Utilisateur:Olivier Audet/Brouillons/Infection urinaire compliquée

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Infection urinaire compliquée
Maladie
Caractéristiques
Signes Signe clinique
Symptômes
Symptôme
Diagnostic différentiel
Diagnostic différentiel
Informations
Terme anglais Infections compliquées des voies urinaires
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[ Classe (v3) ]
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Description: Cette section contient la définition du concept et devrait se résumer à quelques phrases au maximum : il ne s'agit pas d'une introduction. S'il existe des pages alternatives ou des nuances qui seraient susceptibles d'intéresser le lecteur, elles seront mentionnées dans cette section avec des liens. Le format attendu est le texte.
Formats:Texte
Balises sémantiques:
Commentaires:
 
Une erreur fréquente est de mettre des signes, des symptômes et le traitement dans l'introduction. Dans un soucis de concision, et considérant que votre page sera consultée autant sur ordinateur que sur les téléphones intelligents, la définition sert à définir à la manière d'un dictionnaire.
Exemple:
 
L'appendicite est l'inflammation et l'infection de l'appendice.

Les infections des voies urinaires (IVU) sont parmi les causes les plus courantes de septicémie se présentant à l'hôpital. Les UTI ont une grande variété de présentations. Certaines sont de simples infections urinaires qui peuvent être prises en charge avec des antibiotiques ambulatoires et qui suivent une évolution clinique rassurante avec une bonne progression presque universelle, et à l'autre extrémité du spectre, une urosepsie florissante chez un patient comorbide peut être fatale. Les infections urinaires peuvent également être compliquées par plusieurs facteurs de risque qui peuvent entraîner un échec du traitement, des infections répétées ou une morbidité et une mortalité importantes avec un résultat médiocre. Il est d'une importance vitale de déterminer si l'épisode qui se présente est le résultat de ces facteurs de risque et si l'épisode est susceptible de se résoudre avec des antibiotiques de première intention. [1][2][3][4][5]

Il est important de définir correctement une infection urinaire compliquée comme des infections qui entraînent un risque d'échec du traitement plus élevé, car elles nécessitent généralement des traitements antibiotiques plus longs et parfois un bilan de santé supplémentaire.[5]

Dans un contexte clinique qui n'est pas associé à un échec du traitement ou à de mauvais résultats, une simple infection urinaire, ou simple cystite, est une infection des voies urinaires qui survient en raison de bactéries sensibles appropriées. Il s'agit généralement d'une infection chez une patiente immunitaire non enceinte. La pyurie et / ou la bactériurie sans aucun symptôme n'est pas une infection urinaire et peut ne pas nécessiter de traitement. Un exemple serait une patiente avec un cathéter de Foley ou une culture d'urine positive accidentelle chez une femme immunitaire asymptomatique non enceinte et immunitaire.[5]

L'appareil urinaire normal de la femme a un urètre relativement court et, par conséquent, comporte une prédisposition inhérente à l'ensemencement proximal de bactéries. Cette anatomie augmente la fréquence des infections. Une cystite simple, un épisode ponctuel de pyélonéphrite ascendante et parfois même une cystite récidivante dans le bon contexte peuvent être considérés comme une simple infection urinaire, à condition qu'il y ait une réponse rapide aux antibiotiques de première intention sans séquelle à long terme.[5]

Toute infection des voies urinaires non conforme à la description ou à la trajectoire clinique ci-dessus est considérée comme une infection urinaire compliquée. Dans ces scénarios, on peut toujours trouver des facteurs de protection qui n'ont pas réussi à prévenir l'infection ou des facteurs de risque qui entraînent une mauvaise résolution de la septicémie, une morbidité plus élevée, des échecs de traitement et une réinfection.[6][7][8][5]

Les exemples d'une UTI compliquée incluent: [5]


  • Infections survenant malgré la présence de mesures de protection anatomiques (les infections urinaires chez les hommes sont par définition considérées comme des infections urinaires compliquées)
  • Infections survenant en raison d'anomalies anatomiques, par exemple une obstruction, une hydronéphrose, des calculs des voies rénales ou une fistule colovésicale
  • Infections survenant en raison d'un état immunodéprimé, par exemple, utilisation de stéroïdes, post chimiothérapie, diabète, population âgée, VIH)
  • Organismes atypiques provoquant des infections urinaires
  • Infections récurrentes malgré un traitement adéquat (organismes multirésistants)
  • Des infections surviennent pendant la grossesse (y compris une bactériurie asymptomatique)
  • Les infections surviennent après l'instrumentation, les tubes de néphrostomie, les stents urétériques, les tubes suprapubiens ou les cathéters de Foley
  • Infections chez les patients transplantés rénaux
  • Des infections surviennent chez des patients présentant une insuffisance rénale
  • Infections consécutives à des prostatectomies ou à une radiothérapie [5]

Épidémiologie

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Description: Cette section contient les données épidémiologiques sur la maladie (ex. incidence, prévalence, coûts en hospitalisation, proportion d'hommes-femmes, régions où la prévalence est plus élevée, etc.). Chaque donnée épidémiologique doit être appuyée par une référence. Idéalement, des statistiques canadiennes et québécoises sont mentionnées lorsque disponibles.
Formats:Texte
Balises sémantiques:
Commentaires:
 
Les facteurs de risque ne sont pas présentés ici, mais bien dans la sous-section Facteurs de risque (Présentation clinique). Le pronostic et l'évolution naturelle de la maladie sont décrits dans la section Évolution.
Exemple:
 
La FRP est une maladie relativement rare qui affecte le plus souvent les patients âgés de 40 à 60 ans. Une prédominance masculine est observée avec un ratio H : F estimé à environ 2:1 ou 3:1. L'incidence de la FRP est inconnue, mais est estimée à 1 pour 200 000 à 500 000 par an.

Les cohortes avec plus de facteurs de risque montrent une incidence accrue d'infections des voies urinaires. Les facteurs de risque comprennent l'anatomie féminine, l'augmentation de l'âge, le diabète, l'obésité et les rapports sexuels fréquents (bien qu'une infection urinaire ne soit pas définie comme une infection sexuellement transmissible). [5]

On a estimé qu'une infection urinaire simple (femme immunitaire compétente non enceinte) se produisait avec une fréquence aussi élevée que 0,7 infections par personne et par an. Cinquante pour cent des femmes auront au moins une infection urinaire à un certain stade de leur vie.[5]

L'incidence des infections urinaires compliquées est associée à des facteurs de risque spécifiques. Par exemple, il existe un risque quotidien de 10% de développer une bactériurie avec des cathéters vésicaux à demeure, et jusqu'à 25% de risque que la bactériurie évolue vers une infection urinaire.[5]

La bactériurie survient chez jusqu'à 14% des femmes diabétiques, mais n'a pas tendance à se produire avec une fréquence plus élevée chez les hommes diabétiques.[5]

L'incidence de la bactériurie asymptomatique chez les femmes enceintes est similaire à celle des femmes non enceintes (2% à 7%), mais tend à évoluer vers une infection urinaire symptomatique chez 40% des femmes enceintes. [5]

La bactériurie asymptomatique a également tendance à augmenter avec l'âge chez les femmes et est présente chez jusqu'à 80% de la population féminine âgée. Il est rare chez les hommes plus jeunes en bonne santé, mais peut être présent chez jusqu'à 15% des hommes plus âgés.[5]

Les infections urinaires sont les infections les plus courantes chez les patients transplantés rénaux. Jusqu'à 25% de ces patients développeront une infection urinaire au cours de la première année suivant une transplantation. [5]

Une incidence accrue des infections urinaires a été décrite chez les patients utilisant la dapagliflozine (SGLT2i). [9][5]

Étiologies

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Description: Cette section décrit les étiologies de la maladie, c'est-à-dire ce qui cause la maladie (ex. le diabète de type 2 cause la néphropathie diabétique). Les étiologies doivent être identifiées avec le modèle Étiologies.
Formats:Texte, Liste à puces, Tableau
Balises sémantiques: Étiologie
Commentaires:
 
  • Attention ! Les facteurs de risque et les étiologies d'une maladie ne sont pas synonymes. Les étiologies sont ce qui causent la maladie, alors que les facteurs de risque prédisposent. Prenons l'exemple de l'infarctus du myocarde. Parmi les étiologies de l'infarctus du myocarde, on retrouve la thrombose coronarienne, la dissection coronarienne et le vasospasme. Parmi les facteurs de risque de l'infarctus du myocarde, on retrouve le diabète, l'hypertension artérielle, la sédentarité, l'obésité, le tabagisme, etc.
  • Le format attendu est le texte, la liste à puce ou le tableau. S'il y a quelques étiologies, le format texte est à privilégier. S'il y a de multiples étiologies, la liste à puce est à privilégier, précédée par une courte phrase introductive suivie d'un deux-points. S'il y a des catégories d'étiologies avec de multiples étiologies, le tableau est à privilégier. Bref, si vous considérez que la structure est trop complexe, souvent le tableau est l'idéal. Sinon, privilégiez les formats simples, car l'affichage est meilleur pour les téléphones intelligents en format texte et liste à puce.
  • Si disponible, il est intéressant d'ajouter la fraction étiologique à l'intérieur du modèle Facteur de risque.
Exemple:
 
Parmi les étiologies les plus courantes d'occlusion de l'intestin grêle, on retrouve :
  • les adhérences post-chirurgicales [Étiologie] (la plus fréquente)
  • les néoplasies abdominales [Étiologie]
  • les hernies incarcérées [Étiologie]
  • les maladies inflammatoires de l'intestin [Étiologie] (Crohn)
  • l'impaction fécale [Étiologie]
  • les corps étrangers [Étiologie]
  • les abcès intra-péritonéaux [Étiologie]
  • le volvulus [Étiologie].
Les étiologies de l'infarctus du myocarde comprennent la thrombose coronarienne [Étiologie], la dissection coronarienne [Étiologie] et le vasospasme coronarien [Étiologie].

La plupart des cas d'infections des voies urinaires sont dus à la colonisation du tractus urogénital par la flore rectale et périnéale. Les organismes les plus courants sont Escherichia coli, Enterococcus, Klebsiella, Pseudomonas et d'autres espèces d'Enterococcus ou Staphylococcus. Les patients en soins résidentiels, les diabétiques et ceux qui portent des cathéters à demeure ou toute forme d'immunocompromis peuvent également coloniser par Candida.[5]

Physiopathologie

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Description: La physiopathologie traite des mécanismes biologiques qui conduisent à l'apparition d'une maladie.
Formats:Texte
Balises sémantiques:
Commentaires:
 
L'histopathologie doit figurer dans la section Examen paraclinique, et non dans la section physiopathologie.
Exemple:
 
Le VIP est une neurohormone composée de 28 acides aminés et appartenant à la famille des sécrétines-glucagon. Il est produit dans le système nerveux central ainsi que dans les neurones des voies gastro-intestinales, respiratoires et urogénitales. Il agit, via l'expression d'adénylate cyclase cellulaire (AMPc), à titre de vasodilatateur et de régulateur de l'activité des muscles lisses, de stimulateur de la sécrétion d'eau et d'électrolytes par le tractus intestinal, d'inhibiteur de la sécrétion d'acide gastrique et de promoteur du flux sanguin principalement dans le tractus gastro-intestinal. L'ensemble de ces éléments peuvent entraîner une hypokaliémie, une hyperglycémie, une hypomagnésémie et une hypercalcémie qui sont habituellement responsables de la présentation clinique.

Présentation clinique

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Description: Cette section contient la sous-section optionnelle Facteurs de risque et les sous-sections obligatoires Questionnaire et Examen clinique.
Formats:Texte
Balises sémantiques:
Commentaires:
 
  • La section Présentation clinique ne sert qu'à accueillir ces trois sous-sections : aucune information ne doit se retrouver entre le titre de section Présentation clinique et les autres sous-titres. Ce sont les sous-sections qui doivent être détaillées.
  • Une erreur fréquente est de laisser les facteurs de risque, le questionnaire et l'examen physique en un ou des paragraphes dans la section Présentation clinique, mais de ne pas détailler les sous-sections Facteurs de risque, Questionnaire et Examen clinique.
Exemple:
 
  • Présentation clinique

(Aucun texte)

  • Facteurs de risque

(Texte)

  • Questionnaire

(Texte)

  • Examen clinique

(Texte)

Malgré la fréquence à laquelle les infections des voies urinaires se présentent dans un hôpital, les infections urinaires (en particulier les infections urinaires compliquées) restent une entité clinique causant une confusion considérable, une incertitude diagnostique et une source de prescriptions d'antibiotiques inappropriées significatives.[5]

Les symptômes (augmentation de la fréquence urinaire, urgence, hématurie, dysurie, douleur suprapubienne ou du flanc) sont les critères cliniques les plus importants pour le diagnostic initial d'une infection urinaire. Il doit également y avoir un scénario clinique approprié dans lequel l'infection du tractus urogénital est l'explication la plus probable de ces symptômes. Dans cette situation, il convient de débuter un traitement empirique avec des antibiotiques de première intention. Un échantillon d'urine doit également être envoyé pour microscopie et culture avant de commencer le traitement, bien que ce ne soit pas toujours possible. L'échantillon d'urine montrerait presque toujours un nombre anormal de globules rouges ou de globules blancs et de bactéries.[5]

Les infections sévères compliquées des voies urinaires peuvent se présenter sous la forme d'une septicémie non différenciée sévère ou même d'un choc septique.[5]

De plus, les infections des voies urinaires peuvent présenter des symptômes de grognements non spécifiques, des caractéristiques atypiques (délire chez les personnes âgées), des signes imitant un abdomen aigu, être un déclencheur pour précipiter des urgences diabétiques telles que l'acidocétose diabétique (ACD), et même se présenter sans aucun symptôme ( bactériurie asymptomatique pendant la grossesse) .[5]

Facteurs de risque

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Description: Cette section contient les facteurs de risque de la maladie. Ces facteurs de risque peuvent être des maladies, des anomalies génétiques, des caractéristiques individuelles (l'âge, le sexe, l'origine ethnique, un certain type d'alimentation), etc.
Formats:Liste à puces, Tableau
Balises sémantiques: Facteur de risque
Commentaires:
 
  • Il est obligatoire d'utiliser des propriétés sémantiques de type Facteur de risque pour les énumérer.
  • Attention de ne pas confondre les étiologies avec les facteurs de risque. Les étiologies sont ce qui cause la maladie, alors que les facteurs de risque prédisposent.
  • Le format attendu est la liste à puce simple, qui doit toujours être précédée d'une phrase introductive et d'un deux-point.
  • Si disponible, il est pertinent d'ajouter les données épidémiologiques à l'intérieur du modèle Facteur de risque (prévalence, RR, rapport de cote, risque attribuable, etc.).
  • Privilégiez la liste à puce aux tableaux. Les deux formes sont acceptées.
Exemple:
 
Les facteurs de risque de l'infarctus du myocarde sont :
  • l'obésité [Facteur de risque]
  • l'hypertension artérielle [Facteur de risque]
  • le tabagisme [Facteur de risque]
  • le diabète [Facteur de risque].

Questionnaire

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Description: Cette section traite des symptômes à rechercher à l'anamnèse (questionnaire). Les symptômes sont ressentis et exprimés par les patients.
Formats:Liste à puces
Balises sémantiques: Symptôme, Élément d'histoire
Commentaires:
 
  • Cette section doit faire l'usage des propriétés sémantiques de type Élément d'histoire et Symptôme lors de l'énumération de ces éléments.
  • Attention de ne pas confondre les signes et les symptômes. Les signes sont objectivées à l'examen physique alors que les symptômes sont relatées par le patient.
    • La dyspnée est un symptôme, alors que la tachypnée est un signe.
    • La tachycardie est un signe, alors que la palpitation est un symptôme.
    • Rarement, certains éléments peuvent être à la fois des signes ET des symptômes. Par exemple, la fièvre peut être mesurée par le patient et figurer au questionnaire.
  • Les symptômes des complications potentielles peuvent être évoqués dans cette section, mais ils ne doivent pas être spécifiés avec des balises sémantiques.
  • Dans les modèles sémantiques, insérez un symptôme par modèle (ne pas regrouper). Par exemple, la nausée et les vomissements doivent être mis dans deux modèles distincts.
  • N'utilisez pas de tableau pour cette section : utilisez plutôt un texte ou une liste à puce. Il faut garder les tableaux pour les sections qui en nécessitent le plus dans le but de ne pas surcharger la page.
  • Les facteurs de risque sont déjà présents dans la section du même nom. Il est inutile de le mentionner de nouveau dans la section Questionnaire.
  • Si vous désirez discuter de la manière de distinguer certains diagnostics différentiels au questionnaire, il est préférable d'utiliser la section Approche clinique ou de créer/améliorer une page de type Approche clinique.
  • Si disponible, il est pertinent d'ajouter les données épidémiologiques à l'intérieur des modèles Symptôme et Élément d'histoire (prévalence, sensibilité, spécificité, etc.).
Exemple:
 
Les symptômes de l'infarctus du myocarde sont :
  • une douleur thoracique [Symptôme] de type serrement irradiant dans le bras gauche ou dans la mâchoire
  • des nausées [Symptôme]
  • des sueurs [Symptôme]
  • de la dyspnée [Symptôme].

D'autres éléments à rechercher au questionnaire de l'infarctus sont :

  • la prise récente d'inhibiteur de la PDE [ne pas mettre de modèle Symptôme]
  • la prise récente de cocaïne [Élément d'histoire]
  • des palpitations (pourrait signaler des arythmies malignes) [ne pas mettre de modèle Symptôme].

Il est parfois pertinent de mentionner des symptômes qui sont absents, comme dans la pharyngite à streptocoque. Les symptômes de la pharyngite à streptocoque sont :

  • l'odynophagie [Symptôme]
  • la fièvre [Symptôme]
  • l'absence de rhinorrhée [Symptôme]
  • l'absence de changement de la voix [Symptôme]
  • l'absence de toux [Symptôme].

Examen clinique

La section obligatoire Examen clinique ne contient pour le moment aucune information.
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Description: Cette section traite des signes à rechercher lors de l'examen clinique.
Formats:Liste à puces
Balises sémantiques: Examen clinique, Signe clinique
Commentaires:
 
  • Cette section doit faire l'usage de propriétés sémantiques de type Signe clinique lors de l'énumération de ces éléments ainsi que des propriétés de type Examen clinique.
  • Dans certains cas, les signes peuvent être d'autres maladies (voir la section Exemple).
  • Ne pas mettre de symptôme dans l'examen clinique. Les signes cliniques sont objectivés à l'examen physique par le clinicien.
    • La dyspnée est un symptôme, alors que la tachypnée est un signe.
    • La tachycardie est un signe, alors que la palpitation est un symptôme.
    • Rarement, certains éléments peuvent être à la fois des signes ET des symptômes. Par exemple, la fièvre peut être mesurée par le patient et figurer au questionnaire.
  • Les signes des complications potentielles peuvent être évoqués dans cette section, mais ils ne doivent pas être spécifiés avec des balises sémantiques.
  • La liste à puce est le format à privilégier : rarement, un tableau peut être employé, mais cela est à réserver aux cas où la complexité de l'information l'exige.
  • Si vous désirez discuter de la manière de distinguer certains diagnostics différentiels à l'examen clinique, il est préférable d'utiliser la section Approche clinique ou de créer/améliorer une page de type Approche clinique.
  • Si disponible, il est pertinent d'ajouter les données épidémiologiques à l'intérieur des modèles Examen clinique et Signe clinique (sensibilité, spécificité, VPP, VPN, etc.)
Exemple:
 
L'examen physique de l'appendicite démontrera les éléments suivants :
  • aux signes vitaux [examen clinique] :
    • de la fièvre [signe clinique]
    • des signes de choc septique [signe clinique] si appendicite compliquée (tachycardie, hypotension, tachypnée)
  • à l'examen abdominal [examen clinique]:
    • une sensibilité diffuse à la palpation (phase précoce) [signe clinique]
    • un signe de McBurney positif (généralement un peu plus tard dans la présentation) [signe clinique]
    • un signe de Rovsing positif [signe clinique]
    • un ressaut positif [signe clinique]
    • un signe du Psoas positif [signe clinique]
    • un signe de l'obturateur positif [signe clinique]
  • un examen gynécologique [examen clinique] normal [signe clinique].

Examens paracliniques

La section obligatoire Examens paracliniques ne contient pour le moment aucune information.
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Description: Cette section concerne les tests à demander lorsque la maladie est suspectée et les résultats attendus en présence de la maladie.
Formats:Liste à puces, Tableau
Balises sémantiques: Examen paraclinique, Signe paraclinique
Commentaires:
 
  • Chaque examen paraclinique doit être spécifiée à l'aide du modèle Examen paraclinique et ses résultats attendus à l'aide du modèle Signe paraclinique.
  • La liste à puce est le format à utiliser, toujours précédée d'une courte phrase introductive avec un deux-points. Parfois, présenter les examens paracliniques/signes paracliniques sous la forme d'un tableau peut-être optimal, mais cela est à réserver aux cas où la complexité de l'information l'exige.
  • Il est important d'être précis. Par exemple, « radiographie du genou » est préférable à « radiographie », « TDM abdominal avec contraste » > « TDM abdominal », etc.
  • Il est possible de mettre des examens paracliniques qui sont indiqués pour une maladie, mais qui sont normaux. Par exemple, la radiographie thoracique dans l'infarctus du myocarde, qui sert essentiellement à dépister d'autres maladies (dissection aortique, oedème pulmonaire aigu).
  • Un signe paraclinique peut être normal. Par exemple, un trou anionique normal (signe paraclinique) peut être utile dans le contexte d'une acidose métabolique.
  • Il est utile de séparer les laboratoires et les imageries en deux sous-sections distinctes.
  • Si disponible, il est pertinent d'ajouter les données épidémiologiques à l'intérieur des modèles Examen paraclinique et Signe paraclinique (sensibilité, spécificité, VPP, VPN, etc.).
Exemple:
 
Les examens suivants sont utiles dans la démarche d'investigation du VIPome :
  • les électrolytes fécaux [examen paraclinique] : le trou osmolaire fécal est habituellement inférieur à 50 mOsm/kg [signe paraclinique]
  • le taux de VIP sérique [examen paraclinique] : habituellement supérieur à 500 pg/mL [signe paraclinique]
  • le taux de catécholamines sériques [examen paraclinique]
  • le taux de polypeptides pancréatiques sériques : les polypeptides pancréatiques sériques sont habituellement augmentés [signe paraclinique]
  • les électrolytes sériques [examen paraclinique] : l'hypokaliémie [signe paraclinique], l'hyperchlorémie [signe paraclinique] et l'hypercalcémie [signe paraclinique] sont typiques
  • la glycémie [examen paraclinique]: l'hyperglycémie [signe paraclinique] est fréquente
  • le gaz artériel [examen paraclinique]/ gaz veineux [examen paraclinique] : le gaz artériel ou veineux peuvent détecter une acidose métabolique [signe paraclinique] à trou anionique normal [signe paraclinique]
  • l'ECG [examen paraclinique], si hypokaliémie ou hypercalcémie.

Un échantillon d'urine de bonne qualité est essentiel pour poser le diagnostic. Cependant, le traitement ne doit pas être retardé si le scénario clinique évoque fortement une infection des voies urinaires. [10][11][12][5]

La plupart des patients peuvent fournir un échantillon d'urine intermédiaire de haute qualité avec des instructions appropriées. Si cela n'est pas possible, un échantillon d'urine cathétérisé (cathéter à demeure ou cathéter droit d'entrée-sortie) peut être utilisé. L'insertion d'un cathéter n'est pas sans risque, et cela doit être mis en balance avec l'avantage diagnostique d'avoir un échantillon d'urine pour analyse et culture. En général, il est recommandé d'obtenir un échantillon d'urine pour la culture dans la mesure du possible et dans la mesure du possible.[5]

Différentes plages de globules blancs normaux dépendent de l'échantillon d'urine, et les résultats doivent être interprétés en conséquence.[5]

Souvent, les échantillons d'urine dans la prostatite peuvent ne pas être diagnostiques, surtout si les patients ont déjà été partiellement traités. Un échantillon d'urine de massage pré-prostate et post-prostate (également connu sous le nom de test à quatre verres ou même de test à 2 verres raccourcis) peut améliorer le rendement du diagnostic.[5]

Les hémocultures sont également utiles dans les présentations septiques plus sévères. Une hémoculture positive peut parfois également aider à corroborer le résultat d'un échantillon d'urine et à réduire la suspicion de contamination.[5]

D'autres échantillons de microbiologie et de culture peuvent être dirigés en cas de septicémie multifocale.[5]

Les examens radiologiques ne sont pas utiles dans le diagnostic initial de la plupart des infections limitées au tractus génito-urinaire, car il devrait y avoir suffisamment d'indices provenant de l'anamnèse, de l'examen physique et des résultats de laboratoire. L'échographie et la tomodensitométrie peuvent parfois être utiles ou même critiques pour diagnostiquer un abcès périnéphrique, une rétention urinaire, une hydronéphrose et une pyélonéphrite obstructive des calculs chez les patients septiques. Tous les patients qui ne répondent pas aux antibiotiques à large spectre appropriés doivent subir une imagerie pour exclure les complications telles que les abcès, la rétention urinaire, les calculs, les gaz, l'uropathie obstructive et l'hydronéphrose. [5]

Tous les patients qui présentent une infection urinaire compliquée, même la première présentation d'une pyélonéphrite ascendante chez des femmes immunitaires non enceintes, doivent au minimum subir une échographie des voies rénales pour évaluer les anomalies anatomiques, l'hydronéphrose ou les lésions. Puisqu'il n'y a pas de méthode clinique fiable pour exclure les obstructions urinaires dans les infections urinaires compliquées (comme une pierre), il est de la responsabilité du médecin traitant de le faire avec une échographie ou une TDM.[5]

Approche clinique

La section facultative Approche clinique ne contient pour le moment aucune information.
Si la section est n'est pas jugée nécessaire, elle peut être supprimée.

Description: Alors que les sections Questionnaire, Examen clinique et Examens paracliniques servent à énumérer, cette section sert à intégrer tous ces éléments pour discuter du raisonnement du clinicien. C'est en quelque sorte la manière dont les cliniciens réfléchissent lorsque confrontés à cette maladie : c'est la section par excellence pour l'enseignement.
Formats:Texte, Liste à puces, Tableau
Balises sémantiques:
Commentaires:
 
  • C'est la seule section dans laquelle on peut répéter des informations qui ont déjà été mentionnées auparavant.
  • L'utilisation du modèle Flowchart (diagramme) est encouragée. Voir Aide:Diagramme.
  • Le format attendu est libre (texte, liste, tableau, diagramme).
Exemple:
 

Diagnostic

La section facultative Diagnostic ne contient pour le moment aucune information.
Si la section est n'est pas jugée nécessaire, elle peut être supprimée.

Description: Cette section traite de la manière dont on peut diagnostiquer une maladie en tenant compte de l'histoire, de l'examen clinique et des investigations. C'est dans cette section que se retrouveront les critères permettant d'infirmer ou de confirmer la présence de la maladie (lorsqu'ils existent).
Formats:Texte, Liste à puces, Tableau
Balises sémantiques:
Commentaires:
 
  • Si des critères diagnostiques précis et officiels existent, cette section sert à les répertorier.
  • Si la forme des critères diagnostiques est complexe, il est possible de présenter l'information sous forme de tableau. La liste à puce est néanmoins à privilégier.
Exemple:
 
L'asystolie est un diagnostic électrocardiographique. L'absence d'activité électrique chez un patient inconscient sans pouls permet de confirmer le diagnostic, tout en s'assurant qu'il n'y a pas de cable débranché et que la calibration du moniteur est adéquate.

Selon le Fourth Universal Definition of Myocardial Infarction, l'infarctus aigu du myocarde est diagnostiqué lorsqu'il y a :

  • une blessure myocardique aiguë
  • des évidences cliniques d'ischémie aiguë du myocarde
  • avec une élévation et/ou baisse des troponines sériques (avec au moins une valeur au-dessus du 99e percentile) et au moins un des éléments suivants :
    • des symptômes compatibles avec l'ischémie myocardique
    • un changement ischémique de novo à l'ECG
    • une apparition d'ondes Q pathologiques
    • une évidence à l'imagerie de nouvelles pertes de myocardes viables
    • une évidence à l'imagerie de nouvelles pertes de mobilité régionale de la contractilité
    • une identification d'un thrombus coronarien par angiographie ou autopsie.

Diagnostic différentiel

La section obligatoire Diagnostic différentiel ne contient pour le moment aucune information.
Toute contribution serait appréciée.

Description: Cette section traite du diagnostic différentiel de la maladie, c'est-à-dire aux autres diagnostics à évoquer lorsque confronté à ce diagnostic.
Formats:Liste à puces
Balises sémantiques: Diagnostic différentiel
Commentaires:
 
  • Chaque diagnostic doit être spécifié à l'aide d'une propriété sémantique de type Diagnostic différentiel.
  • La liste à puce est le format à utiliser, toujours précédée d'une courte phrase introductive avec un deux-points. Évitez les tableaux dans cette section. Gardons-les pour d'autres sections pour garder l'efficacité de l'article.
  • Vous pouvez ajouter quelques éléments discriminants après chaque diagnostic différentiel. Si c'est un ou deux éléments, vous pouvez mettre ces éléments discriminants entre parenthèse après le modèle Diagnostic différentiel. S'il s'agit de quelques phrases, insérez une note de bas de page après le modèle Diagnostic différentiel. Pour élaborer plus longuement sur la manière de distinguer la maladie et ses diagnostics différentiels, servez-vous de la section Approche clinique.
  • Si vous désirez écrire un paragraphe sur les différentes manières de distinguer le diagnostic A du diagnostic B, vous pouvez écrire un paragraphe dans la section Approche clinique qui mentionnent tous les éléments qui permettent de distinguer ces diagnostics entre eux au questionnaire, à l'examen clinique et aux examens paracliniques.
  • Attention de ne pas confondre le diagnostic différentiel avec les étiologies et les complications. Le diagnostic différentiel, ce sont les autres maladies qui peuvent avoir une présentation clinique similaire. Les étiologies sont les entités qui causent la maladie. Les complications sont les entités qui découlent directement de la maladie.
Exemple:
 
Le diagnostic différentiel de l'appendicite comprend :
  • l'abcès tubo-ovarien [diagnostic différentiel]
  • l'atteinte inflammatoire pelvienne [diagnostic différentiel]
  • la grossesse ectopique [diagnostic différentiel] Pour différencier la grossesse ectopique de l'appendicite, il faut d'abord questionner les facteurs de risques XYZ du patient... (voir la section Commentaires de la présente bannière pour des instructions plus détaillées si vous désirez souligner des éléments discriminants.)
  • la cystite [diagnostic différentiel].


  • Cancer de la vessie [5]


  • Infections génito-urinaires à Chlamydia [5]



  • Herpès simplex[5]


  • Cystite interstitielle [5]


  • Maladie inflammatoire pelvienne [5]



Traitement

La section obligatoire Traitement ne contient pour le moment aucune information.
Toute contribution serait appréciée.

Description: Cette section décrit le traitement de la maladie.
Formats:Liste à puces, Tableau, Texte
Balises sémantiques: Traitement, Traitement pharmacologique
Commentaires:
 
  • Chaque traitement (et son indication) doit être spécifié à l'aide d'une propriété sémantique de type Traitement.
  • La liste à puce et le tableau sont les formats à privilégier.
  • La liste à puce doit toujours être précédée d'une courte phrase introductive avec un deux-points.
  • Il faut garder en tête lorsqu'on écrit cette section que le clinicien qui consulte cette page doit être en mesure de retrouver l'information dont il a besoin rapidement. La division de l'information doit tenir compte de cette contrainte.
  • Chaque traitement (et son indication) doit être spécifié à l'aide d'une propriété sémantique de type Traitement. Si disponible, ajoutez les données épidémiologiques dans le modèle sémantique du traitement par rapport à l'efficacité du traitement (RRA, RRR, NNT, NNH, etc.).
  • Indiquez la posologie des médicaments ainsi que la durée du traitement. Les posologies de médicaments doivent être systématiquement référencées. Un médicament mentionné sans la posologie a une utilité limitée pour le clinicien qui visite la page.
  • Si un traitement approprié de la maladie est une procédure, ne décrivez pas cette procédure dans la section traitement.
    • Ne décrivez pas comment on installe un drain thoracique dans le pneumothorax. La technique d'installation du drain thoracique sera détaillée sur une page de type Procédure. Tenez-vous en à l'indication de la procédure pour la présente maladie. Par exemple, le drain thoracique est indiqué en présence d'un pneumothorax de > 3 cm.
    • Ne détaillez pas l'onyxectomie dans la page sur l'ongle incarné. Dites plutôt que l'onyxectomie est appropriée dans l'ongle incarné dans les situations XYZ.
  • Si disponible, il est pertinent d'ajouter les données épidémiologiques à l'intérieur du modèle Traitement (NNH, NNT, RRR, RRA, etc.)
  • Lorsqu'il n'y a pas de traitement, ajouter une balise de type [Traitement] et la faire pointer vers Absence d'intervention.
Exemple:
 

Comme une infection urinaire peut présenter une septicémie grave et potentiellement mortelle et une implication multiorganique. La réanimation précède souvent le traitement définitif. Le patient gravement septique peut avoir besoin d'une réanimation liquidienne agressive ainsi que d'antibiotiques à large spectre administrés au service des urgences. Le choix de l'antibiotique doit toujours être conforme aux directives locales. [13][14][15][16][5]

Les patients présentant un choc septique peuvent ne pas répondre à la réanimation liquidienne seule, et il doit y avoir un seuil bas pour envisager un soutien vasopresseur en raison d'une mauvaise réponse initiale aux fluides.[5]

D'un autre côté, les patients stables non septiques peuvent être traités en ambulatoire.[5]

Les antibiotiques empiriques à large spectre doivent toujours être remplacés par un antibiotique ciblé à spectre étroit, si possible, une fois que les résultats de la culture sont disponibles. Les choix initiaux à large spectre ont tendance à être les pénicillines ou les bêta-lactamines, les céphalosporines, les fluoroquinolones et les carbapénèmes (en particulier s'il s'agit d'un organisme bêta-lactamases à spectre étendu (BLSE)). Le choix spécifique dépendra du spectre microbiologique et de l'antibiogramme de chaque hôpital.[5]

Les patients qui présentent des infections répétées peuvent également être traités initialement selon leurs résultats de culture d'urine précédents jusqu'à ce que de nouvelles cultures soient disponibles. Une imagerie pour rechercher une source d'infection telle qu'un abcès ou une pierre doit être réalisée avec des infections récurrentes qui impliquent les mêmes organismes.[5]

Dans la plupart des cas, la réponse au traitement doit être évidente en 24 à 48 heures. Une mauvaise réponse peut indiquer une sélection d'antibiotiques inappropriée, des infections polymicrobiennes, des infections atypiques, une hydronéphrose, une obstruction des calculs provoquant une pyonéphrose, des complications telles qu'un abcès périnéphrique ou une infection urinaire emphysémateuse, des collectes de liquide telles que rétention urinaire ou des lésions anatomiques conduisant à une mauvaise réponse (néphrocalcinose agissant comme un nidus infectieux, lésions obstructives des voies urinaires ou fistules). Un cathéter de Foley, pour garantir un bon drainage de la vessie, est souvent recommandé pour ces patients s'ils sont septiques et ont des volumes résiduels post-mictionnels augmentés.[5]

L'absence de réponse aux antibiotiques appropriés devrait suggérer une possible composante obstructive telle que la pyélonéphrite obstructive. Dans de tels cas, une échographie rénale ou une tomodensitométrie sans contraste doit être effectuée pour le diagnostic et un drainage chirurgical immédiat doit être effectué en cas de détection d'un rein obstrué et infecté (stent double J ou néphrostomie percutanée) .[5]

Les antibiotiques prophylactiques sont rarement recommandés en raison du développement rapide des modèles de résistance bactérienne. Lorsque la situation clinique nécessite une prophylaxie, la nitrofurantoïne est généralement l'agent privilégié.[5]

Les patients porteurs de cathéters de Foley permanents ou de tubes suprapubiens doivent éviter les antibiotiques prophylactiques et ne doivent être traités que lorsqu'ils sont symptomatiques. Des changements plus fréquents de cathéters urinaires sont recommandés chez les patients atteints de cahtétérisme chronique avec des infections récurrentes. [5]

La mandélamine est un médicament deux fois par jour qui, dans les urines acides, est convertie en formaldéhyde, un antiseptique urinaire puissant. Cela peut être utile chez les patients dont les résidus post-mictionnels sont constamment élevés au lieu des antibiotiques prophylactiques.[5]

Les patients présentant de fréquentes récidives d'UTI, en particulier s'ils effectuent déjà un auto-cathétérisme intermittent, peuvent être pris en charge avec des instillations quotidiennes de la solution de gentamycine dans la vessie. La posologie recommandée est d'instiller 30 à 60 cc d'une solution de 480 mg de gentamycine dans 1 litre de solution saline normale après avoir initialement drainé la vessie.[17] La gentamycine n'a pas d'absorption systémique significative lorsqu'elle est utilisée de cette manière, elle peut donc être utilisée indépendamment de la fonction rénale fonction. Il est intéressant de noter que les instillations vésicales d'héparine ont également montré une certaine activité dans la réduction des infections urinaires récidivantes.[18][5]

Suivi

La section facultative Suivi ne contient pour le moment aucune information.
Si la section est n'est pas jugée nécessaire, elle peut être supprimée.

Description: Cette section traite du suivi de la maladie.
Formats:Texte
Balises sémantiques:
Commentaires:
 
  • Est-ce que la patient aura besoin d'être revu dans X semaines ?
  • Quels doivent être les consignes données au patient ?
  • Cette section peut également traiter du suivi intrahospitalier.
  • Quels sont les éléments cliniques (signes/symptômes) et paracliniques (imagerie et laboratoire) à répéter ? À quelle fréquence ? Pour quelle raison ?
Exemple:
 

Complications

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Description: Cette section traite des complications possibles de la maladie.
Formats:Liste à puces, Texte
Balises sémantiques: Complication
Commentaires:
 
  • Chaque complication doit être spécifiée à l'aide du modèle Complication.
  • Si possible, veuillez ajouter la fréquence des complications.
  • Ne pas mentionner les complications de la procédure ou du traitement sur la page de la maladie.
    • Sur une page de tendinite, ne pas mettre dans les complications que l'ulcère d'estomac est une complication de la prise d'anti-inflammatoire. Cette complication figure seulement sur la page de type Médicament dans les effets indésirables.
    • Sur la page de l'appendicite, on ne nomme pas les complications de l'appendicectomie, mais seulement celles de l'appendicite. Les complications de l'appendicectomie sont décrites sur une page de type Procédure d'appendicectomie.
  • Ne pas confondre les facteurs de risque, les étiologies, les complications et le diagnostic différentiel. Les complications, ce sont les autres maladies qui se développent si on ne traite pas la maladie.
  • Le format attendu est la liste à puce, précédé d'une courte phrase introductive et d'un deux-points.
  • Si disponible, il est pertinent d'ajouter les données épidémiologiques à l'intérieur du modèle Complication (risque relatif, etc.)
  • Lorsqu'il n'y a pas de complications, ajouter une balise de type [Complication] et la faire pointer vers Aucune complication.
Exemple:
 
Les complications de l'infarctus du myocarde sont :
  • la rupture d'un pilier mitral [Complication]
  • l'oedème aiguë du poumon [Complication]
  • la tachycardie ventriculaire [Complication]
  • le bloc AV de haut grade [Complication].

Évolution

La section facultative Évolution ne contient pour le moment aucune information.
Si la section est n'est pas jugée nécessaire, elle peut être supprimée.

Description: Cette section contient le pronostic et évolution naturelle de la maladie. Le pronostic est lié à la survie du patient atteint de la maladie. L'évolution naturelle est la manière dont évoluera la maladie du patient dans le temps.
Formats:Texte
Balises sémantiques:
Commentaires:
 
Exemple:
 
La dissection aortique est associée une mortalité très élevée. Au moins 30% des patients décèdent après leur arrivée à l'urgence, et ce, même après une intervention chirurgicale. Pour ceux qui survivent à la chirurgie, la morbidité est également très élevée et la qualité de vie est mauvaise. La mortalité la plus élevée d'une dissection aortique aiguë est dans les 10 premiers jours. Les patients qui ont une dissection chronique ont tendance à avoir un meilleur pronostic, mais leur espérance de vie est raccourcie par rapport à la population générale.[1] Sans traitement, la mortalité est de 1 à 3% par heure au cours des 24 premières heures, 30% à une semaine, 80% à deux semaines et 90% à un an.

Prévention

La section facultative Prévention ne contient pour le moment aucune information.
Si la section est n'est pas jugée nécessaire, elle peut être supprimée.

Description: Cette section traite des mesures préventives et du dépistage précoce de la maladie (lorsque pertinent).
Formats:Texte
Balises sémantiques:
Commentaires:
 
Exemple:
 
La prévention primaire consiste à la prise en charge des facteurs de risque :
  • l'arrêt tabagique
  • l'activité physique régulière
  • la perte de poids si obésité
  • le bon contrôle du diabète, de l'hypertension et de l'hypercholestérolémie
  • éviter toute consommation de cocaïne.

Concepts clés

Problèmes de diagnostic [5]

Les infections des voies urinaires sont avant tout un diagnostic clinique, et l'avis d'un expert doit être recherché avant de commencer le traitement d'un résultat positif isolé chez un patient par ailleurs asymptomatique, la seule exception étant les bactéries asymptomatiques.[5]

Très souvent, les cliniciens finissent par traiter le rapport de culture positif plutôt qu'une véritable infection des voies urinaires. Le plus souvent, une culture positive chez un patient asymptomatique peut être attribuée à une technique d'échantillonnage médiocre.[5]

Un autre scénario déroutant est celui d'un patient âgé septique, délirant, incapable de fournir des antécédents ou de démontrer des signes d'examen adéquats pour aider à localiser une source septique. Assez fréquemment, ces patients sont traités comme ayant une infection urinaire présumée en l'absence d'une autre source septique claire.[5]

Les changements radiologiques associés aux infections urinaires peuvent parfois prendre plusieurs mois à se résorber et doivent être interprétés avec précaution en cas d'infections récurrentes ou persistantes.[5]

Une infection urinaire doit être considérée comme un diagnostic différentiel lors de l'évaluation d'un patient présentant une maladie inflammatoire pelvienne ou un abdomen aigu. [5]

Les patients de sexe masculin atteints d'une infection des voies urinaires doivent également être dépistés pour les infections sexuellement transmissibles.[5]

La cystite interstitielle est souvent mal diagnostiquée et traitée comme une infection urinaire, et doit être considérée comme un diagnostic alternatif chez les patients qui continuent à présenter des symptômes de cystite sans cultures positives.

Une «pyurie stérile», avec des globules blancs urinaires persistants mais des cultures urinaires standard négatives, pourrait indiquer une tuberculose qui nécessite des cultures spéciales. [5]

Les infections bactériennes ne représentent généralement que 80% de toutes les infections des voies urinaires, et les antibiotiques peuvent parfois s'avérer inefficaces.[5]

Pièges de gestion[5]

Les infections multirésistantes deviennent une source majeure de mortalité et de morbidité hospitalières. Des schémas antibiotiques suppressifs sont parfois utilisés dans les cas peu répondeurs ou résistants. Ces présentations doivent toujours être guidées par une équipe dédiée aux maladies infectieuses, car les antibiotiques suppressifs à long terme s'accompagnent d'un ensemble unique de complications.[5]

Une antibioprophylaxie à long terme doit également être utilisée avec prudence, car elle augmenterait le risque de résistance et modifierait la sensibilité des organismes colonisés. À l'occasion, les symptômes urinaires résiduels peuvent mettre plusieurs mois à se résorber ou ne jamais se résorber (en particulier dans le cas de cathéters à demeure, de cas de post-prostatectomie, de chirurgie post-vessie ou de radiothérapie) et n'indiquent pas toujours une véritable infection des voies urinaires.

Une prophylaxie à long terme avec la nitrofurantoïne est associée à une pneumopathie d'hypersensibilité. Les patients doivent être conseillés en conséquence.[5]

Il aide à identifier les facteurs prédisposants à l'infection et à les corriger si possible. Par exemple, le patient diabétique gagnerait à améliorer le contrôle glycémique. Les anomalies anatomiques du tractus rénal peuvent être évaluées par urologie pour voir si une intervention est appropriée (calculs rénaux, HBP, sténoses urétérales). Les facteurs immunocompromisants peuvent être traités si possible (stéroïdes, VIH). Enfin, les médicaments néphrotoxiques peuvent être rationalisés chez les patients dont les fonctions rénales sont sous-optimales.[5]

Références

__NOVEDELETE__
  1. ↑ https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30733936
  2. ↑ https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30725732
  3. ↑ https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30716448
  4. ↑ https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30689071
  5. ↑ 5,00 5,01 5,02 5,03 5,04 5,05 5,06 5,07 5,08 5,09 5,10 5,11 5,12 5,13 5,14 5,15 5,16 5,17 5,18 5,19 5,20 5,21 5,22 5,23 5,24 5,25 5,26 5,27 5,28 5,29 5,30 5,31 5,32 5,33 5,34 5,35 5,36 5,37 5,38 5,39 5,40 5,41 5,42 5,43 5,44 5,45 5,46 5,47 5,48 5,49 5,50 5,51 5,52 5,53 5,54 5,55 5,56 5,57 5,58 5,59 et 5,60 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28613784
  6. ↑ https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30588040
  7. ↑ https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30581369
  8. ↑ https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30466913
  9. ↑ https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30813108
  10. ↑ https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30577206
  11. ↑ https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30137822
  12. ↑ https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29261874
  13. ↑ https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29878700
  14. ↑ https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29747905
  15. ↑ https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28473093
  16. ↑ https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30549857
  17. ↑ https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28503891
  18. ↑ https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31990805
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