Utilisateur:Antoine Mercier-Linteau/Brouillons/Hypertension artérielle

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Hypertension artérielle (HTA)
Maladie
Caractéristiques
Signes Signe clinique, Signe clinique 1, Signe clinique 2
Symptômes
Symptôme, Élément d'histoire 1
Diagnostic différentiel
Syndrome de la blouse blanche, Agitation, Pseudoéphédrine, Stress, Maladie vasculaire athérosclérotique, Intoxication à la cocaïne, Syndrome sympathomimétique, Intoxication aux amphétamines
Informations
Wikidata ID Q41861
Spécialités Cardiologie, endocrinologie, chirurgie vasculaire, chirurgie cardiaque, médecine de famille

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Description: Cette section contient la définition du concept et devrait se résumer à quelques phrases au maximum : il ne s'agit pas d'une introduction. S'il existe des pages alternatives ou des nuances qui seraient susceptibles d'intéresser le lecteur, elles seront mentionnées dans cette section avec des liens. Le format attendu est le texte.
Formats:Texte
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Commentaires:
 
Une erreur fréquente est de mettre des signes, des symptômes et le traitement dans l'introduction. Dans un soucis de concision, et considérant que votre page sera consultée autant sur ordinateur que sur les téléphones intelligents, la définition sert à définir à la manière d'un dictionnaire.
Exemple:
 
L'appendicite est l'inflammation et l'infection de l'appendice.

L’hypertension artérielle (HTA) persistante est une pathologie cardiovasculaire définie par une pression artérielle trop élevée. Souvent multifactorielle, l'HTA peut être aiguë ou chronique, avec ou sans signes de gravité. On parle communément d'hypertension artérielle pour une pression artérielle systolique supérieure à et une pression artérielle diastolique supérieure à .

1 Épidémiologie[modifier | w]

Les statistiques exhaustives sont difficiles à produire, car elles concernent essentiellement des patients traités, mais on parle parfois d'une épidémie à propos de l'augmentation du nombre de personnes victimes d'hypertension[1], probablement due à notre alimentation, à des modes de vie plus sédentaires, et à une exposition (de court terme, et/ou chronique[2]) à un air pollué[3] (notamment dans les villes[4] et dans les zones de forte pollution de l'air[5]).

1.1 Dans le monde[modifier | w]

En 2000, on estime à environ 26,4 % la proportion d'hypertendus (26,6 % des hommes et 26,1 % des femmes) et 29,2 % devraient être atteintes d'ici 2025 (29 % des hommes et 29,5 % des femmes). Parmi les d'adultes hypertendus, , soit 34,3 %, proviennent des pays « développés », et , soit 65,7 %, sont issus des pays « en développement ». Le nombre d'adultes hypertendus d'ici 2025 pourrait augmenter de 60 % et atteindre [6].

L'hypertension artérielle serait responsable d'un peu moins de de décès par an dans le monde et près de de jours d'invalidité[7]. Elle serait la cause de près de la moitié des accidents vasculaires cérébraux et des accidents cardiaques.

1.2 En France[modifier | w]

L'hypertension artérielle concernerait 10 à 15 % de la population française ( de personnes traités pour un coût de d'euros, probablement de malades)[8]. Le chiffre a tendance à croître, passant de de personnes traitées entre 2000 et 2006[9], posant ainsi un problème de santé publique. La prise en charge a coûté près de d'euros en 2006, rien que pour les médicaments antihypertenseurs. Le coût double si on tient compte des autres traitements donnés pour réduire les facteurs de risque. Il correspond dans ce cas à environ par an et par patient traité.

1.3 Au Canada[modifier | w]

En 2006-2007, 22,7 % des adultes de plus de souffraient d'hypertension artérielle diagnostiquée. La proportion de personnes âgées de et plus qui prennent des médicaments antihypertenseurs s'établit à 46 % pour les femmes et 38 % pour les hommes. Plus de d'ordonnances d'antihypertenseurs sont émises mensuellement. Les coûts associés à l'hypertension, consistant en consultations médicales, médicaments et analyses de laboratoire, se sont élevés à de $ CAN en 2003[10].

2 Étiologies[modifier | w]

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Description: Cette section décrit les étiologies de la maladie, c'est-à-dire ce qui cause la maladie (ex. le diabète de type 2 cause la néphropathie diabétique). Les étiologies doivent être identifiées avec le modèle Étiologies.
Formats:Texte, Liste à puces, Tableau
Balises sémantiques: Étiologie
Commentaires:
 
  • Attention ! Les facteurs de risque et les étiologies d'une maladie ne sont pas synonymes. Les étiologies sont ce qui causent la maladie, alors que les facteurs de risque prédisposent. Prenons l'exemple de l'infarctus du myocarde. Parmi les étiologies de l'infarctus du myocarde, on retrouve la thrombose coronarienne, la dissection coronarienne et le vasospasme. Parmi les facteurs de risque de l'infarctus du myocarde, on retrouve le diabète, l'hypertension artérielle, la sédentarité, l'obésité, le tabagisme, etc.
  • Le format attendu est le texte, la liste à puce ou le tableau. S'il y a quelques étiologies, le format texte est à privilégier. S'il y a de multiples étiologies, la liste à puce est à privilégier, précédée par une courte phrase introductive suivie d'un deux-points. S'il y a des catégories d'étiologies avec de multiples étiologies, le tableau est à privilégier. Bref, si vous considérez que la structure est trop complexe, souvent le tableau est l'idéal. Sinon, privilégiez les formats simples, car l'affichage est meilleur pour les téléphones intelligents en format texte et liste à puce.
  • Si disponible, il est intéressant d'ajouter la fraction étiologique à l'intérieur du modèle Facteur de risque.
Exemple:
 
Parmi les étiologies les plus courantes d'occlusion de l'intestin grêle, on retrouve :
  • les adhérences post-chirurgicales [Étiologie] (la plus fréquente)
  • les néoplasies abdominales [Étiologie]
  • les hernies incarcérées [Étiologie]
  • les maladies inflammatoires de l'intestin [Étiologie] (Crohn)
  • l'impaction fécale [Étiologie]
  • les corps étrangers [Étiologie]
  • les abcès intra-péritonéaux [Étiologie]
  • le volvulus [Étiologie].
Les étiologies de l'infarctus du myocarde comprennent la thrombose coronarienne [Étiologie], la dissection coronarienne [Étiologie] et le vasospasme coronarien [Étiologie].

Les étiologies sont :

Dans 90 % des cas, l'hypertension artérielle est dite essentielle : aucune cause connue ne peut être retrouvée dans ce cas.

Dans 10 % des cas, l'hypertension artérielle est secondaire : plusieurs causes peuvent être à l'origine d'une hypertension, certaines étant curables de façon définitive.

Après la découverte d'une hypertension artérielle, un bilan est recommandé dans le but de détecter une éventuelle cause secondaire.

Si aucune cause secondaire n'est découverte, une reprise de l'enquête étiologique est effectuée si l'hypertension persiste malgré la prise de trois antihypertenseurs dont un diurétique.

2.1 Hypertension artérielle essentielle[modifier | w]

L'élévation de la pression artérielle systolique au cours du vieillissement s'explique par la diminution de la compliance des parois artérielles (rigidification des parois), avec augmentation du rapport collagène/élastine et fragmentation de l'élastine d'autant plus importante qu'il existe une athérosclérose associée[11]. L'élastine confère aux parois artérielles leur élasticité qui a pour principale propriété de diminuer le travail du cœur. Pour que le débit sanguin périphérique reste identique le cœur augmente progressivement la force de ses contractions avec l'âge.

2.1.1 Facteurs de risque[modifier | w]

Dans la grande majorité des cas, le mécanisme précis de l'HTA reste inconnu. On peut cependant déterminer un certain nombre de circonstances associées statistiquement à l'HTA. C'est ce qu'on appelle un facteur de risque. Ce terme implique que le lien de causalité n'est pas systématique (risque statistiquement établi). La coexistence fréquente de plusieurs de ces facteurs chez le même patient, en fait une maladie multifactorielle.

2.1.1.1 Non modifiables[modifier | w]
2.1.1.1.1 Âge[modifier | w]

Chez les personnes qui ont une alimentation de type occidental, la pression artérielle augmente avec l'âge[12][13]. Cette augmentation est continue pour la systolique, alors que la diastolique s'abaisse après la soixantaine, probablement par un mécanisme de rigidification des artères. Ainsi, moins de 2 % des sujets de moins de sont hypertendus, alors qu'ils sont plus de 40 % après .

2.1.1.1.2 Sexe[modifier | w]

Avant la ménopause, les hormones féminines représentent un facteur protecteur face au risque cardiovasculaire. Après la ménopause, la courbe du risque cardiovasculaire des femmes rejoint progressivement celle des hommes de même âge et de même corpulence.

2.1.1.1.3 Hérédité[modifier | w]

Il existe un déterminisme génétique de l'hypertension artérielle essentielle, dont la nature composite a été mise en évidence.

2.1.1.2 Modifiables[modifier | w]
2.1.1.2.1 Alimentation[modifier | w]
Excès d'apport en sel

Le facteur le plus étudié a été la consommation de sel alimentaire (NaCl) dont l'importance pourrait, sinon déclencher, du moins entretenir une HTA. L'excès de sel serait responsable de par an en France ( cardiovasculaires)[14]. L'ion sodium (Na) jouerait un rôle essentiel dans la sensibilité au sel des hypertendus.

Le rapport sodium/potassium pourrait constituer un facteur déterminant. En tout cas la réduction de la consommation de chlorure de sodium (de 30 à 35 % sur ) en Finlande semble bien un facteur majeur de la baisse de plus de de la pression artérielle moyenne de la population, et par là de la chute de plus de 75 % de la mortalité cardiovasculaire chez les personnes de moins de , et de l'augmentation de l'espérance de vie de . D'autres auteurs attribuent un rôle tout aussi important à l'ion chlore (Cl) ou même, dans certaines formes d'hypertension, à l'ion calcium (Ca).

La manière dont le sel agit sur l'hypertension est restée longtemps incomprise. Il existe un lien entre consommation de sel et dysfonctionnement des systèmes de régulation dermique de l'eau et de la pression artérielle[15].

L'excès de sel est stocké dans l'interstitium cutané (tissu situé entre les cellules dans la peau), dans un processus contrôlé par certains globules blancs (macrophages). Dans les macrophages concernés, des « commutateurs génétiques » particuliers existent. Ces commutateurs sont des protéines régulant la transcription d'un gène et contrôlant ainsi le niveau d'expression d'une autre protéine. Ils sont dits « TonEBP » (') et s'avèrent activés par l'augmentation du taux de sel dans l'organisme. Ils « réveillent » alors un gène (') régulant la formation de vaisseaux lymphatiques. Ce faisant ils affectent le système lymphatique qui est impliqué dans la défense immunitaire, le système hormonal, le transport de liquides et la circulation sanguine. Si le système lymphatique ne suffit pas à évacuer le sel, ce dernier est accumulé dans l’interstitium où il déséquilibre les échanges osmotiques et cellulaires d'ions sodium et potassium, entre l'intérieur et l'extérieur des cellules. Les cellules contiennent alors un excès d'ions sodium et dysfonctionnent en augmentant la pression sanguine[15]. Ceci explique l'augmentation de la densité et de l'hyperplasie du réseau lymphatique qui accompagne l'excès de sel alimentaire.

Une diminution du nombre des macrophages ou la désactivation du récepteur du gène VEGF induisent une moindre mobilisation du sel stocké dans la peau et induit aussi une hypertension[15].

Autres
2.1.1.2.2 Poids[modifier | w]

Il existe une forte corrélation entre l'indice de masse corporelle (indice de surcharge pondérale, rapportant le poids à la taille) et le niveau tensionnel.

À l'opposé, un régime hypocalorique chez un obèse hypertendu s'accompagne d'une baisse de la tension.

2.1.1.2.3 Stress[modifier | w]

Il y a de nombreuses preuves qui relient le stress à l'hypertension et aux maladies cardiovasculaires[17][18].

2.1.1.2.4 Diabète[modifier | w]

Les sujets diabétiques de type 2 ont, en moyenne, une tension artérielle plus élevée que dans le reste de la population.

2.1.1.2.5 Effort physique et la sédentarité[modifier | w]

L'augmentation des chiffres tensionnels à l'effort constitue une réaction physiologique aiguë tout à fait normale.

', l'effet chronique d'un entraînement physique adapté s'accompagne généralement d'un abaissement de la pression artérielle au repos. Une pression artérielle plus basse chez le sujet entraîné par rapport au sujet sédentaire est généralement constatée.

2.1.1.2.6 Qualité de l'air[modifier | w]

L'exposition aux particules en suspension, dans le cadre de la campagne pollution de l'air intérieur, tout particulièrement pour des personnes âgées, et à court comme à moyen ou long terme, augmente significativement le risque d'hypertension[19]. Des expériences de filtration d'air intérieur (PM10 et PM2.5) par filtre HEPA ont montré que chez des personnes âgées cardiaques vivant dans une grande ville typique des États-Unis, une amélioration significative de la tension est constatée rien qu'après 3 jours de filtration de leur air intérieur[19].

2.1.1.2.7 Autres facteurs[modifier | w]

Les troubles du sommeil : les sujets ronfleurs sont deux fois plus souvent hypertendus que les non-ronfleurs. Le syndrome d'apnées du sommeil peut être une cause d'hypertension artérielle.

2.2 Hypertension artérielle secondaire[modifier | w]

2.2.1 Origine rénale[modifier | w]

2.2.2 Origine surrénalienne[modifier | w]

  • Le phéochromocytome. Il s'agit d'une tumeur sécrétant en excès des catécholamines. Ces substances augmentent la fréquence cardiaque, la force de contraction du cœur et entraînent une vasoconstriction des artères, ces trois éléments provoquant une hausse des chiffres tensionnels. La tumeur, le plus souvent surrénalienne, peut cependant avoir d'autres localisations. Les symptômes associent, aux poussées tensionnelles, des maux de tête, des sueurs et des palpitations. Le diagnostic est possible par le dosage biologique des dérivés des catécholamines, notamment l'acide vanylmandélique, dans le sang ou dans les urines. Le scanner surrénalien ou la scintigraphie permettent de situer la tumeur (diagnostic topographique).
  • Le syndrome de Cushing (par tumeur ou par hyperplasie bilatérale des surrénales) entraîne une sécrétion importante de cortisol ou de ses dérivées. Les signes sont en général évocateurs : érythrose (rougeur) du visage
  • Le syndrome de Conn entraîne une sécrétion de l'aldostérone en excès, provoquant une rétention d'eau consécutive à une rétention de sodium, et une fuite de potassium. L'élément orientant le diagnostic est la constatation d'une hypokaliémie (baisse du taux de potassium dans le sang). Cet hyperaldostéronisme, dosable dans le sang et dans les urines, est dit primaire car il n'est pas dû à l'augmentation de la rénine (taux normal ou bas de cette dernière dans le sang). Il s'oppose aux hyperaldostéronismes secondaires (aldostérone et rénine élevées) comme on le voit en cas de sténose d'une artère rénale.

2.2.3 Coarctation aortique[modifier | w]

Le rétrécissement congénital (de naissance) de la jonction entre aorte horizontale et aorte descendante (isthme aortique) entraîne :

  • une augmentation de la pression artérielle en amont du rétrécissement, en particulier au niveau des deux bras ;
  • une diminution de la pression artérielle en aval, se manifestant par des pouls fémoraux difficilement ou non perceptibles.

Ce diagnostic est à évoquer systématiquement devant toute hypertension de l'enfant.

2.2.4 Hypertension artérielle gravidique[modifier | w]

L'hypertension artérielle, apparaissant chez une femme enceinte est appelée hypertension artérielle gravidique. Le mécanisme précis n'est pas élucidé mais fait appel à des phénomènes hormonaux et probablement immuno-allergique.

Une hypertension artérielle gravidique doit être diagnostiquée le plus tôt possible pour être traitée efficacement. Elle apparaît habituellement après la de grossesse. Elle est due à une insuffisance placentaire[20].

2.2.5 Origines toxiques[modifier | w]

  • La glycyrrhizine ou licorice provient de la racine de la réglisse. Elle agit sur l'inhibition d'une enzyme, la 11β-hydroxystéroïde deshydrogénase (type 2), normalement présente au niveau de certaines cellules du rein pour métaboliser le cortisol en cortisone afin de laisser l'aldostérone réguler la réabsorption de sodium sur son récepteur (le récepteur des minéralocorticoïdes). En inactivant l'action de la 11β-hydroxystéroïde déshydrogénase (), la licorice permet l'activation permanente du récepteur de l'aldostérone par le cortisol, et ainsi une réabsorption non régulée de sodium. L'excès de licorice reproduit le tableau d'un adénome de Conn. L'intoxication est secondaire à la consommation abondante (supérieure à un gramme par jour de glycyrrhizine) de boissons à base de réglisse (pour la plupart des pastis sans alcool) ou de produits solides (bâtons de réglisse).
  • Un saturnisme discret peut être cause d'hypertension. Il y a corrélation entre le risque d'hypertension et la teneur en plomb de la rotule, mesurée in situ par [21].

2.2.6 Autres causes[modifier | w]

3 Physiopathologie[modifier | w]

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Description: La physiopathologie traite des mécanismes biologiques qui conduisent à l'apparition d'une maladie.
Formats:Texte
Balises sémantiques:
Commentaires:
 
L'histopathologie doit figurer dans la section Examen paraclinique, et non dans la section physiopathologie.
Exemple:
 
Le VIP est une neurohormone composée de 28 acides aminés et appartenant à la famille des sécrétines-glucagon. Il est produit dans le système nerveux central ainsi que dans les neurones des voies gastro-intestinales, respiratoires et urogénitales. Il agit, via l'expression d'adénylate cyclase cellulaire (AMPc), à titre de vasodilatateur et de régulateur de l'activité des muscles lisses, de stimulateur de la sécrétion d'eau et d'électrolytes par le tractus intestinal, d'inhibiteur de la sécrétion d'acide gastrique et de promoteur du flux sanguin principalement dans le tractus gastro-intestinal. L'ensemble de ces éléments peuvent entraîner une hypokaliémie, une hyperglycémie, une hypomagnésémie et une hypercalcémie qui sont habituellement responsables de la présentation clinique.

4 Présentation clinique[modifier | w]

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Toute contribution serait appréciée.

Description: Cette section contient la sous-section optionnelle Facteurs de risque et les sous-sections obligatoires Questionnaire et Examen clinique.
Formats:Texte
Balises sémantiques:
Commentaires:
 
  • La section Présentation clinique ne sert qu'à accueillir ces trois sous-sections : aucune information ne doit se retrouver entre le titre de section Présentation clinique et les autres sous-titres. Ce sont les sous-sections qui doivent être détaillées.
  • Une erreur fréquente est de laisser les facteurs de risque, le questionnaire et l'examen physique en un ou des paragraphes dans la section Présentation clinique, mais de ne pas détailler les sous-sections Facteurs de risque, Questionnaire et Examen clinique.
Exemple:
 
  • Présentation clinique

(Aucun texte)

  • Facteurs de risque

(Texte)

  • Questionnaire

(Texte)

  • Examen clinique

(Texte)

4.1 Facteurs de risque[modifier | w]

La section facultative Facteurs de risque ne contient pour le moment aucune information.
Si la section est n'est pas jugée nécessaire, elle peut être supprimée.

Description: Cette section contient les facteurs de risque de la maladie. Ces facteurs de risque peuvent être des maladies, des anomalies génétiques, des caractéristiques individuelles (l'âge, le sexe, l'origine ethnique, un certain type d'alimentation), etc.
Formats:Liste à puces, Tableau
Balises sémantiques: Facteur de risque
Commentaires:
 
  • Il est obligatoire d'utiliser des propriétés sémantiques de type Facteur de risque pour les énumérer.
  • Attention de ne pas confondre les étiologies avec les facteurs de risque. Les étiologies sont ce qui cause la maladie, alors que les facteurs de risque prédisposent.
  • Le format attendu est la liste à puce simple, qui doit toujours être précédée d'une phrase introductive et d'un deux-point.
  • Si disponible, il est pertinent d'ajouter les données épidémiologiques à l'intérieur du modèle Facteur de risque (prévalence, RR, rapport de cote, risque attribuable, etc.).
  • Privilégiez la liste à puce aux tableaux. Les deux formes sont acceptées.
Exemple:
 
Les facteurs de risque de l'infarctus du myocarde sont :
  • l'obésité [Facteur de risque]
  • l'hypertension artérielle [Facteur de risque]
  • le tabagisme [Facteur de risque]
  • le diabète [Facteur de risque].

Les facteurs de risque sont :

4.2 Questionnaire[modifier | w]

La section obligatoire Questionnaire ne contient pour le moment aucune information.
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Description: Cette section traite des symptômes à rechercher à l'anamnèse (questionnaire). Les symptômes sont ressentis et exprimés par les patients.
Formats:Liste à puces
Balises sémantiques: Symptôme, Élément d'histoire
Commentaires:
 
  • Cette section doit faire l'usage des propriétés sémantiques de type Élément d'histoire et Symptôme lors de l'énumération de ces éléments.
  • Attention de ne pas confondre les signes et les symptômes. Les signes sont objectivées à l'examen physique alors que les symptômes sont relatées par le patient.
    • La dyspnée est un symptôme, alors que la tachypnée est un signe.
    • La tachycardie est un signe, alors que la palpitation est un symptôme.
    • Rarement, certains éléments peuvent être à la fois des signes ET des symptômes. Par exemple, la fièvre peut être mesurée par le patient et figurer au questionnaire.
  • Les symptômes des complications potentielles peuvent être évoqués dans cette section, mais ils ne doivent pas être spécifiés avec des balises sémantiques.
  • Dans les modèles sémantiques, insérez un symptôme par modèle (ne pas regrouper). Par exemple, la nausée et les vomissements doivent être mis dans deux modèles distincts.
  • N'utilisez pas de tableau pour cette section : utilisez plutôt un texte ou une liste à puce. Il faut garder les tableaux pour les sections qui en nécessitent le plus dans le but de ne pas surcharger la page.
  • Les facteurs de risque sont déjà présents dans la section du même nom. Il est inutile de le mentionner de nouveau dans la section Questionnaire.
  • Si vous désirez discuter de la manière de distinguer certains diagnostics différentiels au questionnaire, il est préférable d'utiliser la section Approche clinique ou de créer/améliorer une page de type Approche clinique.
  • Si disponible, il est pertinent d'ajouter les données épidémiologiques à l'intérieur des modèles Symptôme et Élément d'histoire (prévalence, sensibilité, spécificité, etc.).
Exemple:
 
Les symptômes de l'infarctus du myocarde sont :
  • une douleur thoracique [Symptôme] de type serrement irradiant dans le bras gauche ou dans la mâchoire
  • des nausées [Symptôme]
  • des sueurs [Symptôme]
  • de la dyspnée [Symptôme].

D'autres éléments à rechercher au questionnaire de l'infarctus sont :

  • la prise récente d'inhibiteur de la PDE [ne pas mettre de modèle Symptôme]
  • la prise récente de cocaïne [Élément d'histoire]
  • des palpitations (pourrait signaler des arythmies malignes) [ne pas mettre de modèle Symptôme].

Il est parfois pertinent de mentionner des symptômes qui sont absents, comme dans la pharyngite à streptocoque. Les symptômes de la pharyngite à streptocoque sont :

  • l'odynophagie [Symptôme]
  • la fièvre [Symptôme]
  • l'absence de rhinorrhée [Symptôme]
  • l'absence de changement de la voix [Symptôme]
  • l'absence de toux [Symptôme].

Les symptômes de cette maladie sont :

4.3 Examen clinique[modifier | w]

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Description: Cette section traite des signes à rechercher lors de l'examen clinique.
Formats:Liste à puces
Balises sémantiques: Examen clinique, Signe clinique
Commentaires:
 
  • Cette section doit faire l'usage de propriétés sémantiques de type Signe clinique lors de l'énumération de ces éléments ainsi que des propriétés de type Examen clinique.
  • Dans certains cas, les signes peuvent être d'autres maladies (voir la section Exemple).
  • Ne pas mettre de symptôme dans l'examen clinique. Les signes cliniques sont objectivés à l'examen physique par le clinicien.
    • La dyspnée est un symptôme, alors que la tachypnée est un signe.
    • La tachycardie est un signe, alors que la palpitation est un symptôme.
    • Rarement, certains éléments peuvent être à la fois des signes ET des symptômes. Par exemple, la fièvre peut être mesurée par le patient et figurer au questionnaire.
  • Les signes des complications potentielles peuvent être évoqués dans cette section, mais ils ne doivent pas être spécifiés avec des balises sémantiques.
  • La liste à puce est le format à privilégier : rarement, un tableau peut être employé, mais cela est à réserver aux cas où la complexité de l'information l'exige.
  • Si vous désirez discuter de la manière de distinguer certains diagnostics différentiels à l'examen clinique, il est préférable d'utiliser la section Approche clinique ou de créer/améliorer une page de type Approche clinique.
  • Si disponible, il est pertinent d'ajouter les données épidémiologiques à l'intérieur des modèles Examen clinique et Signe clinique (sensibilité, spécificité, VPP, VPN, etc.)
Exemple:
 
L'examen physique de l'appendicite démontrera les éléments suivants :
  • aux signes vitaux [examen clinique] :
    • de la fièvre [signe clinique]
    • des signes de choc septique [signe clinique] si appendicite compliquée (tachycardie, hypotension, tachypnée)
  • à l'examen abdominal [examen clinique]:
    • une sensibilité diffuse à la palpation (phase précoce) [signe clinique]
    • un signe de McBurney positif (généralement un peu plus tard dans la présentation) [signe clinique]
    • un signe de Rovsing positif [signe clinique]
    • un ressaut positif [signe clinique]
    • un signe du Psoas positif [signe clinique]
    • un signe de l'obturateur positif [signe clinique]
  • un examen gynécologique [examen clinique] normal [signe clinique].

L'examen clinique permet d'objectiver les signes suivants :

5 Examens paracliniques[modifier | w]

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Description: Cette section concerne les tests à demander lorsque la maladie est suspectée et les résultats attendus en présence de la maladie.
Formats:Liste à puces, Tableau
Balises sémantiques: Examen paraclinique, Signe paraclinique
Commentaires:
 
  • Chaque examen paraclinique doit être spécifiée à l'aide du modèle Examen paraclinique et ses résultats attendus à l'aide du modèle Signe paraclinique.
  • La liste à puce est le format à utiliser, toujours précédée d'une courte phrase introductive avec un deux-points. Parfois, présenter les examens paracliniques/signes paracliniques sous la forme d'un tableau peut-être optimal, mais cela est à réserver aux cas où la complexité de l'information l'exige.
  • Il est important d'être précis. Par exemple, « radiographie du genou » est préférable à « radiographie », « TDM abdominal avec contraste » > « TDM abdominal », etc.
  • Il est possible de mettre des examens paracliniques qui sont indiqués pour une maladie, mais qui sont normaux. Par exemple, la radiographie thoracique dans l'infarctus du myocarde, qui sert essentiellement à dépister d'autres maladies (dissection aortique, oedème pulmonaire aigu).
  • Un signe paraclinique peut être normal. Par exemple, un trou anionique normal (signe paraclinique) peut être utile dans le contexte d'une acidose métabolique.
  • Il est utile de séparer les laboratoires et les imageries en deux sous-sections distinctes.
  • Si disponible, il est pertinent d'ajouter les données épidémiologiques à l'intérieur des modèles Examen paraclinique et Signe paraclinique (sensibilité, spécificité, VPP, VPN, etc.).
Exemple:
 
Les examens suivants sont utiles dans la démarche d'investigation du VIPome :
  • les électrolytes fécaux [examen paraclinique] : le trou osmolaire fécal est habituellement inférieur à 50 mOsm/kg [signe paraclinique]
  • le taux de VIP sérique [examen paraclinique] : habituellement supérieur à 500 pg/mL [signe paraclinique]
  • le taux de catécholamines sériques [examen paraclinique]
  • le taux de polypeptides pancréatiques sériques : les polypeptides pancréatiques sériques sont habituellement augmentés [signe paraclinique]
  • les électrolytes sériques [examen paraclinique] : l'hypokaliémie [signe paraclinique], l'hyperchlorémie [signe paraclinique] et l'hypercalcémie [signe paraclinique] sont typiques
  • la glycémie [examen paraclinique]: l'hyperglycémie [signe paraclinique] est fréquente
  • le gaz artériel [examen paraclinique]/ gaz veineux [examen paraclinique] : le gaz artériel ou veineux peuvent détecter une acidose métabolique [signe paraclinique] à trou anionique normal [signe paraclinique]
  • l'ECG [examen paraclinique], si hypokaliémie ou hypercalcémie.

Les examens paracliniques pertinents sont :

6 Approche clinique[modifier | w]

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Description: Alors que les sections Questionnaire, Examen clinique et Examens paracliniques servent à énumérer, cette section sert à intégrer tous ces éléments pour discuter du raisonnement du clinicien. C'est en quelque sorte la manière dont les cliniciens réfléchissent lorsque confrontés à cette maladie : c'est la section par excellence pour l'enseignement.
Formats:Texte, Liste à puces, Tableau
Balises sémantiques:
Commentaires:
 
  • C'est la seule section dans laquelle on peut répéter des informations qui ont déjà été mentionnées auparavant.
  • L'utilisation du modèle Flowchart (diagramme) est encouragée. Voir Aide:Diagramme.
  • Le format attendu est libre (texte, liste, tableau, diagramme).
Exemple:
 

7 Diagnostic[modifier | w]

La section facultative Diagnostic ne contient pour le moment aucune information.
Si la section est n'est pas jugée nécessaire, elle peut être supprimée.

Description: Cette section traite de la manière dont on peut diagnostiquer une maladie en tenant compte de l'histoire, de l'examen clinique et des investigations. C'est dans cette section que se retrouveront les critères permettant d'infirmer ou de confirmer la présence de la maladie (lorsqu'ils existent).
Formats:Texte, Liste à puces, Tableau
Balises sémantiques:
Commentaires:
 
  • Si des critères diagnostiques précis et officiels existent, cette section sert à les répertorier.
  • Si la forme des critères diagnostiques est complexe, il est possible de présenter l'information sous forme de tableau. La liste à puce est néanmoins à privilégier.
Exemple:
 
L'asystolie est un diagnostic électrocardiographique. L'absence d'activité électrique chez un patient inconscient sans pouls permet de confirmer le diagnostic, tout en s'assurant qu'il n'y a pas de cable débranché et que la calibration du moniteur est adéquate.

Selon le Fourth Universal Definition of Myocardial Infarction, l'infarctus aigu du myocarde est diagnostiqué lorsqu'il y a :

  • une blessure myocardique aiguë
  • des évidences cliniques d'ischémie aiguë du myocarde
  • avec une élévation et/ou baisse des troponines sériques (avec au moins une valeur au-dessus du 99e percentile) et au moins un des éléments suivants :
    • des symptômes compatibles avec l'ischémie myocardique
    • un changement ischémique de novo à l'ECG
    • une apparition d'ondes Q pathologiques
    • une évidence à l'imagerie de nouvelles pertes de myocardes viables
    • une évidence à l'imagerie de nouvelles pertes de mobilité régionale de la contractilité
    • une identification d'un thrombus coronarien par angiographie ou autopsie.

8 Diagnostic différentiel[modifier | w]

Le diagnostic différentiel de l'HTA est :

9 Traitement[modifier | w]

La section obligatoire Traitement ne contient pour le moment aucune information.
Toute contribution serait appréciée.

Description: Cette section décrit le traitement de la maladie.
Formats:Liste à puces, Tableau, Texte
Balises sémantiques: Traitement, Traitement pharmacologique
Commentaires:
 
  • Chaque traitement (et son indication) doit être spécifié à l'aide d'une propriété sémantique de type Traitement.
  • La liste à puce et le tableau sont les formats à privilégier.
  • La liste à puce doit toujours être précédée d'une courte phrase introductive avec un deux-points.
  • Il faut garder en tête lorsqu'on écrit cette section que le clinicien qui consulte cette page doit être en mesure de retrouver l'information dont il a besoin rapidement. La division de l'information doit tenir compte de cette contrainte.
  • Chaque traitement (et son indication) doit être spécifié à l'aide d'une propriété sémantique de type Traitement. Si disponible, ajoutez les données épidémiologiques dans le modèle sémantique du traitement par rapport à l'efficacité du traitement (RRA, RRR, NNT, NNH, etc.).
  • Indiquez la posologie des médicaments ainsi que la durée du traitement. Les posologies de médicaments doivent être systématiquement référencées. Un médicament mentionné sans la posologie a une utilité limitée pour le clinicien qui visite la page.
  • Si un traitement approprié de la maladie est une procédure, ne décrivez pas cette procédure dans la section traitement.
    • Ne décrivez pas comment on installe un drain thoracique dans le pneumothorax. La technique d'installation du drain thoracique sera détaillée sur une page de type Procédure. Tenez-vous en à l'indication de la procédure pour la présente maladie. Par exemple, le drain thoracique est indiqué en présence d'un pneumothorax de > 3 cm.
    • Ne détaillez pas l'onyxectomie dans la page sur l'ongle incarné. Dites plutôt que l'onyxectomie est appropriée dans l'ongle incarné dans les situations XYZ.
  • Si disponible, il est pertinent d'ajouter les données épidémiologiques à l'intérieur du modèle Traitement (NNH, NNT, RRR, RRA, etc.).
Exemple:
 

Les traitements suggérés sont les suivants :

10 Suivi[modifier | w]

La section facultative Suivi ne contient pour le moment aucune information.
Si la section est n'est pas jugée nécessaire, elle peut être supprimée.

Description: Cette section traite du suivi de la maladie.
Formats:Texte
Balises sémantiques:
Commentaires:
 
  • Est-ce que la patient aura besoin d'être revu dans X semaines ?
  • Quels doivent être les consignes données au patient ?
  • Cette section peut également traiter du suivi intrahospitalier.
  • Quels sont les éléments cliniques (signes/symptômes) et paracliniques (imagerie et laboratoire) à répéter ? À quelle fréquence ? Pour quelle raison ?
Exemple:
 

11 Complications[modifier | w]

Si l'hypertension artérielle n'est pas maîtrisée par un traitement, des complications peuvent survenir. Il est important de préciser que l'hypertension elle-même n'est pas une maladie : elle n'est qu'un facteur favorisant. En d'autres termes, son existence n'est ni nécessaire ni suffisante pour voir les maladies se développer chez l'individu.

À l'échelle d'une population, l'hypertension est un enjeu de santé publique majeur. À l'échelle d'un individu, elle n'a qu'une valeur prédictive assez faible sur le développement de problèmes vasculaires.

Elles peuvent être :

  • la conséquence « mécanique » de la pression artérielle augmentée sur les vaisseaux (rupture de ces derniers avec hémorragies) ;
  • la conséquence « mécanique » sur la pompe cardiaque travaillant à hautes pressions pendant longtemps ;
  • la conséquence de la participation à la formation ou à la croissance de l'athérome, obstruant plus ou moins progressivement les artères.

Elles sont surtout cardiaques, neurologiques et rénales.

11.1 Complications cardiaques[modifier | w]

Le surcroît de travail imposé au cœur du fait de l'augmentation de la pression artérielle entraîne une hypertrophie (augmentation du volume) ventriculaire gauche très précocement, pouvant être détectée par l'électrocardiographie (ECG) ou l'échographie cardiaque. Cette hypertrophie peut régresser sous un traitement antihypertenseur.

Plus tardivement, les cavités cardiaques se dilatent et la fonction contractile du myocarde (muscle cardiaque) se détériore, faisant apparaître alors les signes d'insuffisance cardiaque.

Par ailleurs, l'atteinte athéroscléreuse des coronaires ainsi que les besoins accrus en oxygène d'un cœur hypertrophié expliquent la survenue fréquente d'une insuffisance coronaire chez les hypertendus.

L'HTA facilite la formation de plaque d'athérome, qui lorsqu'elle est rompue forme un thrombus (caillot) qui peut venir se loger au niveau d'un coronaire. Le coronaire va alors être bouché et la zone cardiaque normalement irriguée par celui-ci va petit à petit nécroser : c'est l'infarctus du myocarde.

11.2 Complications neurologiques[modifier | w]

Des modifications rétiniennes peuvent être observées au fond d'œil, ce qui permet de suivre l'atteinte vasculaire liée à l'hypertension : spasmes, rétrécissement des artérioles, apparition d'exsudats ou d'hémorragies, d'œdème papillaire

Une atteinte du système nerveux central est fréquente. Elle se manifeste en particulier par la survenue possible :

11.3 Complications rénales[modifier | w]

Au niveau des reins, l'hypertension artérielle est responsable d'une néphro-angiosclérose et favorise la survenue d'une .

L'altération de la fonction rénale est souvent très précoce et modérée, mais est susceptible de s'aggraver progressivement.

11.4 Autres complications[modifier | w]

12 Évolution[modifier | w]

La section facultative Évolution ne contient pour le moment aucune information.
Si la section est n'est pas jugée nécessaire, elle peut être supprimée.

Description: Cette section contient le pronostic et évolution naturelle de la maladie. Le pronostic est lié à la survie du patient atteint de la maladie. L'évolution naturelle est la manière dont évoluera la maladie du patient dans le temps.
Formats:Texte
Balises sémantiques:
Commentaires:
 
Exemple:
 
La dissection aortique est associée une mortalité très élevée. Au moins 30% des patients décèdent après leur arrivée à l'urgence, et ce, même après une intervention chirurgicale. Pour ceux qui survivent à la chirurgie, la morbidité est également très élevée et la qualité de vie est mauvaise. La mortalité la plus élevée d'une dissection aortique aiguë est dans les 10 premiers jours. Les patients qui ont une dissection chronique ont tendance à avoir un meilleur pronostic, mais leur espérance de vie est raccourcie par rapport à la population générale.[1] Sans traitement, la mortalité est de 1 à 3% par heure au cours des 24 premières heures, 30% à une semaine, 80% à deux semaines et 90% à un an.

13 Prévention[modifier | w]

La section facultative Prévention ne contient pour le moment aucune information.
Si la section est n'est pas jugée nécessaire, elle peut être supprimée.

Description: Cette section traite des mesures préventives et du dépistage précoce de la maladie (lorsque pertinent).
Formats:Texte
Balises sémantiques:
Commentaires:
 
Exemple:
 
La prévention primaire consiste à la prise en charge des facteurs de risque :
  • l'arrêt tabagique
  • l'activité physique régulière
  • la perte de poids si obésité
  • le bon contrôle du diabète, de l'hypertension et de l'hypercholestérolémie
  • éviter toute consommation de cocaïne.

14 Définition[modifier | w]

La pression artérielle doit être mesurée plus qu'une fois, en position assise ou allongée, après de repos. Le médecin mesure deux nombres :

  • celui de la pression artérielle systolique ou PAS qui reflète la pression lors de la contraction du ventricule gauche (systole), ainsi que les résistances vasculaires périphériques ;
  • la pression artérielle diastolique ou PAD ;
  • une pression artérielle moyenne se calcule à partir des deux premiers.

Pour parler d'hypertension artérielle (HTA), la mesure doit être confirmée lors de trois consultations médicales sur une période de , sauf en cas d'HTA sévère, où l'on considère en France que deux consultations sur une période de quelques jours suffisent.

Les mesures s'expriment en centimètres ou en millimètres de mercure (Hg). La tension artérielle est considérée comme précédant une hypertension artérielle pour des valeurs de la pression artérielle systolique comprises entre et/ou de la pression artérielle diastolique comprises entre [22].

La notion d'hypertension artérielle limite n'existe plus.

  • Si des valeurs augmentées ne sont retrouvées qu'occasionnellement, on parle alors d'HTA labile qui ne nécessite alors qu'une simple surveillance, éventuellement accompagnée de mesures hygiéno-diététiques.
  • On parle d'effet « blouse blanche » si la tension est élevée au cabinet du médecin et normale dans la vie de tous les jours. Cette augmentation de la pression est secondaire au stress de la consultation et n'est pas anormale. Cet effet concernerait près d'un quart des patients diagnostiqués comme hypertendus[23].
  • Au contraire, on parle d'HTA masquée lorsque les chiffres tensionnels sont normaux au cabinet du médecin et qu'ils sont élevés autrement.

Cette définition de l'hypertension artérielle repose en fait sur le rapport bénéfice/risque d'un traitement et ne reflète pas la normalité d'une valeur au point de vue statistique. Elle a varié dans le temps, les chiffres à atteindre tendant à diminuer. Par exemple, les recommandations américaines de 2017 définissent l'HTA par une valeur supérieure à 130/80 mmHg[24].

L'hypertension artérielle n'est donc pas une maladie mais représente un facteur de risque qui, s'il est traité, permet d'éviter, dans une certaine mesure, des complications.

Le risque augmente avec l'élévation de la tension artérielle et il est souhaitable d'avoir des chiffres tensionnels le plus bas possible. Cependant, l'Organisation mondiale de la santé (OMS) a fixé des seuils, en tenant compte à la fois des risques tensionnels et des inconvénients liés aux traitements. La dernière révision définissant les seuils ci-dessous a été effectuée en 1999 par un groupe de travail réuni sous l'égide de l'OMS et de l’' (WHO-ISH) : ces conclusions ont été critiquées en raison de conflits d'intérêt avec des firmes commercialisant des anti-hypertenseurs[25].

HTA .

Une tension est donc considérée comme normale :

  • si la pression artérielle systolique est inférieure à de mercure (Hg) (130 mmHg d'après les recommandations américaines) ;
  • et si la pression artérielle diastolique est inférieure à de Hg (80 mmHg d'après les recommandations américaines).
Chiffres limites des différents niveaux d'hypertension
Pression systolique Pression diastolique
HTA sévère > >
HTA stade 2 > >
HTA stade 1 > 140 et ≤ > 90 et ≤
pré HTA[22] > 120 et ≤ > 80 et ≤

Des niveaux de tension plus bas pourraient être théoriquement visés afin de diminuer encore plus le risque de complication. L'intérêt n'est pour l'instant pas démontré :

  • chez les personnes âgées : une revue systématique Cochrane sur 3 études (8221 participants, moyenne d'âge 74.8 ans) n'a pour l'instant pas montré de bénéfices en termes de mortalité, d'accident vasculaire cérébral (AVC), et d'évènements cardiovasculaires indésirables graves, de viser une pression artérielle cible de moins de 140/90 mmHg par rapport à une cible de moins de 160-150/105-95 mmHg[26] ;
  • chez les personnes avec une hypertension et des antécédents cardiovasculaires : une revue Cochrane portant sur 6 études (9484 participants, suivi moyen de 3.7 ans) n'a pas montré de différence en termes de mortalité, d'évènements indésirables graves et d'évènements cardio-vasculaires de viser une pression artérielle inférieure à 135/85 mmHg par rapport à une cible de 140-160/90-100 mmHg[27].

Il faut distinguer les critères statistiques purement descriptifs des seuils utiles d'intervention, seuils à partir desquels il y a un intérêt pour les patients d'instaurer un traitement. Ainsi en se fondant sur les résultats d'essais cliniques de bonne qualité méthodologique, il y a indication de traiter l'hypertension artérielle pour des valeurs supérieures à en l'absence d'autre facteur de risque ou de complications, et à chez les patients diabétiques et/ou après accident vasculaire cérébral. Le concept de pré-hypertension est inutile aux soins[25].

Une hypertension est dite si elle reste élevée malgré l'administration concomitante de trois médicaments anti-hypertenseurs dont un diurétique de type thiazidique. Elle concernerait de 20 à 30 % des HTA[28].

15 Techniques de mesure[modifier | w]

La mesure de la pression artérielle se fait à l'aide d'un tensiomètre manuel (au stéthoscope) ou automatique. Elle doit être faite au repos, en position assise ou allongée. Elle doit être répétée du fait de la variabilité tensionnelle et doit être faite au moins une fois aux deux bras pour vérifier l'absence d'asymétrie tensionnelle.

Elle est mesurée au bras mais les tensiomètres automatiques sont de plus en plus conçus pour une mesure au poignet (simplicité de mise en place). Elle peut être faite également si besoin au niveau d'une jambe (mollet). La taille du brassard doit être adaptée avec celle du bras (brassard large pour les personnes obèses à gros bras).

Elle peut être faite au cabinet du médecin, ou au domicile du patient. Les systèmes d'automesures automatisée (tensiomètre électronique) permettent que les mesures soient faites par le patient lui-même à son domicile.

Le MAPA est un système permettant une prise de pression artérielle répétée et son enregistrement sur .

Toutes les prises de tension s'accompagnent de la mesure de la fréquence cardiaque, faite de manière automatique par les systèmes électroniques.

16 Symptomatologie clinique[modifier | w]

De nombreux hypertendus ne présentent aucun symptôme et l'hypertension est alors une découverte d'examen systématique ou de consultation motivée par autre chose.

Dans certains cas, des symptômes peuvent traduire la répercussion de l'élévation de la tension sur l'organisme. Bien que non spécifiques, les principaux symptômes pouvant être rencontrés lors d'une hypertension sont :

  • des céphalées (maux de tête) : elles sont surtout caractéristiques d'une hypertension grave. Elles sont classiquement présentes dès le matin, dans la région occipitale (nuque et au-dessus) ;
  • des acouphènes (sifflements auditifs), des phosphènes (perception de points lumineux) ;
  • des vertiges ;
  • des palpitations (sensation d'augmentation du rythme cardiaque) ;
  • une asthénie (sensation de fatigue) ;
  • une dyspnée (difficultés à respirer) ;
  • une épistaxis (saignements de nez) ;
  • une hématurie (présence de sang dans les urines).

Des signes peuvent être caractéristiques d'une affection causale (Maladie de Cushing, phéochromocytome), par exemple : céphalées (maux de tête), sueurs, palpitations dans le phéochromocytome.

Dans d'autres cas, les symptômes rencontrés sont la conséquence d'une complication.

17 Traitement de l'hypertension artérielle[modifier | w]

Dans les rares cas où une cause est trouvée, le traitement de cette dernière peut entraîner parfois la guérison de l'HTA (en retirant chirurgicalement un adénome de Conn par exemple).

Le traitement repose sur la compréhension des mécanismes physiopathologiques de régulation de la tension artérielle.

Le traitement de l'hypertension artérielle vise à la normalisation des chiffres tensionnels, afin d'en prévenir les complications. Cette prévention, par certains médicaments, et sur des critères de morbimortalité, a été prouvée par des essais pour des seuils de ( chez les diabétiques ou après un AVC). Il n'existe pas d'éléments de justification de traitements pour des seuils plus bas[29]. Les recommandations américaines[24] visent une TA inférieure à 130/80.

Dans tous les cas, le dépistage et la prise en charge des autres facteurs de risque cardiovasculaire sont indispensables.

Plusieurs moyens sont disponibles.

17.1 Règles hygiéno-diététiques[modifier | w]

Les règles relatives à l'hygiène de vie et aux habitudes alimentaires peuvent parfois suffire à normaliser la tension artérielle et doivent toujours être proposées :

  • pratique d'activité physique[30] : une activité physique aérobique régulière (au moins environ par semaine[31]) ;
  • changement des pratiques hygiéno-diététique et perte de poids, en cas de surcharge pondérale[32], afin de maintenir l'IMC (indice de masse corporelle) en dessous de ,ou à défaut, afin d'obtenir une baisse de 10 % du poids initial[33] ;
  • le cas échéant, suppression de la réglisse ;
  • diminution de la consommation de sel[34], si possible moins de [31], éviter la salière sur la table, les salaisons, les plats cuisinés ;
  • limiter la consommation d'alcool à moins de par semaine[31] ;
  • augmenter la consommation de fibres alimentaires, en particulier avec une alimentation riche en légumes et en fruits, et diminuer celle des graisses[35], en particulier les acides gras saturés ; le régime végétarien permet de réduire la pression artérielle de en moyenne[36];
  • augmenter la consommation de potassium (à condition d'avoir une fonction rénale normale)[38] ;
  • lutte contre les facteurs de risque associés (tabac, cholestérol, diabète, sédentarité) ;
  • EIAS : réévaluer les autres médicaments et utiliser une pilule faiblement dosée en œstrogènes ou un autre mode de contraception ;
  • chez les neurotoniques, éviter le thé, le café ; associer éventuellement la relaxation ;
  • mener si possible une vie calme et régulière, en respectant les heures de sommeil.

17.1.1 Anecdotiques[modifier | w]

17.2 Traitement médicamenteux[modifier | w]

Le bénéfice des traitements médicamenteux antihypertenseurs chez les patients hypertendus, sans complication cardiovasculaire, est modeste : réduction de / traités pendant , réduction de du myocarde / traités pendant [47].

Chez les adultes (18-59 ans) souffrant d'hypertension légère à modérée (PAS de 140 mmHg ou plus ou une PAD de 90 mmHg ou plus), certains traitements semblent réduire légèrement la mortalité et la morbidité cardiovasculaire, principalement en réduisant les évènements cérébro-vasculaires[48].

Il est donné à vie. Il doit être, idéalement, simple, efficace et bien toléré. Il doit être naturellement expliqué au patient. La multiplicité des médicaments implique qu'aucun n'est parfait. Le choix est fait par le médecin en fonction du type d'hypertension, des maladies associées, de l'efficacité et de la tolérance des différents produits. Il est courant qu'il soit nécessaire d'essayer successivement plusieurs médicaments avant de trouver celui qui convient au patient traité.

En première intention (c'est-à-dire, le patient n'ayant jamais été traité), le médecin peut choisir une molécule à une dose conventionnelle (monothérapie) ou deux molécules à petites doses (bithérapie), reconnues comme efficace en première intention pour l'indication HTA. L'évaluation de l'efficacité en vue d'une modification du traitement doit être évaluée au moins quatre semaines après l'instauration du traitement. Le délai peut être plus court si les chiffres tensionnels sont très élevés : une PA supérieure à 180 et ou une PA de 140 à 179 et 90 à avec un risque cardiovasculaire élevé[49].

En cas d'inefficacité (ou d'efficacité insuffisante), on peut, soit poursuivre une monothérapie avec une autre classe de médicaments, soit faire une bithérapie à pleine dose. Il faut noter cependant que la première cause d'inefficacité reste la prise irrégulière ou l'absence de prise du médicament prescrit (mauvaise observance)[50].

Si l'HTA est sévère, on peut être amené à associer trois, voire plus, classes de molécules différentes. L'inefficacité d'un traitement comportant trois médicaments de trois classes différentes définit l'

Les principales classes d'antihypertenseurs sont les diurétiques, bêta-bloquants, inhibiteurs de l'enzyme de conversion, antagonistes de l', et inhibiteurs calciques.

17.2.1 Diurétiques[modifier | w]

Les diurétiques agissent par élimination, via l'urine, d'une partie de l'eau et du sodium contenus dans le sang : ceci induit une diminution du volume sanguin et donc une baisse de la tension artérielle. Exemple de diurétiques : le furosémide et l'amiloride. Ce dernier, bien que d'efficacité moindre, prévient la perte de potassium, et est indiqué dans certains tableaux cliniques.

17.2.2 Bêta-bloquants[modifier | w]

Les bêta-bloquants agissent principalement en réduisant l'activité des catécholamines sur le cœur et en diminuant la sécrétion de rénine. Ils sont particulièrement indiqués en cas de cardiopathie ischémique associée.

Chez l'hypertendu, il est préférable de faire appel aux molécules dites sélectives (bisoprolol, nébivolol) qui présentent moins d'effets secondaires.

Il faut respecter les contre-indications (absolues chez l'hypertendu) : asthme, troubles sévères de la conduction, acrosyndrome (doigts bleus et douloureux au froid).

17.2.3 Inhibiteurs de l'enzyme de conversion[modifier | w]

Les inhibiteurs de l'enzyme de conversion (IECA, IEC) combattent la stimulation du système rénine-angiotensine-aldostérone et réduisent les taux circulants d' et d'aldostérone. Les IEC vont donc réduire la vasoconstriction normalement induite par l' ainsi que la réabsorption de l'eau normalement provoquée par l'action de l'aldostérone sur le rein. Ils entrainent donc une vasodilatation ainsi qu'une diminution de la volémie. Par ailleurs, ils empêchent la dégradation de la bradykinine, substance vasodilatatrice.

Les inhibiteurs de l'enzyme de conversion sont d'autant plus efficaces que le système rénine-angiotensine-aldostérone est stimulé : de fortes chutes de pression peuvent ainsi s'observer dans certaines circonstances : déplétion sodée préalable (manque de sodium dans le sang), rétrécissement de l'artère rénale.

De bons résultats sont notamment obtenus en utilisant des doses faibles d'inhibiteurs de l'enzyme de conversion, associées à un régime hyposodé, voire à des doses faibles de diurétique (ces derniers augmentant la fuite de sodium dans les urines et stimulant ainsi le système rénine-angiotensine-aldostérone).

Les inhibiteurs de l'enzyme de conversion sont contre-indiqués en cas de grossesse et chez les patients consommant :

17.2.4 Antagonistes de l'angiotensine[modifier | w]

Les antagonistes des récepteurs de l' (ARA- ou sartans) sont une classe thérapeutique relativement nouvelle qui suscite un grand intérêt par sa très bonne tolérance et un mécanisme d'action original (blocage direct des récepteurs de l'angiotensine ). Ils ont des effets très proches de ceux des IEC (mais sans blocage de la dégradation de la bradykinine).

Une étude américaine publiée début 2010, ayant porté sur de l'armée suivis durant , a montré que ces médicaments diminuaient également fortement le risque de maladie d'Alzheimer, et sa gravité ainsi que le risque de mourir (dans les , dans le cadre de cette étude) pour ceux qui l'avaient au début de l'étude[51].

À la suite de la publication d'une méta-analyse montrant une légère augmentation du risque d'apparition d'un cancer chez les patients traités par un sartan[52], le Comité européen des médicaments à usage humain (CHMP) de l'Agence européenne des médicaments (EMA) a réévalué cette classe de médicaments. Au vu de toutes les données disponibles et des résultats peu convaincants de cette méta-analyse, il estime que la balance bénéfices/ risques des ARA reste positive[53] mais l'accord entre experts n'est pas unanime[54].

17.2.5 Inhibiteurs calciques[modifier | w]

Les inhibiteurs calciques réduisent le tonus des artères en diminuant les capacités vasoconstrictrices (calcium-dépendant) des fibres musculaires lisses artérielles en inhibant le transfert transmembranaire du calcium.

17.2.6 Autres antihypertenseurs[modifier | w]

Ils sont plutôt utilisés comme traitement d'appoint.

  1. Les antihypertenseurs centraux :
    1. Les alpha-stimulants centraux : ils diminuent le tonus sympathique vasoconstricteur. Leurs effets indésirables en limitent leur emploi (sécheresse de la bouche, somnolence, hypotension orthostatique, nausées).
  2. Les alpha-bloquants périphériques.
  3. Les vasodilatateurs.
  4. Les inhibiteurs de la rénine.

Le silicium pourrait avoir des propriétés anti-hypertensive. En effet, l'élastine responsable de la compliance artérielle, très diminuée dans l'HTA, a besoin de silicum pour sa synthèse ; c'est d'ailleurs la protéine qui en contient le plus[55]. L'administration de silicium dans un modèle expérimental de l'athérome chez le lapin par surcharge lipidique, maintient l'intégrité des fibres élastiques et en favorise même le développement. Le régime riche en cholestérol est alors toléré sans production de plaque athéromateuse[56].

17.2.7 Cas de l'hypertension résistante[modifier | w]

Elle est définie par une hypertension artérielle non maitrisée malgré la prise d'au moins trois médicaments de trois classes différentes et comprenant au moins un diurétique, le tout, à des doses adaptées[57]. La prévalence est d'environ 5 % dans la population générale mais peut monter jusqu'à 50 % dans des consultations spécialisées[58]. D'autres données font état de chiffres bien supérieurs[59].

Le pronostic est alors sensiblement plus mauvais que pour une hypertension artérielle stabilisée[60].

Avant de porter le diagnostic d'hypertension résistante, il convient d'éliminer un ainsi qu'une mauvaise observance du traitement, situation très fréquente (jusqu'à 50 % des cas dans quelques études[61]).

Le traitement en reste difficile et incertain. L'utilisation des diurétiques à doses croissantes reste essentielle[62] mais peut être limitée par l'apparition d'une .

La dénervation sympathique rénale consiste à faire un trait circulaire de brûlure superficielle au niveau des deux artères rénales à l'aide d'un cathéter muni d'un générateur de radiofréquence. Les résultats en cas d'hypertension réfractaire semblent prometteurs[63].

18 Recommandations de bonnes pratiques[modifier | w]

Plusieurs sociétés savantes ont publié des « recommandations » (sortes de guides de bonnes pratique, ou « guidelines » en anglais) sur la prise en charge de l'hypertension artérielle :

  • les recommandations américaines en sont à la huitième version (JNC1 datant de 1976 jusqu'au JNC8[57] publiées en 2014). Une nouvelle version est publiée en 2018, dont le principal changement est de définir l'hypertension artérielle sur une TA supérieure à 130/80 mmHg[24] ;
  • la Société européenne de cardiologie a publié en ses propres recommandations[64], actualisées en 2013[65] ;
  • en France la Haute Autorité de Santé (HAS) publie des recommandations de bonne pratique, notamment pour la « prise en charge des patients adultes atteints d'hypertension artérielle essentielle »[66] ;
  • le régime DASH est une approche nutritionnelle mise au point par le NIH et validée scientifiquement afin de réduire l'hypertension artérielle grâce à la réduction quotidienne de sodium ingérée ;
  • en 2019, les conclusions d'un essai randomisé mené sur plus de hypertendus, comme celle d'une revue des connaissances récentes sur le sujet, conduisent à recommander la prise d'antihypertenseurs en soirée plutôt que le matin ; le risque d'événement cardio-vasculaire majeur () diminue alors de 45 %[67][68][69].

19 Voir aussi[modifier | w]

19.1 Articles connexes[modifier | w]

19.2 Liens externes[modifier | w]

20 Notes et références[modifier | w]

21 Références[modifier | w]

  1. Rahimi K, Emdin CA & MacMahon S (2015) The epidemiology of blood pressure and its worldwide management. Circ Res. ;116(6):925-936. doi:10.1161/CIRCRESAHA.116.304723
  2. Cai Y, Zhang B, Ke W, et al. (2016) Associations of short-term and long-term exposure to ambient air pollutants with hypertension: a systematic review and meta-analysis. Hypertension. 2016;68(1):62-70. doi:10.1161/HYPERTENSIONAHA.116.07218
  3. Brook RD, Bard RL, Burnett RT, et al. (2011) Differences in blood pressure and vascular responses associated with ambient fine particulate matter exposures measured at the personal versus community level. Occup Environ Med. ;68(3):224-230. doi:10.1136/oem.2009.053991
  4. Dvonch JT, Kannan S, Schulz AJ, et al. (2009) Acute effects of ambient particulate matter on blood pressure: differential effects across urban communities. Hypertension. ;53(5):853-859. doi:10.1161/HYPERTENSIONAHA.108.123877
  5. Brook RD, Sun Z, Brook JR, et al. (2016) Extreme air pollution conditions adversely affect blood pressure and insulin resistance: the Air Pollution and Cardiometabolic Disease Study. Hypertension. ;67(1):77-85. doi:10.1161/HYPERTENSIONAHA.115.06237
  6. (en) Kearney PM, Whelton M, Reynolds K, Muntner P, Whelton PK, He J, « Global Burden of hypertension : analysis of worldwide data », The Lancet, 15 janvier 2005, vol. 365, Modèle:Numéro, 217-23. Modèle:PMID.
  7. (en) MM Lawes C, Vander Hoorn S, Rodgers A, « Global burden of blood-pressure-related disease, 2001 », Lancet, 2008;371:1513-1518.
  8. « Prise en charge de l'HTA essentielle et du niveau de risque cardiovasculaire : Enquête nationale Modèle:Pc », Mounier-Vehier C, Amah G, Covillard J, Arch Mal Cœur Vaiss, 2002;95;667-72.
  9. Statistique de l'assurance maladie, Hypertension artérielle et facteurs de risque associés : évolution des traitements entre 2000 et 2006[PDF], octobre 2007.
  10. « Faits et chiffres sur l'hypertension », Agence de la santé publique du Canada, (consulté le 30 septembre 2012).
  11. (en) Loeper J., Loeper J., Fragny M. « The physiological role of the silicon and its antiatheromatous action » in Biochemistry of Silicon and Related Problems, 40th Nobel Symposium (G. Bendz, I. Lindqvist Eds.) Plenum Press, New York (1978) (ISBN 0-306-33710-X).
  12. (en) D.P. Burkitt, « Western diseases and their emergence related to diet », South African Medical Journal, vol. 61, no 26,‎ (ISSN 0256-9574 et 2078-5135, lire en ligne)
  13. (en) Pedro Carrera-Bastos, Maelan Fontes-Villalba, James H O'Keefe et Staffan Lindeberg, « The western diet and lifestyle and diseases of civilization », Research Reports in Clinical Cardiology, vol. 2,‎ (DOI 10.2147/RRCC.S16919, lire en ligne)
  14. Selon les travaux du professeur Pierre Menneton, chercheur à l'Inserm. Voir Le sel amer, Sel et hypertension et Moins de sel dans nos assiettes !
  15. 15,0 15,1 et 15,2 (en)« Macrophages regulate salt-dependent volume and blood pressure by a vascular endothelial growth factor-C-dependent buffering mechanism », Machnik, Neuhofer, Jantsch, Dahlmann, Tammela, Machura, Park, Beck, Müller, Derer, Goss, Ziomber, Dietsch, Wagner, van Rooijen, Kurtz, Hilgers, Alitalo, Eckardt, Luft, Kerjaschki & Titze - Nature Medecine (Résumé de l'article).
  16. "Stevia: it's not just about calories"
  17. (en) Barnes V., Schneider R. H., Alexander C. N., Staggers F., « Stress, stress reduction and hypertension in African Americans: An updated review », J Natl Med Assoc., vol. 89(7),‎ 1997 jul, p. 464–476 (ISSN 0027-9684, PMID 9220696, lire en ligne)
  18. (en) George S. Everly, Jr., Jeffrey M. Lating, A Clinical Guide to the Treatment of the Human Stress Response, New York, Springer Science & Business Media, , 488 p. (ISBN 978-1-4614-5538-7, lire en ligne), p. 488
  19. 19,0 et 19,1 Morishita, M., Adar, S. D., D’Souza, J., Ziemba, R. A., Bard, R. L., Spino, C., & Brook, R. D. (2018). Effect of portable air filtration systems on personal exposure to fine particulate matter and blood pressure among residents in a low-income senior facility: a randomized clinical trial. JAMA internal medicine, 178(10), 1350-1357.
  20. Recommandations professionnelles - Suivi et orientation des femmes enceintes en fonction des situations à risque identifiées, Argumentaire ; HAS mai 2007. P23-25, 7-79.
  21. (en) Korrick SA, Hunter DJ, Rotnitzky A, Hu H et Speizer FE, 1999. « Lead and hypertension in a sample of middle-aged women. » Am. J. Publ. Hlth, 89, 330-335. Remarque : le plomb du tissu osseux est meilleur indicateur d'exposition chronique que la plombémie).
  22. 22,0 et 22,1 Selon la revue Prescrire Modèle:Numéro décembre 2006, le concept de préhypertension artérielle est inutile aux soins. Le risque cardiovasculaire augmente à partir du seuil de 11575 mmHg, mais les seuils de tension artérielle pour lesquels la balance bénéfices – risques de certains traitements est favorable est 16095 mmHg chez les patients sans diabète ni complications, et 14080 mmHg chez les patients diabétiques ou ayant eu un accident vasculaire cérébral.
  23. (en) Brown MA, Buddle ML, Martin A, « Is resistant hypertension really resistant? » Am J Hypertens. 2001;14:1263–1269.
  24. 24,0 24,1 et 24,2 Whelton PK, Carey RM, Aronow WS et al. 2017 ACC/AHA/AAPA/ABC/ACPM/AGS/APhA/ASH/ASPC/NMA/PCNA Guideline for the Prevention, Detection, Evaluation, and Management of High Blood Pressure in Adults: Executive Summary: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines, JACC, 2018;71:2199-2269
  25. 25,0 et 25,1 Prescrire (revue) décembre 2006/Tome26 Modèle:N°.
  26. (en) Scott R Garrison, Michael R Kolber, Christina S Korownyk et Rita K McCracken, « Blood pressure targets for hypertension in older adults », Cochrane Database of Systematic Reviews,‎ (PMID 28787537, Central PMCID PMC6483478, DOI 10.1002/14651858.CD011575.pub2, lire en ligne)
  27. (en) Luis Carlos Saiz, Javier Gorricho, Javier Garjón et Mª Concepción Celaya, « Blood pressure targets for the treatment of people with hypertension and cardiovascular disease », Cochrane Database of Systematic Reviews,‎ (DOI 10.1002/14651858.CD010315.pub3, lire en ligne)
  28. (en) Calhoun DA, Jones D, Textor S. et al. « Resistant hypertension: Diagnosis, evaluation, and treatment. A scientific statement from the American Heart Association Professional Education Committee of the Council for High Blood Pressure Research » Circ. 2008;117:e510-e526.
  29. (en) Diao D, Wright JM, Cundiff DK, Gueyffier F, Pharmacotherapy for mild hypertension, Cochrane Database Syst Rev, 2012;(8):CD006742.
  30. (en) Whelton SP, Chin A, Xin X, He J. « Effect of aerobic exercise on blood pressure: a meta-analysis of randomized, controlled trials » Ann Intern Med. 2002;136:493–503 Modèle:PMID.
  31. 31,0 31,1 et 31,2 http://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/hta_patient_adulte_synthese.pdf [PDF]
  32. (en) Horvath K, Jeitler K, Siering U et al. Long-term effects of weight-reducing interventions in hypertensive patients, systematic review and meta-analysis, Arch Int Med, 2008;168:571-580.
  33. Prise en charge des patients adultes atteints d'hypertension artérielle essentielle par la Haute Autorité de Santé (HAS) (lire en ligne)[PDF].
  34. (en) He FJ, Li J, MacGregor GA, Effect of longer term modest salt reduction on blood pressure: Cochrane systematic review and meta-analysis of randomised trials, BMJ, 2013;346:f1325.
  35. (en) Appel LJ, Moore TJ, Obarzanek E et al. « A clinical trial of the effects of dietary patterns on blood pressure. DASH Collaborative Research Group » N Engl J Med. 1997;336:1117–24. Modèle:PMID.
  36. (en) Yokoyama Y, Nishimura K, Barnard ND. et al. « Vegetarian diets and blood pressure, A meta-analysis » JAMA Intern Med. 2014. Modèle:PMID.
  37. DASH Diet To Stop Hypertension
  38. (en) Aburto NJ, Hanson S, Gutierrez H, Hooper L, Elliott P, Cappuccio FP. « Effect of increased potassium intake on cardiovascular risk factors and disease: systematic review and meta-analyses » BMJ, 2013;346:f1378. Modèle:PMID.
  39. (en) Stabler SN, Tejani AM, Huynh F, Fowkes C. « Garlic for the prevention of cardiovascular morbidity and mortality in hypertensive patients » Cochrane Database of Systematic Reviews 2012, Issue 8. Art. Modèle:Numéro avec majuscule: CD007653. Modèle:PMID Modèle:DOI.
  40. Hawthorn (Crataegus spp.) in the treatment of cardiovascular disease
  41. Antihypertensive Effect of Trigonella foenum-greacum. Seeds in Experimentally Induced Hypertension in Rats
  42. Intermittent Fasting in Cardiovascular Disorders—An Overview
  43. (en) Ried K, Sullivan TR, Fakler P, Frank OR, Stocks NP. « Effect of cocoa on blood pressure » Cochrane Database of Systematic Reviews 2012, Issue 8. Art. Modèle:Numéro avec majuscule: CD008893. Modèle:PMID Modèle:DOI.
  44. (en) Megan Zhou, « Ultra-Processed Diets Cause Excess Calorie Intake and Weight Gain: An Inpatient Randomized Controlled Trial of Ad Libitum Food Intake », sur Cell Metabolism (consulté le 4 juillet 2019).
  45. (en) Mathilde Touvier, « Ultra-processed food intake and risk of cardiovascular disease: prospective cohort study (NutriNet-Santé) », sur bmj.com, (DOI 10.1136/bmj.l1451, consulté le 4 juillet 2019).
  46. (en) Maira Bes-Rastrollo, « Association between consumption of ultra-processed foods and all cause mortality: SUN prospective cohort study », sur bmj.com, (DOI 10.1136/bmj.l1949, consulté le 4 juillet 2019).
  47. Revue Prescrire, Modèle:Numéro, mars 2008.
  48. (en) Vijaya M Musini, Francois Gueyffier, Lorri Puil et Douglas M Salzwedel, « Pharmacotherapy for hypertension in adults aged 18 to 59 years », Cochrane Database of Systematic Reviews,‎ (DOI 10.1002/14651858.CD008276.pub2, lire en ligne)
  49. Prise en charge des patients adultes atteints d'hypertension artérielle essentielle par la Haute Autorité de Santé (HAS)[PDF].
  50. (en) Yiannakopoulou ECh, Papadopulos JS, Cokkinos DV, Mountlkalakis TD. « Adherence to antihypertensive treatment: a critical factor for blood pressure control » Eur J Cardiovasc Prev Rehabil. 2005;12:243–9. Modèle:PMID.
  51. (en)Nien-Chen Li, Austin Lee, Rachel A Whitmer, Miia Kivipelto, Elizabeth Lawler, Lewis E Kazis et Benjamin Wolozin ; Use of angiotensin receptor blockers and risk of dementia in a predominantly male population: prospective cohort analysis ; BMJ 2010;340:b5465, doi:10.1136/bmj.b5465 (12 janvier 2010).
  52. (en)Sipahi I, Debanne SM, Rowland DY, Simon DI, Fang JC, Angiotensin-receptor blockade and risk of cancer: meta-analysis of randomised controlled trials, Lancet Oncol, 2010;11:627-636.
  53. (en)European Medicines Agency concludes that benefit-risk balance of angiotensin Modèle:II receptor antagonists remains positiveModèle:II receptor antagonists remains positive[PDF], 20 octobre 2011.
  54. de Lorgeril M, les médicaments antihypertenseurs in Prévenir l'infarctus et l'accident vasculaire cérébral, Éditions Thierry Souccar, pages 179 et 180, Chapitre 2.
  55. (en)Fusako Maehira, Kyoko Motomura, Nau Ishimine, Ikuko Miyagi, Yukinori Eguchi, Shoei Teruya, Soluble silica and coral sand suppress high blood pressure and improve the related aortic gene expressions in spontaneously hypertensive rats, Nutrition Research 2011;31(2):147-156.
  56. (en)Schwarz K, Ricci BA, Punsar S, Karvonen M. Inverse relation of silicon in drinking water and atherosclerosis in Finland, Lancet (1977) 1:538-539.
  57. 57,0 et 57,1 James PA, Oparil S, Carter BL et al. 2014 Evidence-based guideline for the management of high blood pressure in adults, report from the panel members appointed to the Eighth Joint National Committee (JNC 8), JAMA, 2014;311:507-520.
  58. (en)Kaplan NM, « Resistant hypertension » J Hypertens. 2005;23:1441–1444.
  59. (en) Wolf-Maier K, Cooper RS, Kramer H et al. « Hypertension treatment and control in five European countries, Canada, and the United States » Hypertension 2004;43:10–17.
  60. (en) Calhoun DA, Jones D, Textor S et al. « Resistant hypertension: diagnosis, evaluation, and treatment: A scientific statement from the American Heart Association Professional Education Committee of the Council for High Blood Pressure Research » Circulation 2008;117:e510–e526.
  61. (en) Vrijens B, Vincze G, Kristanto P, Urquhart J, Burnier M, « Adherence to prescribed antihypertensive drug treatments: longitudinal study of electronically compiled dosing histories » BMJ 2008;336:1114–1117.
  62. (en) Sarafidis PA, Bakris GL, « Resistant hypertension: An overview of evaluation and treatment » J Am Coll Cardiol. 2008;52:1749-1757.
  63. (en) Esler MD, Krum H, Sobotka PA et al. « Renal sympathetic denervation in patients with treatment-resistant hypertension (The Symplicity HTN-2 Trial): a randomised controlled trial » Lancet 2010;376:1903-1909.
  64. (en) 2007 guidelines for the management of arterial hypertension.
  65. (en) 2013 ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension: The Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC), Eur Heart J, 2013;34:2159-2219.
  66. Prise en charge des patients adultes atteints d'hypertension artérielle essentielle - Actualisation 2005, Recommandation de bonne pratique, Haute Autorité de Santé (HAS).
  67. Hermida RC et coll. Bedtime hypertension treatment improves cardiovascular risk reduction: the Hygia Chronotherapy Trial. Eur Heart J 2019. Publication mise en ligne le 22 octobre. doi: 10.1093/eurheartj/ehz754.
  68. Bowles NP et coll. Chronotherapy for hypertension. Curr Hypertens Rep 2018 Sep 28 ; 20(11) : 97. doi: 10.1007/s11906-018-0897-4.
  69. résumé sur le VIDAL, consulté le 1er décembre 2019