Utilisateur:Chouaib Ezzarzouri/Brouillons/Fièvre chez l'adulte (approche clinique)
Fièvre et hyperthermie (107-1)
La fièvre est une élévation de la température du corps. Tout dépendant des références et des protocoles hospitaliers, une classification générale de la fièvre et l'hyperthermie[note 1] peut aller comme suit[1] :
- une faible fièvre : 37,3°C à 38°C
- une fièvre modérée : 38,1°C à 39°C
- une fièvre élevée : 39,1°C à 41°C
- une hyperthermie : >41°C.
Pour la fièvre chez les patients immunosupprimés[note 2], voir immunosuppression. Pour la fièvre chez l'enfant et le nouveau-né, voir Fièvre chez un nouveau-né ou un enfant (approche clinique).
Épidémiologie
La fièvre est une des raisons de consultation les plus fréquentes en contexte d'urgence, expliquant en moyenne près de 5% des visites parmi la population générale, et jusqu'à 15% des visites des patients âgés[2].Une étude soulève une incidence de fièvre au triage de l'urgence plus importante en soirée qu'en matinée[3].
Une autre étude rapporte que la fièvre subjective, donc perçu par le patient, est très peu prédictible d'une fièvre qui sera objectivé par un thermomètre[4].
On note une incidence de fièvre nosocomiale en soins intensifs jusqu'à 44%, surtout chez les jeunes patients en contexte neurologique ou traumatique.[5]
À noter que le sepsis compte jusqu'à 74% des causes de fièvre en contexte hospitalier, suivi des fièvres médicamenteuses, des néoplasies et de l'ischémie tissulaire[1]. Pour ce qui est des fièvres néoplasiques, on estime l'incidence ente 7 et 31%. Chez les patients connus pour une tumeur maligne, 41% des fièvres non-infectieuses sont des fièvres néoplasiques.[6]
Étiologies
| Infectieuses | Bactériennes | Neurologiques |
|
|---|---|---|---|
| ORL |
| ||
| Respiratoires |
| ||
| Cadiovasculaires | l'endocardite | ||
| Digestives | |||
| Cutanées | |||
| Musculosquelettiques | |||
| Génito-urinaires | |||
| Systémiques | la maladie de Lyme | ||
| Virales |
| ||
| Parasitaires | le paludisme | ||
| Fongiques |
| ||
| Auto-immunes[8] |
| ||
| Néoplasiques | |||
| Hématologiques |
| ||
| Métaboliques | la tempête thyroïdienne | ||
| Environnementales et médicamenteuses[9] |
| ||
Physiopathologie
L'hypothalamus contrôle la température corporelle comme le thermostat d'une maison. En temps normal, ce centre maintient une température centrale entre 37° et 38°C, avec une variation physiologique au courant de la journée d'environ 0,5°C. La plus basse valeur est mesurée en matinée alors que la plus haute valeur est prise en après-midi, suivant les changements métaboliques physiologiques, la variabilité hormonale, le cycle circadien et l'activité physique.[1]
La fièvre est une conséquence de la réponse hypothalamique à une agression tissulaire, qu'elle soit d'origine microbienne, auto-immune, néoplasique, etc. En effet, lorsque les signaux pyrogènes d'une telle agression atteignent l'hypothalamus, celui-ci élève le seuil "contrôle" de la température centrale afin d'optimiser la réponse immunitaire, entre autres.[1]
Les substances pyrogènes responsables peuvent être initialement de 2 natures, soit exogènes ou endogènes. Les substances exogènes, soit en provenance de micro-organismes ou de leurs métabolites, doivent cependant stimuler dans un deuxième temps la production d'endogènes, soit des cytokines telles que les interleukine-1 et 6, le facteur de nécrose tumorale alpha (TNF-a), etc. Ces substances endogènes viennent donc rejoindre l'hypothalamus et entrainent une élévation anormale du taux de prostaglandines E2 ayant une propriété pyrogénique. Les PGE2 viennent agir sur les récepteurs EP3 hypothalamiques au niveau de l'organum vasculosum de la lamina terminalis (OVLT) dans la zone préoptique ventrale médiale de l'hypothalamus. À noter que ces réactions cellulaires sont possibles grâce à l'absence de la barrière hémato-encéphalique dans cette région.[1]
La résultante finale de toutes ces réactions est donc la hausse du seuil de contrôle. Pour que le corps puisse s'adapter à ce changement, celui-ci procède à une vasoconstriction périphérique afin de conserver la chaleur, et à l'activation de la thermogénèse au niveau des tissus adipeux bruns et des muscles squelettiques. Pour expliquer les frissons, il est important de comprendre que la chaleur est un produit de l'inefficacité de l'usage d'ATP par les mitochondries. En effet, le corps effectue des contractions rapides et répétés des muscles squelettiques, afin de profiter de cette particularité du métabolisme mitochondrial.[11][12]
Parallèlement à ces deux changements, on note aussi une réponse immunitaire importante, incluant une leucocytose, une activation et une prolifération des lymphocytes, la stimulation des cellules "natural killers", l'augmentation de synthèse de collagène et de la dégradation de protéines musculaires, ainsi que l'augmentation de réactifs de phase aiguë, tels que la protéine C-réactive (CRP), la transferrine, etc.[1][13]
Cette réaction de survie nécessite tout de même un coût métabolique significatif; pour chaque degré Celsius, le corps doit augmenter son taux métabolique de 10 à 12,5%. Les principales conséquences métaboliques suite à la fièvre sont les suivants[1] :
- une augmentation de la demande en oxygène, supporté par une élévation du rythme respiratoire et cardiaque
- un changement métabolique passant de l'usage de glucose à l'usage de produits de dégradation de gras et de protéines
- une augmentation de la motilité et de l'activité des cellules immunitaires.
Il y a une différence primordiale à connaître avec l'hyperthermie: la fièvre est une condition où l'hypothalamus élève le seuil de la température centrale tout en permettant au corps de maintenir ses organes fonctionnels et sous contrôle. L'hyperthermie, d'un autre côté, est une condition où la température corporelle augmente au-delà de la des capacités de contrôle de l'hypothalamus.[1]
Évaluation clinique
L'évaluation clinique doit en priorité déterminer la gravité de la situation, afin d'adapter le questionnaire et l'examen physique et d'optimiser la prise en charge. Le pronostic vital peut malheureusement être rapidement engagé.
Facteurs de risques
Les facteurs de risque à rechercher sont les contextes suivants[14] :
| Facteur de risque | Étiologies |
|---|---|
| Contact infectieux |
|
| Contexte d'hospitalisation |
|
| Voyage en régions endémiques |
|
| Griffure, morsures, piqûres d'insectes | En fonction de l'animal en question :
En général, les blessures par insectes sont un facteurs de risque de la cellulite. |
| Immunodépression |
|
| Prise médicaments ou drogues |
|
| le travail dans un environnement chaud ou saison estivale | le coup de chaleur |
| L'âge | Chez les jeunes :
Chez les personnes âgées :
|
| L'absence de vaccins |
|
| L'usage de drogues intraveineuses |
|
| Un cancer actif |
|
Questionnaire
Il est important de bien caractériser les éléments suivants :
- la chronologie de la fièvre (peu utile au diagnostic différentiel mais pertinente afin de déterminer la gravité de l'atteinte)
- fièvre aiguë si < 7 jours
- fièvre subaiguë si 1 - 3 semaines
- fièvre chronique si > 3 semaines (aussi connue dans la littérature comme fièvre d'origine inconnue[15])
- l'intensité de la fièvre, permettant d'évaluer la gravité de l'atteinte
- la modalité d'enregistrement de la fièvre
- il existe une variabilité significative selon l'endroit où la température est prise, ceci est discuté dans la section "mesure de la température"
- l'apparition de la fièvre
- l'évolution de la fièvre
- une évolution intermittente peut faire penser entre autres à l'endocardite[18]
- les signes ayant précédé la fièvre
- certaines maladies développent une phase prodromique précédant le début de la fièvre, comme le paludisme[19]
- les antécédents personnels et familiaux, surtout ceux mentionnés dans la section Facteurs de risque
- les médicaments pris pour baisser la fièvre et leurs effets
- la consommation récente d'alcool, tabac ou drogues
- une exposition infectieuse ou chimique.
Les symptômes associés suivants seront aussi à questionner :
| Type de questionnaire | Symptômes associés | Étiologies à considérer |
|---|---|---|
| Questionnaire neurologique | une céphalée |
|
| ||
| Questionnaire ORL | une otalgie |
|
|
| |
|
| |
| Questionnaire cutané | un érythème à morphologie particulière |
|
| un érythème non spécifique ou autre décoloration de la peau |
| |
| Questionnaire digestif |
|
maladies intestinales inflammatoires |
|
| |
|
| |
| Questionnaire cardiaque et respiratoire |
|
|
| des hémoptysies |
| |
| des expectorations anormales |
| |
| Questionnaire génito-urinaire | pyélonéphrite aigue | |
| pertes vaginales anormales | maladie inflammatoire pelvienne | |
| Questionnaire musculosquelettique |
| |
| Autre | perte de poids |
|
| exposition à la chaleur | coup de chaleur |
Examen clinique
Si la section est n'est pas jugée nécessaire, elle peut être supprimée.
| Description: |
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| Formats: | Liste à puces, Tableau |
| Balises sémantiques: | Examen clinique, Signe clinique discriminant |
| Commentaires: |
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| Exemple: | Chez les patients atteints d'une dyspnée aiguë, les éléments suivants sont à rechercher à l'examen clinique :
|
L'examen physique se doit d'être complet, afin d'objectiver les éléments suivants[22] :
Mesure de la température
Une variabilité existe selon l'endroit où la température est prise. On peut classer les endroits les plus communs en ordre croissant de précision comme suit[1] :
- la température axillaire
- la température buccale: doit de préférence être prise à distance des repas après 20 minutes de repos; à majorer de 0.5 °C pour avoir la température centrale[31]
- la température urinaire
- la température tympanique: peut être faussée par l'obstruction du conduit par du cérumen[31]
- la température rectale.
Examens paracliniques
Toute contribution serait appréciée.
| Description: | Cette section décrit les examens paracliniques (ex. laboratoires, imageries, etc.) à effectuer pour cette approche clinique. Les signes paracliniques discriminants orientant vers une étiologie particulière ou une complication sont listés. |
| Formats: | Liste à puces, Tableau |
| Balises sémantiques: | Examen paraclinique, Signe paraclinique discriminant |
| Commentaires: |
|
| Exemple: | Les examens paracliniques suggérés dans le cas d'une céphalée aiguë sont :
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En fonction de la présentation clinique, les bilans sanguins de première ligne demandés sont les suivants :
- la formule sanguine complète avec différentielle
- le dosage d'urée et de créatinine
- des tests de la fonction hépatique
- le dosage de la protéine C réactive (CRP)
- une hémoculture sur 2 séries, aérobique et anaérobique, avant le début de l'antibiothérapie.
D'autres tests de première intention peuvent être demandés :
- une analyse d'urine avec analyse microscopique et une culture d'urine, surtout si il y a des symptômes urinaires
- une radiographie thoracique, surtout si il y a des symptômes respiratoires
- le prélèvement microbien d'une porte d'entrée pour une culture bactérienne avec la coloration gram
Examens supplémentaires selon le contexte clinique
Selon la clinique on peut procéder aux tests suivants[32] :
| Contexte clinique | Examens |
|---|---|
| Atteinte grave, choc, foyer infectieux non identifié |
|
| Atteinte neurologique |
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| Arthralgie |
|
| Atteinte uro-génitale |
|
| Suspicion de mononucléose |
|
| Douleurs musculaires |
|
| Signes d'artérite temporale |
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| UDIV, suspiçion d'endocardite |
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| Facteurs de risques de VIH et /ou d'hépatites |
|
| Suspicion de maladie auto-immune |
|
| Facteur de risque de tuberculose |
|
| Contexte de malignité, de troubles myéloprolifératifs, d'atteintes auto-immunes ou d'une fièvre dont l'origine reste inconnu |
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| Suspiçion d'ostéomyélite |
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Drapeaux rouges
Toute contribution serait appréciée.
| Description: |
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| Formats: | Liste à puces |
| Balises sémantiques: | Drapeau rouge |
| Commentaires: |
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| Exemple: | Les drapeaux rouges des patients qui se présentent en céphalée aiguë sont :
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Il est nécessaire de s'assurer de l'absence de signes de gravité avant de procéder à un interrogatoire complet et plus détaillé. Le tableau suivant résume ces signes[33] :
| Système concerné | Signes à éliminer |
|---|---|
| Système neurologique |
|
| Système cutané |
|
| Système cardiovasculaire | |
| Système respiratoire |
|
En contexte de fièvre, les situations particulières suivantes doivent nécessiter une intervention rapide :
- une patiente enceinte
- un patient immunosupprimé.
L'intervention rapide inclut la stabilisation du patient, les prélèvements sanguins de première ligne ainsi que les hémocultures, et le début d'une antibiothérapie à large spectre, qui sera à modifier selon les résultats des hémocultures.
Traitement
Toute contribution serait appréciée.
| Description: | La section contient la prise en charge générale qui s'applique à l'ensemble des étiologies. Que doit-on faire avant que la cause n'ait été clairement établie ? Des traitements généraux doivent-ils être amorcés avant l'identification de la cause ? Comment traite-t-on la symptomatologie du patient ? Quelles sont les indications d'hospitalisation ? Quand doit-on demander une consultation ? Un résumé de la prise en charge de certaines étiologie clés peut aussi être résumée avec un lien vers la page dédiée à la maladie. |
| Formats: | Liste à puces, Tableau |
| Balises sémantiques: | Traitement, Traitement pharmacologique (seulement pour le traitement des symptômes, pas pour les étiologies) |
| Commentaires: |
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| Exemple: | |
Symptomatique
Le tableau suivant résume les lignes de traitement symptomatique :
| 1ère intention |
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|---|---|
| 2e intention |
|
| |
Patient instable
Le traitement étiologique sera adapté à la cause retrouvée ou aux germes généralement responsables des infections sur le site identifie.
Pour les étiologies bactériennes, certains contextes nécessitent le début d'une antibiothérapie à large spectre tout juste après les prélèvements d'hémocultures[note 3], tels que[35] :
- un sepsis ou un choc septique[36]
- l'usage du score "Quick SOFA" pour le sepsis est à prioriser au chevet du patient[37]
- la suspicion d'une infection grave nosocomiale ou par la présence d'autres signes de gravité tel qu'un purpura fulminant
- un patient neutropénique.
L'antibiothérapie à large spectre doit être adapté en fonction du germe suspecté[38] :
- une infection nosocomiales, des tissus mous ou pour un choc septique : Piperacilline/tazobactam (Tazocin®) 3,375 g IV q6h 4.5g lorsque l'infection au Pseudomonas aeruginosa est suspectée
- une infection à Pseudomonas Aeruginosa :
- Meropenem (meronem®) 1 g IV q6h associé à tobramycine IV ou à ciprofloxacine IV
- Imipenem 500 mg IV q6h associé à tobramycine IV ou à ciprofloxacine IV
- une infection à Staphylococcus Aureus Résistant à la Méthicilline (SARM) : vancomycine (vancocine®) 20-25 mg/kg IV en dose de charge, puis vancomycine (vancocine®) 15-20 mg/kg IV q8h viser creux à 15-20 mcg/mL
Cette antibiothérapie devra être dans un 2e temps révisé en fonction de l'antibiogramme.
Traitement des étiologies
| Étiologie | Description |
|---|---|
| Étiologie 1 |
|
| Étiologie 2 |
|
| ... | ... |
Suivi
Quand l'étiologie reste incertaine au bout d'une semaine d'hospitalisation, ou et que la fièvre persiste à 38.3 °C ou plus pendant au moins 3 semaines, on parle de fièvre d'origine inconnue.[39]
Complications
En plus des complication des pathologies causales, la fièvre en soit peut occasionner à long terme certaines complications en fonction de l'organe ou système impliqué.
Les complications neurologiques sont dues à la sensibilité des cellules de Purkinje dans le cortex cérébelleux à la chaleur, et par l'augmentation de l'excitabilité neuronale. On identifie les complications suivantes[1][40] :
- le délirium, surtout chez les personnes âgées
- la confusion
- les convulsions par diminution du seuil convulsif, surtout chez les enfants.
De plus, la fièvre peut aussi être une cause de décompensation d'atteintes cardiaques, telles que :
- une insuffisance cardiaque décompensée
- une FA
- un NSTEMI type 2.
À partir d'une fièvre > 40°C, on observe une diminution de l'influx sanguin au tractus gastro-intestinal, en plus du stress oxydatif, de la présence de protéines dénaturées et des dommages membranaires, ce qui résulte en l'augmentation du risque d'inflammation, d'œdème gastro-intestinal. On note aussi une augmentation des enzymes hépatiques, une insuffisance hépatique aiguë (même après la correction de la fièvre) et dans certains rares cas des dommages hépatiques permanents.[1]
L'augmentation de seulement 2°C de la température corporelle peut déjà altérer le débit de filtration glomérulaire (DFG) et mener à une insuffisance rénale aigue, pouvant être exacerbé par l'activation du système rénine-angiotensine-aldostérone dans des cas hyperthermiques[1].
Des altérations hémostatiques sont aussi notés en contexte d'hyperthermie[1] :
- une inhibition de l'agrégation plaquettaire
- des saignements spontanés
- une augmentation du temps de coagulation
- une thrombocytopénie
- une augmentation de la dégradation de fibrine.
Particularités
Gériatrie
La fièvre chez la personne âgée est une problématique légèrement différente de la présentation typique chez l'adulte, dû à la fragilité du système immunitaire retrouvée chez cette population. Dans ce sens, la personne âgée pourrait ne pas développer de fièvre pour une même infection qui l'aurait causé chez l'adulte, ou développer une légère fièvre non proportionnelle à la gravité de l'infection. Ce phénomène peut être accentué avec la prise récente d'anti-inflammatoires.[41]
Bien que l'approche clinique reste la même entre l'adulte et la personne âgée, les plaintes fréquentes liés à la fièvre sont souvent sous-estimés par le patient âgé, et celui-ci à tendance à consulter qu'après l'atteinte des fonctions mentales ou suite à une altération significative des activités quotidiennes.[41]
À noter que les personnes âgés sont plus susceptibles de présenter des manifestations graves d’infections virales respiratoires, telles que la grippe et le COVID-19 et le virus respiratoire syncytial (VRS), mais aussi urinaires et cutanées.[41]
Notes
- ↑ La fièvre est une condition où l'hypothalamus élève le seuil de la température centrale tout en permettant au corps de maintenir ses organes fonctionnels et sous contrôle. L'hyperthermie, d'un autre côté, est une condition où la température corporelle augmente au-delà de la des capacités de contrôle de l'hypothalamus.
- ↑ L'immunodépression est une conséquence d'une transplantation d'organes, de traitements médicaux tels que la chimiothérapie ou les traitements anti-rejets, et de certaines conditions chroniques auto-immunes, tels que le lupus, le diabète de type 1, la polyarthrite rhumatoide, le sida et l'hépatite C.
- ↑ Car une antibiothérapie pourrait décapiter une infection et rendre l'antibiogramme impossible.
Références
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