Utilisateur:Isabelle Thibault/Brouillons/Hernie discale cervicale

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Hernie discale cervicale
Maladie
Cervical disk herniation.jpg
Caractéristiques
Diagnostic différentiel Radiculopathie cervicale, Plexopathie brachiale, Spondylose cervicale dégénérative, Fatigue musculaire, Syndrome de Parsonage-Turner, Tendinopathie de l'épaule
Informations
Terme anglais Cervical herniated disk
Wikidata ID Q71540738
Spécialités Physiothérapie, Chirurgie spinale, Médecine familiale, Médecine d'urgence, Orthopédie, Neurochirurgie
[ Classe (v3) ]

Un disque intervertébral est une structure cartilagineuse composée de trois composantes : un noyau pulpeux interne, un anneau fibreux externe et des plaques cartilagineuses vertébrales qui ancrent les disques aux vertèbres adjacentes. Les hernies discales se produisent lorsqu'une partie ou la totalité du noyau pulpeux s'infiltre à travers l'anneau fibreux. Ce processus peut se produire de manière aiguë ou plus chronique.[1]

1 Épidémiologie[modifier | w]

La prévalence de l'hernie discale cervicale augmente avec l'âge chez les hommes et les femmes et est plus fréquente entre 30 et 50 ans. Elle survient plus fréquemment chez les femmes, représentant plus de 60% des cas. Pour les deux sexes, les patients sont généralement diagnostiqués dans la tranche d'âge de 51 à 60 ans. [2][3][1]

2 Étiologies[modifier | w]

Les hernies chroniques se produisent lorsque le disque intervertébral se dégénère et se dessèche dans le cadre du processus de vieillissement naturel ; cela se traduit généralement par des symptômes d'apparition insidieuse ou progressive qui ont tendance à être moins graves. En revanche, les hernies aiguës sont généralement le résultat d'un traumatisme, entraînant l'extrusion du noyau pulpeux à travers un défaut de l'anneau fibreux. Cette blessure entraînera généralement l'apparition soudaine de symptômes plus graves par rapport aux hernies chroniques.[4][1]

3 Physiopathologie[modifier | w]

On pense que la physiopathologie des hernies discales est une combinaison de compression mécanique du nerf par le bombement du noyau pulpeux et l'augmentation locale des cytokines inflammatoires. Les forces de compression peuvent entraîner divers degrés de dommages microvasculaires, qui peuvent aller d'une compression légère produisant une obstruction du flux veineux qui provoque une congestion et un œdème, à une compression sévère, qui peut entraîner une ischémie artérielle. L'hernie discale et l'irritation des nerfs rachidiens peuvent induire la production de cytokines inflammatoires, qui peuvent inclure: l'interleukine (IL) -1 et l'IL-6, la substance P, la bradykinine, le facteur de nécrose tumorale alpha et les prostaglandines. Il pourrait aussi exister un lien entre l'étirement de la racine nerveuse et la reproduction des symptômes. La trajectoire du nerf cervical à sa sortie du foramen neural le rend susceptible à l'étirement combiné à la compression par une hernie discale. Cet arrangement pourrait, en partie, expliquer pourquoi certains patients ressentent un soulagement de la douleur avec une abduction du bras, ce qui diminue vraisemblablement la tension sur le système nerveux.[5][6][1]

Les hernies sont plus susceptibles de se produire postéro-latéralement, où l'anneau fibreux est plus mince et n'a pas le support structurel du ligament longitudinal postérieur. En raison de la proximité de l'hernie avec la racine nerveuse cervicale, une hernie qui comprime la racine cervicale à sa sortie peut entraîner une radiculopathie dans le dermatome associé.[7][1]

4 Présentation clinique[modifier | w]

4.1 Questionnaire[modifier | w]

Les hernies discales cervicales surviennent le plus souvent au niveau des disques des articulations entre C5-C6 et C6-C7. Cela, à son tour, provoquera des symptômes dans les territoires de C6 et C7, respectivement. L'histoire de ces patients doit inclure la description de la plainte principale, l'apparition des symptômes, les facteurs atténuants et aggravants, la présence ou non de symptômes radiculaires ainsi que tout traitement antérieur. Les plaintes subjectives les plus courantes sont des douleurs cervicales axiales associées à des douleurs dans le membre supérieur ipsilatéral ou des paresthésies dans la distribution du dermatome associé.[1]

Dermatomes membre supérieur

Dans le cadre de l'évaluation de la douleur au cou, il est important d'identifier certains drapeaux rouges qui pourraient être des caractéristiques de conditions inflammatoires sous-jacentes, de tumeurs malignes ou d'infection.[8]

Il s'agit notamment de[1] :

  • Fièvre, frissons
  • Sueurs nocturnes
  • Perte de poids inexpliquée
  • Antécédents d'arthrite inflammatoire, de tumeurs malignes, d'infection systémique, de tuberculose, de VIH, d'immunosuppression ou de consommation de drogues
  • Douleur constante
  • Sensibilité locale sur un corps vertébral à la palpation
  • Adénopathie cervicale

4.2 Examen clinique[modifier | w]

Le clinicien doit évaluer l'amplitude des mouvements du patient, car cela peut indiquer la gravité de la douleur et de la dégénérescence. Un examen neurologique approfondi est nécessaire pour évaluer les troubles sensoriels, la faiblesse motrice et les anomalies profondes des réflexes tendineux. Une attention particulière doit également être apportée sur tout signe de dysfonctionnement de la moelle épinière.[1]

Signes typiques de lésions nerveuses isolées suite à une compression par hernie discale dans la colonne cervicale [1]
Racine nerveuse Atteinte dermatome Atteinte myotome Atteinte réflexe Autres
C2 Douleur oculaire ou auriculaire, maux de tête. Aucun myotome affecté Aucun réflexe affecté Antécédents de polyarthrite rhumatoïde ou d'instabilité atlantoaxiale
C3, C4 Douleurs vagues au niveau du cou, sensibilité au muscle trapèze, spasmes musculaires Aucun myotome affecté Aucun réflexe affecté Possible faiblesse des fléchisseurs latéraux du cou
C5 Douleur au cou, à l'épaule et à l'omoplate. Paresthésies du bras en latéral Les mouvements primaires affectés comprennent l'abduction de l'épaule et la flexion du coude. Peut également observer une faiblesse avec flexion de l'épaule, rotation externe et supination de l'avant-bras. Réflexe bicipital, Réflexe brachioradial diminués.
C6 Douleur au cou, à l'épaule et à l'omoplate. Paresthésies de l'avant-bras latéral, de la main latérale et du premier et deuxième doigts. Les mouvements primaires affectés incluent la flexion du coude et l'extension du poignet. Peut également observer une faiblesse avec abduction de l'épaule, rotation externe, supination et pronation de l'avant-bras. Réflexe bicipital, Réflexe brachioradial diminués.
C7 Douleur au cou et aux épaules. Paresthésies de l'avant-bras postérieur et du troisième doigt. Les mouvements primaires affectés comprennent l'extension du coude et la flexion du poignet. Réflexe tricipital diminué.
C8 Douleur au cou et aux épaules. Paresthésies de l'avant-bras médial, de la main médiale et du quatrième et cinquième doigts. Faiblesse lors de la flexion des doigts, diminution de la force de préhension et de l'extension du pouce. Aucun réflexe affecté
T1 Douleur au cou et aux épaules. Paresthésies de l'avant-bras médial. Une faiblesse de l'abduction et de l'adduction des doigts.[7][1] Aucun réflexe affecté

Les tests provocateurs incluent le test de Spurling, le test de Hoffman et le signe de lhermitte.[5][9][1]

  • Le test de Spurling peut aider à diagnostiquer une radiculopathie aiguë. Ce test est effectué en extension complète du cou combinée à une rotation ipsilatérale à la douleur tout en effectuant une compression axiale de la tête sur la colonne cervicale. Cela rétrécit le foramen transverse et peut reproduire des symptômes de radiculopathie.
  • Le test de Hoffman et le signe de Lhermitte peuvent être utilisés pour évaluer la présence d'une compression de la moelle épinière et de myélopathie.
    • Le test de Hoffmann est reproduit par un relâchement brusque d'une flexion forcée du majeur distal (mouvement de pichenotte sur la phalange distale du 3e doigt) et un signe positif se produit lorsqu'il y a flexion et adduction du pouce.
    • Le signe de Lhermitte est effectué en fléchissant le cou passivement du patient, ce qui peut entraîner une sensation électrique se déplaçant le long de la colonne vertébrale et dans les extrémités.

5 Examens paracliniques[modifier | w]

La plupart des cas de lésions médullaires aiguës ou d'hernie se résoudront dans les quatre premières semaines, sans aucune intervention. L'utilisation de l'imagerie pendant cette période n'est généralement pas recommandée, car la prise en charge de ces cas ne sera généralement pas modifiée.

L'imagerie pendant cette période est recommandée en cas de suspicion clinique de pathologie potentiellement grave ou en présence de compromis neurologique. De plus, les patients qui ne répondent pas au traitement conservateur après une période de 4 à 6 semaines méritent une évaluation plus approfondie. [10] En outre, les patients qui présentent les symptômes de drapeau rouge énumérés ci-dessus peuvent justifier une investigation supplémentaire. Les investigations supplémentaires sont présentés dans les sections subséquentes[1].

5.1 Laboratoire[modifier | w]

  • Taux de sédimentation érythrocytaire et protéine C-réactive :
    • Ce sont des marqueurs inflammatoires qui doivent être obtenus en cas de suspicion d'une affection inflammatoire chronique (polyarthrite rhumatoïde, polymyalgie rhumatismale, spondylarthropathie séronégative). Ceux-ci peuvent également être bénéfiques si une étiologie infectieuse est suspectée. [1]
  • Formule sanguine complète (FSC) avec différentiel
    • Utile à obtenir dans les cas où une infection ou une tumeur maligne sont suspectées. [1]

5.2 Radiographie[modifier | w]

Le premier test généralement effectué et qui est très accessible dans la plupart des cliniques et des services de consultations externes. Trois vues (AP, latérale et oblique) permettent d'évaluer l'alignement global de la colonne vertébrale ainsi que la présence de tout changement dégénératif ou spondylotique. Ceux-ci peuvent être complétés par des vues en flexion et en extension ainsi que des vues latérales pour évaluer la présence d'instabilité. Si l'imagerie montre une fracture aiguë, cela nécessite une investigation supplémentaire en utilisant une tomodensitométrie ou une imagerie par résonance magnétique. S'il y a un problème d'instabilité atlantoaxiale, la vue de la bouche ouverte (odontoïde) peut aider au diagnostic.[1]

5.3 Tomodensitométrie cervicale[modifier | w]

Cette imagerie est le test le plus sensible pour examiner les structures osseuses de la colonne vertébrale. Il peut également présenter des hernies discales calcifiées ou tout processus insidieux pouvant entraîner une perte ou une destruction osseuse. Chez les patients qui ne peuvent pas ou ne sont pas autrement admissibles à subir une IRM, la myélographie par tomodensitométrie peut être utilisée comme alternative pour visualiser une hernie discale.[1]

5.4 Imagerie par résonance magnétique[modifier | w]

La modalité d'imagerie préférée et l'étude la plus sensible pour visualiser une hernie discale, car elle a la capacité de démontrer les structures des tissus mous et les nerfs à la sortie du foramen[1].

5.5 Études électrodiagnostiques[modifier | w]

Les tests électrodiagnostiques (études d'électromyographie et de conduction nerveuse) peuvent être une option chez les patients qui présentent des symptômes équivoques ou des résultats d'imagerie suggérant la présence d'une mononeuropathie périphérique. La sensibilité de la détection de la radiculopathie cervicale avec des tests électrodiagnostiques varie de 50 à 71% .[11][1]

6 Diagnostic différentiel[modifier | w]

Les diagnostics différentiels comprennent [1]:

  • plexopathie brachiale
  • spondylose cervicale dégénérative
  • fatigue musculaire
  • syndrome de Parsonage-Turner
  • radiculopathie cervicale
  • tendinopathie de l'épaule.

7 Traitement[modifier | w]

7.1 Approche conservatrice[modifier | w]

Les radiculopathies cervicales aiguës secondaires à une hernie discale sont généralement prises en charge avec des traitements non chirurgicaux, car la majorité des patients (75 à 90%) s'améliorent avec le temps. Les modalités qui peuvent être utilisées incluent: [4][5][12][1]

  • Immobilisation avec collier : chez les patients souffrant de cervicalgie aiguë, une courte période d'immobilisation avec collier peut être bénéfique pendant la période inflammatoire aiguë.
  • Traction en physiothérapie : peut être bénéfique pour réduire les symptômes radiculaires associés aux hernies discales. Théoriquement, la traction élargirait le foramen et soulagerait le stress exercé sur le nerf affecté, ce qui, à son tour, entraînerait une amélioration des symptômes. Cette thérapie consiste à placer environ 8 à 12 livres de traction à un angle d'environ 24 degrés de flexion du cou sur une période de 15 à 20 minutes. Technique à effectuer sous surveillance et recommandation d'un physiothérapeute.
  • Physiothérapie : couramment prescrite après une courte période de repos et d'immobilisation. Les modalités comprennent une gamme d'exercices de mouvement,[13] des exercices de renforcement, de la glace, de la chaleur, des ultrasons et une thérapie par stimulation électrique. Malgré leur utilisation fréquente, aucune preuve ne démontre leur efficacité par rapport au placebo. Cependant, il n'y a pas de préjudice prouvé, et avec un bénéfice possible, leur utilisation est recommandée en l'absence de myélopathie.
  • Manipulation cervicale : il existe des preuves limitées suggérant que la manipulation cervicale par des physiothérapeutes peut fournir des avantages à court terme pour la douleur au cou et les maux de tête cervicogéniques.[13][14] Les complications de la manipulation sont rares et peuvent inclure une aggravation de la radiculopathie, de la myélopathie, des lésions de la moelle épinière et des lésions de l'artère vertébrale. Ces complications peuvent survenir à une fréquence entre 5 et 10 pour 10 millions de manipulations.[1]

7.1.1 Pharmacothérapie[modifier | w]

Il n'y a aucune preuve démontrant l'efficacité des anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) dans le traitement de la radiculopathie cervicale. Cependant, ils sont couramment utilisés et peuvent être bénéfiques pour certains patients. L'utilisation d'inhibiteurs de COX-1 par rapport aux inhibiteurs de COX-2 ne modifie pas l'effet analgésique, mais l'utilisation d'inhibiteurs de COX-2 peut entraîner une diminution de la toxicité gastro-intestinale.

Les cliniciens peuvent envisager des anti-inflammatoires stéroïdiens (généralement sous forme de prednisone) en cas de douleur aiguë sévère pendant une courte période. Un régime typique est la prednisone 60 à 80 mg / jour pendant cinq jours, qui peut ensuite être progressivement diminuée au cours des 5 à 14 jours suivants. Un autre régime implique une dose effilée préemballée de méthylprednisolone qui diminue de 24 mg à 0 mg sur 7 jours.

Les opioïdes sont généralement évités, car il n'y a aucune preuve à l'appui de leur utilisation et ils présentent un profil d'effets secondaires plus élevé.

Si les spasmes musculaires sont importants, l'ajout d'un relaxant musculaire peut mériter d'être considéré pendant une courte période. Par exemple, la cyclobenzaprine est une option à une dose de 5-10 mg PO HS PRN.

Des antidépresseurs (amitriptyline) et des anticonvulsivants (gabapentine et prégabaline) ont été utilisés pour traiter la douleur neuropathique, et ils peuvent fournir un effet analgésique modéré.

7.1.2 Traitements interventionnels[modifier | w]

Les injections de stéroïdes rachidiens sont une alternative courante à la chirurgie. Les injections périneurales (épidurales translaminaires et transforaminales, blocs sélectifs des racines nerveuses) sont une option avec confirmation pathologique par IRM. Ces procédures doivent être effectuées sous contrôle radiologique.[12] Ces dernières années, les techniques de neuromodulation ont été utilisées dans une large mesure pour gérer la douleur radiculaire secondaire aux hernies discales.[15] Ces techniques neuromodulatrices consistent principalement en des appareils de stimulation de la moelle épinière [16] et pompe à douleur intrathécale. [17] Pour les patients qui ne sont pas candidats à une intervention chirurgicale, ces dispositifs offrent des options de traitement efficaces mini-invasives.[1]

7.2 Traitements chirurgicaux[modifier | w]

Les indications d'une intervention chirurgicale comprennent un compromis neurologique sévère ou progressif et une douleur importante réfractaire aux mesures non opératoires. Il existe plusieurs techniques décrites basées sur la pathologie. Le gold standard reste la discectomie cervicale antérieure avec fusion, car elle permet l'élimination de la pathologie et la prévention de la compression neurale récurrente en effectuant une fusion. Une laminoforaminotomie postérieure peut être envisagée chez les patients présentant une hernie antérolatérale. Le remplacement total du disque est une modalité de traitement émergente, où les indications restent controversées.[5][1]

8 Complications[modifier | w]

Les complications des injections de stéroïdes sont généralement légères et varient entre 3% et 35% des cas. D'autres complications plus graves peuvent inclure: [4][1]

  • Lésion nerveuse
  • Infection
  • Hématome épidural
  • Abcès épidural
  • Infarctus de la moelle épinière

Les complications de l'intervention chirurgicale comprennent[18][1] :

  • Infection
  • Lésions récurrentes du larynx, du larynx supérieur et du nerf hypoglosse
  • Blessure œsophagienne
  • Lésions vertébrales et carotides
  • Dysphagie
  • Syndrome de Horner
  • Pseudoarthrose
  • Dégénérescence du segment adjacent

9 Évolution[modifier | w]

La douleur, les mouvements restreints et la radiculopathie qui résultent d'une hernie discale disparaissent généralement d'eux-mêmes en six semaines chez la majorité des patients; cela est dû à la résorption enzymatique ou à la phagocytose du matériel discal extrudé. Il peut également y avoir un changement dans l'hydratation du matériel extrudé ou une diminution de l'œdème local, entraînant une réduction de la douleur et une restauration de la fonction.

Chez environ un tiers des patients, les symptômes resteront persistants malgré une intervention non opératoire. Si les symptômes durent plus de six semaines, il devient moins probable que les symptômes s'améliorent sans nécessiter une intervention chirurgicale.

10 Références[modifier | w]


  1. 1,00 1,01 1,02 1,03 1,04 1,05 1,06 1,07 1,08 1,09 1,10 1,11 1,12 1,13 1,14 1,15 1,16 1,17 1,18 1,19 1,20 1,21 1,22 1,23 et 1,24 (en) Sharrak S et Al Khalili Y, « Cervical Disc Herniation », sur PubMed, 2020 jan (PMID 31536225, consulté le 23 juin 2020)
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