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L'anticoagulation à long terme doit être poursuivie dans la majorité des cas, pour une période variant de quelques semaines jusqu'à un traitement à vie.

Les facteurs influençant le choix de l’agent : risque de saignement, grossesse, néoplasie, insuffisance rénale, maladie hépatique, coûts. Toujours évaluer le risque hémorragique en lien avec les bénéfices de l’anticoagulation.

Médicament Noms Administration Mécanisme action Début d’action Dosage requis
Héparine non fractionnée IV Inhibiteur naturel des protéases Rapide TCA
HBPM Dalteparine

Enoxaparine

S/C Inhibiteur naturel des protéases Rapide Aucun
Inhibiteur oral du facteur Xa Apixaban*

Édoxaban

Rivaroxaban*

PO Inhibiteur facteur Xa Rapide Aucun
Inhibiteur injectable du facteur Xa Fondaparinux S/C Inhibiteur facteur Xa Rapide Aucun
Inhibiteur oral direct de la thrombine Dabigatran* PO Inhibiteur direct de la thrombine Rapide Aucun
Warfarine Coumadin PO Antagoniste de la vitamine K Lent RNI

*Sont commercialisés au Canada pour des indications spécifiques et leur statut dans chaque province peut différer selon certains critères de remboursement.

1 Héparine non fractionnée[modifier | w]

Son administration se fait seulement en IV. Les patients sont donc généralement hospitalisés.

Indications

  • Utilisé comme anticoagulation initiale
  • Chez les patients présentant des comorbidités importantes (insuffisance rénale sévère)
  • S'il y a un risque élevé de saignement qui nécessiterait un arrêt rapide de l’usage de l'héparine. En cas de saignement ou surdosage, la perfusion pourra simplement être cessée et l’effet s’estompera en quelques heures.

L'antidote utilisé pour contrer l'effet de l'héparine est la protamine.

Héparine « standard » nécessite un contrôle fréquent des paramètres sanguins par le temps de céphaline activée.

2 Héparine de faible poids moléculaire HFPM[modifier | w]

Noms génériques

  • Dalteparine
  • Enoxaparine

Il existe trois formes d'héparine de bas poids molécule commercialisées au Canada :

  • Enoxaparine
  • Dalteparine
  • Tinzaparine

Indications

  • Utilisé comme anticoagulation initiale
  • En soins ambulatoires. Le médicament sera administré sous forme d'injections sous-cutanées. La formulation injectable est suffisamment pratique pour permettre l’auto-injection ou pour permettre à des intervenants du CLSC de se déplacer à domicile afin d'aider certains patients moins autonomes à se l’administrer.
  • Peut être poursuivie pour un traitement à long terme. Ceci est particulièrement conseillé chez la femme enceinte et chez les patients atteints de néoplasie.

Injection sous-cutanée DIE ou BID.

3 Inhibiteur du facteur Xa[modifier | w]

Cette classe d'anticoagulant est disponible sous forme injectable et orale.

3.1 Noms génériques[modifier | w]

Forme injectable

  • Fondaparinux
  • Danaparoïde

Formes orales

  • Apixaban
  • Édoxaban
  • Rivaroxaban

3.2 Indications[modifier | w]

  • Les deux formes peuvent être utilisées comme anticoagulation initiale
  • Peuvent aussi être utilisés au long terme.
  • Forme injectable: Utilisation possible en première ligne, mais surtout réservée aux patients démontrant une réaction allergique ou thrombocytopénie induite par l'héparine.
  • Forme orale : De plus en plus utilisé en première ligne de traitement.
  • Risque de saignement faible : Forme orale est préférée aux autres options de traitement

3.3 Désavantages[modifier | w]

  • Efficacité pharmacologique est atteinte après seulement 1 à 4 heures (pour la forme orale).
  • Il n'existe pas d'antidote, ce qui complique la gestion des hémorragies sous ces molécules.
  • Interactions médicamenteuses
  • Être vigilant avec leur utilisation chez les personnes âgées à risque de chutes et chez les patients atteins de maladie rénale ou hépatique.
  • Coût plus élevé

La forme orale ne requiert pas de dosage sanguin, puisque la dose est fixe.

4 Warfarine[modifier | w]

Son administration se fait par voie orale seulement.

Nom générique : Coumadin

Indication : Utilisé pour un traitement d'anticoagulation à long terme

Son effet thérapeutique est estimé en mesurant le RNI (Ratio normalisé international) : il doit se situer entre 2,0 et 3,0 pour être dans une zone thérapeutique.

En cas de surdosage, l'antidote est la vitamine K (la Warfarine est un antagoniste de la vitamine K).

Désavantages

Son début d’action est lent : il faut plusieurs jours avant d’atteindre des concentrations sériques thérapeutiques. La Warfarine, administrée seule, est donc peu utile dans le traitement de situations aiguës. Il faut préférablement l'associé avec un autre anticoagulant à action plus rapide, tel que l'HBPM, en attendant l’obtention d’un dosage sérique adéquat.

Contre-indications

  • Grossesse
  • Allergie
  • HTA maligne : risque hémorragique très élevé

5 Inhibiteur oral direct de la thrombine[modifier | w]

Indication : utilisé pour le traitement à long terme, en relai suite au traitement initial avec l'HBPM.

Aucune étude fait avec cette molécule en traitement initial de la MTEV (maladie thromboembolique veineuse). On la réserve donc au traitement à long terme.

Un antidote existe maintenant pour le dabigatran (Praxbind). Pour les « gatran », un nouvel antidote vient d'être approuvé aux États-Unis (AdexXA) et devrait donc bientôt apparaitre au Canada.