Utilisateur:Hélène Milot/Brouillons/Gastrectomie pariétale

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Hélène Milot/Brouillons/Gastrectomie pariétale
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Autres noms gastrectomie verticale, gastrectomie en manchon
Spécialités Chirurgie générale, endocrinologie, gastro-entérologie

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La gastrectomie pariétale (ou verticale) est une intervention bariatrique qui consiste à retirer de façon longiligne le fundus et les portions latérales gauches du corps et de l'antre gastrique ; laissant un volume résiduel d'environ 100 mL le long de la petite courbure gastrique [1]. Ainsi, il s'agit d'une intervention bariatrique dit restrictive, mais également métabolique par les changements neurohormonaux imputables au retrait des cellules pariétales gastriques[1]. La perte de poids attendue est d'environ 25%.[1]

La gastrectomie pariétale, l'une des chirurgies bariatriques les plus populaires de l'ère moderne, a été réalisée pour la première fois en 1990 comme la première portion d'une opération en deux étapes pour la dérivation biliopancréatique avec switch duodénal (BPD-DS)[2]. La première gastrectomie pariétale laparoscopique a été réalisée en 1999. L'indication initiale d'une gastrectomie verticale était chez les patients présentant une super obésité (IMC> 60) pour induire une perte de poids afin de subir plus en toute sécurité la deuxième étape BPD-DS.[3] En suivant ces patients, il a été noté qu'ils avaient d'excellentes réductions de l'excès de poids corporel et en 2008, les indications de la gastrectomie laparoscopique (LSG) ont été publiées.[4] Par rapport à d'autres chirurgies de perte de poids, la gastrectomie pariétale est techniquement plus facile avec relativement moins de morbidité et est donc devenue la chirurgie de perte de poids la plus courante pratiquée aux États-Unis. [5] Actuellement, il y a 3 gastrectomies pour un Y-de-Roux aux États-Unis[1].

Globalement, on retient les avantages suivants pour la gastrectomie verticale[1] :

  • intervention de courte durée
  • faible morbidité
  • profil d'effets secondaires faible
  • bonne qualité de vie

Les limitations de la gastrectomie sont toutefois les suivants :

  • moins de perte de poids que les autres procédures
  • moins de correction des comorbidités métaboliques que les autres procédures
  • augmentation du risque de reflux gastro-oesophagien (5-10%)[1]

1 Indications[modifier | w]

Les indications de la gastrectomie pariétales sont les critères usuels d'une candidature bariatrique: [6][5][7]

  1. IMC ≥ 40 ou IMC ≥ 35 avec au moins un état comorbide lié à l'obésité (hypertension, diabète de type 2, problèmes de musculosquelettiques invalidants, NASH, maladie cardiaque athérosclérotique, pseudotumor cerebri, incontinence urinaire, apnée du sommeil, reflux gastro-oesophagien sévère, insuffisance veineuse sévère, dyslipidémie) [5][1]
  2. tentatives infructueuses de perte de poids non opératoire [5]
  3. autorisation de santé mentale [5]
  4. pas de contre-indication médicale à la chirurgie [5]

Les lignes directrices canadiennes inclues aussi des critères pour les adolescents[7] :

  1. IMC ≥ 35 avec au moins un état comorbide lié à l'obésité de l'adolescence et réfractaire au traitement médical et aux changements d'habitude de vie : apnée du sommeil (index d'apnée >15 épisodes), pseudotumor cerebri, NASH, diabète de type 2.
  2. IMC ≥ 40 avec de l'hypertension, une résistance à l'insuline ou intolérance au glucose, qualité de vie diminuée, diminution de l'autonomie (AVQ, AVD), apnée du sommeil avec index de 5 à 15 [8]

Des mises à jour récentes ont inclus des patients avec un IMC de 30-35 avec un diabète de type 2 incontrôlable ou un syndrome métabolique comme indication pour une gastrectomie pariétale.[9][5][7]

2 Contre-indications[modifier | w]

Les contre-indications absolues comprennent l'incapacité à tolérer une anesthésie générale, une coagulopathie incontrôlable, une néoplasie active, un âge inférieur à 18 ans ou supérieur à 65 ans (relatif selon l'état de santé global du patent) et une maladie psychiatrique sévère ou instable.[5] Le patient ne doit pas avoir de problème de dépendance au tabac, aux drogues ou à l'alcool.[10] Le patient ne doit pas avoir de boulimie ou d'hyperphagie boulimique non traitée. Le patient ne doit pas être inapte à comprendre les risques et bénéfices de la chirurgie et il ne doit pas être incapable d'instaurer les changements d'habitude de vie requis pour la chirurgie. Le patient doit également être compliant avec sa médication.[7] La cirrhose Child-C est également une contre-indication absolue.

Les contre-indications relatives sont l’œsophage de Barrett et le reflux gastro-œsophagien sévère.[11][5] On optera plutôt pour un Y-de-Roux pour ces patients. D'autres contre-indications relatives sont la maladie céliaque, les allergies multiples, le syndrome de Prader-Willi, une maladie de Crohn duodénale et la narcodépendance.[12]

3 Évaluation[modifier | w]

L'évaluation bariatrique est multidisciplinaire. La sélection des patients a été établie pour minimiser les complications chirurgicales et maximiser les bénéfices d'une ressource limitée. L'évaluation devrait donc statuer sur la santé mentale, médicale, nutritionnelle et optimiser les comorbidités pour diminuer les complications.

3.1 Évaluation psychologique[1][modifier | w]

Il est reconnu qu'il y a une association entre les problèmes de santé mentale et l'obésité. Par exemple, de 25 à 60% des patients bipolaires sont obèses et les schizophrènes le sont dans une proportion de 30-70%. Quant aux troubles de l'humeur, 20 à 50% des patients son obèses. Il y a aussi des liens entre le TDAH, l'hyperphagie boulimique et le PTSD. De plus, certaines médications psychiatriques favorisent le gain de poids et il serait idéal de les changer plusieurs mois avant la procédure pour optimiser le résultat de celle-ci.

On recommande une évaluation minimale pour établir la santé psychologique du patient. En effet, on recherche des candidats avec une stabilité au niveau de la santé mentale et de la médication nécessaire à stabiliser celle-ci (idéalement 6 mois). Il ne doit pas y avoir de psychose active, aucune utilisation de drogue dure et les stresseurs externes doivent être le plus contrôlés. En effet, le changement corporel et neurohormonal causé par la chirurgie bariatrique occasionne un stress important pour l'individu et il peut y avoir décompensation au niveau psychiatrique. De plus, d'anciens troubles alimentaires peuvent ressurgir. Il peut y avoir aussi un transfert de dépendance (ex. : vers l'alcool (7%), drogues, comportements sexuels dangereux) et donc on droit travailler les mécanismes de défense avant l'intervention. Le patient ne doit pas avoir de diagnostic de déficience intellectuelle afin de bien comprendre les recommandations alimentaires, favoriser les changements d'habitude de vie et suivre tous les enseignements. On ne recommande pas la chirurgie chez le patient avec plusieurs tentatives de suicide à son actif ; le risque de récidive augmente significativement après une procédure bariatrique.

3.2 Évaluation nutritionnelle[modifier | w]

L'élément clef pour la réussite d'une chirurgie bariatrique est d'implanter les changements nutritionnels avant l'intervention. Ceci augmente le succès de la perte de poids, diminue les complications péri-opératoires, identifie les troubles alimentaires et favorise un maintien à long terme des bonnes habitudes. [1][7]

3.3 Contrôle glycémique[modifier | w]

Comme dans toute procédure chirurgicale, la guérison est altérée par une hbA1c trop élevée. Ceci augmente le risque de complications tel que déhiscence et infection. Ainsi, le patient doit avoir une hémoglobine glyquée inférieure à 7%, un glucose à jeun normal et post-prandial <8.[1] Des glycémies élevées en pré-opératoire seraient associées à davantage de complication, une diminution de la perte de poids attendue et une moins bonne éradication du diabète de type 2 en post-opératoire[13].

3.4 Habitudes de vie[1][7][modifier | w]

Le patient doit cesser de fumer au minimum 2 mois avant l'intervention et la cessation doit se poursuivre au long terme pour diminuer les complications tardives (sténoses, gastrite, ulcère). On peut confirmer la cessation en dosant une nicotinémie urinaire ou en dosant une carboxyhémoglobine selon les disponibilités du laboratoire local.

Le patient ne doit pas consommer d'alcool sur une base régulière pour la paucité nutritionnelle des boissons alcoolisées mais également pour éviter un transfert de dépendance en post-opératoire.

Le patient doit idéalement initier un programme d'activité physique. Instaurer un changement avant la procédure consolide le changement de comportement et favorisera une meilleure convalescence.

La stabilité du poids pendant tout le processus d'évaluation est recherchée. Une perte de poids pré-opératoire n'est pas nécessaire, mais démontre toutefois la motivation du patient. L'équipe chirurgicale peut toutefois demander une diète liquide hypo-calorique forte en teneur protéique pour diminuer le poids surtout au niveau abdominal pour faciliter la laparoscopie. La diminution de la stéatose hépatique avec hépatomégalie facilite le geste chirurgical et diminue les risques d'endommagés le foie.

As little as 5%–10% weight loss can improve cardiovascular risk factors and reduce complications, such as hypertension, hyperlipidemia, T2DM, visceral fat and hepatic steatosis, as well as liver volume. High-protein diets produce rapid weight loss, provide adequate satiety, experience less lean body mass loss and have a decreased reduction in the resting energy expenditure. Patients who achieved ≥ 5% excess body weight loss preopera­tively experienced more substantial weight loss at one year com­pared with those with less preoperative weight loss.24 However, longer-term studies reviewing preoperative weight loss outcomes did not confer any advantage at four years with respect to weight loss outcomes.25

3.5 Investigation médicale[modifier | w]

L'obésité apporte son lot de comorbidités et celles-ci doivent être évaluées en pré-opératoires pour être ensuite stabilisée pour minimiser les complications post-opératoires.

3.5.1 Évaluation digestive[modifier | w]

Une endoscopie digestive haut n'est pas obligatoire. Elle est toutefois recommandée dans les situations suivantes[14] :

  • dyspepsie réfractaire aux IPP
  • dysphagie
  • utilisation chronique d'anti-acides ou IPP
  • facteurs de risque familiaux de cancer de l'estomac ou de l'oesophage
  • douleur épigastrique.

L'endoscopie permettra d'évaluer la présence d'une hernie hiatale, une oesophagite, un oesophage de Barrett, une maladie peptique ou une néoplasie. Il est recommandé de faire le déspitage d'H. Pylori au moment de l'endoscopie. Le taux de positivité serait de 15 à 85%[15].

3.5.2 Dépistage néoplasique[modifier | w]

Il est recommandé de dépister les patients selon leurs facteurs de risque et leur groupe d'âge[7]. Par exemple, le patient de 50 ans et plus devra avoir une recherche de sang dans les selles. La mammographie de dépistage de la femme de 50 ans et plus est également suggérée.

3.5.3 Évaluation cardiovasculaire[modifier | w]

Un des devis principaux de la chirurgie bariatrique est l'amélioration de la santé cardio-vasculaire des patients obèses. Or, en pré-opératoire, celle-ci est difficilement évaluable ; limitation physique, gonarthrose sévère, dyspnée multifactorielle, échographie techniquement difficile par l'épaisseur des tissus sous-cutanés, scintigraphie myocardique dont l'appareil est limité par le poids du patient. On recommande toutefois un ECG de base, mais celui-ci sera souvent anormal puisque l'obésité change la morphologie cardiaque : hypertrophie ventriculaire gauche, dysfonction diastolique, dysfonction ventriculaire gauche. Une échographie cardiaque pourrait être tentée si on croit faire face à une dysfonction cardiaque gauche, une valvulopathie ou de l'hypertension pulmonaire. Une scintigraphie MUGA peut permettre d'évaluer la fonction cardiaque. Néanmoins, les résultats de ces différents tests ne changeront que peu la conduite anesthésique. Le patient sera toutefois davantage monitoré en post-opératoire pour déceler rapidement une complication cardiaque.[7]

3.5.4 Apnée du sommeil[modifier | w]

Tout patient doit avoir une évaluation en inhalothérapie pour éliminer une apnée du sommeil. Le cas échéant, celle-ci doit être traitée par CPAP et un rapport de compliance doit être fourni. Une bonne stabilisation de cette maladie est nécessaire pour diminuer les risques d'incidents respiratoires en post-opératoires et diminuer l'hypertension. Dans le cadre d'un dépistage universel de toute la clientèle bariatrique, voici ce que nous trouverions[10] :

  • Syndrome d'apnée connu pré-opératoire : 15-20%
  • Syndrome d'apnée léger à sévère (IAH ≥ 5/h): 80-85%
  • SAS Modéré + sévère (IAH ≥15/h): 50 %
  • SAS Sévère (IAH>30/h): 25-30%

Les lignes directrices canadiennes et européennes de chirurgie bariatrique suggèrent un dépistage chez tous les candidats opératoires. En effet, le questionnaire (Stop-Bang) est peu sensible et spécifique. De plus, des études rétrospectives démontrent qu'on augmente la durée de séjour si le patient n'est pas traité et il y a un risque indépendant augmenté de fuites anastomotiques. Sommairement, voici les avantages du port du CPAP en péri-opératoire[10] :

  • diminution de désaturation en oxygène
  • aide au contrôle de la tension artérielle
  • amélioration des contrôle de glycémies
  • diminution des arythmies
  • augmentation de la qualité du sommeil
  • diminution de l'atélectasie .

4 Anatomie[modifier | w]

Anatomie de l'estomac (anglais)

Afin de comprendre la procédure de la gastrectomie pariétale, vous devez comprendre l'anatomie de l'estomac, ses structures environnantes et le vaste apport sanguin provenant de l'artère mésentérique supérieure et du tronc coeliaque.[5] L'estomac est divisé en cardia (juste distal à la jonction GE), le fundus (attenant au diaphragme gauche), le corps, l'antre et le pylore. La petite courbure se trouve sous les segments médiaux du foie et comprend l'incisura angularis qui peut être identifiée comme la jonction des axes vertical et horizontal de la petite courbure. La grande courbure est le long bord latéral gauche de l'estomac et supporte l'épiploon. Le bord gauche de l'œsophage intra-abdominal et le fundus se rencontrent à un angle aigu appelé «angle de His». Postérieurement à l'estomac se trouve l'arriète-cavité qui est un espace potentiel antérieur au pancréas et bordé par l'artère splénique, la rate, le rein gauche et le mésocôlon transverse.[5][16]

4.1 Ligaments[5][modifier | w]

  • Ligament gastro-hépatique - petite courbure vers le bord médial du foie, contient les artères gastriques gauche et droite. Peut contenir une artère hépatique gauche récurrente [5]
  • Ligament gastrophrénique - du fundus vers hémidiaphragme gauche[5]
  • Ligament gastrosplénique - grande courbure de la rate et contient les vaisseaux gastriques courts [5]
  • Ligament gastro-colique - estomac inférieur au côlon transverse, considéré comme faisant partie du grand épiploon et contenant les vaisseaux gastro-épiploïques [5]

4.2 Vascularisation[5][modifier | w]

Vascularisation de l'estomac (foie relevé pour fin de l'illustration), Dr Gray

Le tronc coeliaque a trois branches : artères gastrique gauche, hépatique commune et splénique. L'artère gastrique gauche longe la petite courbure supérieure et s'anastomose avec l'artère gastrique droite. L'artère gastrique gauche est le principal apport sanguin à l'estomac après une gastrectomie verticale et elle dégage de nombreuses branches postérieures qui doivent rester ininterrompues pendant la dissection de la surface postérieure de l'estomac. L'artère hépatique commune donne l'artère gastroduodénale qui passe derrière la première partie du duodénum. L'artère gastrique droite est une branche de l'artère hépatique propre et rejoint l'artère gastrique gauche le long de la petite courbure. L'artère gastro-épiploïque droite se branche ensuite à partir de l'artère gastroduodénale et passe dans le ligament gastrocolique (épiploon) le long de la grande courbure pour rejoindre l'artère gastroépiploïque gauche qui est une branche de l'artère splénique courant le long de la plus grande courbure de latéral à médial. L'artère splénique dégage également 3 à 5 artères gastriques courtes circulant dans le ligament gastrosplénique vers le fundus gastrique.[5]

5 Fonctionnement[modifier | w]

La gastrectomie verticale est une chirurgie pour contrer l'obésité par différents mécanismes. D'abord, il s'agit d'une procédure restrictive puisque le volume gastrique est diminué significativement. Le patient aura un volume post-opératoire d'environ 100 mL (½ tasse), puis environ 250 mL à deux ans post-opératoire. Il y a également une composante neurohormonale. La vidange gastrique est accélérée par un relâchement plus précoce de la GLP-1 et de la PYY3-36 (un sous-type de neuropeptide Y très orexigène). Le bolus alimentaire arrivant plus rapidement dans l'intestin, la satiété est obtenue plus rapidement par rétroaction négative. L'estomac amputé de son fundus et de la majorité de son corps sécrète moins de ghreline gastrique - hormone orexigène sécrétée par les cellules pariétales du fundus et du corps gastrique et donc le patient a moins d'appétit globalement.

6 Préparation[modifier | w]

Le patient aura une préparation minutieuse par l'équipe multidisciplinaire. D'abord, tel que discuté ci-haut, plusieurs patients bénéficieront d'un régime faible en calories et élevés en protéines afin de diminuer le volume hépatique pour favoriser une exposition de l'estomac. Le patient recevra une antibioprophylaxie (ex. : céfazoline 2 ou 3g) pondérée selon son poids. Finalement, le patient doit recevoir une thromboprophylaxie ajustée à son poids sous forme d'héparine sous-cutanée et on lui installera des jambières à compression séquentielle.

Le patient sera placé en décubitus dorsal. Selon la préférence du chirurgien, il sera les jambes fermées ou écartées (split-leg). L'opérateur principal sera à droite ou entre les jambes. L'assistant se placera à gauche du patient.

Après l'induction anesthésique, on placera le patient en Fowler (Tredelenburg inversé). Une sonde orogastrique pour décomprimée l'estomac sera installée puis retirée avant la manipulation de celui-ci par le chirurgien.

6.1 Équipement[modifier | w]

L'équipement laparoscopique de base est nécessaire pour cette opération qui comprendra l'insufflation avec du gaz CO2, des champs chirurgicaux, des moniteurs, des instruments laparoscopiques, l'électrocautérisation et des trocarts. Contrairement aux procédures laparoscopiques conventionnelles, avec les patients bariatriques, vous aurez besoin de trocarts plus longs ainsi que d'instruments laparoscopiques plus longs pour s'adapter à la paroi abdominale plus épaisse.[5]

Sont également requis: [5]

  • 3 trocarts de 5 mm pour les instruments et l'écarteur hépatique, 1 trocart Optiview pour le laparoscope (10-12 mm), 1 ou 2 trocarts de 12 mm pour l'agrafeuse
  • 1 aiguille de Veress standard ou extra-longue
  • écarteur hépatique (ex. : écarteur de Nathanson)
  • laparoscope 30 degrés, lentille 5 ou 10 mm
  • agrafeuse linéaire endoscopique avec différentes épaisseurs de cartouche (en moyenne 5 à 6 applications)
  • bougie de 34 Fr (selon la préférence du chirurgien)
  • endoscope flexible au besoin
  • dispositif d'énergie laparoscopique
  • porte-aiguille laparoscopique
  • clippeuse vasculaire
  • sutures à peau
  • un sac endoscopique pour l'extraction de l'estomac

7 Technique[modifier | w]

Il existe de nombreuses façons d'effectuer une gastrectomie laparoscopique en manchon, et une procédure type est présentée ici.

Exemples de positionnement des trocarts laparoscopiques pour une gastrectomie pariétale

7.1 Entrée et mise en place[modifier | w]

L'entrée dans l'abdomen commence dans le quadrant supérieur gauche (point de Palmer) et la technique utilisée est à la discrétion du chirurgien. Habituellement, l'aiguille de Veress est utilisée puis le trocart Optiview est introduit avec le laparoscope. L'abdomen est insufflé à une pression de 15 mmHg et l'abdomen est exploré visuellement avec un laparoscope. Un pneumopéritoine de 12 mmHg a été proposé dans les protocoles ERAS, mais le patient doit être fortement curarisé. Le placement du trocart sera le suivant:

  • Trocart de 5 mm dans le quadrant supérieur gauche, ligne axillaire antérieure (port de l'assistant)
  • Trocart de 5 ou 12 mm dans la ligne médio-claviculaire supérieure gauche pour la main droite du chirurgien
  • Trocart de 5 ou 12 mm dans la ligne médio-claviculaire paramédiane supérieure droite pour la main gauche du chirurgien
  • Trocart de 12 mm placé au niveau ou juste au-dessus de l'ombilic (habituellement une longueur de main sous l'apophyse xyphoïde) poir la caméra
  • Écarteur de foie placé dans la zone sous-xiphoïde via un trocart 5 mm. L'écarteur Nathanson est habituellement utilisé.
  • Une fois tous les ports insérés et le foie rétracté, le patient est placé en Trendelenburg inversé, le patient est en split-leg et donc le chirurgien est entre les jambes du patient, l'assistant est à gauche de celui-ci.

7.2 Mobilisation de la grande courbure[modifier | w]

La dissection commence par la division de l'épiploon à quelques centimètres en amont du pylore. On divise l'épiploon en tentant de préserver le plus possible sa vascularisation en utilisant un appareil d'électrochirurgie. On monte le long de la grande courbure jusqu'à rencontrer les vaisseaux courts du pôle supérieur de la rate. D'ailleurs, celui-ci peut devenir ischémique (bleuté) en cours de procédure car la rate a une circulation terminale. La dissection est poursuivie pour diviser complètement le ligament gastrophrénique jusqu'à mobiliser l'angle de His. On doit bien voir le pilier gauche du diaphragme.

Dissection de la grande courbure en décrochant l’épiploon avec un appareil d’électrochirurgie. Foie surélevé par l’écarteur Nathason. Rate lobulée au fond à droite de l’image.
Ligature du ligament gastrosplénique contenant les vaisseaux courts.

7.3 Identification et réparation d'une hernie hiatale[modifier | w]

Après avoir exposé le pilier gauche du diaphragme, on doit évaluer s'il y a une hernie hiatale. Si tel est le cas, il est recommandé d'en réduire le contenu et le sac et de réparer la hernie avec un rapprochement des piliers. On utilise des sutures en X interrompues en arrière de l'oesophage.

7.4 Mobilisation postérieure[modifier | w]

L'épiploon étant séparé complètement de la grande courbure, on accède à l'arrière-cavité des épiploons. L'estomac est soulevé antérieurement pour exposer sa paroi postérieure. Toutes les adhérences doivent être défaites, en prenant soin de ne pas transmettre de chaleur de l'appareil d'électrochirurgie sur la capsule pancréatique. On doit visualiser la petite courbure. La vascularisation de celle-ci servira de point de repère pour l'application des recharges de l'agrafeuse.

Mobilisation postérieure de l’estomac en divisant les adhérences dans l’arrière-cavité.

7.5 Placement de la bougie[modifier | w]

Une bougie orogastrique de 32 à 40 Fr est placée sous visualisation laparoscopique. L'anesthésiste pousse la bougie jusqu'au pylore de sorte que l'on mette légèrement en tension la zone pré-pylorique où les dernières attaches épiploïques ont été divisées.

  • Taille de la bougie : la bougie sert de guide pour l'application des cartouches d'autosuture pour créer un manchon autour de la bougie. Une bougie trop petite créé une gastrectomie trop étroite et donc augmente la résistance et la pression intra-luminale. Ceci augmenterait le risque de fuite. A contrario, une bougie trop large créerait un réservoir trop flasque et la perte de poids ne serait pas optimale. Lors de la cinquième conférence internationale, il a été recommandé d'utiliser une grande bougie (la médiane était de 36 Fr) .[17]
  • Longueur du pylore : il y a débat sur le point de départ de la première charge d'agrafes en terme de distance du pylore. Des distances de 2 à 6 cm sont pratiquées aujourd'hui et la quantité d'antre retenu détermine sa signification clinique. Avec une distance de 2 cm, plus d'antre est réséqué et le reste gastrique est relativement plus petit. Ceci, en théorie, produira une augmentation de la perte de poids excessive mais peut conduire à plus de complications de l'augmentation de la pression intragastrique distale. Des études comparant une distance de 2 cm et une distance de 4 à 6 cm ont montré des résultats mitigés. L'un a montré des résultats égaux en considérant la perte de poids et les complications [18], et l'autre a démontré une perte de poids accrue sans augmentation des complications pour la longueur de 2 cm.[19] L'opinion de la conférence internationale était de commencer la résection à au moins 3 cm du pylore. [5]

7.6 Résection gastrique[modifier | w]

Une agrafeuse endoscopique de 60 mm de long est utilisée pour suturer et trancher l'estomac dans son axe vertical. La mise à feu est commencée à environ 5 cm proximal au pylore le long de la bougie et avec un angle parallèle à la petite courbure. Il faut s'assurer que l'agrafeuse englobe des longueurs égales de l'estomac antérieur et postérieur pour éviter la «spirale» du manchon - la mise en tension de la grande courbure par l'assistant est essentielle pour ce faire. Les lignes d'agrafes sont tirées séquentiellement le long de la bougie vers l'angle de His. En moyenne, l'épaisseur de paroi de l'antre, du corps et des fonds est respectivement de 3,1, 2,4 et 1,7 mm [20] Le but est d'utiliser une agrafeuse avec des agrafes suffisamment hautes pour accueillir l'antre le plus épais par opposition au fond de l'œil plus fin . Certains ont préconisé des résultats supérieurs en utilisant une hauteur d'agrafe plus haute en distal et une hauteur d'agrafe plus courte en proximal à l'approche du fundus.[21] On utilise des agrafes de plus en plus petites (exemples avec Echelon, on utilise d'abord des agrafes noires ou vertes, puis dorées, et finalement bleues). De 5 à 6 applications sont nécessaires.

Il ne doit plus rester de cardia à la dernière application de cartouche.

  • Renforcement de la ligne d'agrafage - les principaux objectifs du renforcement de la ligne d'agrafage sont de réduire les taux de fuite et d'hémorragie de la ligne d'agrafage. Il existe de nombreuses techniques pour ce faire et se divisent en deux catégories principales, la surpiqûre (clips endoscopiques ou surjet de Maxon) et le renforcement. Dans une méta-analyse récente en 2016, en comparant le renforcement à l'absence de renforcement, il n'y avait pas de différence statistiquement significative dans le taux de fuite, mais il a montré une diminution des complications globales, y compris le saignement de la ligne d'agrafage. Lors de la comparaison entre le surjet et le renforcement, le surjet a révélé des avantages plus faibles avec des temps de fonctionnement plus longs et un taux de complications plus élevé ; mais est moins coûteuse. Néanmoins, le concensus jusqu'à ce jour est d'utiliser une technique ou l'autre, afin de diminuer le risque de saignement.

7.7 Endoscopie[modifier | w]

Cette étape est optionnelle. Elle est suggérée lors des reprises de gastrectomie verticale ou si on a un doute sur l'intégrité de la ligne d'agrafe. Un endoscope flexible est soigneusement inséré dans l'œsophage et la ligne d'agrafage est visualisée pour l'intégrité et l'hémostase. L'estomac restant peut être immergé dans le liquide d'irrigation, puis insufflé avec l'endoscope pour rechercher une fuite. Il est aussi possible d'instiller une solution colorée par du bleu de méthylène.

  • Test de fuite peropératoire - ceci est à la discrétion du chirurgien car il a eu des résultats incohérents. Une analyse rétrospective multicentrique en 2017 a démontré une faible sensibilité du test de fuite peropératoire pour prédire les fuites postopératoires. Ils ont démontré que le test de fuite peropératoire était négatif chez 91% des patients qui ont finalement développé une fuite de la ligne d'agrafes.[22]
On observe toute la ligne d’agrafes pour s’assurer de son intégrité et de l’absence de saignement.

7.8 Retrait de l'estomac[modifier | w]

L'estomac est mis dans un sac endoscopique afin de diminuer la contamination de la paroi du trou de trocart qui servira de site d'extraction. Habituellement, on utilise le site de trocart de 12 mm paramédian droit.

7.9 Fermeture[modifier | w]

Une fermeture aponévrotique avec un passe-fil est effectuée sur le site du port de travail élargi pour l'extraction et la fermeture cutanée est effectuée sur tous les sites.

8 Complications[modifier | w]

La section obligatoire Complications ne contient pour le moment aucune information.
Toute contribution serait appréciée.

Description: Section dans laquelle on décrit l'ensemble des complications pouvant survenir après le traitement et la prise en charge sommaire de cette complication. Si la description des complications ou de leur traitement est trop longue, il est préférable de faire une page de situation clinique ou de maladie distincte et d'insérer un hyperlien sur la page de traitement. Les éléments de cette section sont définis avec des propriétés de type Complication.
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Complications After Laparoscopic Sleeve Gastrectomy

CRITERIA HUTTER BIRKMEYER CARLIN INGE
No. of patients 944 854 2949 67
Age (years) Mean = 47 37-55 Mean = 46 13-19
Mortality 0.11 0 0.07 0
Leak perforation 0.74 0.35 0.9 1.5
Surgical site infection 2.0 2.2 2.2 3
Pulmonary embolus/venous thromboembolism 0.32 0.9 0.5 0
Reoperation 3.0 0.6 1.4 1.5
Bleeding 0.6 0.6 1.1 0

Actuellement, la morbidité et la mortalité à 30 jours d'une gastrectomie en manchon laparoscopique dans la littérature varient respectivement de 0 à 17,5% et de 0 à 1,2 %.[23] [5]

Comme pour de nombreuses opérations, les complications peuvent être divisées entre précoces et tardives.

Début: [5]

Hémorragie [5]

L'incidence rapportée est comprise entre 1 et 6% en postopératoire et peut être intraluminale ou intraabdominale.[24] Les saignements extraluminaux proviennent généralement de la ligne d'agrafage, de la rate, du foie ou de la paroi abdominale. Ceci est traité avec une réopération à la discrétion du chirurgien. Pour les saignements intraluminaux, le patient peut présenter une méléna ou une hématémèse avec une goutte d'hématocrite concomitante. Cela peut être traité par des moyens endoscopiques et plus rarement une intervention chirurgicale. [5]

Il existe des preuves pour soutenir le renforcement de la ligne d'agrafage pour éviter les saignements. Il y a eu plus de succès lors de la comparaison des matériaux de contrefort par opposition au renforcement des sutures de ligne d'agrafes. Il y a encore une controverse dans ce domaine, et une conclusion définitive n'a pas encore été tirée. [25][5]

Fuite [5]

L'incidence des fuites postopératoires lors de la gastrectomie par manchon laparoscopique est comprise entre 2 et 3% .[26] La cause de la fuite chez les patients souffrant de gastrectomie par manchon est une augmentation de la pression relayée sur la ligne d'agrafage en cas d'ischémie relative. Ceci est généralement situé juste en dessous de la jonction GE où il y a une ischémie relative en raison de la dépendance aux vaisseaux gastriques courts sacrifiés. L'augmentation de la pression peut être due à un rétrécissement distal causé par une bougie de petit calibre, un rétrécissement ou une erreur technique de tir de l'agrafeuse trop près de l'incisura angularis. Il y a eu des résultats et des opinions mitigés sur la question de savoir si le renforcement de la ligne d'agrafage peut réduire le taux de fuite postopératoire et des études supplémentaires sont nécessaires. Il a été démontré qu'une plus grande taille de bougie réduira l'incidence des fuites chez les patients souffrant de gastrectomie en manchon.

Les patients peuvent être asymptomatiques mais présentent fréquemment de la fièvre, une tachycardie et une tachypnée, une fréquence cardiaque élevée étant le premier signe. Le test diagnostique de choix est un scanner avec contraste oral et IV qui démontre une sensibilité et une spécificité relativement élevées. Une série de contraste UGI a une spécificité élevée, mais une faible sensibilité et n'est donc pas recommandée comme imagerie diagnostique de première intention. [5]

Les fuites doivent être classées comme aiguë (<5 jours après l'opération) ou chronique (> 4 semaines après l'opération). Chez le patient aigu et instable, l'exploration avec drainage de la fuite et mise en place d'une sonde d'alimentation distale est la gestion de choix. Chez le patient chronique, la prise en charge chirurgicale est moins réussie. S'ils sont instables, le patient nécessitera une opération comme décrit pour une fuite aiguë. Pour une fuite / fistule chronique chez un patient stable, le traitement est conservateur en utilisant le drainage de l'abcès s'il est présent, des antibiotiques, du NPO, du TPN et un stenting endoluminal. La plupart des fistules / fuites chroniques se referment dans la fourchette de 4 semaines à 3 mois.[27][5]

Tardif: [5]

Stricture [5]

Cette complication a une incidence allant jusqu'à 4 pour cent et peut se présenter de manière aiguë secondaire à un œdème ou plus souvent de manière chronique. Les symptômes courants sont la dysphagie, les nausées et les vomissements et la localisation la plus fréquente est l'incisura angularis. Dans le contexte aigu, cela est probablement secondaire à un œdème ou à une torsion due à des problèmes techniques. L'image diagnostique de choix est une étude de contraste UGI. Le traitement de la sténose aiguë est conservateur et ne nécessite une intervention chirurgicale qu'en cas de non-résolution. Les patients qui présentent des sténoses chroniques doivent subir des dilatations endoscopiques du ballon et peuvent nécessiter plusieurs interventions pour une amélioration à long terme. L'échec de la prise en charge endoscopique nécessitera une intervention chirurgicale avec soit une séromyotomie laparoscopique, soit une conversion en une procédure de pontage gastrique.[28][5]

Reflux gastro-œsophagien [5]

Le RGO sévère est une contre-indication relative à la gastrectomie en manchon. Il y a eu des résultats contradictoires dans la littérature, mais beaucoup ont préconisé le développement ou l'aggravation des symptômes de reflux.Les traitements de première intention sont des IPP, mais si le patient présente des symptômes sévères et est réfractaire au traitement médical, ils peuvent nécessiter une conversion en pontage gastrique Roux-en-Y.[29][5]

Carences nutritionnelles [5]

Toutes les procédures bariatriques présentent des carences en nutriments et sont largement évitées par des tests de routine et une supplémentation quotidienne. Il existe des données montrant une diminution de l'incidence de la carence en nutriments par rapport au patient ayant subi un pontage gastrique, à l'exception du folate.

Shackelford :

LSG is associated with a very low incidence of morbidity and mortality. One large database recently reported the incidence of 30-day mortality as 0.1% and serious morbidity as 3.8%. Reoperation rates were 1.6%.  

The most common complications that occur after LSG are staple line leaks and staple line bleeding. Staple line bleeding is generally reported in the 1% range, with the use of buttress material decreasing the rate from 1.0% to 0.75%. Staple line leak rate is similarly reported in the 1% range, with buttressing actually potentially increasing the incidence of leakage from 0.65% to 0.96%.  

Stenosis of the staple line is the only other major commonly reported complication after LSG. Its incidence is in the 1% to 2% range generally, with reoperation being required if dilation does not produce adequate relief of obstructive symptoms.

Adjustment to the LSG anatomy can, for some patients, be difficult. We have observed a small percentage of patients (4% to 6%) who experience persistent nausea, for a period of up to 3 months after surgery, despite confirmation of no obstructive anatomy postoperatively.

After a patient is more than a few months out from an LSG, the incidence of later complications is relatively low. This is especially true when compared with LRYGB, which has long-term problems of bowel obstruction and marginal ulcers. New-onset GERD may arise after LSG, with an estimated incidence of 8%.  

9 Suivi[modifier | w]

Le suivi du patient bariatrique est la pierre angulaire du succès à long terme. Les lignes directrices canadiennes[7] suggèrent :

9.1 Alimentation post-opératoire[modifier | w]

Il existe différents protocoles alimentaires post-opératoires, mais essentiellement nous retenons d'abord une alimentation liquide, puis molle et finalement solide après environ 2 semaines si les premières étapes sont bien tolérées. Il est recommandé de manger 3 à 5 petits repas par jour en débutant toujours avec les sources de protéines. Les recommandations d'apport en protéines sont de 1.2 à 1.5 g/kg/jr[7]. Il faut manger lentement et bien mastiquer. Il n'est pas recommandé de boire et manger simultanément ; on évite les liquides dans les 30 minutes suivant le repas. De plus, une bonne hydratation est très importante. Les boissons gazeuses sont fortement déconseillées autant pour leur piètre aspect nutritionnel que pour l'inconfort causé par le gaz carbonique.

9.2 Changement d'habitudes de vie[7][modifier | w]

  • alcool : il n'est pas recommandé de consommer de l'alcool puisqu'il s'agit d'un ulcérogène, d'une source de calories vides et l'effet peut être plus rapide car la vidange gastrique est accélérée. Malheureusement, 7% des patients opérés développeront une dépendance à l'alcool.
  • activité physique : il est recommandé de faire 150 - 300 minutes d'activité physique par semaine, ceci permet de stabiliser la perte de poids, augmenter la masse maigre et améliore la santé mentale
  • tabagisme : l'absentation de la cigarette est fortement recommandée car le tabac est ulcérogène
  • marijuana : la modération est recommandée. Il y a très peu d'études sur le sujet, mais la marijuana est orexigène et donc contrevient aux vertus de la chirurgie bariatrique

9.3 Fertilité :[modifier | w]

Les femmes opérées en-deçà d'un an de la procédure bariatrique avaient un taux de perte foetale plus élevée contrairement à celles qui attendaient après un an (35.5% vs 16.3%). La grossesse est recommandée après 18 mois post-opératoires. Une contraception doit être proposée pendant la période charnière.[7]

9.4 Vitamines et minéraux[modifier | w]

Voici les prises vitaminiques suggérées après la procédure selon les lignes directrices de l'ASMBS 2020[30] :

  • B1 : minimum 12 mg/jr ; préférablement 50 mg/jr via une multivitamine ou complexe B
  • B12 : 350-500 mcg PO/jr ou 1000 mcg IM/mois
  • Acide folique : 400-800 mcg PO/jr via une multivitamine (si en âge de procréer : 800-1000 mcg PO/jr)[Note 1]
  • Fer élémentaire[Note 2] : minimum 45-60 mg/jr
  • Vitamine E : 15 mg/jr
  • Citrate de calcium[Note 3] : 1200-1500 mg/jr
  • Vitamine D3 : 3000 UI/jr et titrer pour avoir des niveaux sériques > 75 nmol/L
  • Vitamine A : 5000-10000 UI/jr
  • Vitamine K : 90 - 120 μg/jr
  • Zinc : 100% RDA (8-11 mg/jr)
  • Cuivre : 100% RDA (1 mg /jr)

Ainsi, à moins d'un déficit documenté en pré-opératoire, une multi-vitamine extra-forte 1 ou 2 comprimés par jour de même qu'un supplément de fer et/ou de vitamine D couvrent les besoins du patient opéré. L'observance diminue dans le temps et des rappels doivent souvent être faits. De plus, les suppléments peuvent occasionner une constipation - effet secondaire également de la gastrectomie pariétale. Pour plus de détails selon la procédure et les comorbidités du patient, vous pouvez consulter les lignes directrices canadiennes : http://obesitycanada.ca/wp-content/uploads/2020/08/14-Table-1-with-links-1.pdf .

9.5 Analyses de laboratoires[modifier | w]

Voici les analyses de laboratoire recommandées :

10 Signification clinique[modifier | w]

10.1 Résultats attendus[modifier | w]

Des données à long terme sont maintenant disponibles sur les résultats de la gastrectomie. La perte de poids moyenne en excès («excess weight loss») après cinq ans pour une gastrectomie laparoscopique pariétale serait d'environ 60%, la perte de poids moyenne étant de 25%, et la résolution des comorbidités est excellente. Une méta-analyse réalisée en 2017 a comparé les résultats à mi-parcours et à long terme entre la gastrectomie pariétale et le Y-de-Roux La conclusion était qu'à mi-parcours (3 à 5 ans après l'opération) les deux chirurgies avaient des résultats similaires en termes de perte de poids excessive et de résolution ou d'amélioration des comorbidités. Les données à long terme ont démontré que le bypass gastrique a finalement entraîné une perte de poids supérieure, mais l'amélioration des comorbidités est restée la même entre les deux procédures.[31][5]

Voici un résumé de la résolution[7] des comorbidités associées à l'obésité en fonction de la procédure effectuée[Note 4] :

Résolution des comorbidités en fonction de la procédure bariatrique
Gastrectomie pariétale Y-de-Roux Dérivation bilio-pancréatique

avec switch duodénal

Perte de poids total (%) 25 30 40
Taux de résolution du diabète de type 2 30 40 80
Taux de résolution de l'hypertension (%) 30 40 60
Taux de résolution de l'apnée/hypopnée du sommeil 40 50 70
Taux de résolution du reflux gastro-oesophagien
Taux de résolution de la dyspilidémie 65 95

10.2 Reprise de poids[modifier | w]

10.3 La gastrectomie verticale comme pont vers la dérivation bilio-pancréatique[modifier | w]

Sabiston : Because of a high incidence of morbidity and mortality (23% and 7%, respectively) in patients with a BMI greater than 60 kg/m  2 undergoing laparoscopic DS, surgeons developed the two-stage DS, with sleeve gastrectomy alone performed as the first stage to decrease morbidity in this population of superobese patients. The Clinical Issues Committee of the ASMBS performed a comprehensive review of the subject and found 13 studies in 821 high-risk patients undergoing a staged approach with LSG. On average, the preoperative BMI was 60 and, after 4 to 60 months of follow-up, the postoperative BMI was 45. The complications in this population of high-risk patients showed a leak rate of 1.2%, bleeding rate of 1.6%, and mortality of 0.24%. The ASMBS concluded that LSG has value as the initial stage of a bariatric surgery in a high-risk population (

11 Notes[modifier | w]

  1. Risque de masquer une déficience en vitamine B12 si dose d’acide folique > 1 mg par jour.
  2. Le fer pourrait être pris avec vitamine C pour augmenter l’absorption. Prendre le fer en doses divisées au courant de la journée. Ne pas le prendre en même temps que le calcium et que les IPP.
  3. Prendre le calcium en doses divisées de 500 mg au courant de la journée avec ou sans nourriture. Prendre au moins 2h après la prise de multivitamine et de fer. Le citrate de calcium est mieux absorbé que le carbonate de calcium
  4. Les résultats de la bande gastrique ne sont pas inclus dans ce tableau puisque cette procédure n'est plus recommandée dans les lignes directrices canadiennes

12 Références[modifier | w]

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  2. Picard Marceau, Simon Biron, Roch-André Bourque et Martin Potvin, « Biliopancreatic Diversion with a New Type of Gastrectomy », Obesity Surgery, vol. 3, no 1,‎ , p. 29–35 (DOI 10.1381/096089293765559728, lire en ligne)
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  5. 5,00 5,01 5,02 5,03 5,04 5,05 5,06 5,07 5,08 5,09 5,10 5,11 5,12 5,13 5,14 5,15 5,16 5,17 5,18 5,19 5,20 5,21 5,22 5,23 5,24 5,25 5,26 5,27 5,28 5,29 5,30 5,31 5,32 5,33 5,34 et 5,35 Kevin Seeras, Senthilkumar Sankararaman et Peter P. Lopez, StatPearls, StatPearls Publishing, (PMID 30085577, lire en ligne)
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