Rhinite allergique

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Rhinite allergique (RA)
Maladie

Caractéristiques
Signes Asthme, Dermatite atopique, Œdème, Respiration buccale, Faciès adénoïdien, Reniflements, Raclement de la gorge, Lignes de Dennie-Morgan, Pli nasal transversal, Faciès allergique
Symptômes
Congestion nasale, Rhinorrhée, Larmoiements, Prurit oculaire, Toux , Éternuements, Prurit nasal, Prurit palatin, Exposition à un allergène
Diagnostic différentiel
Rhinite atrophique, Granulomatose avec polyangéite, Infection des voies respiratoires supérieures, Polypes nasaux, Rhinite vasomotrice, Rhinosinusite chronique, Rhinite d'origine médicamenteuse, Rhinite hormonale, Rhinite chimique, Fuite de liquide céphalo-rachidien, ... [+]
Informations
Wikidata ID Q272436
Spécialités ORL, Médecine familiale

La rhinite allergique (RA) est une inflammation allergique des muqueuses nasales.

Épidémiologie

La prévalence de la RA basée sur le diagnostic médical est d'environ 15%. Cependant, la prévalence basée sur la présence de symptômes nasaux est estimée à 30%[1]. La RA est souvent sous-diagnostiquée en raison de l'utilisation de médicaments en vente libre en pharmacie et de l'évitement volontaire des allergènes connus par les patients, ce qui diminue leurs symptômes et leur besoin de consulter un médecin.

La prévalence de la RA est la plus élevée chez les 25 à 44 ans (20%) et est la plus basse chez les 65 ans et plus (12%). Lors de l'enfance, elle touche plus souvent les garçons[2], mais à l'âge adulte, ce sont les femmes (19%) qui sont le plus touchées par la rhinite allergique par rapport aux hommes (15%)[3]. L'augmentation du nombre de cas de RA serait, particulièrement dans les zones urbaines[4], en lien avec les changements climatiques qui prolongent la durée de la saison du pollen[5].

L'incidence de la RA dans la population pédiatrique est également élevée et constitue un des troubles pédiatriques chroniques les plus courants. Environ 14,6% des 13 à 14 ans et 8,5% des 6 à 7 ans présentent des symptômes de rhinoconjonctivite liés à la RA. [6] La RA saisonnière semble être plus fréquente dans le groupe d'âge pédiatrique, alors que la rhinite chronique est plus fréquente chez les adultes. [7][8]

Étiologies

La RA est généralement provoquée par l'exposition à des allergènes. Il existe trois grandes catégories de RA.

  • La RA saisonnière (aussi appelée «rhume des foins» ou allergie saisonnière) est liée à l'exposition au pollen de diverses plantes extérieures (pollen d'arbre, d'herbes, d'herbacés, etc.). Les allergènes peuvent varier selon la saison et la géographie. Les symptômes de RA saisonnière surviennent souvent à la même période de l'année.
  • La RA persistante (aussi appelée RA perannuelle ou RA apériodique) se caractérise par la présence de symptômes pendant plus de 4 jours par semaine pendant plus de 4 semaines consécutives[9]. La RA persistante est liée à l'exposition prolongée à divers allergènes pouvant être retrouvés à la maison (ex: acariens, poussière, moisissures, poils et plumes d'animaux, etc.) ou encore à une forte réactivité au pollen pendant plusieurs saisons de l'année.
  • La RA professionnelle est liée à l'exposition à un allergène spécifique retrouvée au milieu de travail. Il faut la distinguer de la rhinite aggravée par le travail, caractérisée par l'exacerbation des symptômes d'une rhinite préexistante ou apparue récemment. Les allergènes pouvant provoquer une RA professionnelle sont généralement soit des agents protéiques de haut poids moléculaires (d'origine animale ou végétale) ou des substances chimiques de faible poids moléculaire[10].

Physiopathologie

La RA est une réponse médiée par les immunoglobulines (IgE) contre les allergènes inhalés qui induisent une inflammation provoquée par les cellules auxiliaires de type 2 (Th2). Les anticorps IgE se lient aux récepteurs IgE des mastocytes de la muqueuse respiratoire et aux basophiles du sang périphérique. Lorsque le même allergène est par la suite inhalé, les anticorps IgE sont pontés à la surface de la cellule par un allergène, ce qui entraîne l'activation cellulaire.

La réponse cellulaire suite à l'exposition à l'allergène est caractérisée par la dégranulation des mastocytes, qui libèrent plusieurs médiateurs chimiques préformés, dont principalement l'histamine (H). L'histamine induit des éternuements via le nerf trijumeau et joue également un rôle dans la rhinorrhée en stimulant les glandes muqueuses[11]. Quatre à six heures après la réponse initiale, les mastocytes induisent un afflux de cytokines (particulièrement les interleukines IL-4 et IL-13). Ces cytokines facilitent l'infiltration des éosinophiles, des lymphocytes T et des basophiles dans la muqueuse nasale et provoquent une congestion nasale[12][8].

Dans la rhinite allergique chronique, caractérisée par la présence de symptômes pendant plus de 3 mois[13], en raison de l'infiltration éosinophile et de l'obstruction de la muqueuse nasale, une hyperréactivité non-médiée par les IgE se développe. La muqueuse nasale devient très réactive aux stimuli normaux (ex: l'air froid, la fumée secondaire du tabac, etc.) et provoque alors des symptômes tels que les éternuements, de la rhinorrhée et du prurit nasal. [14][8]

Dans la rhinite allergique locale, les tests cutanés allergéniques et le dosage sanguin des IgE sont négatifs. La production d'IgE est donc locale, au niveau de la muqueuse nasale. Pour mieux identifier la rhinite allergique locale, le test de provocation nasale et le dosage des IgE des sécrétions nasales seraient utiles. En clinique, la rhinite allergique locale est très fréquente.

Il existe également une composante génétique considérable de la réaction allergique. L'expression des allergies des voies respiratoires supérieures suit un modèle d'hérédité autosomique dominant avec pénétrance incomplète. L'inhalation des allergènes induit alors une production de niveaux élevés d'IgE spécifiques. Cette réponse est contrôlée par des gènes situés dans le complexe majeur d'histocompatibilité (CMH) sur le chromosome 6[15]. D'autres régions spécifiques sur les chromosomes 3 et 4 sont également en corrélation avec ces réponses allergiques[16][8]. ll est à noter que les jumeaux monozygotes présentent une concordance de 45 à 60% et les jumeaux dizygotes ont un taux de concordance d'environ 25% dans le développement de la RA. [16][8]

Présentation clinique

Facteurs de risque

Les principaux facteurs de risque de la RA sont[17][18][19][20][21]:

Questionnaire

Les symptômes principaux de la RA sont [8]:

Il est aussi important de demander aux patients s'ils ont remarqué des déclencheurs tels que l'exposition :

Examen clinique

L'examen physique de la RA peut démontrer les éléments suivants :

Examens paracliniques

Modalités diagnostiques dans la RA
Modalité Description
Nasofibroscopie Un examen endoscopique de la cavité nasale devrait être effectué pour évaluer les polypes nasaux et les anomalies structurelles. Les trouvailles possibles en lien avec la RA sont les suivantes:
  • La muqueuse nasale des patients atteints de RA active semble avoir une teinte bleu pâle ou une pâleur accompagnée d'un œdème cornéen
  • Une rhinorrhée claire peut être visible
  • Les membranes tympaniques peuvent se rétracter ou du liquide séreux peut s'accumuler derrière elles chez les patients présentant un gonflement important de la muqueuse nasale et un dysfonctionnement de la trompe d'Eustache [11].
Tests allergiques sériques et cutanés
Prick test (test cutané allergique)
Un diagnostic plus formel est possible avec des tests sériques pour les IgE spécifiques à un allergène ou avec des tests cutanés d'allergie[24] . Les tests cutanés d'allergie doivent être réservés aux patients qui ne répondent pas au traitement empirique ou qui nécessitent l'identification d'un allergène spécifique pour cibler le traitement.[25] Ils sont connus pour avoir une sensibilité légèrement meilleure que les tests sériques.

Chez les patients présentant des symptômes saisonniers, les tests devraient être effectués au moment où les symptômes sont présents afin de mieux pouvoir identifier les déclencheurs.[24]

Les contre-indications aux tests d'allergie cutanée incluent les patients souffrant d'asthme non contrôlé ou sévère, de maladie cardiovasculaire instable, de grossesse et/ou de traitement concomitant par bêta-bloquants. Les antagonistes des récepteurs H2, les antidépresseurs tricycliques, l'anticorps monoclonal anti-IgE, l'omalizumab peuvent interférer avec la réponse aux tests cutanés allergiques. Par conséquent, l'arrêt est conseillé avant le test. [23][8]

Cytologie nasale[11]
  • La cytologie nasale, bien qu'elle soit relativement non spécifique et non sensible, est parfois effectuée pour aider à différencier la rhinite due à une allergie, de celle due à une infection.
  • Les sécrétions nasales sont obtenues avec un coton-tige ou en demandant au patient de se moucher sur du papier ciré ou du cellophane.
  • La coloration de Wright des sécrétions nasales révèle généralement une prédominance des éosinophiles dans les cas de RA. Par comparaison, la présence de neutrophiles suggère un processus infectieux.
Tomodensitométrie des sinus
  • La TDM n'est pas systématiquement recommandée pour le diagnostic de la RA. Elle est essentiellement utilisée pour écarter d'autres affections, telles que la rhinosinusite.[23][8]

Pusieurs tests diagnostiques ne sont pas appropriés (tests cytotoxiques, tests de neutralisation de provocation et des déterminations d'immunoglobulines G (IgG) spécifiques ou non spécifiques). Les résultats de ces méthodes ne sont pas utiles, ni pour le diagnostic, ni pour la gestion de la condition.[11]

Diagnostic

Le diagnostic de la RA est clinique. De plus, une bonne réponse à un traitement empirique avec un glucocorticoïde nasal peut aider à établir le diagnostic.

Diagnostic différentiel

Le diagnostic différentiel de la RA comprend d'autres formes de rhinite qui ne sont pas allergiques [26][24][23][8] :

Il est important de penser à évaluer les enfants, en particulier ceux de moins de 2 ans, pour les causes congénitales d'obstruction nasale (atrésie des choanes et les déficits immunitaires)

Traitement

Le traitement et la gestion de la RA comporte un volet non pharmacologique et un volet pharmacologique.

Traitement non pharmacologique

  • Éviter les déclencheurs, surtout chez les personnes présentant des symptômes saisonniers. Des précautions doivent être prises pour éviter les acariens, les squames animales et les tissus d'ameublement. Il est important de noter que cela peut prendre jusqu'à 20 semaines pour éliminer complètement les squames de chat d'une maison, même après le retrait de l'animal.
  • Utiliser des couvre-lits imperméables aux allergènes, laver les draps à l'eau chaude et utiliser un aspirateur avec des filtres à air à haute efficacité (HEPA).[16][8]
  • Une solution saline nasale peut être une autre option en conjonction avec d'autres modalités de traitement. Les solutions isotoniques se sont avérées plus bénéfiques chez les adultes, tandis que les solutions hypertoniques peuvent être plus efficaces chez les enfants.
  • Le traitement chirurgical est réservé aux patients atteints de rhinite, de polypose ou de maladie chronique des sinus réfractaires à un traitement médical.[16]

Traitement pharmacologique

Traitement pharmacologique de la RA
Classe de médicaments Explications
Stéroïdes intranasaux
  • Les corticostéroïdes intranasaux sont supérieurs aux antihistaminiques topiques et oraux pour soulager les symptômes d'éternuements, de rhinorrhée, de prurit et de congestion nasale. Les stéroïdes intranasaux sont donc recommandés comme traitement de première intention pour tous les patients avec AR[27].
  • La corticothérapie intranasale peut être utilisée en monothérapie ou en association avec des antihistaminiques oraux chez les patients présentant des symptômes légers, modérés ou sévères. Les corticostéroïdes intranasaux seraient d'ailleurs supérieurs aux antihistaminiques pour réduire efficacement l'inflammation nasale et améliorer la pathologie muqueuse.[28]
  • Les stéroïdes intranasaux sont disponibles notamment sous forme de vaporisateur nasal et doivent être utilisés régulièrement, car leur effet maximal peut prendre plusieurs jours à se développer. L'effet indésirable le plus fréquemment signalé est l'irritation nasale, qui peut être évitée en vaporisant loin de la cloison nasale.[29]
  • Liste non exhaustive de stéroïdes intranasaux [30]:
    • Triamcinolone acétonide 55 μg par vaporisation 2 vaporisations/narine intranasal DIE à BID
    • Budesonide 32 μg par vaporisation 2 vaporisations/narine intranasal BID
    • Flusinolide 25 μg par vaporisation 1 vaporisation/narine intranasal TID
    • Fluticasone 50 μg par vaporisation 1 vaporisation/narine intranasal DIE
    • Furoate de mométasone 50 μg par vaporisation 1 vaporisation/narine intranasal DIE
Antihistaminiques
  • Les antihistaminiques oraux de deuxième génération sont recommandés pour les patients se plaignant principalement de prurit et d'éternuements. Les antihistaminiques de deuxième génération ont une sélectivité H1 améliorée, sont moins sédatifs et ont des demi-vies plus longues (12 à 24 heures) que ceux de première génération[16].
  • Les antihistaminiques de première génération ne sont plus recommandés en raison de leur profil d'effets secondaires[note 4][23].
  • Les antihistaminiques intranasaux sont recommandés pour tout patient souffrant de RA saisonnière, persistante ou épisodique. Ils ont un début d'action rapide et sont plus efficaces que les antihistaminiques oraux pour soulager les symptômes nasaux. Ils sont recommandés en thérapie de première ou deuxième intention pour la RA[8][23].
  • Liste non exhaustive d'antihistaminiques oraux[30]:
Antagonistes des récepteurs des leucotriènes
  • Les antagonistes des récepteurs des leucotriènes sont souvent associés à d'autres agents pharmacologiques, puisqu'ils ne sont pas aussi efficaces en monothérapie que les corticostéroïdes nasaux.[31]
Immunothérapie
  • L'immunothérapie est offerte aux patients n'ayant pas une réponse suffisante aux mesures d'évitements et mesures pharmacologiques. L'immunothérapie sous-cutanée ou l'immunothérapie sublinguale sont des thérapies couramment utilisées. Des doses hebdomadaires supplémentaires sont administrées pendant 6 à 8 mois, suivies de doses d'entretien pendant 3 à 5 ans. En règle générale, les patients ressentent un effet protecteur prolongé et le traitement peut être interrompu.[25][8]
  • L'efficacité de l'immunothérapie pour la RA et l'asthme allergique a été prouvée et elle constitue la seule intervention de modification de la maladie dans les conditions allergiques. [32][8]
Décongestionnants oraux
  • Les décongestionnants oraux peuvent soulager les symptômes, mais ne sont pas recommandés pour une utilisation quotidienne prolongée en raison de leur profil d'effets secondaires. Leur utilisation prolongée peut provoquer une congestion nasale rebond (rhinite médicamenteuse) et, par conséquent, ne doivent pas être utilisée pendant plus d'une semaine[23].

Populations particulières

Traitements de la RA pour des populations particulières[33]
Comorbidité Traitement
Conjonctivite allergique
  • Combinaison d'un glucocorticoïde en vaporisation nasale et des gouttes ophtalmiques antihistaminique, comme épinastine, azélastine, émédastine ou olopatadine.
  • Le cromolyn sodique est disponible sous forme de préparations ophtalmiques et peut également être utile en tant que traitement prophylactique avant des expositions aux allergènes prévisibles.
Asthme modéré à sévère
  • L'omalizumab et le dupilumab sont disponibles pour l'asthme modéré à sévère qui n'est pas contrôlé avec des doses élevées de glucocorticoïdes inhalés. Ces médicaments améliorent également les symptômes de la RA.
Femmes enceintes
  • Pendant la grossesse, la RA peut prendre des tournures différentes selon les patientes, soit une amélioration, une aggravation ou aucun changement observable dans la gravité. Durant la grossesse, il serait généralement convenable de baisser les doses médicamenteuses à la dose minimale nécessaire et de discuter avec son médecin concernant les médicaments en vente libre[34].
  • Pour la RA légère, le cromolyn sodique intranasal peut être considéré comme un traitement de première intention en raison de son excellent profil de sécurité. Sa prise peut aller jusqu'à une à six fois par jour. Son utilité est limitée par le besoin d'un nombre de dosage fréquent et une efficacité inférieure aux autres traitements.
  • Pour la RA modérée à sévère, les glucocorticoïdes en vaporisation nasale sont le traitement de choix, mais il faut veiller à l'usage de la dose minimale efficace[35]. Le budésonide est d'ailleurs le seul agent approuvé par la FDA pour les patientes enceintes présentant des symptômes de RA[25].
Gériatrie
  • Les glucocorticoïdes en vaporisation nasale sont les agents de première intention. Les antihistaminiques PO de deuxième génération peuvent être utilisées également, bien que certains patients puissent ressentir des effets indésirables. Les vaporisateurs nasaux antihistaminiques sont également une bonne option. Il est recommandé d'éviter les antihistaminiques de première génération chez cette population[34].
Pédiatrie
  • Pour les patients de moins de 2 ans, il est capital d'éliminer d'abord toute autre cause (ex. fibrose kystique, atrésie des choanes, végétations adénoïdes, etc.) ou encore des infections à répétition. Si, au final, une RA est confirmée, il convient d'administrer au nourisson de plus de 6 mois un antihistaminique de deuxième génération ou encore le croglycate de sodium. Pour les patients réfractaires au traitement, l'utilisation d'un glucocorticoïde nasal est de mise.[34]
  • Pour les jeunes patients de plus de 2 ans, le traitement est le même que celui de l'adulte.[34]

Référence en deuxième ligne

La RA est le plus souvent diagnostiquée et prise en charge en première ligne. Les indications de consultation en spécialité incluent[34][11]:

  • les patients avec des symptômes sévères et réfractaires aux thérapies traditionnelles pour la RA
  • les patients ayant des effets secondaires des médicaments qui nuisent à leur productivité quotidienne
  • les enfants ayant RA modérée à sevère
  • les patients cortico-dépendants pour soulager les symptômes
  • les patients présentant des complications de la RA (OMA, sinusite)
  • la présence de comorbidités, telle que la polypose nasale
  • les patients candidats à l'immunothérapie (allergologie)
  • de multiples polypes nasaux chez un patient pédiatrique, évocateur de fibrose kystique (pédiatrie)
  • un écoulement nasal sanglant ou unilatéral (et non un épistaxis de base) doivent être référés rapidement en ORL pour exclure une tumeur maligne
  • une suspicion de fuite de LCR (ORL).

Évolution

La prévalence de la RA culmine à l'adolescence et diminue progressivement avec l'âge. La gravité de la RA peut varier dans le temps et dépend de divers facteurs tels que le lieu géographique et la saison[36]. Environ 50% des patients recevant une immunothérapie contre les allergies aux graminées ont noté une amélioration des symptômes qui s'est poursuivie 3 ans après l'arrêt du traitement[37][8].

Complications

Les complications de la RA sont [8]:

Prévention

Les patients sous-estiment souvent la gravité de la RA et ne recherchent pas de traitement médical. Il est important de maîtriser la rhinite, en particulier en raison de son lien avec l'asthme. Ainsi, un mauvais contrôle de la rhinite prédit généralement une pauvre observance de l'asthme. Les patients doivent recevoir du matériel éducatif sur la RA et ses implications, notamment les causes, les symptômes ainsi que l'importance de l'évitement des déclencheurs. De plus, l'éducation des patients sur l'administration appropriée des vaporisateurs nasaux joue également un rôle essentiel dans la réponse du patient au traitement. Il convient de souligner que le patient ne doit pas respirer profondément, ni renifler fortement après la pulvérisation. D'ailleurs, pour certains patients, le traitement peut prendre plusieurs jours avant d'obtenir un effet maximal.

Notes

  1. Des plis accentués sous les paupières inférieures qui suggèrent une conjonctivite allergique concomitante.
  2. Consiste en des cernes et des plis plus foncés sous les yeux, un pli tranverse sur le pont nasal, des plis nasolabiaux marqués, une hypertrophie des amygdales et des végétations adénoïdes et un palais arqué
  3. Associée à une colonisation par Klebsiella Ozaenae
  4. En agissant sur les récepteurs muscariniques, ils provoquent des effets secondaires tels que la xérostomie, la rétention urinaire, la constipation et/ou la tachycardie. Ils traversent également la barrière hémato-encéphalique.

Références

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