Rhinite allergique
Maladie | |||
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Caractéristiques | |||
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Signes | Asthme, Dermatite atopique, Œdème, Respiration buccale, Faciès adénoïdien, Reniflements, Raclement de la gorge, Lignes de Dennie-Morgan, Pli nasal transversal, Faciès allergique | ||
Symptômes |
Congestion nasale, Rhinorrhée, Larmoiements, Prurit oculaire, Toux , Éternuements, Prurit nasal, Prurit palatin, Exposition à un allergène | ||
Diagnostic différentiel |
Rhinite atrophique, Granulomatose avec polyangéite, Infection des voies respiratoires supérieures, Polypes nasaux, Rhinite vasomotrice, Rhinosinusite chronique, Rhinite d'origine médicamenteuse, Rhinite hormonale, Rhinite chimique, Fuite de liquide céphalo-rachidien, ... [+] | ||
Informations | |||
Wikidata ID | Q272436 | ||
Spécialités | ORL, Médecine familiale | ||
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La rhinite allergique (RA) est une inflammation allergique des muqueuses nasales.
Épidémiologie
La prévalence de la RA basée sur le diagnostic médical est d'environ 15%. Cependant, la prévalence basée sur la présence de symptômes nasaux est estimée à 30%[1]. La RA est souvent sous-diagnostiquée en raison de l'utilisation de médicaments en vente libre en pharmacie et de l'évitement volontaire des allergènes connus par les patients, ce qui diminue leurs symptômes et leur besoin de consulter un médecin.
La prévalence de la RA est la plus élevée chez les 25 à 44 ans (20%) et est la plus basse chez les 65 ans et plus (12%). Lors de l'enfance, elle touche plus souvent les garçons[2], mais à l'âge adulte, ce sont les femmes (19%) qui sont le plus touchées par la rhinite allergique par rapport aux hommes (15%)[3]. L'augmentation du nombre de cas de RA serait, particulièrement dans les zones urbaines[4], en lien avec les changements climatiques qui prolongent la durée de la saison du pollen[5].
L'incidence de la RA dans la population pédiatrique est également élevée et constitue un des troubles pédiatriques chroniques les plus courants. Environ 14,6% des 13 à 14 ans et 8,5% des 6 à 7 ans présentent des symptômes de rhinoconjonctivite liés à la RA. [6] La RA saisonnière semble être plus fréquente dans le groupe d'âge pédiatrique, alors que la rhinite chronique est plus fréquente chez les adultes. [7][8]
Étiologies
La RA est généralement provoquée par l'exposition à des allergènes. Il existe trois grandes catégories de RA.
- La RA saisonnière (aussi appelée «rhume des foins» ou allergie saisonnière) est liée à l'exposition au pollen de diverses plantes extérieures (pollen d'arbre, d'herbes, d'herbacés, etc.). Les allergènes peuvent varier selon la saison et la géographie. Les symptômes de RA saisonnière surviennent souvent à la même période de l'année.
- La RA persistante (aussi appelée RA perannuelle ou RA apériodique) se caractérise par la présence de symptômes pendant plus de 4 jours par semaine pendant plus de 4 semaines consécutives[9]. La RA persistante est liée à l'exposition prolongée à divers allergènes pouvant être retrouvés à la maison (ex: acariens, poussière, moisissures, poils et plumes d'animaux, etc.) ou encore à une forte réactivité au pollen pendant plusieurs saisons de l'année.
- La RA professionnelle est liée à l'exposition à un allergène spécifique retrouvée au milieu de travail. Il faut la distinguer de la rhinite aggravée par le travail, caractérisée par l'exacerbation des symptômes d'une rhinite préexistante ou apparue récemment. Les allergènes pouvant provoquer une RA professionnelle sont généralement soit des agents protéiques de haut poids moléculaires (d'origine animale ou végétale) ou des substances chimiques de faible poids moléculaire[10].
Physiopathologie
La RA est une réponse médiée par les immunoglobulines (IgE) contre les allergènes inhalés qui induisent une inflammation provoquée par les cellules auxiliaires de type 2 (Th2). Les anticorps IgE se lient aux récepteurs IgE des mastocytes de la muqueuse respiratoire et aux basophiles du sang périphérique. Lorsque le même allergène est par la suite inhalé, les anticorps IgE sont pontés à la surface de la cellule par un allergène, ce qui entraîne l'activation cellulaire.
La réponse cellulaire suite à l'exposition à l'allergène est caractérisée par la dégranulation des mastocytes, qui libèrent plusieurs médiateurs chimiques préformés, dont principalement l'histamine (H). L'histamine induit des éternuements via le nerf trijumeau et joue également un rôle dans la rhinorrhée en stimulant les glandes muqueuses[11]. Quatre à six heures après la réponse initiale, les mastocytes induisent un afflux de cytokines (particulièrement les interleukines IL-4 et IL-13). Ces cytokines facilitent l'infiltration des éosinophiles, des lymphocytes T et des basophiles dans la muqueuse nasale et provoquent une congestion nasale[12][8].
Dans la rhinite allergique chronique, caractérisée par la présence de symptômes pendant plus de 3 mois[13], en raison de l'infiltration éosinophile et de l'obstruction de la muqueuse nasale, une hyperréactivité non-médiée par les IgE se développe. La muqueuse nasale devient très réactive aux stimuli normaux (ex: l'air froid, la fumée secondaire du tabac, etc.) et provoque alors des symptômes tels que les éternuements, de la rhinorrhée et du prurit nasal. [14][8]
Dans la rhinite allergique locale, les tests cutanés allergéniques et le dosage sanguin des IgE sont négatifs. La production d'IgE est donc locale, au niveau de la muqueuse nasale. Pour mieux identifier la rhinite allergique locale, le test de provocation nasale et le dosage des IgE des sécrétions nasales seraient utiles. En clinique, la rhinite allergique locale est très fréquente.
Il existe également une composante génétique considérable de la réaction allergique. L'expression des allergies des voies respiratoires supérieures suit un modèle d'hérédité autosomique dominant avec pénétrance incomplète. L'inhalation des allergènes induit alors une production de niveaux élevés d'IgE spécifiques. Cette réponse est contrôlée par des gènes situés dans le complexe majeur d'histocompatibilité (CMH) sur le chromosome 6[15]. D'autres régions spécifiques sur les chromosomes 3 et 4 sont également en corrélation avec ces réponses allergiques[16][8]. ll est à noter que les jumeaux monozygotes présentent une concordance de 45 à 60% et les jumeaux dizygotes ont un taux de concordance d'environ 25% dans le développement de la RA. [16][8]
Présentation clinique
Facteurs de risque
Les principaux facteurs de risque de la RA sont[17][18][19][20][21]:
- les antécédents familiaux de rhinite allergique
- les antécédents personnels ou familiaux de conjonctivite allergique
- les antécédents personnels ou familiaux d'asthme
- les antécédents personnels ou familiaux de dermatite atopique
- la naissance pendant la saison pollinique
- l'utilisation des antibiotiques en jeune âge
- l'exposition prolongée à la fumée de tabac, aux allergènes intérieurs ou aux allergènes extérieurs
- des IgE sériques > 100 UI/mL avant l'âge de 6 ans
- un statut socio-économique élevé.
Questionnaire
Les symptômes principaux de la RA sont [8]:
- la rhinorrhée claire
- la rhinorrhée postérieure
- la toux sèche
- la congestion nasale
- des accès d'éternuements
- un prurit nasal, oculaire ou palatin
- des larmoiements.
Il est aussi important de demander aux patients s'ils ont remarqué des déclencheurs tels que l'exposition :
- au pollen
- aux animaux
- aux tapis
- à la moisissure
- à l'humidité
- la fumée de tabac.
Examen clinique
L'examen physique de la RA peut démontrer les éléments suivants :
- une respiration buccale, des reniflements fréquents et/ou un raclement de la gorge
- un œdème infra-orbitaire et assombrissement dû à une veino-dilatation sous-cutanée
- des lignes de Dennie-Morgan[note 1]
- un pli nasal transversal dû aux frottements répétés («salut allergique»)
- le faciès allergique (généralement observé chez les enfants atteints de RA précoce)[note 2][22]
- le faciès adénoïdien
- des signes cliniques d'asthme et de dermatite atopique[23]
-
Salut allergique provoquant des plis transverses sur le nez
-
Lignes de Dennie-Morgan
Examens paracliniques
Modalité | Description |
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Nasofibroscopie | Un examen endoscopique de la cavité nasale devrait être effectué pour évaluer les polypes nasaux et les anomalies structurelles. Les trouvailles possibles en lien avec la RA sont les suivantes:
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Tests allergiques sériques et cutanés | Un diagnostic plus formel est possible avec des tests sériques pour les IgE spécifiques à un allergène ou avec des tests cutanés d'allergie[24] . Les tests cutanés d'allergie doivent être réservés aux patients qui ne répondent pas au traitement empirique ou qui nécessitent l'identification d'un allergène spécifique pour cibler le traitement.[25] Ils sont connus pour avoir une sensibilité légèrement meilleure que les tests sériques.
Chez les patients présentant des symptômes saisonniers, les tests devraient être effectués au moment où les symptômes sont présents afin de mieux pouvoir identifier les déclencheurs.[24] Les contre-indications aux tests d'allergie cutanée incluent les patients souffrant d'asthme non contrôlé ou sévère, de maladie cardiovasculaire instable, de grossesse et/ou de traitement concomitant par bêta-bloquants. Les antagonistes des récepteurs H2, les antidépresseurs tricycliques, l'anticorps monoclonal anti-IgE, l'omalizumab peuvent interférer avec la réponse aux tests cutanés allergiques. Par conséquent, l'arrêt est conseillé avant le test. [23][8] |
Cytologie nasale[11] |
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Tomodensitométrie des sinus |
Pusieurs tests diagnostiques ne sont pas appropriés (tests cytotoxiques, tests de neutralisation de provocation et des déterminations d'immunoglobulines G (IgG) spécifiques ou non spécifiques). Les résultats de ces méthodes ne sont pas utiles, ni pour le diagnostic, ni pour la gestion de la condition.[11]
Diagnostic
Le diagnostic de la RA est clinique. De plus, une bonne réponse à un traitement empirique avec un glucocorticoïde nasal peut aider à établir le diagnostic.
Diagnostic différentiel
Le diagnostic différentiel de la RA comprend d'autres formes de rhinite qui ne sont pas allergiques [26][24][23][8] :
- l'IVRS
- la rhinosinusite chronique (≥ 12 semaines, peut coexister avec RA)
- la rhinite d'origine médicamenteuse (cocaïne, AINS, IECA, vasoconstricteurs intranasaux)
- la rhinite atrophique (congestion nasale chronique et perception de mauvaise odeur persistante[note 3])
- la rhinite hormonale (grossesse, hypoT4)
- les polypes nasaux
- la rhinite vasomotrice (changement de température, d'odeurs ou d'humidité)
- la rhinite chimique (exposition à des produits chimiques)
- la fuite de liquide céphalo-rachidien (rhinorrhée claire comme de l'eau)
- la granulomatose avec polyangéite
- la polychondrite récurrente
- une obstruction mécanique (adénoïde, choane, déviation septale, corps étranger, etc.)
- une néoplasie
Il est important de penser à évaluer les enfants, en particulier ceux de moins de 2 ans, pour les causes congénitales d'obstruction nasale (atrésie des choanes et les déficits immunitaires)
Traitement
Le traitement et la gestion de la RA comporte un volet non pharmacologique et un volet pharmacologique.
Traitement non pharmacologique
- Éviter les déclencheurs, surtout chez les personnes présentant des symptômes saisonniers. Des précautions doivent être prises pour éviter les acariens, les squames animales et les tissus d'ameublement. Il est important de noter que cela peut prendre jusqu'à 20 semaines pour éliminer complètement les squames de chat d'une maison, même après le retrait de l'animal.
- Utiliser des couvre-lits imperméables aux allergènes, laver les draps à l'eau chaude et utiliser un aspirateur avec des filtres à air à haute efficacité (HEPA).[16][8]
- Une solution saline nasale peut être une autre option en conjonction avec d'autres modalités de traitement. Les solutions isotoniques se sont avérées plus bénéfiques chez les adultes, tandis que les solutions hypertoniques peuvent être plus efficaces chez les enfants.
- Le traitement chirurgical est réservé aux patients atteints de rhinite, de polypose ou de maladie chronique des sinus réfractaires à un traitement médical.[16]
Traitement pharmacologique
Classe de médicaments | Explications |
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Stéroïdes intranasaux |
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Antihistaminiques |
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Antagonistes des récepteurs des leucotriènes |
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Immunothérapie |
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Décongestionnants oraux |
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Populations particulières
Comorbidité | Traitement |
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Conjonctivite allergique |
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Asthme modéré à sévère |
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Femmes enceintes |
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Gériatrie |
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Pédiatrie |
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Référence en deuxième ligne
La RA est le plus souvent diagnostiquée et prise en charge en première ligne. Les indications de consultation en spécialité incluent[34][11]:
- les patients avec des symptômes sévères et réfractaires aux thérapies traditionnelles pour la RA
- les patients ayant des effets secondaires des médicaments qui nuisent à leur productivité quotidienne
- les enfants ayant RA modérée à sevère
- les patients cortico-dépendants pour soulager les symptômes
- les patients présentant des complications de la RA (OMA, sinusite)
- la présence de comorbidités, telle que la polypose nasale
- les patients candidats à l'immunothérapie (allergologie)
- de multiples polypes nasaux chez un patient pédiatrique, évocateur de fibrose kystique (pédiatrie)
- un écoulement nasal sanglant ou unilatéral (et non un épistaxis de base) doivent être référés rapidement en ORL pour exclure une tumeur maligne
- une suspicion de fuite de LCR (ORL).
Évolution
La prévalence de la RA culmine à l'adolescence et diminue progressivement avec l'âge. La gravité de la RA peut varier dans le temps et dépend de divers facteurs tels que le lieu géographique et la saison[36]. Environ 50% des patients recevant une immunothérapie contre les allergies aux graminées ont noté une amélioration des symptômes qui s'est poursuivie 3 ans après l'arrêt du traitement[37][8].
Complications
Les complications de la RA sont [8]:
- la rhinosinusite chronique
- la polypose nasale (se forme suite à une inflammation chronique de la muqueuse des sinus paranasaux)
- l'hypertrophie des adénoïdes
- l'asthme
- l'otite moyenne aiguë
- la toux chronique.
Prévention
Les patients sous-estiment souvent la gravité de la RA et ne recherchent pas de traitement médical. Il est important de maîtriser la rhinite, en particulier en raison de son lien avec l'asthme. Ainsi, un mauvais contrôle de la rhinite prédit généralement une pauvre observance de l'asthme. Les patients doivent recevoir du matériel éducatif sur la RA et ses implications, notamment les causes, les symptômes ainsi que l'importance de l'évitement des déclencheurs. De plus, l'éducation des patients sur l'administration appropriée des vaporisateurs nasaux joue également un rôle essentiel dans la réponse du patient au traitement. Il convient de souligner que le patient ne doit pas respirer profondément, ni renifler fortement après la pulvérisation. D'ailleurs, pour certains patients, le traitement peut prendre plusieurs jours avant d'obtenir un effet maximal.
Notes
- ↑ Des plis accentués sous les paupières inférieures qui suggèrent une conjonctivite allergique concomitante.
- ↑ Consiste en des cernes et des plis plus foncés sous les yeux, un pli tranverse sur le pont nasal, des plis nasolabiaux marqués, une hypertrophie des amygdales et des végétations adénoïdes et un palais arqué
- ↑ Associée à une colonisation par Klebsiella Ozaenae
- ↑ En agissant sur les récepteurs muscariniques, ils provoquent des effets secondaires tels que la xérostomie, la rétention urinaire, la constipation et/ou la tachycardie. Ils traversent également la barrière hémato-encéphalique.
Références
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