outre, l'IRM permet de confirmer la présence de graisse, ce qui est également plus évocateur d'une hyperplasie thymique.[2] L'IRM sans contraste pour l'évaluation des masses médiastinales antérieures est une option; c'est donc la modalité d'imagerie diagnostique de choix pour les patients présentant une contre-indication au contraste intraveineux. [4]

Des examens d'imagerie supplémentaires peuvent être nécessaires pour des étiologies spécifiques des masses médiastinales antérieures. Lors de l'évaluation d'un goitre médiastinal pour un tissu thyroïdien actif, une scintigraphie à l'iode radioactif sera utile. Si un adénome parathyroïdien médiastinal est suspecté, des scanners nucléaires avec des isotopes, tels que le technétium-99, doivent être commandés. Tous les patients de sexe masculin atteints d'une tumeur des cellules germinales médiastinales doivent subir une échographie testiculaire dans le cadre d'un examen approfondi de la malignité gonadique primitive. Des tests de la fonction pulmonaire sont nécessaires pour tous les patients. La spirométrie sera généralement normale; cependant, l'aplatissement de la boucle de débit inspiratoire sur la courbe débit-volume peut être identifié en cas d'obstruction extrathoracique variable provoquée par la tumeur. [4]

Le clinicien doit obtenir une formule sanguine complète et un panel métabolique complet chez tous les patients. De plus, l'AFP et la bêta-hCG sont nécessaires s'il existe une forte suspicion de tumeurs germinales non séminomateuses, car les taux se présenteront généralement comme étant élevés. La lactate déshydrogénase (LDH) est moins spécifique, mais elle est généralement également augmentée avec les tumeurs germinales non séminomateuses, ainsi que les lymphomes. Selon le tableau clinique, le clinicien peut envisager des laboratoires supplémentaires, comme un panel thyroïdien, s'il est concerné par la thyrotoxicose. Le carcinoïde thyroïdien est associé au syndrome de Cushing; par conséquent, le clinicien doit poursuivre un bilan d'hypercortisolisme dans ces cas. Lorsqu'on soupçonne un diagnostic de myasthénie grave, les anticorps contre les récepteurs de l'acétylcholine, la kinase musculaire spécifique (MuSK) et la protéine 4 liée aux récepteurs lipoprotéiniques (LRP4) sont en ordre. Il convient toutefois de noter que 10 à 15% des patients atteints de MG clinique seront séronégatifs pour les anticorps testés commercialement en raison de tests insuffisamment sensibles ou de la présence d'anticorps dirigés contre d'autres antigènes membranaires postsynaptiques.[10] Gammaglobulines (IgG, IgA et IgM). ) sont également diagnostiques, car l'hypogammaglobulinémie est un syndrome paranéoplasique associé au thymome.

Une biopsie diagnostique peut être obtenue par aspiration à l'aiguille transthoracique ou transbronchique, médiastinoscopie, médiastinotomie antérieure ou chirurgie thoracoscopique vidéo-assistée (VATS). Cependant, une biopsie tissulaire n'est pas toujours nécessaire pour le diagnostic d'une masse médiastinale antérieure lorsque le tableau clinique et les caractéristiques radiographiques correspondent à un prototype classique, comme c'est généralement le cas avec le thymome, le tératome et le goitre thyroïdien. Par exemple, un diagnostic fiable du thymome peut être posé chez un adulte de plus de 50 ans atteint de MG et de l'apparence typique du thymome à la tomodensitométrie. La biopsie à l'aiguille du thymome peut s'avérer avoir des effets indésirables, tels que l'ensemencement de la tumeur, que les rapports de cas ont décrits.

Dans le cas du lymphome, un tissu est nécessaire pour poser le diagnostic et caractériser la tumeur, car certains sous-types sont gérables de manière purement non chirurgicale. Bien que la biopsie à l'aiguille fine puisse être utilisée initialement, le rendement n'est pas toujours fiable pour les lymphomes fibreux denses comme le lymphome de Hodgkin et le lymphome non hodgkinien médiastinal à grandes cellules. Pour définir suffisamment les caractéristiques d'un lymphome médiastinal antérieur, des biopsies multiples (3 à 5) sont souvent nécessaires pour l'immunohistochimie, ainsi que l'aspiration à l'aiguille fine pour la cytométrie en flux. des échantillons de tissus seront nécessaires, obtenus par biopsie à l'aiguille transthoracique guidée par CT, VATS, médiastinotomie ou biopsie chirurgicale ouverte. Chaque fois que l'on obtient un tissu diagnostique, la pathologie doit confirmer qu'il existe un tissu adéquat pour l'examen. L'examen cytologique rapide sur place (ROSE) implique une évaluation rapide des tissus par pathologie alors que le patient est toujours sous sédation procédurale afin que des tissus supplémentaires puissent être obtenus si nécessaire, plutôt que de soumettre le patient à une procédure supplémentaire.

13 Éducation aux patients[modifier | w]

Les patients doivent recevoir une formation sur le processus spécifique de leur maladie, les options de traitement et le pronostic. Les patients doivent être activement impliqués tout au long du traitement et doivent être encouragés à avoir un suivi régulier en raison de la possibilité de rechute de la maladie.

14 Mise en scène[modifier | w]

Les deux systèmes de stadification qui méritent d'être mentionnés sont le système de stadification Masaoka-Koga pour le thymome et le système de stadification Ann-Arbor avec des modifications de Cotswold pour le lymphome hodgkinien.

Le système de stadification Masaoka-Koga pour les thymomes a pour base l'extension locale de la tumeur. Le stade I représente une tumeur encapsulée. Les stades IIA et IIB représentent respectivement une invasion à travers la capsule et dans le tissu adipeux environnant. L'invasion dans les organes voisins, tels que le péricarde, est désignée par le stade III. Les stades IVA et IVB englobent respectivement les métastases pleurales ou péricardiques et lymphatiques-hématologiques.

Le système de stadification d'Ann-Arbor avec des modifications de Cotswold a été classiquement utilisé pour mettre en scène le lymphome de Hodgkin. La maladie de stade I implique une région de ganglion lymphatique. La maladie de stade II implique au moins deux régions de ganglions lymphatiques du même côté du diaphragme. Les régions ganglionnaires des deux côtés du diaphragme indiquent une maladie de stade III. Le lymphome hodgkinien de stade IV englobe la participation aux sites extranodaux. En plus de la stadification, d'autres caractéristiques de la maladie ou des modifications doivent être spécifiées. Les modifications d'Ann-Arbor Cotswold incluent l'absence de symptômes (A), la présence de symptômes B (B), une maladie volumineuse désignée par un diamètre supérieur à 10 cm (X) et l'implication d'un site unique, contigu ou extranodal ( E) .[4]

15 Références[modifier | w]

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