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La greffe cardiaque et l'exercice
Programme d'exercices
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Informations
Spécialité Kinésiologie

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Cette page concerne la prescription d'activité physique pour les patients ayant eu une transplantation cardiaque.

Contexte

La greffe cardiaque est une procédure chirurgicale qui sert à remplacer un coeur malade par un coeur sain. Depuis la première greffe cardiaque en 1967 par Christiaan Barnard[1], cette procédure est passé d'un modèle expérimentale au traitement de choix pour augmenter la survie et la qualité de vie des patients avec insuffisance cardiaque terminale[2]. On compte environ 5500 greffes cardiaque par année partout dans le monde mais la majorité aurait lieux en Amérique du Nord[1][3]. Le registre de transplantation d'organe thoracique (créer en 1982) décomptait 146 975 greffes cardiaque en date du 30 juin 2018[3]. Malgré cela, ce sont près de 46 000 patients qui ce retrouve sur les listes d'attentes, principalement par manque de donneur[2].

Les patients ayant recours à cette interventions sont ceux qui ont un myocarde faible et qui ne répond généralement pas aux médicaments et aux changements d'habitude de vie (nutrition et activité physique)[2]. Les patients candidats à la greffe cardiaque et les nouveaux greffés bénéficient tous d'un programme de réadaptation cardiaque basée sur l'exercice et devraient tous y être référés[4][5]. Les patients candidats à la greffe cardiaque devraient être référés au traitement de réadaptation pour l'insuffisance cardiaque.

Indications

Les indications de prescrire de l'activité physique sont :

  • La mise à jour 2010 des indicateurs de performance de l'American Association of Cardiovascular and Pulmonary Rehabilitation/American College of Cardiology Foundation/American Heart Association recommande la réadaptation cardiaque après une greffe cardiaque (recommandation 1A pour les patients hospitalisés, 2A pour les références de patients externes)[4].
  • Les directives les plus récentes de la Société internationale de transplantation cardiaque et pulmonaire pour les soins aux receveurs de greffe cardiaque (depuis 2010) recommandent la réadaptation cardiaque avant (pré-habilitation) et après la chirurgie[5].
  • L'entraînement par exercices aérobies et de résistance en réadaptation cardiaque est une recommandation de classe 1B[5].

Contre-indications

La liste des contre-indications spécifiques aux greffés cardiaques est courte. La réadaptation cardiaque et ses composantes d'exercices sont généralement sécuritaire suite à la greffe cardiaque mais le patient doit être attentif aux signes et symptômes de rejet aigu du greffon[6] qui se développe le plus souvent dans les 3 à 6 premiers mois suivant la transplantation. Une tension artérielle anormalement basse, une modification de la fréquence cardiaque, une prise de poids inexpliquée, de la fièvre ou de la fatigue peuvent être des signes précoces de rejet, même en l'absence de symptômes majeurs[6]. L'exercice devrait aussi être cessé lors d'administration de bolus de corticostéroïdes en traitement d'épisode de rejet[6].

Par contre, les contres-indications absolues et relatives à la participation au programme de réadaptation cardiaque s'applique compte-tenu des multiples comorbidités pouvant aussi être présentes chez le greffé. Les lignes directrices de l’ACSM présentent une liste de contre-indications à la participation au programme de réadaptation cardiaque qui pourrait s'appliquer en fonction des comorbidités présentent chez le patient[7].

Voici la liste exhaustive des ses contre-indications à la participation au programme de réadaptation cardiaque[7][8] :

  • Angine instable
  • Hypertension non contrôlée (pression artérielle systolique au repos > 180 mm Hg et/ou pression artérielle diastolique au repos > 110 mm Hg)
  • Chute de tension artérielle orthostatique > 20 mm Hg avec symptômes
  • Sténose aortique significative (surface valvulaire aortique < 1,0 cm2)
  • Arythmies auriculaires ou ventriculaires non contrôlées
  • Non contrôlé tachycardie sinusale (>120 battements ∙ min−1)
  • Insuffisance cardiaque non compensée
  • Bloc auriculo-ventriculaire du 3e degré sans stimulateur cardiaque
  • Péricardite ou myocardite active
  • Embolie récente (pulmonaire ou systémique)
  • Thrombophlébite aiguë
  • Dissection aortique
  • Diabète sucré non contrôlé
  • Affections orthopédiques sévères interdisant l'exercice physique
  • Autres affections métaboliques, telles qu'une thyroïdite aiguë, une hypokaliémie, une hyperkaliémie ou une hypovolémie (jusqu'à un traitement adéquat)
  • Trouble psychologique grave

Prescription recommandée

Prescription d'activité physique tirée de l'ACSM's Guidelines for Exercise Testing and Prescription 11ed. pour les patients ayant reçu la transplantation [7].

Prescription d'activité physique pour les personnes transplantées cardiaque selon le modèle FITT
Modalité Fréquence Intensité Temps Type
Aérobie minimum 3x, idéalement 5x/semaine Modérée, selon l'EPE 3-5/10

*Ou HIIT

Progresser vers 20 à 60 minutes / jour Exercice aérobie, mettant l'emphase sur le tapis roulant, la marche et le vélo stationnaire selon tolérance
Musculation 1-2 jours non-consécutifs/semaine Commencer avec 40 à 50% 1-RM et progresser vers 70% 1-RM 1-2 séries de 10-15 répétitions se concentrant sur les principaux groupes musculaires Appareils musculaires, poids libres, bandes élastiques et/ou poids du corps
Étirement > 2-3x/semaine idéalement tous les jours Étirer jusqu'à la sensation de raideur ou de léger inconfort 2-4 répétitions de 10 à 30 seconde d'étirement statique par exercice Statique, dynamique et/ou étirement PNF.

*Plus récemment, l'entrainement par intervalle à haute intensité (HIIT) est devenu une alternative intéressante à l'entrainement continu modéré chez les greffés cardiaques. Le HIIT peut être prescrit en plusieurs périodes de 10 secondes à 4 minutes à 85 % à 95 % de la fréquence cardiaque maximale (5-7/10 selon l'EPE) entrecoupées de 1 à 3 min de d'exercice continu d'intensité modéré au cours d'une séance d'exercice de 30 à 40 minutes[9][10]. Les paramètres précis d'exercices HIIT nécessite une individualisation basée sur les caractéristiques du patient telles que le temps écoulé depuis la chirurgie, le niveau de condition physique de base, la preuve d'une normalisation partielle de la réponse FC à l'exercice et les objectifs du patient[9]. La majorité des études sur la sécurité et l'efficacité de l'entraînement par intervalle à haute intensité (HIIT) sont sur des patients en maintien (1-7ans) post-greffe. Par contre, Kari Nytrøen et ses collaborateurs ont aussi démontré la faisabilité, sécurité et efficacité de cette modalité chez les participants nouvellement greffés 8 à 12 semaines post-chirurgie[11].

Exécution

La prescription d'exercice chez la population greffée au niveau cardiaque implique de prendre en compte de multiples facteurs. Il convient de noter certaines conditions associées qui impliques certaines considérations.

  • La désinnervation cardiaque : suite à la chirurgie, le coeur greffé n'est plus innervé et ne peut s'accélérer que par la sécrétion endocrine de catécholamines. L'augmentation du débit cardiaque à l'exercice est donc limité par l'augmentation tardive et de plus faible amplitude de la fréquence cardiaque comparativement au sujet sain[12]. L'utilisation de l'EPE devient donc un outil plus efficace qu'une fréquence cardiaque cible pour déterminer l'intensité de l'effort[7][9]. L'échauffement et le retour au calme devrait aussi être plus long en raison de la réponse retardée de la fréquence cardiaque[7].
  • La sternotomie : les mêmes considérations s'applique pour tous individus ayant eu une sternotomie (pontage aorto-coronarien, réparation et changement de valve, etc.). Il convient cependant d'être plus prudent en raison des conséquences d'une thérapie de corticostéroïdes à haute dose qui risque d'allonger la période de guérison de la plaie. En raison de l'incision sternale, il est recommandé de mettre un accent particulier sur les exercices de mobilisation active des membres supérieurs rapidement au début de la réadaptation cardiaque[9]. Pendant environ les 6 premières semaines après la chirurgie (en fonction du chirurgien), la charge des exercices bilatéral des membres supérieurs est limité à moins de 10lbs pour éviter la non-union sternale. Au cours de cette première étape de la réadaptation, les haltères légers sont une excellente méthode pour introduire des exercices musculaires[9].
  • Conséquences des corticostéroïdes à haute dose : l'utilisation de corticostéroïdes comme la Prednisone est nécessaire au moins pendant la première année après la greffe pour prévenir les épisodes de rejet du greffons[2][3]. Cependant, son utilisation à long terme est aussi associé à plusieurs effets secondaires importants. Elle est, entre-autres, associée à une rétention d'eau, une augmentation de la résistance à l'insuline, une augmentation des résistances périphériques et donc de la tension artériel, une prise de poids par l'augmentation de l'appétit, une déminéralisation osseuse menant à l'ostéoporose et une perte de masse musculaire[2][13].
  • Risques infectieux : suite à la greffe cardiaque, les patients doivent prendre des médicaments immunosuppresseurs pour limiter les risques de rejet du greffons[3]. Ils sont donc beaucoup plus à risques de d'infections virales et bactériennes. Le greffé et son équipe devrait mettre en place toutes les mesures pour limiter les risques d'infection comme le lavage des mains, la désinfections des équipements et le port du masque[10].

L'exercice aérobie supervisé devrait être débuté le plus rapidement possible, soit environ 2 à 3 semaines après la chirurgie[12]. L'entrainement musculaire devrait d'abord mettre l'emphase sur l'amplitude de mouvement des membres supérieurs pour les premières semaines de réadaptation puis progresser vers des exercices de renforcement contre résistance pour limiter les effets indésirables des corticostéroïdes sur les muscles et les os[9].

Complications

Il n'y a aucune complication clairement définie en lien avec l'exercice chez le greffé cardiaque dans la littérature. La réadaptation cardiaque basée sur l'exercice est efficace et sécuritaire chez cette clientèle[14][11].

Suivi

Afin d'assurer la sécurité de la pratique d'activité physique suivant une greffe cardiaque certaines précautions sont importantes et varies selon les commorbidités du patient. En effet, il n'est pas rare, chez les greffés cardiaque, de voir apparaitre une dyslipidémie, de l'hypertension, un diabète, des valvulopathies de l'allograffe et une dysfonction rénale[3]. Il convient donc d'adapter le suivi en fonction de conditions associés (voir page des autres conditions).

En ce qui concerne réellement la greffe cardiaque, il convient d'assurer le suivi de l'évolution de la fréquence cardiaque et de la tension artérielle à l'effort et en récupération afin de s'assurer de l'évolution des paramètres hémodynamiques avec l'exercice. La fréquence cardiaque de repos est généralement plus élevé (~95 bpm) chez le patient greffé dans les premier mois suivant la transplantation et n'augmente généralement pas dans les premières minutes de l'exercice avant d'augmenter plus lentement dû à la désinnervation sympathique[9]. Il n'est pas rare de voir une fréquence cardiaque plus élevé au cours de la récupération dû au délais de réponse des catécholamines circulantes[9]. Une réinnervation du coeur greffé peut apparaître chez 40 à 70% des patients à long terme (système nerveux sympathique à 6 mois et parasympathique 1 à 3 ans)[15].La tension artérielle augmente généralement normalement à l'effort mais atteint des valeurs maximales moins importantes à l'effort maximale[9][16].

Demeurer attentif à l'apparition de symptômes d'épisodes de rejet est important, compte-tenu de la possibilité et de la prévalence de celle-ci. comme une faible tolérance à l'effort, une dyspnée au repos ou plus importante à l'effort, de l'oedème au même inférieur, des arythmies et de la fièvres[12].

Une attention particulière devrait aussi être portée à l'intention du risques infectieux chez les patients greffés. Le port du masque de procédure, la désinfection du matériel et le lavage des mains sont toutes de bonnes pratiques à adopter pour la clientèle greffée et ses intervenants.

Dans les 3 premiers mois suivant l'opération, il est aussi pertinent de suivre l'évolution de la guérison de la plaie de sternotomie.[7]

Finalement, les greffés cardiaques sont 65 à 250 fois plus à risque de développer un cancer de la peau[17]. Il convient donc de demeurer vigilant au signes de cancer. Ce référer à la page tumeurs cutanées (approche clinique).

Bénéfices anticipés

Finalement, l'activité physique régulière est une thérapie adjuvante bien démontré dans le traitement et la prévention des maladies chroniques. En général, les greffés cardiaques répondent à l'exercice de la même manière que les autres patients cardiaques[14]. Les preuves montrent que l'activité physique structurée chez le patient greffé améliore de manière significative la capacité oxydative, la tolérance à l'exercice, le VO2 pic, la fonction endothéliale, la fonction psychosociale, réduit la tension artérielle et les symptômes de fatigue et/ou de dyspnée[14]. Ces changements ont des implications cliniques importantes, telles qu'une capacité fonctionnelle accrue, une meilleure qualité de vie et une tendance à augmenter la survie[18], tous des marqueurs qui ont tendances à être réduit chez les greffés.

La plupart des patients greffés cardiaque ont besoin de Corticostéroïde, au moins pendant les premiers mois après la chirurgie. L'atrophie et la faiblesse des muscles squelettiques, le diabète stéroïdien ainsi que la déminéralisation osseuse sont des effets secondaires courants des Corticostéroïdes[2][9]. De plus, une insuffisance cardiaque chronique de longue date entraîne des modifications indésirables des muscles squelettiques, notamment une réduction du développement de la force contractile. L'entraînement par des exercices de résistance inverse partiellement la myopathie liée aux corticostéroïdes et améliore la force des muscles squelettiques.[9]

L'activité physique par l'exercice est un outil sûr et efficace pour promouvoir des adaptations physiologiques favorables chez les transplantés cardiaques. Elle apporte des améliorations de la capacité physique, de la pression artérielle, du contrôle de la glycémie, de la réponse chronotrope, de l'extraction d'oxygène périphérique, de la fonction endothéliale et de la qualité de vie [14][18][19]. Ces avantages appuient la recommandation d'un entraînement physique pour prévenir et/ou gérer les comorbidités chez les greffés cardiaques[18].

Voici donc un résumé des nombreux bénéfices anticipés de l'exercice[2][9][14][18][19] :

  • Amélioration de la capacité oxydative
  • Augmentation de la tolérance à l'effort
  • Amélioration du VO2 Pic
  • Amélioration de la fonction endothéliale
  • Amélioration de la fonction psychosociale en diminuant les symptômes dépressifs et d'anxiétés.
  • Diminution de la tension artérielle
  • Amélioration du contrôle glycémique
  • Diminution des symptômes de fatigue
  • Diminution de la dyspnée
  • Améliore la force musculaire
  • Augmentation de la masse maigre
  • Augmentation de la minéralisation osseuse
  • Amélioration de la réponse chronotrope
  • Amélioration de la qualité de vie
  • Amélioration de la capacité physique et fonctionnelle
  • Tendance à augmenter la survie.


Références

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