Utilisateur:Antoine Mercier-Linteau/Brouillons/Choc hypovolémique non-hémorragique

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Choc hypovolémique non-hémorragique
Maladie
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Symptômes
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Spécialités Traumatologie, médecine d'urgence

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Toute contribution serait appréciée.

Description: Cette section contient la définition du concept et devrait se résumer à quelques phrases au maximum : il ne s'agit pas d'une introduction. S'il existe des pages alternatives ou des nuances qui seraient susceptibles d'intéresser le lecteur, elles seront mentionnées dans cette section avec des liens. Le format attendu est le texte.
Formats:Texte
Balises sémantiques:
Commentaires:
 
Une erreur fréquente est de mettre des signes, des symptômes et le traitement dans l'introduction. Dans un soucis de concision, et considérant que votre page sera consultée autant sur ordinateur que sur les téléphones intelligents, la définition sert à définir à la manière d'un dictionnaire.
Exemple:
 
L'appendicite est l'inflammation et l'infection de l'appendice.

Le choc hypovolémique est un type de choc se caractérisant par une diminution du volume intravasculaire par perte de liquide et une augmentation des résistances veineuses systémiques[note 1]. Aux stades plus avancés du choc, la déplétion volémique progressive entraîne une diminution du débit cardiaque et se manifeste par une hypotension.[1]

Lorsque le choc est secondaire à la perte de sang, on parle de choc hémorragique.

1 Épidémiologie[modifier | w]

La section facultative Épidémiologie ne contient pour le moment aucune information.
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Description: Cette section contient les données épidémiologiques sur la maladie (ex. incidence, prévalence, coûts en hospitalisation, proportion d'hommes-femmes, régions où la prévalence est plus élevée, etc.). Chaque donnée épidémiologique doit être appuyée par une référence. Idéalement, des statistiques canadiennes et québécoises sont mentionnées lorsque disponibles.
Formats:Texte
Balises sémantiques:
Commentaires:
 
Les facteurs de risque ne sont pas présentés ici, mais bien dans la sous-section Facteurs de risque (Présentation clinique). Le pronostic et l'évolution naturelle de la maladie sont décrits dans la section Évolution.
Exemple:
 
La FRP est une maladie relativement rare qui affecte le plus souvent les patients âgés de 40 à 60 ans. Une prédominance masculine est observée avec un ratio H : F estimé à environ 2:1 ou 3:1. L'incidence de la FRP est inconnue, mais est estimée à 1 pour 200 000 à 500 000 par an.

Le choc hypovolémique est la deuxième classe de choc en prévalence.[1]

Bien que l'incidence du choc hypovolémique dû à la perte de liquide extracellulaire soit difficile à quantifier, on sait que le choc hémorragique est le plus souvent dû à un traumatisme. Malgré que les traumatismes concernent toutes les classes démographiques, leur prévalence est sur-représentée chez les jeunes entre les âges de 20 et 39 ans.

Avec l'âge, les réserves physiologiques diminuent, l'utilisation d'anticoagulants augmente en prévalence et le nombre de comorbidités augmente. Pour ces raisons, les patients âgés sont moins outillés pour répondre au stress du choc hémorragique et sont donc plus à risque de décompenser plus rapidement.

2 Étiologies[modifier | w]

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Description: Cette section décrit les étiologies de la maladie, c'est-à-dire ce qui cause la maladie (ex. le diabète de type 2 cause la néphropathie diabétique). Les étiologies doivent être identifiées avec le modèle Étiologies.
Formats:Texte, Liste à puces, Tableau
Balises sémantiques: Étiologie
Commentaires:
 
  • Attention ! Les facteurs de risque et les étiologies d'une maladie ne sont pas synonymes. Les étiologies sont ce qui causent la maladie, alors que les facteurs de risque prédisposent. Prenons l'exemple de l'infarctus du myocarde. Parmi les étiologies de l'infarctus du myocarde, on retrouve la thrombose coronarienne, la dissection coronarienne et le vasospasme. Parmi les facteurs de risque de l'infarctus du myocarde, on retrouve le diabète, l'hypertension artérielle, la sédentarité, l'obésité, le tabagisme, etc.
  • Le format attendu est le texte, la liste à puce ou le tableau. S'il y a quelques étiologies, le format texte est à privilégier. S'il y a de multiples étiologies, la liste à puce est à privilégier, précédée par une courte phrase introductive suivie d'un deux-points. S'il y a des catégories d'étiologies avec de multiples étiologies, le tableau est à privilégier. Bref, si vous considérez que la structure est trop complexe, souvent le tableau est l'idéal. Sinon, privilégiez les formats simples, car l'affichage est meilleur pour les téléphones intelligents en format texte et liste à puce.
  • Si disponible, il est intéressant d'ajouter la fraction étiologique à l'intérieur du modèle Facteur de risque.
Exemple:
 
Parmi les étiologies les plus courantes d'occlusion de l'intestin grêle, on retrouve :
  • les adhérences post-chirurgicales [Étiologie] (la plus fréquente)
  • les néoplasies abdominales [Étiologie]
  • les hernies incarcérées [Étiologie]
  • les maladies inflammatoires de l'intestin [Étiologie] (Crohn)
  • l'impaction fécale [Étiologie]
  • les corps étrangers [Étiologie]
  • les abcès intra-péritonéaux [Étiologie]
  • le volvulus [Étiologie].
Les étiologies de l'infarctus du myocarde comprennent la thrombose coronarienne [Étiologie], la dissection coronarienne [Étiologie] et le vasospasme coronarien [Étiologie].

Le choc hypovolémique se divise en deux grands sous-types: hémorragique et non hémorragique. Le choc hémorragique est dû à une perte de sang. Les blessures traumatiques sont de loin la cause la plus fréquente de choc hémorragique. Le choc non hémorragique résulte quant à lui d'une perte de liquide extracellulaire.[1]

Dans les faits, toute cause d'hémorragie ou de perte de liquide extracellulaire assez importantes peut évoluer vers un état de choc. Voici tout de même un tableau présentant les causes les plus fréquemment rencontrées en clinique:

Causes fréquentes de choc
Contexte traumatique Contexte non traumatique
• Brûlures sévères • Déshydratation sévère / 3e espace

• Iatrogénique (diurétiques, antiHTA, etc.)

Les étiologies du choc hypovolémique non hémorragique peuvent être classifiées de la façon suivante:

2.1 Pertes gastro-intestinales[modifier | w]

Les pertes GI peuvent se produire via de nombreuses étiologies différentes. Le tractus gastro-intestinal sécrète généralement entre 3 et 6 litres de liquide par jour. Cependant, la plupart de ce liquide est réabsorbé, seulement 100 à 200 ml étant excrété dans les selles. La déplétion volémique survient lorsque le liquide habituellement sécrété par le tube digestif ne peut pas être réabsorbé. Cela peut se produire en cas de vomissements réfractaires, de diarrhée ou de drainage externe via une stomie ou des fistules.[1]

2.2 Pertes rénales[modifier | w]

Les pertes rénales de sel et de liquide peuvent entraîner un choc hypovolémique. Les reins excrètent généralement le sodium et l'eau d'une manière qui correspond à l'apport. Le traitement diurétique et la diurèse osmotique de l'hyperglycémie peuvent entraîner une perte excessive de sodium et de volume rénal. En outre, il existe plusieurs maladies tubulaires et interstitielles qui peuvent provoquent une néphropathie saline grave mais qui sortent du cadre de cet article.[1]

2.3 Pertes cutanées[modifier | w]

Une perte de liquide peut également se produire au niveau de la peau. Dans un climat chaud et sec, les pertes de liquide cutané peuvent atteindre 1 à 2 litres / heure. Les patients présentant une barrière cutanée interrompue par des brûlures ou d'autres lésions cutanées peuvent également subir d'importantes pertes de liquide qui conduisent à un choc hypovolémique.[1]

2.4 Séquestration du troisième espace[modifier | w]

La séquestration du liquide dans un troisième espace peut également entraîner une perte de volume et un choc hypovolémique. Un troisième espacement de liquide peut se produire en cas d'obstruction intestinale, de pancréatite, d'obstruction d'un système veineux majeur ou de toute autre condition pathologique entraînant une réponse inflammatoire massive.[1]

3 Physiopathologie[modifier | w]

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Description: La physiopathologie traite des mécanismes biologiques qui conduisent à l'apparition d'une maladie.
Formats:Texte
Balises sémantiques:
Commentaires:
 
L'histopathologie doit figurer dans la section Examen paraclinique, et non dans la section physiopathologie.
Exemple:
 
Le VIP est une neurohormone composée de 28 acides aminés et appartenant à la famille des sécrétines-glucagon. Il est produit dans le système nerveux central ainsi que dans les neurones des voies gastro-intestinales, respiratoires et urogénitales. Il agit, via l'expression d'adénylate cyclase cellulaire (AMPc), à titre de vasodilatateur et de régulateur de l'activité des muscles lisses, de stimulateur de la sécrétion d'eau et d'électrolytes par le tractus intestinal, d'inhibiteur de la sécrétion d'acide gastrique et de promoteur du flux sanguin principalement dans le tractus gastro-intestinal. L'ensemble de ces éléments peuvent entraîner une hypokaliémie, une hyperglycémie, une hypomagnésémie et une hypercalcémie qui sont habituellement responsables de la présentation clinique.

Le choc hypovolémique résulte d'une déplétion du volume intravasculaire, que ce soit par une perte de liquide extracellulaire ou par une perte de sang. Le corps compense par un tonus sympathique accru entraînant une augmentation de la fréquence cardiaque, une augmentation de la contractilité myocardique et une vasoconstriction périphérique. Les premiers changements des signes vitaux observés dans le choc hypovolémique comprennent une augmentation de la pression artérielle diastolique avec réduction de la pression différentielle. À mesure que le volume continue de diminuer, le débit cardiaque diminue et la tension artérielle systolique diminue. En conséquence, l'apport d'oxygène aux organes vitaux est incapable de répondre à la demande en oxygène. Les cellules passent du métabolisme aérobie au métabolisme anaérobie, entraînant une acidose lactique. À mesure que la pulsion sympathique augmente, le flux sanguin est détourné des autres organes pour préserver le flux sanguin vers le cœur et le cerveau. Cela propage l'ischémie tissulaire et aggrave l'acidose lactique.[1]

L'évolution du choc se décrit dans un spectre de changements physiologiques allant des stades précoces et réversibles aux stades finaux qui sont irréversibles et qui peuvent mener à la défaillance multi-organique et la mort.

Règle générale, le choc comporte les trois étapes suivantes :

  1. Pré-choc ou choc compensé - Comme son nom l'indique, cette étape est caractérisée par des mécanismes compensatoires pour contrer la diminution de la perfusion tissulaire, y compris la tachycardie, l'augmentation de la contractilité myocardique, la vasoconstriction périphérique et les changements de la pression artérielle systémique
  2. Choc - À ce stade, la plupart des signes et symptômes classiques de choc apparaissent en raison d'un dysfonctionnement précoce des organes, résultant de la progression de la phase pré-choc. Les mécanismes compensatoires deviennent insuffisants pour conserver une perfusion organique optimale.
  3. Défaillance organique - À ce stade, l'hypoperfusion systémique conduit à un dysfonctionnement irréversible des organes, une défaillance multiviscérale. Si non corrigé, l'instabilité hémodynamique s'aggravera, entraînant la mort.[1]

4 Présentation clinique[modifier | w]

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Toute contribution serait appréciée.

Description: Cette section contient la sous-section optionnelle Facteurs de risque et les sous-sections obligatoires Questionnaire et Examen clinique.
Formats:Texte
Balises sémantiques:
Commentaires:
 
  • La section Présentation clinique ne sert qu'à accueillir ces trois sous-sections : aucune information ne doit se retrouver entre le titre de section Présentation clinique et les autres sous-titres. Ce sont les sous-sections qui doivent être détaillées.
  • Une erreur fréquente est de laisser les facteurs de risque, le questionnaire et l'examen physique en un ou des paragraphes dans la section Présentation clinique, mais de ne pas détailler les sous-sections Facteurs de risque, Questionnaire et Examen clinique.
Exemple:
 
  • Présentation clinique

(Aucun texte)

  • Facteurs de risque

(Texte)

  • Questionnaire

(Texte)

  • Examen clinique

(Texte)

Les symptômes du choc hypovolémique peuvent être liés à une déplétion volémique, à des déséquilibres électrolytiques ou à des troubles acido-basiques qui accompagnent le choc hypovolémique. L'histoire et l'examen physique permettent souvent de diagnostiquer un choc hypovolémique. Pour les patients présentant un choc hémorragique, des antécédents de traumatisme ou de chirurgie récente peuvent être présents. Pour le choc hypovolémique dû à des pertes de liquide, les antécédents et l'examen physique physique doivent tenter d'identifier un possible espacement gastro-intestinal, rénal, cutané ou tiers comme cause de perte de liquide extracellulaire.[1]

Bien que relativement non sensible et non spécifique, un examen physique peut être utile pour déterminer la présence d'un choc hypovolémique.[1] Une attention particulière devra être portée sur les signes vitaux, l'examen de la peau, l'état mental et le système urinaire. Ces éléments seront utiles pour établir la gravité d'un choc non hémorragique et pour suivre l'évolution d'un choc hémorragique en se basant sur les classes de l'ATLS.

Aux premiers stades du choc, l'augmentation de la fréquence cardiaque et la vasoconstriction périphérique permettent de garder une tension artérielle dans les limites de la normale. Le patient sera tachycarde, tachy- ou eupnéique et normotendu, avec des signes de déplétion volémique: soif, muqueuses sèches, augmentation du temps de remplissage cutané, diminution de la turgescence cutanée et froideur des extrémités. Les patients présentant une déplétion volémique peuvent également se plaindre de crampes musculaires et d'hypotension orthostatique. Dans les stades plus avancés du choc, la perte volémique surpasse la capacité des compensations cardiovasculaires ce qui entraîne une chute de la tension artérielle. Le patient sera alors davantage tachycarde, tachypnéique et hypotendu, présentera les signes de déplétion volémique, une diminution de la tension veineuse centrale (TVC) et une cyanose. Il pourrait aussi présenter agitation, léthargie ou confusion dû à l'hypoperfusion cérébrale, ainsi que des douleurs abdominales et thoraciques qui témoigneraient d'une ischémie mésentérique et coronarienne respectivement. Avec la baisse de la tension artérielle, l'insuffisance rénale aiguë s'installe, soulignée par de l'oligurie puis de l'anurie.[1]

4.1 Facteurs de risque[modifier | w]

La section facultative Facteurs de risque ne contient pour le moment aucune information.
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Description: Cette section contient les facteurs de risque de la maladie. Ces facteurs de risque peuvent être des maladies, des anomalies génétiques, des caractéristiques individuelles (l'âge, le sexe, l'origine ethnique, un certain type d'alimentation), etc.
Formats:Liste à puces, Tableau
Balises sémantiques: Facteur de risque
Commentaires:
 
  • Il est obligatoire d'utiliser des propriétés sémantiques de type Facteur de risque pour les énumérer.
  • Attention de ne pas confondre les étiologies avec les facteurs de risque. Les étiologies sont ce qui cause la maladie, alors que les facteurs de risque prédisposent.
  • Le format attendu est la liste à puce simple, qui doit toujours être précédée d'une phrase introductive et d'un deux-point.
  • Si disponible, il est pertinent d'ajouter les données épidémiologiques à l'intérieur du modèle Facteur de risque (prévalence, RR, rapport de cote, risque attribuable, etc.).
  • Privilégiez la liste à puce aux tableaux. Les deux formes sont acceptées.
Exemple:
 
Les facteurs de risque de l'infarctus du myocarde sont :
  • l'obésité [Facteur de risque]
  • l'hypertension artérielle [Facteur de risque]
  • le tabagisme [Facteur de risque]
  • le diabète [Facteur de risque].
4.1.1 Choc hémorragique[modifier | w]
  • Traumatisme
  • Condition gastro-intestinale (ulcères, cancers, polypes, MII, angiodysplasie, diverticulose, diverticule de Meckel, syndrome de Mallory-Weiss)
  • Grossesse extra-utérine
  • Conditions gynéco-obstétricales (multiparité, gestations multiple, travail prolongé, antécédent de saignement)
  • Alcoolisme (hypertension portale, rupture de varices oesophagiennes)
  • Troubles de la coagulation
  • Utilisation de médicaments anticoagulants et AINS (anti-inflammatoires non-stéroïdiens)
  • Intervention chirurgicale
4.1.2 Choc non-hémorragique[modifier | w]
  • Diarrhée
  • Vomissements
  • Polyurie
  • Diabète
  • Transpiration excessive, climat chaud et sec
  • Conditions de peau étendues
  • Œdème

4.2 Questionnaire[modifier | w]

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Description: Cette section traite des symptômes à rechercher à l'anamnèse (questionnaire). Les symptômes sont ressentis et exprimés par les patients.
Formats:Liste à puces
Balises sémantiques: Symptôme, Élément d'histoire
Commentaires:
 
  • Cette section doit faire l'usage des propriétés sémantiques de type Élément d'histoire et Symptôme lors de l'énumération de ces éléments.
  • Attention de ne pas confondre les signes et les symptômes. Les signes sont objectivées à l'examen physique alors que les symptômes sont relatées par le patient.
    • La dyspnée est un symptôme, alors que la tachypnée est un signe.
    • La tachycardie est un signe, alors que la palpitation est un symptôme.
    • Rarement, certains éléments peuvent être à la fois des signes ET des symptômes. Par exemple, la fièvre peut être mesurée par le patient et figurer au questionnaire.
  • Les symptômes des complications potentielles peuvent être évoqués dans cette section, mais ils ne doivent pas être spécifiés avec des balises sémantiques.
  • Dans les modèles sémantiques, insérez un symptôme par modèle (ne pas regrouper). Par exemple, la nausée et les vomissements doivent être mis dans deux modèles distincts.
  • N'utilisez pas de tableau pour cette section : utilisez plutôt un texte ou une liste à puce. Il faut garder les tableaux pour les sections qui en nécessitent le plus dans le but de ne pas surcharger la page.
  • Les facteurs de risque sont déjà présents dans la section du même nom. Il est inutile de le mentionner de nouveau dans la section Questionnaire.
  • Si vous désirez discuter de la manière de distinguer certains diagnostics différentiels au questionnaire, il est préférable d'utiliser la section Approche clinique ou de créer/améliorer une page de type Approche clinique.
  • Si disponible, il est pertinent d'ajouter les données épidémiologiques à l'intérieur des modèles Symptôme et Élément d'histoire (prévalence, sensibilité, spécificité, etc.).
Exemple:
 
Les symptômes de l'infarctus du myocarde sont :
  • une douleur thoracique [Symptôme] de type serrement irradiant dans le bras gauche ou dans la mâchoire
  • des nausées [Symptôme]
  • des sueurs [Symptôme]
  • de la dyspnée [Symptôme].

D'autres éléments à rechercher au questionnaire de l'infarctus sont :

  • la prise récente d'inhibiteur de la PDE [ne pas mettre de modèle Symptôme]
  • la prise récente de cocaïne [Élément d'histoire]
  • des palpitations (pourrait signaler des arythmies malignes) [ne pas mettre de modèle Symptôme].

Il est parfois pertinent de mentionner des symptômes qui sont absents, comme dans la pharyngite à streptocoque. Les symptômes de la pharyngite à streptocoque sont :

  • l'odynophagie [Symptôme]
  • la fièvre [Symptôme]
  • l'absence de rhinorrhée [Symptôme]
  • l'absence de changement de la voix [Symptôme]
  • l'absence de toux [Symptôme].
  • Soif
  • Extrémités froides
  • Sueurs / Diaphorèse
  • Douleur rétro-sternale
  • Douleur abdominale
  • Crampes musculaires
  • Trouble de la vigilance
  • Confusion
  • Obnubilation
  • Coma
  • État d’agitation

4.3 Examen clinique[modifier | w]

La section obligatoire Examen clinique ne contient pour le moment aucune information.
Toute contribution serait appréciée.

Description: Cette section traite des signes à rechercher lors de l'examen clinique.
Formats:Liste à puces
Balises sémantiques: Examen clinique, Signe clinique
Commentaires:
 
  • Cette section doit faire l'usage de propriétés sémantiques de type Signe clinique lors de l'énumération de ces éléments ainsi que des propriétés de type Examen clinique.
  • Dans certains cas, les signes peuvent être d'autres maladies (voir la section Exemple).
  • Ne pas mettre de symptôme dans l'examen clinique. Les signes cliniques sont objectivés à l'examen physique par le clinicien.
    • La dyspnée est un symptôme, alors que la tachypnée est un signe.
    • La tachycardie est un signe, alors que la palpitation est un symptôme.
    • Rarement, certains éléments peuvent être à la fois des signes ET des symptômes. Par exemple, la fièvre peut être mesurée par le patient et figurer au questionnaire.
  • Les signes des complications potentielles peuvent être évoqués dans cette section, mais ils ne doivent pas être spécifiés avec des balises sémantiques.
  • La liste à puce est le format à privilégier : rarement, un tableau peut être employé, mais cela est à réserver aux cas où la complexité de l'information l'exige.
  • Si vous désirez discuter de la manière de distinguer certains diagnostics différentiels à l'examen clinique, il est préférable d'utiliser la section Approche clinique ou de créer/améliorer une page de type Approche clinique.
  • Si disponible, il est pertinent d'ajouter les données épidémiologiques à l'intérieur des modèles Examen clinique et Signe clinique (sensibilité, spécificité, VPP, VPN, etc.)
Exemple:
 
L'examen physique de l'appendicite démontrera les éléments suivants :
  • aux signes vitaux [examen clinique] :
    • de la fièvre [signe clinique]
    • des signes de choc septique [signe clinique] si appendicite compliquée (tachycardie, hypotension, tachypnée)
  • à l'examen abdominal [examen clinique]:
    • une sensibilité diffuse à la palpation (phase précoce) [signe clinique]
    • un signe de McBurney positif (généralement un peu plus tard dans la présentation) [signe clinique]
    • un signe de Rovsing positif [signe clinique]
    • un ressaut positif [signe clinique]
    • un signe du Psoas positif [signe clinique]
    • un signe de l'obturateur positif [signe clinique]
  • un examen gynécologique [examen clinique] normal [signe clinique].
  • Muqueuses sèches
  • Hypotension, HTO[note 2]
  • Tachycardie
  • Tachypnée
  • TVC diminuée
  • Pouls filant
  • Temps de remplissage capillaire augmenté
  • Pâleur
  • Cyanose
  • Livedo reticularis
  • Oligurie/anurie/IRA pré-rénale
  • Stigmates de cirrhose hépatique

L'ATLS donne une classifcation permettant d'estimer la perte de volume sanguin en fonction de l'examen clinique.


Classes de choc hémorragique de l'ATLS[2]
CLASSE I CLASSE II CLASSE III CLASSE IV
Perte sanguine (mL) Jusqu'à 750 750-1000 1500-2000 >2000
Perte sanguine (%) Jusqu'à 15 % 15 %-30 % 30 %-40 % >40 %
Fréquence cardiaque <100 >100 >120 >140
Tension artérielle Normale Normale Diminuée Diminuée
Pression de pouls (mmHg) Normale ou augmentée Diminuée Diminuée Diminuée
Fréquence respiratoire 14-20 20-30 30-40 >35
Débit urinaire (mL/h) >30 20-30 5-15 Négligeable
État mental Normal ou légèrement anxieux Légèrement anxieux Anxieux et confus Confus ou léthargique
Remplacement liquidien (règle 3:1) Crystalloïdes Crystalloïdes Crystalloïdes et  transfusions sanguines Crystalloïdes et  transfusions sanguines

5 Examens paracliniques[modifier | w]

La section obligatoire Examens paracliniques ne contient pour le moment aucune information.
Toute contribution serait appréciée.

Description: Cette section concerne les tests à demander lorsque la maladie est suspectée et les résultats attendus en présence de la maladie.
Formats:Liste à puces, Tableau
Balises sémantiques: Examen paraclinique, Signe paraclinique
Commentaires:
 
  • Chaque examen paraclinique doit être spécifiée à l'aide du modèle Examen paraclinique et ses résultats attendus à l'aide du modèle Signe paraclinique.
  • La liste à puce est le format à utiliser, toujours précédée d'une courte phrase introductive avec un deux-points. Parfois, présenter les examens paracliniques/signes paracliniques sous la forme d'un tableau peut-être optimal, mais cela est à réserver aux cas où la complexité de l'information l'exige.
  • Il est important d'être précis. Par exemple, « radiographie du genou » est préférable à « radiographie », « TDM abdominal avec contraste » > « TDM abdominal », etc.
  • Il est possible de mettre des examens paracliniques qui sont indiqués pour une maladie, mais qui sont normaux. Par exemple, la radiographie thoracique dans l'infarctus du myocarde, qui sert essentiellement à dépister d'autres maladies (dissection aortique, oedème pulmonaire aigu).
  • Un signe paraclinique peut être normal. Par exemple, un trou anionique normal (signe paraclinique) peut être utile dans le contexte d'une acidose métabolique.
  • Il est utile de séparer les laboratoires et les imageries en deux sous-sections distinctes.
  • Si disponible, il est pertinent d'ajouter les données épidémiologiques à l'intérieur des modèles Examen paraclinique et Signe paraclinique (sensibilité, spécificité, VPP, VPN, etc.).
Exemple:
 
Les examens suivants sont utiles dans la démarche d'investigation du VIPome :
  • les électrolytes fécaux [examen paraclinique] : le trou osmolaire fécal est habituellement inférieur à 50 mOsm/kg [signe paraclinique]
  • le taux de VIP sérique [examen paraclinique] : habituellement supérieur à 500 pg/mL [signe paraclinique]
  • le taux de catécholamines sériques [examen paraclinique]
  • le taux de polypeptides pancréatiques sériques : les polypeptides pancréatiques sériques sont habituellement augmentés [signe paraclinique]
  • les électrolytes sériques [examen paraclinique] : l'hypokaliémie [signe paraclinique], l'hyperchlorémie [signe paraclinique] et l'hypercalcémie [signe paraclinique] sont typiques
  • la glycémie [examen paraclinique]: l'hyperglycémie [signe paraclinique] est fréquente
  • le gaz artériel [examen paraclinique]/ gaz veineux [examen paraclinique] : le gaz artériel ou veineux peuvent détecter une acidose métabolique [signe paraclinique] à trou anionique normal [signe paraclinique]
  • l'ECG [examen paraclinique], si hypokaliémie ou hypercalcémie.
  • Monitoring : TA, FC, RR, SaO2, T°, ECG
  • Biochimie générale : sodium(↑/↓), potassium (↑/↓), chlorures, bicarbonates, créatinine sérique, urée (↑ en insuffisance pré-rénale), lactates (métabolisme anaérobique), bilan hépatique (AST/ALT entres autres), amylase/lipase, CK-MB, Troponines, INR + Temps de céphaline activée, B-HCG
  • Gazométrie sanguine (acidose lactique[note 3])
  • Formule sanguine complète (↓ l'hématocrite et l'hémoglobine[note 4])
  • SMU-DCA (↓ sodium urinaire[note 5]) (↑ osmolalité urinaire)
  • Radiologie (RXP)
  • Cathétérisme des artères pulmonaires (lorsque les tests précédents orientent difficilement vers la cause)

La tension veineuse centrale (TVP) est souvent utilisée pour évaluer l'état du volume. Cependant, son utilité pour déterminer la réactivité du volume a récemment été remise en question. Les réglages du ventilateur, la compliance de la paroi thoracique et l'insuffisance cardiaque droite peuvent compromettre la précision des TVP en tant que mesure de l'état du volume. Des mesures de la variation de la pression d'impulsion via divers dispositifs commerciaux ont également été postulées comme une mesure de la réactivité du volume. Cependant, la variation de la pression du pouls en tant que mesure de la réactivité hydrique n'est valable que chez les patients sans respiration spontanée ni arythmie. La précision de la variation de la pression du pouls peut également être compromise en cas d'insuffisance cardiaque droite, de diminution de la compliance pulmonaire ou de la paroi thoracique et de fréquences respiratoires élevées.[1]

6 Approche clinique[modifier | w]

La section facultative Approche clinique ne contient pour le moment aucune information.
Si la section est n'est pas jugée nécessaire, elle peut être supprimée.

Description: Alors que les sections Questionnaire, Examen clinique et Examens paracliniques servent à énumérer, cette section sert à intégrer tous ces éléments pour discuter du raisonnement du clinicien. C'est en quelque sorte la manière dont les cliniciens réfléchissent lorsque confrontés à cette maladie : c'est la section par excellence pour l'enseignement.
Formats:Texte, Liste à puces, Tableau
Balises sémantiques:
Commentaires:
 
  • C'est la seule section dans laquelle on peut répéter des informations qui ont déjà été mentionnées auparavant.
  • L'utilisation du modèle Flowchart (diagramme) est encouragée. Voir Aide:Diagramme.
  • Le format attendu est libre (texte, liste, tableau, diagramme).
Exemple:
 

La première étape dans la prise en charge du choc hypovolémique consiste à le reconnaître précocement, c'est-à-dire au stade de pré-choc, avant l'installation de l'hypotension. L'attention du clinicien doit être dirigé vers les réponses physiologiques du faible volume circulant. La tachycardie, la tachypnée, la réduction de l'amplitude du pouls constituent les signes initiaux. Les extrémités froides et le temps de remplissage capillaire augmenté sont des signes de vasoconstriction périphérique.

Dans un contexte traumatique, l'examen physique et l'investigation radiologique peuvent permettre de localiser la source du saignement.[1]

Les premiers soins consistent à:

  • Maintenir le patient chaud
  • Surveiller une éventuelle hémorragie
  • Vérifier la respiration et les voies respiratoires
  • Assistance respiratoire mise en place si nécessaire
  • Le patient ne doit rien ingérer
  • Tourner la tête du patient sur le côté pour éviter les inhalations en cas de vomissement

Les patients en état de choc sont en phase critique et doivent être admis à l'unité des soins intensifs.

Le traitement débute en même temps que le diagnostic.

7 Diagnostic[modifier | w]

La section facultative Diagnostic ne contient pour le moment aucune information.
Si la section est n'est pas jugée nécessaire, elle peut être supprimée.

Description: Cette section traite de la manière dont on peut diagnostiquer une maladie en tenant compte de l'histoire, de l'examen clinique et des investigations. C'est dans cette section que se retrouveront les critères permettant d'infirmer ou de confirmer la présence de la maladie (lorsqu'ils existent).
Formats:Texte, Liste à puces, Tableau
Balises sémantiques:
Commentaires:
 
  • Si des critères diagnostiques précis et officiels existent, cette section sert à les répertorier.
  • Si la forme des critères diagnostiques est complexe, il est possible de présenter l'information sous forme de tableau. La liste à puce est néanmoins à privilégier.
Exemple:
 
L'asystolie est un diagnostic électrocardiographique. L'absence d'activité électrique chez un patient inconscient sans pouls permet de confirmer le diagnostic, tout en s'assurant qu'il n'y a pas de cable débranché et que la calibration du moniteur est adéquate.

Selon le Fourth Universal Definition of Myocardial Infarction, l'infarctus aigu du myocarde est diagnostiqué lorsqu'il y a :

  • une blessure myocardique aiguë
  • des évidences cliniques d'ischémie aiguë du myocarde
  • avec une élévation et/ou baisse des troponines sériques (avec au moins une valeur au-dessus du 99e percentile) et au moins un des éléments suivants :
    • des symptômes compatibles avec l'ischémie myocardique
    • un changement ischémique de novo à l'ECG
    • une apparition d'ondes Q pathologiques
    • une évidence à l'imagerie de nouvelles pertes de myocardes viables
    • une évidence à l'imagerie de nouvelles pertes de mobilité régionale de la contractilité
    • une identification d'un thrombus coronarien par angiographie ou autopsie.

Le diagnostic est clinique et repose sur les signes d'hypoperfusion et l'évidence de mécanismes compensatoires à la déplétion volémique.

8 Diagnostic différentiel[modifier | w]

La section obligatoire Diagnostic différentiel ne contient pour le moment aucune information.
Toute contribution serait appréciée.

Description: Cette section traite du diagnostic différentiel de la maladie, c'est-à-dire aux autres diagnostics à évoquer lorsque confronté à ce diagnostic.
Formats:Liste à puces
Balises sémantiques: Diagnostic différentiel
Commentaires:
 
  • Chaque diagnostic doit être spécifié à l'aide d'une propriété sémantique de type Diagnostic différentiel.
  • La liste à puce est le format à utiliser, toujours précédée d'une courte phrase introductive avec un deux-points. Évitez les tableaux dans cette section. Gardons-les pour d'autres sections pour garder l'efficacité de l'article.
  • Vous pouvez ajouter quelques éléments discriminants après chaque diagnostic différentiel. Si c'est un ou deux éléments, vous pouvez mettre ces éléments discriminants entre parenthèse après le modèle Diagnostic différentiel. S'il s'agit de quelques phrases, insérez une note de bas de page après le modèle Diagnostic différentiel. Pour élaborer plus longuement sur la manière de distinguer la maladie et ses diagnostics différentiels, servez-vous de la section Approche clinique.
  • Si vous désirez écrire un paragraphe sur les différentes manières de distinguer le diagnostic A du diagnostic B, vous pouvez écrire un paragraphe dans la section Approche clinique qui mentionnent tous les éléments qui permettent de distinguer ces diagnostics entre eux au questionnaire, à l'examen clinique et aux examens paracliniques.
  • Attention de ne pas confondre le diagnostic différentiel avec les étiologies et les complications. Le diagnostic différentiel, ce sont les autres maladies qui peuvent avoir une présentation clinique similaire. Les étiologies sont les entités qui causent la maladie. Les complications sont les entités qui découlent directement de la maladie.
Exemple:
 
Le diagnostic différentiel de l'appendicite comprend :
  • l'abcès tubo-ovarien [diagnostic différentiel]
  • l'atteinte inflammatoire pelvienne [diagnostic différentiel]
  • la grossesse ectopique [diagnostic différentiel] Pour différencier la grossesse ectopique de l'appendicite, il faut d'abord questionner les facteurs de risques XYZ du patient... (voir la section Commentaires de la présente bannière pour des instructions plus détaillées si vous désirez souligner des éléments discriminants.)
  • la cystite [diagnostic différentiel].
  • Fractures de la diaphyse fémorale en médecine d'urgence
  • Saignement gastro-intestinal
  • Choc hémorragique en médecine d'urgence
  • Toxicité du fer
  • Fracture pelvienne en médecine d'urgence
  • Traumatisme de la grossesse
  • Ulcère gastroduodénal
  • Imagerie du praevia placentaire
  • Anévrisme thoracique[1]

9 Traitement[modifier | w]

La section obligatoire Traitement ne contient pour le moment aucune information.
Toute contribution serait appréciée.

Description: Cette section décrit le traitement de la maladie.
Formats:Liste à puces, Tableau, Texte
Balises sémantiques: Traitement, Traitement pharmacologique
Commentaires:
 
  • Chaque traitement (et son indication) doit être spécifié à l'aide d'une propriété sémantique de type Traitement.
  • La liste à puce et le tableau sont les formats à privilégier.
  • La liste à puce doit toujours être précédée d'une courte phrase introductive avec un deux-points.
  • Il faut garder en tête lorsqu'on écrit cette section que le clinicien qui consulte cette page doit être en mesure de retrouver l'information dont il a besoin rapidement. La division de l'information doit tenir compte de cette contrainte.
  • Chaque traitement (et son indication) doit être spécifié à l'aide d'une propriété sémantique de type Traitement. Si disponible, ajoutez les données épidémiologiques dans le modèle sémantique du traitement par rapport à l'efficacité du traitement (RRA, RRR, NNT, NNH, etc.).
  • Indiquez la posologie des médicaments ainsi que la durée du traitement. Les posologies de médicaments doivent être systématiquement référencées. Un médicament mentionné sans la posologie a une utilité limitée pour le clinicien qui visite la page.
  • Si un traitement approprié de la maladie est une procédure, ne décrivez pas cette procédure dans la section traitement.
    • Ne décrivez pas comment on installe un drain thoracique dans le pneumothorax. La technique d'installation du drain thoracique sera détaillée sur une page de type Procédure. Tenez-vous en à l'indication de la procédure pour la présente maladie. Par exemple, le drain thoracique est indiqué en présence d'un pneumothorax de > 3 cm.
    • Ne détaillez pas l'onyxectomie dans la page sur l'ongle incarné. Dites plutôt que l'onyxectomie est appropriée dans l'ongle incarné dans les situations XYZ.
  • Si disponible, il est pertinent d'ajouter les données épidémiologiques à l'intérieur du modèle Traitement (NNH, NNT, RRR, RRA, etc.).
Exemple:
 

La réanimation ne doit pas retarder l'étude de l'étiologie du choc indifférencié. Les médecins doivent avoir une forte suspicion clinique de la présence d'un choc, et une tentative de stratification de la gravité du choc doit également avoir lieu pour évaluer la nécessité d'interventions urgentes ou précoces. L'évaluation d'un choc indifférencié doit commencer par une anamnèse et un examen physique approfondis.[1]

  • Administer O2 par masque facial
  • En cas de choc grave ou si la ventilation est insuffisante: intubation endotrachéale avec ventilation artificielle
  • Deux grands (calibre 16 à 18) cathéters IV sont posés dans des veines périphériques différentes
    • Une voie veineuse centrale ou, chez l'enfant, une aiguille intra-osseuse, est une alternative lorsqu'on ne peut accéder rapidement aux veines périphériques

9.1 Cause non-hémorragique[modifier | w]

  • Sérum physiologique
    • 1 L (ou 20 mL/kg chez l’enfant) à 0,9% est perfusé en 15 min
    • Dans les hémorragies très importantes: Ringer-lactate est fréquemment utilisé
    • On répète la perfusion à moins que les paramètres cliniques ne reviennent à la normale
    • Utiliser des volumes moindres (p. ex., 250 à 500 mL) si signes de hautes tensions droites (p. ex., distension des veines du cou) ou d'IDM

*Un test liquidien ne doit pas être pratiqué en présence de signes d'oedème pulmonaire. Le traitement liquidien ultérieur dépend de la maladie sous-jacente et peut nécessiter une surveillance de la pression veineuse centrale ou de la pression d'occlusion de l'artère pulmonaire.

10 Suivi[modifier | w]

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Si la section est n'est pas jugée nécessaire, elle peut être supprimée.

Description: Cette section traite du suivi de la maladie.
Formats:Texte
Balises sémantiques:
Commentaires:
 
  • Est-ce que la patient aura besoin d'être revu dans X semaines ?
  • Quels doivent être les consignes données au patient ?
  • Cette section peut également traiter du suivi intrahospitalier.
  • Quels sont les éléments cliniques (signes/symptômes) et paracliniques (imagerie et laboratoire) à répéter ? À quelle fréquence ? Pour quelle raison ?
Exemple:
 

La surveillance des électrolytes et du statut acido-basique chez les patients en état de choc hypovolémique est de la plus haute importance.[1]

11 Complications[modifier | w]

La section obligatoire Complications ne contient pour le moment aucune information.
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Description: Cette section traite des complications possibles de la maladie.
Formats:Liste à puces, Texte
Balises sémantiques: Complication
Commentaires:
 
  • Chaque complication doit être spécifiée à l'aide du modèle Complication.
  • Si possible, veuillez ajouter la fréquence des complications.
  • Ne pas mentionner les complications de la procédure ou du traitement sur la page de la maladie.
    • Sur une page de tendinite, ne pas mettre dans les complications que l'ulcère d'estomac est une complication de la prise d'anti-inflammatoire. Cette complication figure seulement sur la page de type Médicament dans les effets indésirables.
    • Sur la page de l'appendicite, on ne nomme pas les complications de l'appendicectomie, mais seulement celles de l'appendicite. Les complications de l'appendicectomie sont décrites sur une page de type Procédure d'appendicectomie.
  • Ne pas confondre les facteurs de risque, les étiologies, les complications et le diagnostic différentiel. Les complications, ce sont les autres maladies qui se développent si on ne traite pas la maladie.
  • Le format attendu est la liste à puce, précédé d'une courte phrase introductive et d'un deux-points.
  • Si disponible, il est pertinent d'ajouter les données épidémiologiques à l'intérieur du modèle Complication (risque relatif, etc.).
Exemple:
 
Les complications de l'infarctus du myocarde sont :
  • la rupture d'un pilier mitral [Complication]
  • l'oedème aiguë du poumon [Complication]
  • la tachycardie ventriculaire [Complication]
  • le bloc AV de haut grade [Complication].
  • Syndrome de Détresse Respiratoire Aigüe de l’adulte (SDRA )
    • Des infiltrats alvéolaires bilatéraux à la radiologie;
    • Un rapport PaO2 / FiO2 < 200 (FiO2 = fraction inspirée en oxygène; i.e. fraction d’oxygène donnée par support)
  • Décès

12 Évolution[modifier | w]

La section facultative Évolution ne contient pour le moment aucune information.
Si la section est n'est pas jugée nécessaire, elle peut être supprimée.

Description: Cette section contient le pronostic et évolution naturelle de la maladie. Le pronostic est lié à la survie du patient atteint de la maladie. L'évolution naturelle est la manière dont évoluera la maladie du patient dans le temps.
Formats:Texte
Balises sémantiques:
Commentaires:
 
Exemple:
 
La dissection aortique est associée une mortalité très élevée. Au moins 30% des patients décèdent après leur arrivée à l'urgence, et ce, même après une intervention chirurgicale. Pour ceux qui survivent à la chirurgie, la morbidité est également très élevée et la qualité de vie est mauvaise. La mortalité la plus élevée d'une dissection aortique aiguë est dans les 10 premiers jours. Les patients qui ont une dissection chronique ont tendance à avoir un meilleur pronostic, mais leur espérance de vie est raccourcie par rapport à la population générale.[1] Sans traitement, la mortalité est de 1 à 3% par heure au cours des 24 premières heures, 30% à une semaine, 80% à deux semaines et 90% à un an.

13 Prévention[modifier | w]

La section facultative Prévention ne contient pour le moment aucune information.
Si la section est n'est pas jugée nécessaire, elle peut être supprimée.

Description: Cette section traite des mesures préventives et du dépistage précoce de la maladie (lorsque pertinent).
Formats:Texte
Balises sémantiques:
Commentaires:
 
Exemple:
 
La prévention primaire consiste à la prise en charge des facteurs de risque :
  • l'arrêt tabagique
  • l'activité physique régulière
  • la perte de poids si obésité
  • le bon contrôle du diabète, de l'hypertension et de l'hypercholestérolémie
  • éviter toute consommation de cocaïne.

14 Notes[modifier | w]

  1. Mécanisme compensatoire permettant de maintenir une perfusion adéquate dans les premiers stades du choc.
  2. Dans le cas du choc hypovolémique, une différence de pression de 20 mmHg systolique ou de FC de 20/min de la position déclive à la position assise ou debout correspond à une perte d’au moins 20% du volume sanguin.
  3. Cependant, l'effet de l'équilibre acido-basique peut être variable car les patients présentant des pertes gastro-intestinales importantes peuvent devenir alcalotiques.
  4. Cependant, avec une réduction du volume plasmatique, l'hématocrite et l'hémoglobine peuvent être augmentés en raison de l'hémoconcentration.
  5. Mécanisme de compensation: les reins tentent de conserver le sodium et l'eau pour augmenter le volume extracellulaire.

15 Références[modifier | w]

  1. 1,00 1,01 1,02 1,03 1,04 1,05 1,06 1,07 1,08 1,09 1,10 1,11 1,12 1,13 1,14 1,15 et 1,16 Sharven Taghavi et Reza Askari, StatPearls, StatPearls Publishing, (PMID 30020669, lire en ligne)
  2. « Physiopathologie et sous classification des différents types de choc : Choc hypovolémique : Sous classification », sur Modules complémentaires en anesthésiologie, Université Laval