Utilisateur:Rosaly Goyette/Brouillons/Blessure au visage (approche clinique)

De Wikimedica
Blessure au visage
Approche clinique

Ecchymose lors d'une blessure au visage
Caractéristiques
Examens paracliniques Panorex, CT-scan cérébral, Rayon x, CT-scan du visage, Rayon X
Drapeaux rouges
Fracture de la base du crâne, Obstruction des voies aériennes supérieures (approche clinique), Hématome rétro-bulbaire
Informations
Terme anglais Craniofacial injury, maxillofacial injury, facial trauma
Spécialités Ophtalmologie, urgentologie, chirurgie maxillo-faciale, ORL

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La section obligatoire Définition ne contient pour le moment aucune information.
Toute contribution serait appréciée.

Description: Cette section contient la définition du concept et devrait se résumer à quelques phrases au maximum : il ne s'agit pas d'une introduction. S'il existe des pages alternatives ou des nuances qui seraient susceptibles d'intéresser le lecteur, elles seront mentionnées dans cette section avec des liens. Le format attendu est le texte.
Formats:Texte
Balises sémantiques:
Commentaires:
 
Une erreur fréquente est de mettre des signes, des symptômes et le traitement dans l'introduction. Dans un soucis de concision, et considérant que votre page sera consultée autant sur ordinateur que sur les téléphones intelligents, la définition sert à définir à la manière d'un dictionnaire.
Exemple:
 
L'appendicite est l'inflammation et l'infection de l'appendice.

Une blessure au visage (ou blessure maxillofaciale) est un traumatisme impliquant la peau, les tissus mous, les os, les vaisseaux ou d'autres structures (yeux, dents, glandes salivaires) propres à cette région anatomique. Une atteinte concomitante des voies respiratoires supérieures et du système nerveux central doivent être recherchés et nécessitent une prise en charge immédiate.

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Objectif du CMC
Blessures au visage (109-8)

Épidémiologie

La section facultative Épidémiologie ne contient pour le moment aucune information.
Si la section est n'est pas jugée nécessaire, elle peut être supprimée.

Description: Cette section contient les données épidémiologiques sur le sujet de la page (ex. incidence, prévalence, coûts en hospitalisation, proportion homme:femme, régions où la prévalence est la plus élevée, etc.). Chaque donnée épidémiologique doit être appuyée par une référence. Idéalement, des statistiques canadiennes et québécoises sont mentionnées lorsque disponibles.
Formats:Texte
Balises sémantiques:
Commentaires:
 
  • Les facteurs de risque ne sont pas présentés ici, mais bien dans la sous-section Facteurs de risque.
  • Le pronostic est présenté dans cette section, le cas échéant (contrairement aux pages de maladie).
Exemple:
 
Les saignements digestifs bas représentent 20% à 30% de tous les patients présentant des saignements GI majeurs. L'HDB est moins fréquente que les hémorragies digestives hautes (HDH) avec une prévalence de 20 à 27 cas par 100 000 vs 50 à 150 cas par 100 000.

Les données épidémiologiques varient notamment selon la démographie, les conditions socioéconomiques et les saisons. En Amérique du Nord, les blessures au visage comptent pour le tiers des traumatismes. La prévalence est plus élevée chez les hommes et chez les patients entre 18 et 35 ans. Les accidents impliquant un véhicule motorisé et les altercations physiques sont les causes les plus fréquentes à l'échelle mondiale. Au Québec, les accidents de la route demeurent la cause principale (45.5%), suivi des chutes (36.9%) et des blessures par objets contondants (9.6%). [1]

Étiologies

La section obligatoire Étiologies ne contient pour le moment aucune information.
Toute contribution serait appréciée.

Description:
  • Cette section décrit les étiologies de l'approche clinique, c'est-à-dire ce qui cause la situation couverte dans la page d'approche clinique (ex. polype intestinal pour l'hémorragie digestive basse).
  • Les étiologies doivent être identifiées avec le modèle Étiologie.
Formats:Liste à puces, Tableau
Balises sémantiques: Étiologie
Commentaires:
 
  • Attention ! Ne pas ajouter de section Diagnostic différentiel à la page de type Approche clinique. La présente section couvre déjà les maladies qui provoquent l'approche clinique dont il est question sur cette page. Par définition, une page d'approche clinique ne contient pas de diagnostic différentiel, mais bien des étiologies.
  • Le format attendu est le texte, la liste à puce ou le tableau, selon ce qui vous apparait le plus efficace. S'il y a une ou deux étiologies, le format texte est à privilégier. S'il y a de multiples étiologies, la liste à puce est à privilégier. S'il y a des catégories d'étiologies avec de multiples étiologies, le tableau est à privilégier. Bref, si vous considérez que la structure est trop complexe, souvent le tableau est l'idéal. Sinon, privilégiez les format plus simple (l'affichage est meilleur pour les téléphones intelligents en format texte et liste à puce).
  • Si la liste à puce est utilisée, elle est toujours précédée d'une courte phrase introductive avec un deux-points.
Exemple:
 
Les étiologies de l'hémorragie digestive basse sont :
  • la diverticulose [Étiologie]
  • la colite ischémique [Étiologie]
  • le cancer colorectal [Étiologie]
  • le polype intestinal [Étiologie].
Étiologies dans les traumas faciaux[2]
Oreille
Nez
Bouche
Yeux
Visage
Autes

Physiopathologie

La section facultative Physiopathologie ne contient pour le moment aucune information.
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Description: La physiopathologie traite des mécanismes biologiques qui conduisent à l'apparition de l'approche clinique.
Formats:Texte
Balises sémantiques:
Commentaires:
 
Attention de ne pas traiter de la physiopathologie de l'ensemble des étiologies couvertes dans la section Étiologies, mais de seulement discuter de la physiopathologie générale de la sémiologie couverte par le sujet de la page.
Exemple:
 
Différentes voies physiologiques peuvent entraîner une dyspnée, notamment via les chimiorécepteurs ASIC, les mécanorécepteurs et les récepteurs pulmonaires. On pense que trois composantes principales contribuent à la dyspnée : les signaux afférents, les signaux efférents et le traitement central de l'information. [...]

Plusieurs facteurs influencent la physiopathologie des blessures au visage dont le mécanisme lésionnel et la région anatomique impliquée. Quelle que soit la nature du traumatisme (p.ex. mécanique, chimique, thermique), elles résultent ultimement d'un stress qui surpasse la capacité de résistance des tissus.

Les traumatismes d'origine mécanique peuvent être pénétrants, contondants ou issus d'une combinaison des deux mécanismes.[3] Le degré de sévérité des blessures et les atteintes motrices, sensitives et esthétiques pouvant s'ensuivre dépendent entre autres de la vélocité et de l'intensité de l'impact.

Quant aux brûlures, elles déclenchent une réaction inflammatoire et une nécrose ischémique locale entraînant des dommages tissulaires plus ou moins profonds.[4]

Évaluation clinique

La section obligatoire Évaluation clinique ne contient pour le moment aucune information.
Toute contribution serait appréciée.

Description: Cette section contient les sous-sections Facteurs de risque, Questionnaire et Examen clinique. Elle détaille les différents items qu'un clinicien doit rechercher lorsqu'il évalue le patient.
Formats:Texte
Balises sémantiques:
Commentaires:
 
  • Une erreur fréquente est de laisser les facteurs de risque, le questionnaire et l'examen clinique en un ou des paragraphes dans la section Évaluation clinique, mais de ne pas détailler les sous-sections Facteurs de risque, Questionnaire et Examen clinique.
Exemple:
 
  • Évaluation clinique
    • (Aucun texte)
    • Facteurs de risque
      • (Texte)
    • Questionnaire
      • (Texte)
    • Examen clinique
      • (Texte)

Facteurs de risque

La section facultative Facteurs de risque ne contient pour le moment aucune information.
Si la section est n'est pas jugée nécessaire, elle peut être supprimée.

Description: Cette section contient les principaux facteurs de risque discriminants à l'histoire. Ces facteurs de risques servent à discriminer une étiologie par rapport à une autre ou une complication potentielle.
Formats:Liste à puces, Tableau
Balises sémantiques: Facteur de risque discriminant
Commentaires:
 
  • Alors que la section Approche clinique sert à intégrer les facteurs de risque, les signes, les symptômes et les examens paracliniques, cette section sert uniquement à lister les facteurs de risque discriminants et leur associer des étiologies potentielles.
  • Attention d'utiliser le bon modèle sémantique. Le modèle Facteur de risque discriminant est le bon modèle dans les pages de type Approche clinique. Le modèle Facteur de risque est utilisé exclusivement sur les pages de maladie et de classe de maladie.
  • Les antécédents personnels, familiaux, les habitudes de vie et les médicaments sont détaillés dans cette section (et non dans la section Questionnaire).
  • Cette section ne détaille pas les facteurs de risque d'une étiologie particulière : ceci est laissé aux pages de maladies.
  • La liste à puce est le format à utiliser, toujours précédée d'une courte phrase introductive avec un deux-points.
Exemple:
 
Les facteurs de risque à rechercher chez les patients qui se présentent avec céphalée sont :
  • des antécédents personnels de migraine [Facteur de risque discriminant] qui pourront indiquer cette pathologie
  • des antécédents personnels de cancer [Facteur de risque discriminant], un drapeau rouge qui évoque des métastases cérébrales
  • l'utilisation chronique de médicaments pour les céphalées [Facteur de risque discriminant] qui pourrait entraîner une céphalée de surconsommation médicamenteuse
  • le tabagisme [Facteur de risque discriminant], pouvant indiquer des métastases cérébrales.

Les facteurs de risque à rechercher sont :

  • l'âge
  • l'emploi
  • les sports de contact
  • la consommation de substances
  • les facteurs de risque d'une obstruction respiratoire : [5]
    • un accident à haute vélocité
    • une fracture postérieure
    • une grande étendue des fractures
    • un saignement important
    • un traumatisme thoraco-abdominal associé
    • des comorbidités pulmonaires ou autres

Questionnaire

La section facultative Questionnaire ne contient pour le moment aucune information.
Si la section est n'est pas jugée nécessaire, elle peut être supprimée.

Description:
  • Cette section liste des symptômes discriminants au questionnaire.
  • Cette section doit faire l'usage de propriétés sémantiques de type Questionnaire, Symptôme discriminant et Élément d'histoire discriminant.
  • Ces éléments servent à discriminer une étiologie par rapport à une autre ou une complication potentielle.
Formats:Liste à puces, Tableau
Balises sémantiques: Questionnaire, Symptôme discriminant, Élément d'histoire discriminant
Commentaires:
 
  • Alors que la section Approche clinique sert à intégrer les facteurs de risque, les signes, les symptômes et les examens paracliniques, cette section sert uniquement à lister les symptômes discriminants et leur associer des étiologies potentielles.
  • Attention d'utiliser le bon modèle sémantique. Le modèle Symptôme discriminant est le bon modèle dans les pages de type Approche clinique. Le modèle Symptôme est utilisé exclusivement sur les pages de Maladie et de Classe de maladie.
  • Les éléments d'histoire discriminants se distinguent des symptômes. Par exemple, la chute dans une page d'approche clinique de la céphalée aiguë est un élément d'histoire discriminant (modèle Élément d'histoire discriminant), et non un symptôme.
  • Le modèle Élément d'histoire discriminants est utilisé exclusivement sur les pages de type Approche clinique. Le modèle Élément d'histoire est utilisé sur les pages de type Maladie et Classe de maladie.
  • Cette section ne détaille pas l'histoire d'une étiologie particulière : ceci est laissé aux pages de maladies. La section Approche clinique permet d'expliquer les caractéristiques distinctives et discriminantes pour les différents diagnostics au questionnaire, à l'examen clinique et aux examens paracliniques.
  • La liste à puce est le format à utiliser, toujours précédée d'une courte phrase introductive avec un deux-points.
Exemple:
 
Chez les patients atteints de dyspnée aiguë, les symptômes à rechercher sont :
  • au questionnaire cardiaque [Questionnaire] :
    • l'oedème des membres inférieurs [Symptôme discriminant], qui évoque une insuffisance cardiaque décompensée
    • une douleur thoracique [Symptôme discriminant] qui évoque un syndrome coronarien aigu, une insuffisance cardiaque décompensée ou une embolie pulmonaire
    • la lipothymie [Symptôme discriminant] et la la syncope [Symptôme discriminant], qui pourront être présents lors du syndrome coronarien aigu, de l'arrythmie et de l'embolie pulmonaire
    • etc.
  • au questionnaire pulmonaire [Questionnaire]
    • la toux [Symptôme discriminant], présente dans la pneumonie et l'EAMPOC et parfois dans l'embolie pulmonaire et l'insuffisance cardiaque
    • les crachats [Symptôme discriminant], présents dans la pneumonie et l'EAMPOC
    • les hémoptysies [Symptôme discriminant] sont un symptôme grave qui indique une potentielle embolie pulmonaire
    • un traumatisme récent [Élément d'histoire discriminant] évoque une fracture de côte ou une costo-chondrite
  • etc.

Il est important de demander quelques questions pour aider à localiser la blessure et son mécanisme. Cela se fait après l'approche primaire centrée sur l'ABC afin d'exclure une blessure grave. [5]

    • Âge
    • Comorbidités
    • Niveau de vélocité de l'accident
      • Un accident à haute vélocité peut être associé à de plus grands dommages craniofaciaux
    • Détails de l'accident
      • Mécanisme (prédit la sévérité du trauma et les blessures secondaires)
      • Contexte
      • Témoins
    • Symptômes à rechercher:
      • Douleur faciale
      • Paresthésies du visage
      • Vision floue, diplopie, perte de vision
      • Audition
      • Occlusion
        • Est-ce que les dents ferment bien comme avant?
      • Cervicalgie
      • Paresthésie
    • Porter attention particulière à l'abus, la maltraitance ou la violence domestique chez les femmes, les enfants et les patients âgés.
    • Questionner sur la prophylaxie tétanique
      • Dernier vaccin remonte à quand?

Examen clinique

La section facultative Examen clinique ne contient pour le moment aucune information.
Si la section est n'est pas jugée nécessaire, elle peut être supprimée.

Description:
  • Cette section traite des signes à rechercher à l'examen clinique qui permettent de différencier les étiologies entre elles.
  • Cette section doit faire l'usage du modèle Examen clinique et du modèle Signe clinique discriminant.
  • Ces éléments servent à discriminer une étiologie par rapport à une autre ou une complication potentielle.
Formats:Liste à puces, Tableau
Balises sémantiques: Examen clinique, Signe clinique discriminant
Commentaires:
 
  • Alors que la section Approche clinique sert à intégrer les facteurs de risque, les signes, les symptômes et les examens paracliniques, cette section sert uniquement à lister les examens cliniques et les signes cliniques discriminants et leur associer des étiologies potentielles.
  • Attention d'utiliser le bon modèle sémantique. Le modèle Signe clinique discriminant est le bon modèle dans les pages de type Approche clinique. Le modèle Signe clinique est utilisé exclusivement sur les pages de maladie et de classe de maladie.
  • Cette section ne détaille pas l'examen clinique et les signes cliniques d'une étiologie particulière : ceci est laissé aux pages de maladies. La section Approche clinique permet d'expliquer les caractéristiques distinctives et discriminantes pour les différents diagnostics au questionnaire, à l'examen clinique et aux examens paracliniques.
  • La liste à puce est le format à utiliser, toujours précédée d'une courte phrase introductive avec un deux-points.
Exemple:
 
Chez les patients atteints d'une dyspnée aiguë, les éléments suivants sont à rechercher à l'examen clinique :
  • à l'examen cardiaque [Examen clinique] :
    • un souffle systolique [Signe clinique discriminant] indique une sténose aortique critique
    • de l'oedème des membres inférieurs [Signe clinique discriminant] indique une insuffisance cardiaque décompensée
    • la TVC augmentée [Signe clinique discriminant] évoque une insuffisance cardiaque décompensée ou sera présent dans 13% des embolies pulmonaires
  • à l'examen pulmonaire [Examen clinique] :
    • des crépitants [Signe clinique discriminant] en présence d'une pneumonie ou d'une surcharge secondaire à une insuffisance cardiaque décompensée.
    • des sibilances [Signe clinique discriminant] en cas d'asthme, d'EAMPOC et parfois d'insuffisance cardiaque.

À l'examen physique, il est pertinent de rechercher les éléments suivants :

Approche primaire [5]

  • ABCDE (voies respiratoires et circulation surtout)
    • Airway: Évaluer la perméabilité des voies aériennes
      • Si nécessaire, procéder à une intubation endotrachéale
      • Stabiliser la moelle cervicale de manière précoce avec un collet cervical
    • Breathing: Évaluer le besoin de ventilation
    • Circulation:
      • Empaquetage précoce de la cavité nasale et orale pour éviter un saignement excessif
    • Disability: Rechercher des déficits neurologiques
      • Calculer le score de Glasgow
      • Rechercher des signes de trauma cérébral ou d'hypertension intracrânienne (convulsions, tachycardie, hypertension artérielle, perturbation respiratoire)
    • Exposure: Exposer le patient au complet
      • Évaluer d'abord les conditions potentiellement mettant la vie en danger
        • Considérer un traumatisme intracrânien (principalement considéré par le mécanisme de la blessure)
        • Rechercher des signes de fracture de la base du crâne (hémotympan, battle sign, racoon eyes)

Approche secondaire [5]

    • Inspecter le visage à la recherche de lacérations, d'oedème, d'ecchymoses, de déformité et d'asymétrie
    • Palper le visage à la recherche de sensibilité ou de douleur
      • Palper la totalité du visage peut détecter la majorité des fractures
    • Examiner les yeux
      • Mouvements extra-oculaires et réactivité des pupilles
      • Examiner les nerfs crâniens II, III, IV et VI
      • Bien regarder les paupières (ptose, gonflement...)
      • Évaluer la pression intra-oculaire pour des signes de syndrome de compression orbital seulement en absence de blessure au globe
      • Rechercher des signes de fracture de l'orbite :
        • Enophtalmie
        • Hématome sous-conjonctival
        • Inégalité du rebord orbitaire inférieur
        • Diplopie
        • Anomalies des mouvements extra-oculaires
        • Anesthésie en V2
      • Rechercher des signes de fracture du plafond de l'orbite :
        • Hématome sous-conjonctival
        • Inégalité du rebord orbitaire supérieur
        • Dystopie oculaire
        • Ptose
        • Diplopie
        • Oeil pulsatile
    • Rechercher des signes de traumatisme du complexe naso-ethmoïdal :
      • Télécanthus
      • Éistaxis
      • Hématome sous-conjonctival
      • Aplatissement de la glabelle
      • Écoulement de liquide céphalo-rachidien
      • Anosmie
      • Déformation et déviation nasale
      • Obstruction respiratoire
      • Déviation septale
      • Crépitation au dessus d'un sinus
      • Hématome septal
    • Rechercher des signes de fracture du complexe zygomatique (fracture tripode) :
      • Épistaxis unilatéral
      • Asymétrie des joues
      • Hématome sous-conjonctival
      • Trismus (limitation de l'ouverture buccale)
      • Paresthésies V2
    • Rechercher des signes de fractures mandibulaires :
      • Malocclusion dentaire
      • Fracture dento-alvéolaire
      • Trismus
      • Hématome sublingual et saignement oral
      • Lacération intrabuccale
      • Anesthésie V3
      • Test de l'abaisse-langue[6]
        • Demander au patient de serrer l'abaisse-langue entre les dents de la mâchoire supérieure et inférieure ipsilatérales. Exercer un mouvement de rotation externe pour tenter de casser l'abaisse-langue.
        • Le test est négatif si l'examinateur réussit à briser l'abaisse-langue.
        • Le test est positif si l'examinateur est incapable de briser l'abaisse-langue. Une imagerie médicale est alors recommandée.
    • Examiner les oreilles et l'audition
        • Hématome auriculaire
        • Hémotympan
        • Otorrhée de liquide cérébrospinal
    • Examiner la cavité orale
        • Déviation, malocclusion dentaire
        • Dent manquante ou brisée
        • Placer un doigt dans l'oreille externe et demander au patient d'ouvrir la bouche délicatement pour détecter blessure du condyle de la mandibule (ressentir des sons, cliquements...)
    • Évaluer les nerfs crâniens, en particulier le trijumeau en évaluant la sensibilité faciale (V1, V2, V3)
    • Examen cardio-pulmonaire

Examens paracliniques

La section obligatoire Examens paracliniques ne contient pour le moment aucune information.
Toute contribution serait appréciée.

Description: Cette section décrit les examens paracliniques (ex. laboratoires, imageries, etc.) à effectuer pour cette approche clinique. Les signes paracliniques discriminants orientant vers une étiologie particulière ou une complication sont listés.
Formats:Liste à puces, Tableau
Balises sémantiques: Examen paraclinique, Signe paraclinique discriminant
Commentaires:
 
  • En lisant cette section, le lecteur devrait être en mesure de comprendre les indications et les signes paracliniques attendus pour chaque examen paraclinique, ce qui lui permettra d'avoir une compréhension approfondie de la manière d'utiliser les examens paracliniques pour naviguer le diagnostic différentiel et diagnostiquer la maladie. La section Approche clinique permet d'expliquer les caractéristiques distinctives et discriminantes pour les différents diagnostics au questionnaire, à l'examen clinique et aux examens paracliniques.
  • Chaque examen paraclinique devrait être défini à l'aide d'une propriété sémantique de type Examen paraclinique. Le modèle Signe paraclinique n'est pas utilisé.
  • La liste à puce ou le tableau sont les formats à utiliser. Lorsque la liste à puce est utilisée, celle-ci est toujours précédée d'une courte phrase introductive avec un deux-points.
Exemple:
 
Les examens paracliniques suggérés dans le cas d'une céphalée aiguë sont :
  • une tomodensitométrie cérébrale sans contraste [Examen paraclinique] pour éliminer un saignement intracrânien [Signe paraclinique discriminant] (AVC démorragique) et des masses intracrâniennes [Signe paraclinique discriminant] (métastases ou cancer cérébal) grossières
  • une ponction lombaire [Examen paraclinique] si le patient fait de la fièvre ou s'il y a des signes de méningisme à l'examen physique :
    • en cas de méningite, une leucocytose importante dans le LCR [Signe paraclinique discriminant] et une coloration au Gram positive [Signe paraclinique discriminant] est caractéristique
  • une vitesse de sédimentation [Examen paraclinique] chez tous les patients de plus de 50 ans pour éliminer l'artérite temporale ou chez tous les patients qui pourraient avoir des symptômes compatibles
  • etc.

Les examens paracliniques suggérés dans le cas d'un patient qui se présentent avec cette situation clinique sont : [5]

  • CT-scan du visage simple axial ou coronal, indiqué pour tous en cas de traumatisme facial
  • Panorex, un scan radiographique panoramique, surtout utilisé lorsqu'il y a suspicion d'une fracture mandibulaire
Panorex démontrant une fracture non déplacée du mandibule droit.

À ajouter au besoin:

Drapeaux rouges

La section obligatoire Drapeaux rouges ne contient pour le moment aucune information.
Toute contribution serait appréciée.

Description:
  • Les drapeaux rouges sont des signes, des symptômes, des facteurs de risque ou des signes paracliniques qui, lorsqu'ils sont présents, peuvent orienter vers un diagnostic grave ou demandant une prise en charge immédiate.
  • Chaque drapeau rouge devrait être défini à l'aide d'une propriété sémantique de type Drapeau rouge.
Formats:Liste à puces
Balises sémantiques: Drapeau rouge
Commentaires:
 
  • La liste à puce est le format à utiliser, toujours précédée d'une courte phrase introductive avec un deux-points.
  • Cette section doit rester simple et courte.
Exemple:
 
Les drapeaux rouges des patients qui se présentent en céphalée aiguë sont :
  • une altération de l'état de conscience [Drapeau rouge] indique une possible méningite, encéphalite, un AVC hémorragie ou une HIP
  • une faiblesse [Drapeau rouge] évoque un AVC
  • de la diplopie [Drapeau rouge] évoque également un AVC du tronc ou une lésion occupant de l'espace
  • une immunosuppression [Drapeau rouge] pourrait évoquer une méningite, encéphalite ou un abcès cérébral ou spinal
  • etc.
Signe de Battle: Ecchymose à la surface du processus mastoïde, indiquant une fracture de la base du crâne

Outre les drapeaux rouges d'un trauma habituel, il est important de porter une attention particulière à ces signes cliniques, qui peuvent mettre la vie en danger ou mener à une perte de fonction complète d'un organe. À ces drapeaux rouges s'ajoutent tous les signes d'un traumatisme crânien (voir Traumatisme crânien).

  • fracture de la base du crâne, où il est possible de voir
    • Hémotympan
    • Rinorrhée ou otorrhée cérébrospinale
    • Signe de Battle
    • Raccoon eyes ou yeux au beurre noire
  • obstruction des voies respiratoires causé par
    • Déplacement de caillots sanguins, dents, ou segments fracturés
    • Gonflement des tissus mous
    • Rétroposition de la langue
  • hématome rétro-bulbaire (menant à un syndrome de compression orbital)
    • Exophtalmie
    • Perte visuelle
    • Pression intra-oculaire augmentée
    • Oeil rouge (pas toujours)
    • Effectuer une canthotomie latérale d'urgence

Approche clinique

La section facultative Approche clinique ne contient pour le moment aucune information.
Si la section est n'est pas jugée nécessaire, elle peut être supprimée.

Description:
  • Alors que les sections Évaluation et Examens paracliniques servent à énumérer, cette section sert à intégrer tous ces éléments pour discuter du raisonnement du clinicien. C'est en quelque sorte la manière dont les cliniciens réfléchissent lorsque confrontés à cette maladie. C'est la section par excellence pour l'enseignement.
  • En lisant cette section, le lecteur doit être en mesure de comprendre la stratégie à adopter au questionnaire, à l'examen clinique et aux examens paracliniques pour naviguer les étiologies de l'approche clinique.
Formats:Liste à puces, Tableau, Texte
Balises sémantiques:
Commentaires:
 
  • C'est la seule section dans laquelle on peut répéter des informations qui ont déjà été mentionnées auparavant.
  • L'utilisation du diagramme est encouragée (voir Aide:Diagramme).
  • Le format attendu est libre (texte, liste, tableau, diagramme).
  • La section Approche clinique permet d'expliquer les caractéristiques distinctives et discriminantes pour les différents diagnostics au questionnaire, à l'examen clinique et aux examens paracliniques. C'est une section où les trucs du métier, les stratégies pour le diagnostic et le raisonnement clinique sont expliqués : c'est la section idéale pour l'enseignement.
Exemple:
 

Tel que mentionné plus haut, la première étape face à une blessure au visage est d'évaluer l'état hémodynamique et de procéder au ABC afin de stabiliser le patient et agir rapidement pour traiter des blessures graves et mettant en jeu le pronostic vital. Par exemple, il est possible de devoir intuber précocément afin de protéger les voies respiratoires.

Ensuite, un questionnaire et un examen physique plus détaillé peut être réalisé à la recherche de fracture, d'atteinte neurovasculaire, de blessure dentaire, etc. Il est bien important de ne jamais oublier l'examen neurologique, qui doit comprendre entre autre un score de Glasgow, l'évaluation des nerfs crâniens, ainsi que la recherche de symptômes et de signe de trauma cérébral. [5] Lors de l'examen du nez, il est primordial d'éliminer un hématome septal, particulièrement chez les jeunes enfants. Un hématome septal peut obstruer le flot sanguin au cartilage nasal, menant à une nécrose avasculaire du cartilage nasal avec perforation septale. C'est ce qu'on appelle la nécrose septale, la complication redoutée de l'hématome septal. Le tissu nécrotique se fait ensuite remplacer par du tissu fibreux, menant à des difformités faciales irréversibles. [7] En présence d'une lacération, toujours suspecter une fracture ouverte.

Un CT-scan de la tête est recommandé pour tous. Si une fracture spécifique est suspectée, un rayon X du nez pour éliminer une fracture du nez et un panorex du mandibule pour éliminer une fracture du mandibule peuvent être ajoutés. Au besoin, il est possible d'ajouter un rayon X de la colonne vertébrale si on suspecte une fracture de la colonne et/ou un CT-scan cérébral si on suspecte un processus intra-crânien aigu comme une hémorragie cérébrale. [5]

Traitement

La section obligatoire Traitement ne contient pour le moment aucune information.
Toute contribution serait appréciée.

Description: La section contient la prise en charge générale qui s'applique à l'ensemble des étiologies. Que doit-on faire avant que la cause n'ait été clairement établie ? Des traitements généraux doivent-ils être amorcés avant l'identification de la cause ? Comment traite-t-on la symptomatologie du patient ? Quelles sont les indications d'hospitalisation ? Quand doit-on demander une consultation ? Un résumé de la prise en charge de certaines étiologie clés peut aussi être résumée avec un lien vers la page dédiée à la maladie.
Formats:Liste à puces, Tableau
Balises sémantiques: Traitement, Traitement pharmacologique (seulement pour le traitement des symptômes, pas pour les étiologies)
Commentaires:
 
  • Le traitement spécifique associé à chaque étiologie est spécifié sur sa page de maladie (ne pas la décrire sur la page d'approche clinique). Le traitement général en lien avec l'approche clinique est décrit (par exemple, le soulagement du symptôme).
  • La liste à puce est le format à utiliser, toujours précédée d'une courte phrase introductive avec un deux-points. Le tableau peut être adéquat en fonction du contexte.
  • Des algorithmes de traitement peuvent être présentés avec le modèle Flowchart (voir Aide:Diagramme).
Exemple:
 

L'approche primaire se fait toujours par l'évaluation des ABC (voir Examen clinique).

L'approche générale consiste à rétablir une occlusion dentaire normale, rétablir la vision et les mouvements extra-oculaires ainsi que de rétablir la stabilité et l'apparence faciale. Des blessures ouvertes à risque de s'infecter requièrent une irrigation et un débridement ainsi que l'administration prophylactique d'antibiotiques. Une prophylaxie tétanique peut aussi être considérée.

Un traitement définitif est souvent d'ordre chirurgical, habituellement par un chirurgien maxillofacial. Ce dernier peut procéder à une opération de type ROFI (réduction ouverture fixation interne), soit le réalignement et l'implantation de guides métalliques pour favoriser la guérison et le gain de fonction. Cette chirurgie est habituellement différée d'environ 5 jours pour permettre au gonflement de s'atténuer (sauf pour population pédiatrique, voir Populations particulières). L'oedème maximal est environ 48h post-trauma. [5]

D'autres consultants peuvent être considérées en fonction de l'étendu de la blessure (ophtalmologie, neurochirurgie, médecine dentaire...).

Traitement symptomatique

Les traitements suggérés sont les suivants :

  • tête de lit à plus de 30° d'inclinaison [5]
  • vaccin tétanos PRN
  • traitement de l'hémorragie: [5]
    • pression directe manuelle
    • paquetage nasal
    • réduction des fractures
  • analgésie
  • nettoyage et drainage

Traitement des étiologies

Traitement des étiologies
Anatomie Étiologie Description
Oreille Hématome auriculaire
  • Drainage rapide, suivi d'une antibiothérapie prophylactique
  • Bloc auriculaire régional avec un anesthésique local (analgésie) [8]
Nez Fracture du nez
  • Ne pas se moucher [5]
  • Initialement: glace et soulèvement de la tête de lit
  • Réduction immédiate si fracture nasale non compliquée évaluée en moins de 6h. Certains ORL préfèrent attendre 3 à 7 jours avant de faire la réduction, afin que l'oedème diminue. [9]
    • Une réduction fermée et le placement d'une éclisse pour une semaine peuvent être considérés
  • Rhinoplastie par souci esthétique ou pour rétablir une respiration adéquate
Hématome septal
  • Drainage
  • Paquetage avec mèches
  • Antibiotiques [9]
Bouche Lacération labiale
  • Fermeture primaire (réparation au moment du diagnostic) est la méthode préféré pour la plupart des lacérations labiales. [10]
Lacération de la langue
  • La décision de réparer ou non la lacération dépend de l'étendue de la lacération, du risque de compromis fonctionnel et de l'apparence après guérison. Généralement, les lacérations larges (> 2 cm), profondes, associées à un saignement important ou qui peuvent causer une perte fonctionnelle de Double-cliquez pour modifier la cellule
  • La littérature suggère que les points de suture n'améliorent pas l'issue pour les lacérations de la langue chez les jeunes enfants. [11]
Fracture dentaire
  • Le traitement de la fracture dentaire dépend du type de fracture. Si une fracture alvéolaire ou de la racine est suspectée, une consultation en médecine dentaire ou une référence pour une radiographie sont indiquées. [12]
Avulsion dentaire
  • L'avulsion de dents permanentes sont de vraies urgences dentaires. Le traitement de ces lésions vise à préserver la vitalité du ligament périodontal.
  • Réimplantation immédiatement de la dent permanente avulsée, idéalement dans les 15 min et jusqu'à un maximum de 1h après. [12]
Yeux Lacération palpébrale
  • Éliminer une lésion au globe oculaire avant de refermer une lacération palpébrale.
  • Les lacérations palpébrales simples superficielles, horizontales, qui suivent les lignes de la peau et qui impliquent moins de 25% de la paupière vont généralement guérirent sans points de suture.
  • Possibilité de mettre un onguent antibiotique et/ou des Steri-strips.
  • Les lacérations palpébrales non compliquées mais plus extensives devraient être réparées avec des points simples non interrompues, dans les 24h après la lésion.
  • Ne pas fermer des lacérations palpébrales compliquées. [13]
Rupture du globe oculaire
  • Éviter toute manipulation de l'oeil affecté.
  • Antibiothérapie empirique.
  • Consultation urgente en ophtalmologie pour une fermeture primaire rapide. [14]
Hématome rétrobulbaire
  • Il est essentiel de décompresser l'orbite et de relâcher la pression pour prévenir le syndrome du compartiment et la perte de vision permanente. [15]
Hémorragie sous-conjonctivale
  • Le plus souvent, aucun traitement nécessaire (auto-résolutif).
  • Les larmes artificielles et la glace peuvent être tentées pour soulager l'inconfort.
  • La brimonidine diluée et l'oxymétazoline ont été indiquées pour améliorer le confort du patient et diminuer l'incidence de HSC après des injections intravitréennes. [16] [17]
Fracture du plancher de l'orbite
  • Ne pas se moucher [5]
  • Une chirurgie correctrice est considérée dans le cas d'une compression de l'orbite (canthotomie latérale d'urgence), d'une énophtalmie (qui dérange le patient) ou d'une diplopie persistante (>10 jours)
Visage Fracture maxillaire de Le Fort 1, 2 ou 3
  • Présentent initialement un saignement important, d'où l'importance d'empaqueter les cavités nasales.
Fracture du mandibule
  • Diète molle si traitement conservateur [5]
  • Antibiotiques (Tazocin IV ou Clavulin PO) [5]
  • Fixation intermaxillaire: les os maxillaire et mandibulaire sont attachées ensemble par des fils métalliques
Fracture de l'arche zygomatique
  • Ne pas se moucher [5]
  • Si la fracture est stable, l'os n'est pas déplacé et le patient n'a pas de symptôme, il est raisonnable de prescrire une diète liquide/molle avec un suivi ambulatoire.
  • Une réduction chirurgicale (approche de Keen ou de Gillies) peut être effectuée pour des fractures non-broyées de l'arche zygomatique.
  • ROFI si fracture compliquée [18]
Fracture zygomaticomaxillaire (tripode)
  • Réduction ouverte ou fermée [19]
Fracture du sinus frontal
  • Observation possible selon la situation
  • Techniques endoscopiques transnasales [20]
Lacération faciale
  • Fermeture primaire est généralement le traitement préféré pour les lacérations faciales qui mèneront à de la cicatrisation excessive si les rebords cutanées ne sont pas bien rapprochés. En général, les lacérations faciales sans facteur de risque peuvent être fermée en 24 à 48h si un lavage approprié est effectué.
  • Fermeture primaire retardée pour les lacérations faciales de plus de 24h et avec un risque important d'infection. [21]
Scalp Lacération du scalp
  • Fermeture primaire est généralement le traitement préféré pour les lacérations du scalp du derme.
  • Fermeture primaire retardée pour les lacérations faciales de plus de 24h et avec un risque important d'infection. [22]
Crâne Fracture du crâne
  • Le traitement exact dépend du type de fracture (linéaire, déprimé, basilaire, etc.). Par exemple, une fract la base du crâne (basilaire) étant une urgence chirurgicale, une consultation immédiate en neurochirurg nécessaire. [23]

Complications

La section facultative Complications ne contient pour le moment aucune information.
Si la section est n'est pas jugée nécessaire, elle peut être supprimée.

Description: Cette section traite des complications possibles de l'approche clinique classées en ordre de probabilité (si possible).
Formats:Liste à puces, Texte
Balises sémantiques: Complication
Commentaires:
 
  • Chaque complication doit être spécifiée à l'aide du modèle Complication. Si possible, veuillez ajouter la fréquence des complications.
  • Attention ! Les complications sont celles de l'approche clinique elle-même et non de son traitement. Par exemple, l'anémie est une complication de l'hémorragie digestive basse, mais la perforation intestinale en raison d'une colonoscopie doit plutôt être décrit sur la page de la procédure Colonoscopie.
Exemple:
 

Les complications en lien avec cette présentation clinique sont :

Fracture du plancher orbitaire gauche.

Les structures osseuses les plus communément affectées sont l'os nasal, le plancher de l'orbite, le maxillo-zygomatique, le sinus maxillaire et le rameau mandibulaire.[24]

  • Fractures nasales
    • Fracture faciale la plus commune
    • Les fractures nasales par force latérale présentent un meilleur pronostic que les fractures par force antérieure
    • Epistaxis, déviation du septum, crepitus, hémorragie sous-conjonctivale
  • Fractures du plancher orbital
    • Fracture de type blow-out: trauma direct à l'oeil mène à une augmentation soudaine de la pression intra-orbitale et une fracture au plancher de l'orbite en épargnant le périmètre orbital [25][24][26].
    • Possibilité d'avoir un saignement rétro-bulbaire, qui cause un syndrome compressif de l'oeil (voir Drapeaux rouges)
    • Il est aussi possible que la fissure orbitale supérieure, soit l'ouverture par laquelle passent les nerfs crâniens III, IV, V1 et VI (mouvements extra-oculaires), soit fracturée, menant à une ophtalmoplégie douloureuse (+/- diplopie), une ptose, proptose et une anesthésie dans la région V1.
  • Fractures maxillaire/médio-faciales
    Fractures maxillaires de type Le Fort
    Les fractures de Le Fort se présentent souvent de manière dramatique initialement, avec un saignement important et parfois des écoulements cérébrospinaux dans le Fort de type II et III.
    • Le Fort I
      • Fracture transverse à travers l'os maxillaire et en haut des racines dentaires. Une plainte commune est la malocclusion.
      • Tirer sur la mâchoire antérieurement fera déplacer seulement l'os maxillaire
    • Le Fort II
      • Fracture pyramidale à travers le maxillaire central et le palais dure
      • Tirer sur la mâchoire antérieurement fera déplacer l'os maxillaire et le nez
    • Le Fort III
      • Fracture qui cause une dysjonction craniofaciale de la base du crâne.
      • Facies en forme d'assiette
        • En décubitus dorsal, le visage du patient peut sembler très affaissé
      • Tirer sur la mâchoire antérieurement fera bouger presque tout le visage, avec les yeux tenus en place seulement par le nerf optique
        • Il est rare que la fracture de Le Fort III traverse parfaitement d'un côté à l'autre
  • Fractures zygomatiques
    • La fracture peut se faire selon deux modèles principaux: fracture de type tripode ou fracture isolée de l'arche zygomatique
      • La fracture de type tripode implique une lésion du rebord infraorbital, de la suture zygomaticofrontale et de la jonction zygomaticotemporale. Requiert antibiotiques IV et réparation chirurgicale
      • La fracture isolée de l'arche zygomatique peut se réparer chirurgicalement de manière différée.
    • Pathognomonique pour lésion zygomatique
      • Hémorragie sous-conjonctivale
      • Ecchymose périorbitale
      • Hypoesthésie dans la distribution de V2
    • Souvent, il y a une difficulté à ouvrir la bouche (trismus)
  • Fractures mandibulaires
    • Les fractures mandibulaires sont souvent diagnostiquées dans le contexte de malocclusion et de douleur au mouvement. Il y a aussi souvent une difficulté à ouvrir la bouche (trismus)
    • Il peut y avoir une hypoesthésie dans la distribution de V3

Particularités

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Description: Cette section traite des particularités concernant la gestion de l'approche clinique pour certaines clientèles.
Formats:Texte
Balises sémantiques:
Commentaires:
 
Exemple:
 

Une attention particulière doit être notée pour le mécanisme de la lésion chez les enfants, les personnes âgées et les femmes, à la recherche de tout signe de violence conjugale ou de maltraitance.

Gériatrie

La section facultative Gériatrie ne contient pour le moment aucune information.
Si la section est n'est pas jugée nécessaire, elle peut être supprimée.

Description: Cette section mentionne les particularités concernant la gestion de l'approche clinique chez une clientèle gériatrique.
Formats:Texte
Balises sémantiques:
Commentaires:
 
  • Le format texte est à privilégier.
  • Il est possible que l'approche clinique en gériatrie nécessite une approche clinique complètement différente. Dans ce cas, il est préférable de faire un page d'approche clinique séparée. (ex. Ictère chez le nouveau-né est trop différente de l'Ictère chez la personne âgée).
Exemple:
 

Pédiatrie[24]

Les fractures pédiatriques sont habituellement dues à des chutes, des accidents de bicyclettes, des accidents pédestres ou des accidents de transport.

La cricothyroïdotomie est contrindiquée chez les patients < 8 ans (et fortement déconseillée entre 9 et 12 ans), car la membrane cricothyroïde n'est pas complètement développée.

Les sinus maxillaires se développent jusqu'à l'âge de 6 ans, donc les fractures médio-faciales sont moins communes chez cette population.

Les os des enfants se remodèlent très rapidement (il peut y avoir des changements en moins d'une semaine), donc la réduction différée de la fracture est déconseillée.

Notes

La section facultative Notes ne contient pour le moment aucune information.
Si la section est n'est pas jugée nécessaire, elle peut être supprimée.

Description: Dans la section notes se trouve toutes les notes de bas de page (références du groupe "note" [ou autres]).
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Balises sémantiques:
Commentaires:
 
Pour ajouter des notes, passez par la fonction d'ajout de notes. Il est aussi possible d'ajouter des notes d'autres groupes, comme "pharmaco", "pédiatrie", "indications", etc. Classez ces autres groupes de notes dans des sous-sections. N'ajoutez pas de notes manuellement.
Exemple:
 
TRAITEMENTS

Les traitements:

  • médicament 1, 100-200 mg PO DIE[pédiatrie]
  • traitement 2 BID x 1 sem[gériatrie]

NOTES


Gériatrie

  1. Poursuivre le traitement 2 semaines de plus.

Pédiatrie

  1. 10mg/kg die

Références

  1. Yousef Katib, « Epidemiology of facial and orbital injuries in Quebec, Canada », sur escholarship.mcgill.ca (consulté le 11 mars 2024)
  2. « Maxillofacial trauma - WikEM », sur wikem.org (consulté le 27 mars 2023)
  3. « UpToDate », sur www.uptodate.com (consulté le 12 mars 2024)
  4. « Brûlures - Blessures; empoisonnement », sur Édition professionnelle du Manuel MSD (consulté le 12 mars 2024)
  5. 5,00 5,01 5,02 5,03 5,04 5,05 5,06 5,07 5,08 5,09 5,10 5,11 5,12 5,13 et 5,14 Opinion d'expert (Dr Elie Boghossian) [2022-02-28] Entendu lors d'une présentation sur la chirurgie plastique aux externes séniors en médecine à l'Université de Montréal
  6. « Pearl of the Week », sur us18.campaign-archive.com (consulté le 14 décembre 2023)
  7. « UpToDate », sur www.uptodate.com (consulté le 2 mai 2023)
  8. (en) « Assessment and management of auricular hematoma and cauliflower ear », sur uptodate.com, 8 juin2022 (consulté le 9 mai 2023)
  9. 9,0 et 9,1 (en) « Nasal trauma and fractures in children and adolescents », sur uptodate.com, (consulté le 9 mai 2023)
  10. (en) « Assessment and management of lip lacerations », sur uptodate.com, (consulté le 9 mai 2023)
  11. « Evaluation and repair of tongue lacerations », sur uptodate.com, (consulté le 9 mai 2023)
  12. 12,0 et 12,1 (en) « Evaluation and management of dental injuries in children », sur uptodate.com, (consulté le 9 mai 2023)
  13. (en) « Eyelid lacerations », sur uptodate.com, (consulté le 9 mai 2023)
  14. (en) « Open globe injuries: Emergency evaluation and initial management », sur uptodate.com, (consulté le 9 mai 2023)
  15. Kelvin Y. C. Lee, Sharon Tow et Kee-Siew Fong, « Visual recovery following emergent orbital decompression in traumatic retrobulbar haemorrhage », Annals of the Academy of Medicine, Singapore, vol. 35, no 11,‎ , p. 831–832 (ISSN 0304-4602, PMID 17160200, lire en ligne)
  16. Gerardo Gonzalez-Saldivar, Ingrid Yazmin Pita-Ortiz, Erick Omar Flores-Villalobos et Jesús Noel Jaurrieta-Hinojos, « Oxymetazoline: reduction of subconjunctival hemorrhage incidence after intravitreal injections », Canadian Journal of Ophthalmology. Journal Canadien D'ophtalmologie, vol. 54, no 4,‎ , p. 513–516 (ISSN 1715-3360, PMID 31358153, DOI 10.1016/j.jcjo.2018.09.006, lire en ligne)
  17. Theodore A. Pasquali, Adam Aufderheide, Jason P. Brinton et Michele R. Avila, « Dilute brimonidine to improve patient comfort and subconjunctival hemorrhage after LASIK », Journal of Refractive Surgery (Thorofare, N.J.: 1995), vol. 29, no 7,‎ , p. 469–475 (ISSN 1081-597X, PMID 23820229, DOI 10.3928/1081597X-20130617-05, lire en ligne)
  18. Jeffrey M. Bergeron et Blake S. Raggio, StatPearls, StatPearls Publishing, (PMID 31751088, lire en ligne)
  19. Christine M. Jones et Cecelia E. Schmalbach, « Zygomaticomaxillary Fractures », Facial Plastic Surgery Clinics of North America, vol. 30, no 1,‎ , p. 47–61 (ISSN 1558-1926, PMID 34809886, DOI 10.1016/j.fsc.2021.08.004, lire en ligne)
  20. Raj D. Dedhia, Megan V. Morisada, Travis T. Tollefson et E. Bradley Strong, « Contemporary management of frontal sinus fractures », Current Opinion in Otolaryngology & Head and Neck Surgery, vol. 27, no 4,‎ , p. 253–260 (ISSN 1531-6998, PMID 31116143, DOI 10.1097/MOO.0000000000000546, lire en ligne)
  21. (en) « Assessment and management of facial lacerations », sur uptodate.com, (consulté le 9 mai 2023)
  22. (en) « Assessment and management of scalp lacerations », sur uptodate.com, (consulté le 9 mai 2023)
  23. (en) « Skull fractures in adults », sur uptodate.com, (consulté le 9 mai 2023)
  24. 24,0 24,1 et 24,2 Judith E. Tintinalli, Tintinalli's Emergency Medicine - A comprehensive study guide - 8th edition, McGraw Hill, , 2173 p. (ISBN 978-0-07-180913-9)
  25. (en) Sara Mirali, Ayesh Seneviratne, Toronto Notes, Ontario, , 1390 p. (ISBN 978-1-927363-60-7)
  26. Robert S. Porter, Merck Manual of Diagnosis and Therapy - 20th edition, , 3500 p. (ISBN 978-0911910421)