Utilisateur:Alexandre Beaulac/Brouillons/Goutte

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Goutte
Maladie
Caractéristiques
Signes Signe clinique, Signe clinique 1, Signe clinique 2
Symptômes
Symptôme, Élément d'histoire 1
Diagnostic différentiel
Diagnostic différentiel
Informations
Wikidata ID Q133087

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La goutte est une arthrite inflammatoire causée par le dépôt de cristaux d'acide urique dans les articulations, les os et les tissus mous. Aussi connue sous le nom de « maladie des rois et des reines », elle est l'une des principales étiologies de l'arthrite inflammatoire dans les pays développés. [1]

1 1. Épidémiologie[modifier | w]

En Amérique du Nord, la goutte atteint environ 4% de la population adulte, mais affecte les hommes (5.2%) plus que les femmes (2.4%). La prévalence de la maladie augmente aussi avec l'âge, avec une prévalence de 11-13% chez la population de plus de 80 ans. Alors que le premier épisode de goutte apparaît chez les hommes entre 30 et 50 ans, la goutte affecte surtout les femmes après la ménopause. Ceci s'explique par l'effet protecteur de l'oestrogène.

La prévalence de la goutte est aussi plus élevé chez certains groupes ethniques, tels que les natifs d'Hawaii, les Maoris et les Taïwanais, indiquant une composante génétique au développement de la goutte. Cette maladie est particulièrement prévalente dans les pays développés, reflétant l'association entre le syndrome métabolique et la goutte.

2 2. Physiopathologie[modifier | w]

L'acide urique résulte du métabolisme des purines par le foie. Les purines proviennent soit du renouvellement cellulaire (principalement) ou de la diète. Les concentrations d'acide urique sérique est régulée par l'excrétion d'urate des tubules proximaux rénaux et du système digestif. La diminution de l'excrétion (surtout rénale) est la principale cause de l'élévation de l'acide urique. Il existe plusieurs transporteurs d'urate impliqués :

  • Tractus digestif : Transporteur ACBG2
  • Au niveau rénal : Réabsorption rénale importante d'acide urique (seulement 10% de l'acide urique total est excrété)
    • Échangeurs urate-anion : URAT1/SLC22A12, OAT4/SLC22A11, OAT10/SLC22A3.
    • Transporteur réabsorptif : GLUT9/SLC2A9.
    • Transporteur sécrétoire : OAT1/OAT2/OAT3.
    • Pompe à efflux : MRP4/ABCC4.
    • Transporteur Na/phosphates : NPT1/SLC17A1, NPT4/SLC17A3.

L'hyperuricémie est une condition nécessaire pour le développement de la goutte, mais elle n'est pas suffisante par elle-même. L'acide urique forme des cristaux de monosodium d'urate typiquement lorsque ses concentrations excèdent 408µmol/L. Sa solubilité sérique peut toutefois variée selon différents facteurs, tels que la température, le pH sanguin, la concentration des électrolytes sanguins et la présence de cartilage. Elle peut ainsi précipitée à des concentrations sériques au-delà de 306 µmol/L.

Différents facteurs expliquent la pathogénicité accrue de l'hyperuricémie :

  • Facteurs génétiques : Certains polymorphismes peuvent altérer le fonctionnement des transporteurs rénaux ou digestifs de l'acide urique.
  • Facteurs environnementaux : Une association existe entre le syndrome métabolique et la goutte, probablement due en partie à un apport augmenté de purines.

L'évolution naturelle de la goutte peut être décrite en plusieurs stages.

  1. Hyperuricémie sans évidence de dépôts de cristaux d'urate.
  2. Goutte intercritique: période asymptomatique entre les crises aïgues de goutte se caractérisant par le dépôt de cristaux d'urate monosodique. un processus inflammatoire de bas grade peut persister. Au début de la maladie, la durée intercritique est typiquement de quelques années, mais elle peut se raccourcir lorsque la maladie progresse.
  3. Arthrite goutteuse aïgue: Une crise aïgue de goutte est causée lorsque les macrophages intra-synovial ingèrent les cristaux d'urate monosodique, entraînant l'activation de l'inflammasome NLRP3 et interleukin 1β (IL-1β). IL-1β cause une vasodilation locale, ce qui augmente la production d'autres cytokines inflammatoires, recrutant et activant les neutrophiles. L'activation du complément sur la surface des cristaux d'urate contribue également à l'inflammation. Sans traitement, il y a résolution des symptômes en quelques jours à quelques semaines.
  4. Arthrite goutteuse chronique/tophacée: Si l'hyperuricémie n'est pas corrigée, les crises aïgues peuvent progresser pour devenir une arthrite goutteuse chronique, qui se manifeste par de l'inflammation chronique. Certains patients vont développer des tophi, définit comme étant des dépôts d'urate monosodique entourés d'inflammation granulomateuse et de tissus fibreux inflammatoire. Les tophi se forment autour des articulations, des surfaces extenseurs des coudes, des tendons d'Achille, des doigts (articulations interphalangiennes proximale et distale) et les hélices des oreilles. Les tophi peuvent aussi être érosives et causer un remodelage des tissus mous.


... Facteurs de risque [1] L'homme est le seul mammifère connu à développer la goutte spontanée, car l'hyperuricémie se développe couramment chez l'homme. L'hyperuricémie est la principale cause de goutte.[2][3] Les personnes ayant des taux d'uricémie plus élevés courent un risque élevé de poussées de goutte et auront également des poussées plus fréquentes au fil du temps. Dans une étude portant sur plus de 2 000 adultes âgés souffrant de goutte, ceux dont les taux étaient supérieurs à 9 mg/dl étaient trois fois plus susceptibles d'avoir une poussée au cours des 12 mois suivants que ceux dont les taux étaient inférieurs à 6 mg/dl.[4][1] L'hyperuricémie n'est pas le seul facteur de risque de la goutte, et en fait, seule une minorité de ces patients développent la goutte. La plage d'acide urique physiologique inférieure peut évaluer l'impact du régime alimentaire sur les niveaux d'acide urique chez d'autres espèces non productrices d'uricase. Les sources alimentaires qui peuvent contribuer à l'hyperuricémie et à la goutte comprennent la consommation d'aliments d'origine animale tels que les fruits de mer (par exemple, les crevettes, le homard), les organes (par exemple, le foie et les reins) et la viande rouge (porc, bœuf). Certaines boissons comme l'alcool, les boissons sucrées, les sodas et le sirop de maïs à haute teneur en fructose peuvent également contribuer à cette maladie. Les études épidémiologiques [2][1] ont signalé une augmentation du fardeau de la goutte, qui s'explique en grande partie par des changements de mode de vie comme une consommation accrue de protéines et un mode de vie sédentaire. [1] D'autres facteurs impliqués dans la goutte et/ou l'hyperuricémie comprennent l'âge avancé, le sexe masculin, l'obésité, un régime purique, l'alcool, les médicaments, les maladies comorbides et la génétique. Les médicaments incriminés comprennent les diurétiques, l'aspirine à faible dose, l'éthambutol, le pyrazinamide et la cyclosporine. Des études d'association à l'échelle du génome (GWAS) ont trouvé plusieurs gènes associés à la goutte. Il s'agit notamment de SLC2A9, ABCG2, SLC22A12, GCKR et PDZK1.[5][1] Facteurs de risque d'hyperuricémie et de goutte [1] Causes de l'hyperuricémie [1] Déclencheurs [1] Ces conditions comprennent le stress (intervention chirurgicale, traumatisme récent ou famine), les facteurs alimentaires (par exemple, les aliments gras, la bière, le vin et les spiritueux) et les médicaments (par exemple, l'aspirine, les diurétiques ou même l'allopurinol).[1]

Cela est probablement dû à la clairance rénale de l'acide urique sous l'influence des œstrogènes chez les femmes.


3 =Physiopathologie=[modifier | w]

La goutte est une arthrite inflammatoire qui survient en réponse au dépôt de cristaux de MSU, le produit final du métabolisme des purines humaines, dans les articulations, les tissus mous et les os. Elle peut se manifester par une poussée de goutte (arthrite aiguë), une arthrite goutteuse chronique (arthrite chronique), une goutte tophacée (tophi), une altération de la fonction rénale et une lithiase urinaire. :[1]
  • Facteurs génétiques, métaboliques et autres qui entraînent une hyperuricémie
  • Des caractéristiques métaboliques, physiologiques et autres sont responsables de la formation de cristaux de MSU.
  • Les processus immunitaires inflammatoires, cellulaires et innés solubles et les caractéristiques des cristaux de MSU eux-mêmes favorisent la réponse inflammatoire aiguë.
  • Mécanismes immunitaires qui interviennent dans la résolution de l'inflammation aiguë induite par les cristaux de MSU
  • Les processus inflammatoires chroniques et les effets des cellules immunitaires et des cristaux sur les ostéoblastes, les chondrocytes et les ostéoclastes contribuent à l'attrition du cartilage, à l'érosion osseuse, aux lésions articulaires et à la formation de tophi. [1] Physiologie de l'acide urique [1] L'acide urique est le produit final du métabolisme des purines chez l'homme et les espèces de primates supérieurs, car le gène décodant l'enzyme uricase est réduit au silence par mutation. L'acide urique est l'antioxydant naturel le plus abondant dans le corps humain, dont on croyait que le rôle traditionnel était d'éliminer les espèces réactives de l'oxygène. Cependant, des études récentes ont révélé que ce n'est pas un facteur significatif dans le contrôle du stress oxydatif dans le corps. On pense qu'il joue un rôle dans la surveillance immunitaire et le maintien de la pression artérielle et du volume intravasculaire. L'acide urique est un acide organique faible. Il existe sous forme ionisée à pH 7,4 et fonctionne comme de l'urate monosodique (qui est moins soluble) en raison de la concentration élevée en sodium. Dans les fluides acides comme l'urine, l'acide urique existe sous la forme non ionisée, qui est moins soluble même dans la gamme physiologique. Cela explique la présence de cristaux et de calculs d'acide urique dans les voies urinaires, contrairement à MSU.[1] La majeure partie de l'urate dans le corps provient de la production endogène dans le foie avec une petite contribution de l'intestin grêle. Le glomérule filtre presque tout l'urate ; par conséquent, dans des conditions d'équilibre, le pool corporel d'urate est géré par l'excrétion rénale. Le pool d'urate est élargi dans un état hyperurémique. Chez les hommes, la plage normale d'urate est de 800 à 1000 mg, et chez les femmes de 500 à 1000 mg. Le renouvellement quotidien de l'urate est compris entre 500 et 1000 mg. Les concentrations sériques d'urate chez les enfants sont plus faibles et, pendant la puberté masculine, la valeur augmente jusqu'à la plage adulte. Les taux d'urate sérique restent faibles chez les femmes en âge de procréer. La différence résulte de l'effet des œstrogènes sur les transporteurs rénaux d'urate, ce qui entraîne une moindre réabsorption rénale de l'urate et une augmentation de sa clairance chez la femme. Chez les femmes ménopausées et postménopausées, les taux d'urate se rapprochent de ceux des hommes adultes et peuvent être modifiés par les traitements hormonaux substitutifs.[1] Hyperuricémie [1] L'hyperuricémie est un facteur crucial dans le développement de la goutte car elle peut favoriser la nucléation et la croissance des cristaux d'urate monosodique en réduisant la solubilité de l'urate. Plusieurs facteurs favorisent l'hyperuricémie chez l'homme, comme l'absence génétique d'uricase, la réabsorption de 90% de l'acide urique filtré et la solubilité limitée du MSU et de l'urate dans les fluides corporels. La surproduction et/ou la sous-excrétion d'acide urique sont à la base de l'augmentation des taux sériques d'acide urique.[3] Lorsque l'excrétion rénale d'urate est diminuée, l'uricolyse intestinale augmente jusqu'à la moitié de l'élimination totale d'urate, et le transporteur ABCG2 joue un rôle clé. Les concentrations d'urate sérique supérieures à 6,8 mg/dl saturent et augmentent le risque de dépôt. Elle est observée chez 20 % des hommes blancs adultes aux États-Unis et est associée à plusieurs troubles chroniques. [1] L'hyperuricémie peut être primaire/idiopathique ou secondaire. La surproduction est observée dans plusieurs maladies, états toxiques et due à des médicaments, comme la leucémie aiguë, le syndrome de lyse tumorale, le psoriasis, etc. Les purines remplissent des fonctions essentielles dans toutes les cellules vivantes grâce aux acides nucléiques à base de purine adénine, guanine et hypoxanthine. La contribution des purines alimentaires au pool d'urates est significative. L'élimination de la purine de l'alimentation d'individus normaux pendant une période de 10 jours réduit les taux d'urate de 25 % et l'excrétion urinaire d'acide urique de 50 %. Mais les régimes à restriction sévère en purine ne sont pas pratiques et les régimes riches en fructose, viande, alcool et poisson favorisent l'hyperuricémie. (5-phosphoribosyl 1-pyrophosphate) en nucléotide inosine monophosphate par étapes de 10 yeux. Il s'agit d'un processus coûteux en énergie ; par conséquent, l'énergie est économisée par l'interconversion et la récupération des nucléotides puriques. Les précurseurs uriques de la dégradation des purines sont l'hypoxanthine et la guanine. Ceux-ci sont pour la plupart récupérés et la guanine inutilisée est désaminée en xanthine. L'hypoxanthine est oxydée en xanthine par la xanthine oxydoréductase.[1] La xanthine oxydoréductase est un groupe de molybdène-ptérine et de sulfure de fer contenant une flavoprotéine. Il existe sous forme d'oxydase qui utilise l'oxygène pour convertir l'hypoxanthine en xanthine et la xanthine en urate et sous forme de déshydrogénase qui utilise le NAD+. L'inhibition de la xanthine oxydoréductase est la cible la plus courante de la diminution de l'urate chez les patients souffrant de goutte.[1] Les principales étapes de la synthèse des purines ciblées par la réglementation sont[1] -novo synthèse de purine[1] La voie est inhibée par les produits nucléotidiques puriques de la synthèse des purines et activée par l'augmentation du PRPP. Ce mécanisme de contrôle antagoniste fonctionne mal dans deux troubles rares liés à l'X : le déficit en enzyme de récupération HPRT et l'hyperactivité de PRS1. Une déplétion excessive d'ATP (adénosine triphosphate) dans l'hypoxie tissulaire ou l'intoxication alcoolique aiguë entraîne une diminution de la concentration de nucléotides inhibiteurs et une production excessive d'urate.[1] Sécrétion rénale d'acide urique [1] % de filtration de l'acide urique au niveau du glomérule. En effet, 90 % de l'acide urique filtré est réabsorbé dans les tubules rénaux. Les personnes atteintes d'hyperuricémie due à une altération de l'excrétion rénale ont des taux d'urate urinaire normaux en raison d'une altération de la clairance de l'acide urique. Des études génomiques et moléculaires ont identifié plusieurs transporteurs impliqués dans la clairance rénale de l'acide urique ; deux d'entre eux, GLUT9 et URAT1 (membres de la famille des transporteurs d'acides organiques), affectent fortement les taux sériques d'urate. [1] Glucose Transporter 9 (GLUT9) [1] GLUT9 est un produit du gène SLC2A9. C'est un transporteur d'urate piloté par la tension qui assure la réabsorption de l'acide urique à partir des cellules tubulaires. GLUT9 existe sous 2 isoformes GLUT9L du côté basolatéral de l'épithélium tubulaire rénal proximal et GLUT9S du côté apical. Il est également exprimé dans les hépatocytes et régule les concentrations sériques d'urate par un double effet dans le rein et le foie. Il transfère également du glucose et du fructose, ce qui pourrait expliquer l'influence alimentaire de ces substances sur l'hyperuricémie. Les souris avec un knock-out de GLUT9 présentaient une hyperuricémie modérée, une hyperuricosurie massive et une néphropathie d'apparition précoce. Il affecte le transport rénal de l'acide urique en assurant la médiation de l'échange de divers anions. Des mutations dans SLC22A12 entraînent une hypouricémie, une hyperuricosurie et une altération de la fonction rénale induite par l'exercice. Les médicaments uricosuriques, le probénécide, la benzbromarone et le lesinurad inhibent URAT1 et augmentent l'excrétion d'acide urique. Les autres transporteurs d'urate comprennent ABCG2, NPT1, NPT4, MRP4 (protien4 à résistance multidrogue), etc. et la fibrose conduisant à une insuffisance rénale terminale à l'âge de 40 ans. Cela a été précédemment décrit comme une néphropathie hyperuricémique juvénile familiale et une maladie rénale kystique médullaire. La plupart montrent une mutation de l'uromoduline (protéine Tamm-Horsfall) qui maintient l'intégrité de la boucle ascendante de Henle en formant un réseau semblable à un gel qui recouvre le côté luminal du tubule. Les défauts du réseau modifient les flux de soluté, réduisant la réabsorption de Na et de Cl, entraînant une diminution du volume extracellulaire et une amélioration compensatoire du transport d'urate dépendant du sodium dans le tubule proximal. UNIQréf00000041-QINU`"'? Excrétion extra-rénale d'urate [1] C'est par le transporteur ABCG2 dans les intestins. Une excrétion réduite d'urate intestinal chez les souris knock-out ABCG2 a provoqué une augmentation de l'urate sérique, mais cela a été partiellement compensé par une augmentation de l'excrétion rénale d'acide urique. Par conséquent, l'hyperuricémie avec surproduction d'urate est un type de surcharge rénale consistant en des sous-types de type "sous-excrétion extrarénale" et "surproduction d'urate authentique". [1] Formation de cristaux d'urate [1] La formation de cristaux de MSU nécessite des concentrations sursaturées soutenues d'urate. La formation de cristaux est influencée par des facteurs tels que la présence de germes particulaires, les concentrations locales de cations, le pH, la température et la déshydratation. L'immunoglobuline G et l'Ig M peuvent également contribuer à la formation et à la croissance des cristaux chez les patients souffrant de goutte. La formation de cristaux de MSU est observée préférentiellement dans la première articulation métatarso-phalangienne, le médio-pied et le tendon d'Achille. De plus en plus de preuves montrent la relation entre l'arthrose et les sites de dépôt de cristaux de MSU. L'articulation arthrosique, avec des produits de dégradation du cartilage comme le sulfate de chondroïtine, abaisse la solubilité de l'urate et favorise la nucléation et la croissance des cristaux.[6] La solubilité de la MSU chute rapidement avec la baisse de la température.[7][1] Réponse inflammatoire [1] Des études microscopiques et d'imagerie ont montré la présence d'urate cristaux dans les articulations pendant des périodes prolongées sans réactions inflammatoires manifestes. Des fluides fortement chargés de cristaux (lait d'urate) se trouvent parfois dans les bourses et les articulations non enflammées. La masse dense de cristaux d'urate dans les tophus atteint parfois des dimensions massives avec peu d'inflammation et de symptômes jusqu'à ce qu'il y ait une compression critique des tissus environnants. Les cristaux à l'origine de l'inflammation sont des microcristaux généralement issus de tophus synoviaux préexistants. Ceci est corroboré par l'observation de poussées aiguës de goutte avec des changements rapides des concentrations d'urate. L'initiation de l'inflammation dépend de plusieurs facteurs tels que la taille des cristaux, les protéines et les molécules qui les recouvrent et les cellules inflammatoires rencontrées. La surface cristalline de la MSU se lie à diverses protéines, lipoprotéines et lipides, y compris l'IgG.[1] Les changements de conformation de l'IgG encouragent la phagocytose par les cellules dotées de récepteurs Fc-y. L'IgG active également la voie classique du complément. Les cristaux de MSU activent directement les deux voies du complément. Cela favorise une opsonisation supplémentaire en déposant le produit de fractionnement du complément C3b sur les cristaux. Le revêtement d'apolipoprotéine sur les cristaux de MSU contrecarre les effets opsoniques de l'IgG Fc et des compléments. Il inhibe également la stimulation des neutrophiles. Ainsi, le potentiel inflammatoire des cristaux de MSU est un équilibre entre les éléments pro et anti-inflammatoires recouvrant la surface. Dans la goutte aiguë, la cellule inflammatoire prédominante dans le tissu et le liquide synoviaux est le neutrop[hil, qui contribue à l'essentiel du stimulus pro-inflammatoire.[1] Les macrophages du liquide synovial chez les patients atteints de tophus asymptomatiques contiennent souvent des microcristaux de MSU. Cela indique l'absence d'inflammation manifeste malgré un engagement actif avec les phagocytes. Les macrophages immortels et les monocytes sanguins développent une réponse vigoureuse aux cristaux de MSU par rapport aux macrophages bien différenciés en raison de la libération de TGF-b1. Deux grands mécanismes d'interaction des cristaux de MSU avec les phagocytes ont été étudiés.[1] 1. activation des phagocytes conduisant à la fusion lysosomale, à l'éclatement respiratoire et à la libération de médiateurs inflammatoires,[1] 2. la voie la plus prédominante d'activation du complexe protéique cytosolique (inflammasome NLRP2). [8] Ces complexes recrutent ensuite la caspase-1, qui active la pro-IL-1beta en IL-1beta. L'IL-1beta joue un rôle important dans la réponse inflammatoire à la goutte.[9][8][10] Elle favorise la vasodilatation et le recrutement des monocytes et initie et amplifie la cascade inflammatoire. Une sécrétion supplémentaire d'IL-1beta peut entraîner une dégradation des os et du cartilage. D'autres cytokines, telles que TNF-1, IL-6, CXCL8 et COX-2, sont également impliquées dans la réponse inflammatoire. . Mais les cristaux MSU contournent et activent directement les seconds systèmes de messagers. [1] Fin de la poussée aiguë [1] La goutte aiguë est toujours résolutive, même sans médicament. Il se résout spontanément en une semaine ou deux. Compte tenu de la similitude des médiateurs moléculaires de l'inflammation dans la goutte et d'autres arthropathies et de la persistance des cristaux de MSU, il s'agit d'un phénomène intrigant. Après l'ingestion de cristaux de MSU, les neutrophiles subissent une NETosis (pièges extracellulaires de neutrophiles). Les NET s'agrègent et emballent de manière dense les cristaux de MSU et dégradent les cytokines pro-inflammatoires, notamment l'IL-bêta, le TNF-alpha, l'IL-6, etc. Ce revêtement avec ApoB et ApoE et TGF-bêta produits localement inhibe l'activation des neutrophiles. Les médiateurs anti-inflammatoires systémiques comme les mélanocortines diminuent l'inflammation articulaire par les MCR (récepteurs de la mélanocortine macrophage), la protéine kinase activée par l'adénosine monophosphate inhibe l'expression de NLRP3 et inhibe la caspase1 et l'IL-1beta. [1] Advanced Gout [1] Les tophi sont des dépôts de cristaux de MSU englobant une inflammation granulomateuse. Ce sont des nids de cristaux avec une zone coronale de macrophages différenciés et de cellules géantes multinucléées entourées d'une couche fibreuse. Les cytokines pro-inflammatoires telles que l'IL-1 et le TNF-alpha sont exprimées dans la couronne. Les TNE agrégées font également partie des tophus. Le tophus est une réponse inflammatoire chronique dynamique au dépôt de cristaux de MSU qui est complexe et organisée. Les tophus se trouvent le plus souvent dans les zones périarticulaires, articulaires et sous-cutanées, y compris le cartilage, les os, les articulations, les tendons et la peau, riches en protéoglycanes. La réaction tissulaire au tophus est généralement une inflammation chronique et implique à la fois une immunité adaptative et innée. Peu de patients atteints de goutte tophacée présentent également une arthrite goutteuse chronique (synovite chronique). Il existe une relation étroite entre les dépôts de cristaux de MSU et le développement d'érosions cartilagineuses et osseuses. tophus.[11] Les lymphocytes T du tophus expriment RANKL et contribuent aux érosions osseuses. Les cristaux d'urate diminuent également la fonction, la viabilité et la différenciation des ostéoblastes et réduisent l'expression de l'ostéoprotégérine. Par conséquent, un nombre élevé d'ostéoclastes et d'ostéoblastes réduits sont présents à l'interphase du tophus osseux.[1] Le signe échographique à double contour est observé dans le cartilage articulaire superficiel chez les patients souffrant de goutte chronique et représente des dépôts d'urate. Les cristaux d'urate dégradent la matrice cartilagineuse en induisant la génération d'oxyde nitrique et l'expression de la métalloprotéase matricielle 3. Par conséquent, les articulations avec des cristaux persistants présentent des dommages progressifs continus en l'absence de poussées aiguës. [1]

3.1 Présentation clinique[modifier | w]

La section obligatoire Présentation clinique ne contient pour le moment aucune information.
Toute contribution serait appréciée.

Description: Cette section contient la sous-section optionnelle Facteurs de risque et les sous-sections obligatoires Questionnaire et Examen clinique.
Formats:Texte
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Commentaires:
 
  • La section Présentation clinique ne sert qu'à accueillir ces trois sous-sections : aucune information ne doit se retrouver entre le titre de section Présentation clinique et les autres sous-titres. Ce sont les sous-sections qui doivent être détaillées.
  • Une erreur fréquente est de laisser les facteurs de risque, le questionnaire et l'examen physique en un ou des paragraphes dans la section Présentation clinique, mais de ne pas détailler les sous-sections Facteurs de risque, Questionnaire et Examen clinique.
Exemple:
 
  • Présentation clinique

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  • Facteurs de risque

(Texte)

  • Questionnaire

(Texte)

  • Examen clinique

(Texte)

Association entre goutte et syndrome métabolique

3.1.1 Facteurs de risques de l'hyperuricémie[modifier | w]

Les facteurs de risque qui diminuent l'excrétion de l'acide urique

  • insuffisance rénale chronique
  • médicamenteux (diurétiques, cyclosporine, éthanol, salicylate, pyrazinamide,...)

Les facteurs de risque qui augmente la production d'acide urique

  • psoriasis
  • anémie hémolytique chronique
  • cancer alcool

3.1.2 Questionnaire[modifier | w]

Arthrite goutteuse monoarticulaire dans la majorité des cas, mais peut être polyarticulaire dans moins de 30% des cas

Localisation: 1e métatarsophalangienne (50% initialement, 90% éventuellement), cheville, genou, coude, doigt

3.1.3 Examen physique[modifier | w]

Présence de tophus: oreille, hélix, main, olécranon, tendon d'Achilles, pieds,

La goutte a été décrite comme une maladie chronique caractérisée par quatre stades distincts.[1]

  • Hyperuricémie asymptomatique
  • Crises aiguës de goutte
  • Période intercritique
  • Goutte tophacée chronique. [1] Hyperuricémie asymptomatique [1] La majorité des patients atteints d'hyperuricémie asymptomatique ne développent jamais de goutte. Le risque de crise de goutte aiguë augmente avec le taux d'urate sérique. Cette étape se termine par la première crise de goutte.[1] Crise de goutte aiguë [1] Il s'agit de la première manifestation de la goutte. Elle se caractérise par l'apparition brutale d'une douleur intense et d'un gonflement. L'inflammation maximale se produit dans les 12 à 24 heures. La poussée de goutte est généralement monoarticulaire, survenant souvent dans les membres inférieurs.[12] L'articulation la plus souvent impliquée est la première articulation métatarso-phalangienne. Le talus, le sous-talien, la cheville et le genou peuvent également être impliqués dans certains cas. Bien que l'affliction des articulations mentionnées ci-dessus soit courante dans la goutte, le médecin doit prêter attention aux autres articulations, en particulier celles souffrant d'arthrose sous-jacente. Outre les articulations, d'autres structures périarticulaires telles que les tendons et la bourse peuvent également être affectées.[2] La goutte peut survenir dans les articulations axiales telles que les articulations sacro-iliaques et la colonne vertébrale, bien que beaucoup moins fréquente que l'atteinte périphérique, entraînant une confusion diagnostique.[13][14] 3 à 14 jours, même en l'absence de pharmacothérapie, mais les crises ultérieures sont prolongées.[1] Les poussées de goutte polyarticulaire sont plus susceptibles de survenir chez les patients atteints d'une maladie ancienne. La présentation initiale de la goutte polyarticulaire est plus fréquente chez les patients chez qui la goutte et l'hyperuricémie sont secondaires à un trouble lymphoprolifératif ou myéloprolifératif ou chez les receveurs de greffe d'organe recevant du tacrolimus ou de la cyclosporine.[15][16] Chez les femmes, une présentation polyarticulaire a été signalée en Afrique du Sud, avec seulement nombre commençant par podagra aigu.[1] Les poussées de goutte sont plus fréquentes la nuit et tôt le matin lorsque les niveaux de cortisol sont bas.[17] La douleur est souvent soudaine, réveillant le patient du sommeil ou peut s'être développée progressivement sur quelques heures avant la présentation, avec l'intensité maximale de la douleur à 24 heures.[17] Les signes d'inflammation s'étendent au-delà de l'articulation concernée ; cela peut donner l'impression d'une cellulite ou d'une dactylite (chiffon en saucisse) ou peut en fait être dû à une ténosynovite ou à une arthrite dans les articulations contiguës. La douleur est généralement intense et ne répond pas aux remèdes maison habituels. même toucher l'articulation peut être atrocement douloureux. Les poussées de goutte provoquent souvent une inflammation locale, qui se présente comme une articulation érythémateuse, enflée et chaude. L'érythème sur l'articulation touchée lors d'une crise est caractéristique de la synovite goutteuse. Les caractéristiques systémiques de l'inflammation articulaire peuvent inclure de la fièvre, un malaise général et de la fatigue. Un traumatisme local, des crises de boulimie d'alcool, une suralimentation ou un jeûne, des changements de poids, l'utilisation de diurétiques et l'initiation de médicaments hypouricémiants peuvent précipiter une crise aiguë. en milieu hospitalier, l'état postopératoire ou les maladies graves aiguës peuvent précipiter les crises. La saison printanière aurait été associée à une augmentation des crises de goutte. [1] Les résultats de l'examen physique correspondent aux antécédents du patient. L'articulation touchée est généralement rouge, enflée, chaude et sensible.[18] Chez les patients souffrant de goutte chronique, la poussée peut impliquer plusieurs articulations. Avec l'implication de nombreuses articulations, il peut provoquer un syndrome de réponse inflammatoire systémique qui peut se faire passer pour une septicémie.[19] Les tophi, qui sont des dépôts sous-cutanés d'urate qui forment des nodules, peuvent également être trouvés chez les patients atteints d'hyperuricémie persistante. Les tophus surviennent généralement dans les articulations, les oreilles, les coussinets des doigts, les tendons et les bourses.[2][1] Goutte intercritique [1] Après la résolution de la crise aiguë, le patient est en phase intercritique. chez certains patients, un stade de rémissions incomplètes est présent avec la persistance de la douleur. Bien que la maladie semble être inactive, l'hyperuricémie persiste et une inflammation subclinique peut être présente dans les articulations.[1] Goutte tophacée chronique [1] Les tophi goutteux sont des granulomes à corps étranger autour des dépôts de cristaux de MSU. Ils apparaissent sous forme de nodules sous-cutanés ressemblant à de la craie sous une peau transparente avec une vascularisation accrue, qui peut ou non se drainer. Bien que les patients puissent présenter des tophi comme symptôme initial, la goutte tophacée chronique se développe généralement dix ans ou plus après une crise aiguë. Cependant, les microtophi sont documentés au début de la maladie chez les patients atteints d'hyperuricémie. Le dépôt de cristaux de MSU est observé dans les articulations touchées par l'arthrose. Il se produit généralement dans le tissu conjonctif et le cartilage articulaire. Les tophus peuvent être intra-articulaires, péri-articulaires ou extra-articulaires, les sites les plus courants étant les doigts des mains et des pieds, les genoux et la bourse olécrânienne. Ils conduisent à une arthrite déformante destructrice avec une destruction osseuse étendue et des déformations grotesques. Les femmes développent des dépôts tophacés sur les nœuds Heberden et les nœuds Bouchard. 30 % des patients atteints de goutte tophacée chronique présentaient des dépôts sur les coussinets des doigts. Chez les femmes ménopausées atteintes d'IRC, des tophus ont été observés avant le début d'une crise aiguë.[1] Des dépôts tophacés ont été signalés dans la cornée de l'œil et des valves cardiaques. [1]

3.1.4 Facteurs de risque[modifier | w]

La section facultative Facteurs de risque ne contient pour le moment aucune information.
Si la section est n'est pas jugée nécessaire, elle peut être supprimée.

Description: Cette section contient les facteurs de risque de la maladie. Ces facteurs de risque peuvent être des maladies, des anomalies génétiques, des caractéristiques individuelles (l'âge, le sexe, l'origine ethnique, un certain type d'alimentation), etc.
Formats:Liste à puces, Tableau
Balises sémantiques: Facteur de risque
Commentaires:
 
  • Il est obligatoire d'utiliser des propriétés sémantiques de type Facteur de risque pour les énumérer.
  • Attention de ne pas confondre les étiologies avec les facteurs de risque. Les étiologies sont ce qui cause la maladie, alors que les facteurs de risque prédisposent.
  • Le format attendu est la liste à puce simple, qui doit toujours être précédée d'une phrase introductive et d'un deux-point.
  • Si disponible, il est pertinent d'ajouter les données épidémiologiques à l'intérieur du modèle Facteur de risque (prévalence, RR, rapport de cote, risque attribuable, etc.).
  • Privilégiez la liste à puce aux tableaux. Les deux formes sont acceptées.
Exemple:
 
Les facteurs de risque de l'infarctus du myocarde sont :
  • l'obésité [Facteur de risque]
  • l'hypertension artérielle [Facteur de risque]
  • le tabagisme [Facteur de risque]
  • le diabète [Facteur de risque].

Les facteurs de risque sont :

3.1.5 Questionnaire[modifier | w]

La section obligatoire Questionnaire ne contient pour le moment aucune information.
Toute contribution serait appréciée.

Description: Cette section traite des symptômes à rechercher à l'anamnèse (questionnaire). Les symptômes sont ressentis et exprimés par les patients.
Formats:Liste à puces
Balises sémantiques: Symptôme, Élément d'histoire
Commentaires:
 
  • Cette section doit faire l'usage des propriétés sémantiques de type Élément d'histoire et Symptôme lors de l'énumération de ces éléments.
  • Attention de ne pas confondre les signes et les symptômes. Les signes sont objectivées à l'examen physique alors que les symptômes sont relatées par le patient.
    • La dyspnée est un symptôme, alors que la tachypnée est un signe.
    • La tachycardie est un signe, alors que la palpitation est un symptôme.
    • Rarement, certains éléments peuvent être à la fois des signes ET des symptômes. Par exemple, la fièvre peut être mesurée par le patient et figurer au questionnaire.
  • Les symptômes des complications potentielles peuvent être évoqués dans cette section, mais ils ne doivent pas être spécifiés avec des balises sémantiques.
  • Dans les modèles sémantiques, insérez un symptôme par modèle (ne pas regrouper). Par exemple, la nausée et les vomissements doivent être mis dans deux modèles distincts.
  • N'utilisez pas de tableau pour cette section : utilisez plutôt un texte ou une liste à puce. Il faut garder les tableaux pour les sections qui en nécessitent le plus dans le but de ne pas surcharger la page.
  • Les facteurs de risque sont déjà présents dans la section du même nom. Il est inutile de le mentionner de nouveau dans la section Questionnaire.
  • Si vous désirez discuter de la manière de distinguer certains diagnostics différentiels au questionnaire, il est préférable d'utiliser la section Approche clinique ou de créer/améliorer une page de type Approche clinique.
  • Si disponible, il est pertinent d'ajouter les données épidémiologiques à l'intérieur des modèles Symptôme et Élément d'histoire (prévalence, sensibilité, spécificité, etc.).
Exemple:
 
Les symptômes de l'infarctus du myocarde sont :
  • une douleur thoracique [Symptôme] de type serrement irradiant dans le bras gauche ou dans la mâchoire
  • des nausées [Symptôme]
  • des sueurs [Symptôme]
  • de la dyspnée [Symptôme].

D'autres éléments à rechercher au questionnaire de l'infarctus sont :

  • la prise récente d'inhibiteur de la PDE [ne pas mettre de modèle Symptôme]
  • la prise récente de cocaïne [Élément d'histoire]
  • des palpitations (pourrait signaler des arythmies malignes) [ne pas mettre de modèle Symptôme].

Il est parfois pertinent de mentionner des symptômes qui sont absents, comme dans la pharyngite à streptocoque. Les symptômes de la pharyngite à streptocoque sont :

  • l'odynophagie [Symptôme]
  • la fièvre [Symptôme]
  • l'absence de rhinorrhée [Symptôme]
  • l'absence de changement de la voix [Symptôme]
  • l'absence de toux [Symptôme].

Les symptômes de cette maladie sont :

3.1.6 Examen clinique[modifier | w]

La section obligatoire Examen clinique ne contient pour le moment aucune information.
Toute contribution serait appréciée.

Description: Cette section traite des signes à rechercher lors de l'examen clinique.
Formats:Liste à puces
Balises sémantiques: Examen clinique, Signe clinique
Commentaires:
 
  • Cette section doit faire l'usage de propriétés sémantiques de type Signe clinique lors de l'énumération de ces éléments ainsi que des propriétés de type Examen clinique.
  • Dans certains cas, les signes peuvent être d'autres maladies (voir la section Exemple).
  • Ne pas mettre de symptôme dans l'examen clinique. Les signes cliniques sont objectivés à l'examen physique par le clinicien.
    • La dyspnée est un symptôme, alors que la tachypnée est un signe.
    • La tachycardie est un signe, alors que la palpitation est un symptôme.
    • Rarement, certains éléments peuvent être à la fois des signes ET des symptômes. Par exemple, la fièvre peut être mesurée par le patient et figurer au questionnaire.
  • Les signes des complications potentielles peuvent être évoqués dans cette section, mais ils ne doivent pas être spécifiés avec des balises sémantiques.
  • La liste à puce est le format à privilégier : rarement, un tableau peut être employé, mais cela est à réserver aux cas où la complexité de l'information l'exige.
  • Si vous désirez discuter de la manière de distinguer certains diagnostics différentiels à l'examen clinique, il est préférable d'utiliser la section Approche clinique ou de créer/améliorer une page de type Approche clinique.
  • Si disponible, il est pertinent d'ajouter les données épidémiologiques à l'intérieur des modèles Examen clinique et Signe clinique (sensibilité, spécificité, VPP, VPN, etc.)
Exemple:
 
L'examen physique de l'appendicite démontrera les éléments suivants :
  • aux signes vitaux [examen clinique] :
    • de la fièvre [signe clinique]
    • des signes de choc septique [signe clinique] si appendicite compliquée (tachycardie, hypotension, tachypnée)
  • à l'examen abdominal [examen clinique]:
    • une sensibilité diffuse à la palpation (phase précoce) [signe clinique]
    • un signe de McBurney positif (généralement un peu plus tard dans la présentation) [signe clinique]
    • un signe de Rovsing positif [signe clinique]
    • un ressaut positif [signe clinique]
    • un signe du Psoas positif [signe clinique]
    • un signe de l'obturateur positif [signe clinique]
  • un examen gynécologique [examen clinique] normal [signe clinique].

L'examen clinique permet d'objectiver les signes suivants :

3.2 Examens paracliniques[modifier | w]

La section obligatoire Examens paracliniques ne contient pour le moment aucune information.
Toute contribution serait appréciée.

Description: Cette section concerne les tests à demander lorsque la maladie est suspectée et les résultats attendus en présence de la maladie.
Formats:Liste à puces, Tableau
Balises sémantiques: Examen paraclinique, Signe paraclinique
Commentaires:
 
  • Chaque examen paraclinique doit être spécifiée à l'aide du modèle Examen paraclinique et ses résultats attendus à l'aide du modèle Signe paraclinique.
  • La liste à puce est le format à utiliser, toujours précédée d'une courte phrase introductive avec un deux-points. Parfois, présenter les examens paracliniques/signes paracliniques sous la forme d'un tableau peut-être optimal, mais cela est à réserver aux cas où la complexité de l'information l'exige.
  • Il est important d'être précis. Par exemple, « radiographie du genou » est préférable à « radiographie », « TDM abdominal avec contraste » > « TDM abdominal », etc.
  • Il est possible de mettre des examens paracliniques qui sont indiqués pour une maladie, mais qui sont normaux. Par exemple, la radiographie thoracique dans l'infarctus du myocarde, qui sert essentiellement à dépister d'autres maladies (dissection aortique, oedème pulmonaire aigu).
  • Un signe paraclinique peut être normal. Par exemple, un trou anionique normal (signe paraclinique) peut être utile dans le contexte d'une acidose métabolique.
  • Il est utile de séparer les laboratoires et les imageries en deux sous-sections distinctes.
  • Si disponible, il est pertinent d'ajouter les données épidémiologiques à l'intérieur des modèles Examen paraclinique et Signe paraclinique (sensibilité, spécificité, VPP, VPN, etc.).
Exemple:
 
Les examens suivants sont utiles dans la démarche d'investigation du VIPome :
  • les électrolytes fécaux [examen paraclinique] : le trou osmolaire fécal est habituellement inférieur à 50 mOsm/kg [signe paraclinique]
  • le taux de VIP sérique [examen paraclinique] : habituellement supérieur à 500 pg/mL [signe paraclinique]
  • le taux de catécholamines sériques [examen paraclinique]
  • le taux de polypeptides pancréatiques sériques : les polypeptides pancréatiques sériques sont habituellement augmentés [signe paraclinique]
  • les électrolytes sériques [examen paraclinique] : l'hypokaliémie [signe paraclinique], l'hyperchlorémie [signe paraclinique] et l'hypercalcémie [signe paraclinique] sont typiques
  • la glycémie [examen paraclinique]: l'hyperglycémie [signe paraclinique] est fréquente
  • le gaz artériel [examen paraclinique]/ gaz veineux [examen paraclinique] : le gaz artériel ou veineux peuvent détecter une acidose métabolique [signe paraclinique] à trou anionique normal [signe paraclinique]
  • l'ECG [examen paraclinique], si hypokaliémie ou hypercalcémie.

Les examens paracliniques pertinents sont :

  • l'examen paraclinique 1 :
  • l'examen paraclinique 2 :
  • ... Analyse du liquide synovial [1] L'identification des cristaux d'urate monosodique reste l'étalon-or pour le diagnostic de la goutte. La poussée de goutte est marquée par la présence de cristaux de MSU dans le liquide synovial obtenu à partir des articulations affectées des bourses visualisées par examen direct d'un échantillon de liquide à l'aide d'une microscopie à lumière polarisée compensée. Cette technique peut également identifier les cristaux d'acide urique des dépôts tophacés et des articulations précédemment affectés pendant la période intercritique. prédominance des neutrophiles. Le liquide synovial sera plus opaque chez les patients atteints d'arthrite septique avec un aspect jaune-vert. Lors d'un examen microscopique, le liquide synovial de l'arthrite septique aura un nombre de globules blancs plus élevé (plus de 50 000/ml) que celui de la goutte et une coloration de Gram positive. De plus, les cultures seront positives pour les bactéries et négatives pour les cristaux.[1] Sous microscopie polarisante, l'analyse par aspiration de liquide synthétique ou de tophus révèle des cristaux biréfringents négatifs en forme d'aiguille.[2][9][20] Une arthrocentèse est également nécessaire pour confirmer le diagnostic et exclure une autre arthrite septique, Lyme ou pseudogoutte (pyrophosphate de calcium) Néanmoins, ces caractéristiques ne sont pas spécifiques et ne confirment pas le diagnostic.[1] Lors d'une poussée de goutte aiguë, le taux d'urate sérique peut être élevé, normal ou bas. Le médecin doit répéter le taux d'urate sérique chez les patients dont le diagnostic de goutte est incertain après la résolution de la poussée. L'hyperuricémie est utile dans le diagnostic clinique de la goutte chez les patients symptomatiques, mais l'hyperuricémie seule ne confirme pas définitivement le diagnostic. L'hyperuricémie asymptomatique n'est pas rare dans la population générale. Des concentrations d'urate sérique constamment faibles rendent le diagnostic de goutte moins probable.[9] Chez les patients suspectés de goutte sur la base de caractéristiques cliniques, un taux d'urate sérique élevé (> 6,8 mg/dL) peut étayer le diagnostic, mais n'est ni diagnostique ni nécessaire pour établir le diagnostic. Le moment le plus précis pour évaluer le taux d'urate sérique afin d'établir une valeur de référence est de deux semaines ou plus après la disparition complète d'une poussée de goutte.[1] L'excrétion urinaire fractionnée d'acide urique peut être mesurée, en particulier chez les populations jeunes présentant une cause non spécifique d'hyperuricémie. Il aidera à différencier la surproduction ou la sous-excrétion d'acide urique et peut servir de guide pour la thérapie. Le dépôt d'urate monosodique sera apparent à l'échographie sous la forme d'une amélioration hyperéchogène sur le cartilage, également connue sous le nom de signe à double contour. Le DECT peut identifier l'urate en raison de l'atténuation du faisceau après exposition à deux spectres de rayons X différents.[2][9][1]

3.2.1 Histopathologie[modifier | w]

Le dépôt de cristaux d'urate monosodique, sous microscopie à lumière polarisante, est généralement décrit comme une tige ou de longs cristaux en forme d'aiguille avec une biréfringence négative. le centre cristallin, la zone coronale environnante, puis la zone fibrovasculaire. Des cellules géantes multinucléées, des histiocytes et des plasmocytes sont présents dans la zone corona.[21][1]

3.3 Approche clinique[modifier | w]

La section facultative Approche clinique ne contient pour le moment aucune information.
Si la section est n'est pas jugée nécessaire, elle peut être supprimée.

Description: Alors que les sections Questionnaire, Examen clinique et Examens paracliniques servent à énumérer, cette section sert à intégrer tous ces éléments pour discuter du raisonnement du clinicien. C'est en quelque sorte la manière dont les cliniciens réfléchissent lorsque confrontés à cette maladie : c'est la section par excellence pour l'enseignement.
Formats:Texte, Liste à puces, Tableau
Balises sémantiques:
Commentaires:
 
  • C'est la seule section dans laquelle on peut répéter des informations qui ont déjà été mentionnées auparavant.
  • L'utilisation du modèle Flowchart (diagramme) est encouragée. Voir Aide:Diagramme.
  • Le format attendu est libre (texte, liste, tableau, diagramme).
Exemple:
 

3.4 Diagnostic[modifier | w]

s. Étant donné que l'identification par cette définition n'est pas pratique, un certain nombre de définitions de cas ont été développées comme les auto-rapports, les critères de Rome, les critères de New York, les critères de l'American College of Rheumatology (ACR) et l'ACR 2015/Ligue européenne contre le rhumatisme (EULAR ) Critères. Les critères ACR/EULAR 2015 ont une sensibilité de 92% et une spécificité de 89% et sont supérieurs à tous les critères précédents. [1]


Un diagnostic présomptif peut être émis basé sur la clinique (crise, particulièrement podagre, hyperuricémie, réponse complète au traitement,)

Le diagnostic d'arthrite goutteuse est confirmé par une ponction du liquide synovial de l'articulation atteinte. L'analyse du liquide synovial démontre la présence de cristaux d'urate intracellulaire (négativement biréfringents)

Liquide synovial:

Exclure arthrite concomitante

Dosage d'acide urique augmenté

Ponction ou biopsie de tophus

RX: érosions kystiques en géodes, aspect en hallebarde, œdème des tissus mous pouvant représenter un tophus, avec densité tissulaire accrue si partiellement calcifié, espace articulaire normal, peu ou pas d’ostéopénie périarticulaire.

La section facultative Diagnostic ne contient pour le moment aucune information.
Si la section est n'est pas jugée nécessaire, elle peut être supprimée.

Description: Cette section traite de la manière dont on peut diagnostiquer une maladie en tenant compte de l'histoire, de l'examen clinique et des investigations. C'est dans cette section que se retrouveront les critères permettant d'infirmer ou de confirmer la présence de la maladie (lorsqu'ils existent).
Formats:Texte, Liste à puces, Tableau
Balises sémantiques:
Commentaires:
 
  • Si des critères diagnostiques précis et officiels existent, cette section sert à les répertorier.
  • Si la forme des critères diagnostiques est complexe, il est possible de présenter l'information sous forme de tableau. La liste à puce est néanmoins à privilégier.
Exemple:
 
L'asystolie est un diagnostic électrocardiographique. L'absence d'activité électrique chez un patient inconscient sans pouls permet de confirmer le diagnostic, tout en s'assurant qu'il n'y a pas de cable débranché et que la calibration du moniteur est adéquate.

Selon le Fourth Universal Definition of Myocardial Infarction, l'infarctus aigu du myocarde est diagnostiqué lorsqu'il y a :

  • une blessure myocardique aiguë
  • des évidences cliniques d'ischémie aiguë du myocarde
  • avec une élévation et/ou baisse des troponines sériques (avec au moins une valeur au-dessus du 99e percentile) et au moins un des éléments suivants :
    • des symptômes compatibles avec l'ischémie myocardique
    • un changement ischémique de novo à l'ECG
    • une apparition d'ondes Q pathologiques
    • une évidence à l'imagerie de nouvelles pertes de myocardes viables
    • une évidence à l'imagerie de nouvelles pertes de mobilité régionale de la contractilité
    • une identification d'un thrombus coronarien par angiographie ou autopsie.

3.5 Diagnostic différentiel[modifier | w]

La section obligatoire Diagnostic différentiel ne contient pour le moment aucune information.
Toute contribution serait appréciée.

Description: Cette section traite du diagnostic différentiel de la maladie, c'est-à-dire aux autres diagnostics à évoquer lorsque confronté à ce diagnostic.
Formats:Liste à puces
Balises sémantiques: Diagnostic différentiel
Commentaires:
 
  • Chaque diagnostic doit être spécifié à l'aide d'une propriété sémantique de type Diagnostic différentiel.
  • La liste à puce est le format à utiliser, toujours précédée d'une courte phrase introductive avec un deux-points. Évitez les tableaux dans cette section. Gardons-les pour d'autres sections pour garder l'efficacité de l'article.
  • Vous pouvez ajouter quelques éléments discriminants après chaque diagnostic différentiel. Si c'est un ou deux éléments, vous pouvez mettre ces éléments discriminants entre parenthèse après le modèle Diagnostic différentiel. S'il s'agit de quelques phrases, insérez une note de bas de page après le modèle Diagnostic différentiel. Pour élaborer plus longuement sur la manière de distinguer la maladie et ses diagnostics différentiels, servez-vous de la section Approche clinique.
  • Si vous désirez écrire un paragraphe sur les différentes manières de distinguer le diagnostic A du diagnostic B, vous pouvez écrire un paragraphe dans la section Approche clinique qui mentionnent tous les éléments qui permettent de distinguer ces diagnostics entre eux au questionnaire, à l'examen clinique et aux examens paracliniques.
  • Attention de ne pas confondre le diagnostic différentiel avec les étiologies et les complications. Le diagnostic différentiel, ce sont les autres maladies qui peuvent avoir une présentation clinique similaire. Les étiologies sont les entités qui causent la maladie. Les complications sont les entités qui découlent directement de la maladie.
Exemple:
 
Le diagnostic différentiel de l'appendicite comprend :
  • l'abcès tubo-ovarien [diagnostic différentiel]
  • l'atteinte inflammatoire pelvienne [diagnostic différentiel]
  • la grossesse ectopique [diagnostic différentiel] Pour différencier la grossesse ectopique de l'appendicite, il faut d'abord questionner les facteurs de risques XYZ du patient... (voir la section Commentaires de la présente bannière pour des instructions plus détaillées si vous désirez souligner des éléments discriminants.)
  • la cystite [diagnostic différentiel].

Le diagnostic différentiel de la maladie est :

3.6 Traitement[modifier | w]

La section facultative {{{nom}}} ne contient pour le moment aucune information.
Si la section est n'est pas jugée nécessaire, elle peut être supprimée.

Description:
Formats:Texte
Balises sémantiques:
Commentaires:
 
Exemple:
 

Les traitements proposés sont les suivants :

  • le traitement 1
  • le traitement 2
  • le traitement 3
  • . .. Le traitement de la goutte est basé sur les objectifs du traitement. Lors des poussées aiguës, l'objectif est uniquement de réduire l'inflammation et les symptômes. L'objectif à long terme est de réduire les taux sériques d'urate pour obtenir la suppression des poussées et la régression des tophi. La durée du traitement des poussées de goutte varie de quelques jours à plusieurs semaines, selon le moment du début du traitement.[22]
  • La prophylaxie anti-inflammatoire des poussées de goutte doit généralement être poursuivie pendant les premiers mois du traitement hypouricémiant. traitement hypouricémiant au moment de la crise de goutte, le médicament hypouricémiant doit être poursuivi sans interruption car il n'y a aucun avantage à l'arrêter temporairement.
  • Tophus est une indication pour initier un traitement hypouricémiant à long terme pendant ou après la résolution d'une poussée de goutte pour inverser ou prévenir les lésions articulaires et l'arthrite goutteuse chronique.[1] Poussée aiguë de goutte [1] la douleur qui en résulte. Le médecin doit commencer le traitement dans les 24 premières heures suivant son apparition pour réduire la gravité et la durée de la poussée.[3] Une prise en charge non pharmacologique telle que le repos avec application topique de compresses de glace peut être associée à des médicaments qui réduisent l'inflammation.[23] First- les traitements de ligne pour les poussées de goutte sont (anti-inflammatoires non stéroïdiens) les AINS, la colchicine ou les glucocorticoïdes systémiques. le traitement est initié dans les 48 heures suivant l'apparition des symptômes de la goutte. Un AINS oral puissant, tel que l'indométhacine (50 mg trois fois par jour) ou le naproxène (500 mg deux fois par jour), est initié. Les autres AINS comprennent le méloxicam (15 mg par jour), l'ibuprofène (800 mg trois fois par jour), le diclofénac (50 mg deux à trois fois par jour et le célécoxib (200 mg deux fois par jour). Généralement, le traitement par AINS des poussées de goutte dure de cinq à sept jours. . Aucune donnée ne favorise un AINS par rapport à l'autre. Les AINS à forte dose et à action rapide tels que le naproxène ou le diclofénac sont des options, et l'indométhacine n'est pas préférable en raison de son profil de toxicité. Les inhibiteurs sélectifs de la COX2 tels que le célécoxib peuvent être administrés pour prévenir les effets indésirables gastro-intestinaux. une maladie rénale chronique avec une clairance de la créatinine (CrCl) inférieure à 60 ml/minute par 1,73 mètre carré. L'aspirine n'est pas utilisée pour traiter les poussées de goutte en raison des effets paradoxaux de l'acide salique. ylic acid on serum urate levels.[24][25] This results from uricosuria at higher doses and renal uric acid retention at low doses (less than 2 to 3 g/day).[26][27][1] Oral Glucocorticoids [1] Glucocorticoids are recommended in gout patients with contraindications to NSAIDs and/ ou la colchicine. Ces agents sont également des médicaments de choix pour les patients insuffisants rénaux. La dose initiale pour la poussée de goutte est de 30 à 40 mg de prednisolone ou de prednisone une fois par jour ou administrée en une dose fractionnée deux fois par jour jusqu'au début de la résolution de la poussée, puis diminuez la dose de glucocorticoïdes au cours des 7 à 10 jours suivants. Cela s'est avéré être au moins comparable à l'efficacité des AINS. Des doses initiales élevées de stéroïdes systémiques (> 0,5 mg/kg de poids corporel) sont nécessaires pour la goutte aiguë, en particulier chez les patients présentant une présentation polyarticulaire. une préparation retard pour la triamcinolone (60 mg une fois) ou la méthylprednisolone s'est avérée efficace. Les glucocorticoïdes peuvent être administrés par voie intra-articulaire pour une poussée de goutte monoarticulaire ou par voie orale pour les poussées polyarticulaires. L'efficacité des glucocorticoïdes est similaire ou supérieure à celle des autres agents et n'entraîne pas de risque accru d'effets indésirables chez la plupart des patients. -les glucocorticoïdes articulaires doivent être évités jusqu'à ce que les résultats soient disponibles. L'initiation d'autres agents comme les AINS ou la colchicine doit être envisagée. Les effets indésirables fréquents de l'utilisation à court terme de doses modérées à élevées de glucocorticoïdes comprennent l'hyperglycémie, la rétention d'eau, l'augmentation de la pression artérielle et les changements d'humeur. Les cures répétées et fréquentes de glucocorticoïdes doivent être évitées pour limiter les effets indésirables. Chez les patients présentant des infections concomitantes ou suspectées, un diabète sucré non contrôlé, une intolérance antérieure aux glucocorticoïdes et dans l'état postopératoire, les glucocorticoïdes peuvent augmenter le risque d'altération de la cicatrisation des plaies. lors du tapering. Des doses décroissantes prolongées de glucocorticoïdes jusqu'à 14 ou même 21 jours sont conseillées chez les patients présentant des poussées de rebond, des périodes intercritiques raccourcies et ne recevant pas de prophylaxie anti-inflammatoire.[1] pour l'injection intra-articulaire de glucocorticoïdes ou ne peut pas prendre de médicaments par voie orale. Une dose typique de méthylprednisolone est de 20 mg par voie intraveineuse deux fois par jour, avec une réduction progressive et une transition rapide vers la prednisone orale lorsque l'amélioration commence. L'hormone adrénocorticotrope (ACTH) a également été décrite comme efficace pour le traitement des poussées de goutte, mais sa disponibilité et son coût limités restreignent son utilisation. Il a été démontré que la colchicine réduit la douleur de plus de 50 % dans un essai contrôlé randomisé à 24 heures par rapport à un placebo. La nature lipophile de la colchicine la rend facilement biodisponible pour l'absorption cellulaire après administration orale. Sa cible principale est la tubuline, et elle est éliminée par élimination hépatique. Il agit en se liant étroitement à la tubuline non polymérisée et forme un complexe colchicine - tubuline qui régule la fonction des microtubules et du cytosquelette. Il régule la prolifération cellulaire, l'expression des gènes, la transduction du signal, la chimiotaxie et la sécrétion de neutrophiles du contenu des granules. Il diminue l'adhérence des neutrophiles en supprimant la redistribution de la sélectine E dans la membrane endothéliale.[1] Les directives consensuelles EULAR pour le traitement de la goutte aiguë avec la colchicine recommandent un maximum de 3 doses de 0,5 mg par jour. La dose totale de colchicine ne doit pas dépasser 1,8 mg le jour 1 (soit 1,2 mg pour la première dose suivi de 0,6 mg une heure plus tard [dose approuvée par la Food and Drug Administration (FDA) des États-Unis] ou 0,6 mg trois fois le premier jour. [28] Les jours suivants, la colchicine doit être prise une ou deux fois par jour jusqu'à la résolution d'une poussée de goutte.[29][1] Une dose réduite de colchicine peut être nécessaire chez les patients présentant une fonction hépatique ou rénale diminuée ou des interactions médicamenteuses potentielles. provoquer une toxicité de la colchicine. La neuromyopathie de la colchicine peut se développer des semaines après le début de la cyclosporine. Les schémas thérapeutiques à forte dose de colchicine ne doivent pas être encouragés en raison d'une toxicité trop élevée. Les effets indésirables de la colchicine comprennent des symptômes gastro-intestinaux (nausées et diarrhée), une myotoxicité et une myélosuppression (leucopénie, thrombocytopénie et anémie aplasique).[30] Les effets indésirables fréquents du co lchicine sont des crampes abdominales et de la diarrhée.[28][31] La colchicine intraveineuse est fortement déconseillée en raison d'effets indésirables graves, y compris la mort.[1] Habituellement, une dose maximale de 0,3 mg est administrée le jour d'une poussée de goutte et la dose n'est pas répétée pendant au moins trois à sept jours ou plus chez ces patients. Voici les groupes à haut risque :
  • Patients prenant une prophylaxie à la colchicine au cours des 14 derniers jours, avec une fonction hépatique et rénale normale, qui ont pris un médicament qui inhibe la P-gp et un puissant inhibiteur du CYP3A4 au cours des 14 derniers jours
  • Patients prenant de la colchicine prophylaxie au cours des 14 derniers jours, avec une insuffisance hépatique et rénale, qui ont pris un médicament qui est un inhibiteur modéré du CYP3A4 au cours des 14 derniers jours mL/minute) indépendamment de l'utilisation récente de colchicine. [1] Prophylaxie de la goutte aiguë [1] L'inflammation articulaire subclinique de la goutte constitue la base de la prophylaxie à la colchicine. Une crise de goutte aiguë est l'effet indésirable le plus courant d'un traitement hypouricémiant. Pour la prophylaxie, la colchicine à faible dose est le premier choix. Il est commencé 1 ou 2 semaines avant l'utilisation de médicaments hypouricémiants et poursuivi jusqu'à 6 mois après la normalisation des taux d'acide urique ou jusqu'à ce que les tophus cliniquement visibles disparaissent. Les AINS à faible dose et les corticostéroïdes à faible dose sont rarement utilisés. La posologie recommandée de colchicine est de 0,5 mg une ou deux fois par jour en l'absence de toute atteinte rénale ou hépatobiliaire.[1] Inhibition de l'interleukine 1 [1] Les antagonistes de l'interleukine 1 ont montré une efficacité dans les cas réfractaires d'arthrite goutteuse. Antagoniste soluble des récepteurs de l'IL1 - ANAKINRA 100 mg/jour en sous-cutané pendant trois jours ou anticorps monoclonal bêta spécifique de l'IL1 canakinumab. Une dose unique de 150 mg par voie sous-cutanée a été plus efficace qu'une dose unique IM d'acétonide de triamcinolone bien que le rapport risque-bénéfice soit incertain.[1] Crises non aiguës [1] patients atteints d'hyperuricémie asymptomatique ou de goutte avec crises rares (1 poussée/an). L'American College of Rheumatology (ACR) 2012, les lignes directrices pour le démarrage de l'ULT comprennent les éléments suivants :[1]
  •  Fréquentes poussées de goutte ou invalidantes (supérieures ou égales à deux par an) difficiles à traiter
  • Goutte avec maladie rénale chronique (stade 3 ou supérieur)
  • Diagnostic de Tophus à l'examen physique ou à l'imagerie
  • Lithiase urinaire antérieure
  • Goutte tophacée chronique[1] Un traitement hypouricémiant est débuté à faible dose pour surveiller les effets secondaires et la réponse au traitement. L'ajustement de la dose est toutes les 2 à 6 semaines pour atteindre des taux sériques d'urate inférieurs à 6 mg/dl ou 5 mg/dl chez les patients atteints de tophi. , la prophylaxie à la colchicine est donc recommandée pendant trois mois après avoir atteint l'objectif d'uricémie chez les patients sans tophi ou six mois avec tophi pour réduire le risque de poussée. inhibiteurs (XOI) - XOI agit en inhibant la synthèse d'acide urique. Cette classe comprend l'allopurinol et le fébuxostat. L'allopurinol est l'ULT pharmacologique de première intention recommandée dans la goutte.[23] Le médecin doit surveiller régulièrement les enzymes hépatiques, rénales et la formule sanguine. Les effets indésirables de l'allopurinol peuvent aller d'éruptions cutanées à une hypersensibilité grave à l'allopurinol mettant en jeu le pronostic vital (en particulier chez les patients HLA-B*5801 positifs). le médicament a une demi-vie de 24 heures. La dose initiale d'allopurinol est de 100 mg par jour chez les patients avec une ClCr supérieure à 60 ml/minute et est augmentée de 100 mg toutes les 2 à 4 semaines. Une dose de 300 mg d'allopurinol une fois par jour réduit les taux sériques d'urate chez 33 % de la population. Les doses inférieures à 300 mg sont administrées en une prise par jour et les doses supérieures à 400 mg sont administrées en deux doses fractionnées. L'allopurinol et l'oxypurinol abaissent l'urate sérique par une double action d'inhibition de l'inhibiteur de la xanthine oxydase ainsi qu'en entrant en compétition avec le phosphoribosylpyrophosphate dans la voie de sauvetage et par les effets suppresseurs des nucléotides du médicament sur l'activité de l'aminotransférase. L'allopurinol inhibe également de manière non sélective le métabolisme de la pyrimidine. Une dose initiale d'allopurinol inférieure à 1,5 mg par ml/minute de débit de filtration glomérulaire estimé (DFGe) est conseillée chez les patients atteints d'insuffisance rénale chronique de stade 3 ou plus.[1] Effets indésirables de l'allopurinol : leucopénie, thrombocytopénie, diarrhée et effets indésirables cutanés sévères. L'impression de moelle osseuse est rare mais peut survenir à des doses très élevées ou chez les patients atteints d'IRC. (DRESS) syndrome - réaction médicamenteuse avec éosinophilie et symptômes systémiques est une réaction potentiellement mortelle à l'allopurinol. Le syndrome de Steven Johnson ou la nécrolyse épidermique toxique peut survenir dans l'hypersensibilité majeure à l'allopurinol (AHS). Le risque le plus élevé de SAS survient dans les 60 premiers jours suivant le début du traitement par l'allopurinol. L'allopurinol peut potentialiser les effets cytolytiques et immunosuppresseurs de l'azathioprine et de la 6-mercaptopurine (6-MP), qui sont en partie métabolisés par la xanthine oxydase. le statut doit être surveillé attentivement.[1] Febuxostat [1] c'est un inhibiteur sélectif de la xanthine oxydase qui occupe le canal d'accès au site actif de l'enzyme molybdène-ptérine. L'élimination rénale joue un rôle mineur dans la cinétique du fébuxostat. Le fébuxostat a reçu l'approbation de la FDA pour traiter les patients goutteux souffrant d'hyperuricémie à des doses quotidiennes de 40, et si les taux d'urate ne se normalisent pas en 2 semaines, la dose est augmentée à 80 mg par jour. Les anomalies cardiovasculaires et hépatiques peuvent être plus fréquentes avec le fébuxostat qu'avec l'allopurinol. Chez les patients atteints d'IRC, l'effet hypouricémiant du fébuxostat est supérieur à celui de l'allopurinol. Les patients prenant de l'azathioprine, de la 6-MP et de la théophylline sont considérés comme des contre-indications à l'utilisation du fébuxostat.[1] Médicaments uricosuriques [1] Les agents uricosuriques agissent en augmentant la clairance rénale de l'urate.[2] Les patients dont l'excrétion urinaire d'acide urique est faible ou normale en présence d'hyperuricémie sont candidats à la thérapie uricosurique. Les médicaments de cette classe comprennent le probénécide et le lesinurad (retiré du marché aux États-Unis). Ils inhibent URAT1 au niveau de la membrane apicale de la cellule épithéliale du tube rénal proximal. Ces agents sont inefficaces en monothérapie chez les patients ayant une faible clairance de la créatinine (moins de 30 ml/minute) et contre-indiqués chez les patients ayant des antécédents de néphrolithiase.[32] Le probénécide est le seul agent approuvé pour une utilisation en monothérapie. Le probénécide est initié à une dose de 250 mg deux fois par jour et les augmentations de dose sont titrées en fonction de la concentration sérique d'urate. La dose est généralement augmentée toutes les plusieurs semaines jusqu'à une dose d'entretien habituelle de 500 à 1000 mg (prise 2 à 3 trois fois par jour), visant des taux d'urate cibles de <6 mg/dL (<357 micromol/L). Les principaux effets secondaires des médicaments uricosuriques sont la précipitation d'une poussée de goutte, une lithiase urinaire d'acide urique, une intolérance gastro-intestinale et une éruption cutanée. La pégloticase (une forme recombinante pégylée de l'uricase) est un agent puissant qui réduit rapidement les taux d'urate sérique. Il dégrade directement l'acide urique en allantoïne hautement soluble. La pégylation de l'uricase pégloticase de babouin porcin recombinante a une demi-vie circulante de quelques jours à quelques semaines et diminue mais n'élimine pas l'immunogénicité. L'uricase est réservée aux seuls patients souffrant de goutte réfractaire. Les patients doivent interrompre le traitement hypouricémiant lorsqu'ils commencent à prendre ce médicament car ils peuvent développer des anticorps contre l'uricase. La pégloticase est administrée sous forme de perfusions intraveineuses toutes les deux semaines, et avant chaque perfusion, les taux sériques d'urate doivent être surveillés pour confirmer l'efficacité de la réduction de l'urate. Chez les patients présentant un déficit en glucose-6-phosphate déshydrogénase (G6PD), la pégloticase est contre-indiquée. Un autre agent, la rasburicase (uricase recombinante non pégylée), n'a pas été approuvé par la FDA pour une utilisation dans la goutte. Il est utilisé pour prévenir la néphropathie urique aiguë due au syndrome de lyse tumorale chez les patients atteints de leucémie et de lymphome à haut risque. des études de phase 3 sur la pégloticase ont montré une résolution complète d'un ou plusieurs tophus chez 20 % des patients en 13 semaines et une baisse des taux d'acide urique à moins de 6 mg/dl chez 42 % des sujets en six mois.[33][1] % de patients sous pégloticase dans les premiers mois de traitement, même en prophylaxie. Des réactions modérées à la perfusion comme des bouffées vasomotrices, de l'urticaire et de l'hypotension sont observées, et dans 2 % des cas, des réactions graves comme l'anaphylaxie sont observées. Les réactions comprennent également des douleurs musculaires sévères et des crampes dues à des mécanismes inconnus. [1] Non pharmacologique [1] Les patients souffrant de goutte sont encouragés à modifier leur mode de vie pour prévenir de futures crises.[34][1] produits laitiers à faible teneur en matières grasses ou sans matières grasses pour leurs homologues à teneur plus élevée en matières grasses. La perte de poids et une hydratation adéquate aideront également à réduire la fréquence des poussées de goutte.[1]

3.7 Suivi[modifier | w]

La section facultative Suivi ne contient pour le moment aucune information.
Si la section est n'est pas jugée nécessaire, elle peut être supprimée.

Description: Cette section traite du suivi de la maladie.
Formats:Texte
Balises sémantiques:
Commentaires:
 
  • Est-ce que la patient aura besoin d'être revu dans X semaines ?
  • Quels doivent être les consignes données au patient ?
  • Cette section peut également traiter du suivi intrahospitalier.
  • Quels sont les éléments cliniques (signes/symptômes) et paracliniques (imagerie et laboratoire) à répéter ? À quelle fréquence ? Pour quelle raison ?
Exemple:
 

3.8 Complications[modifier | w]

La section obligatoire Complications ne contient pour le moment aucune information.
Toute contribution serait appréciée.

Description: Cette section traite des complications possibles de la maladie.
Formats:Liste à puces, Texte
Balises sémantiques: Complication
Commentaires:
 
  • Chaque complication doit être spécifiée à l'aide du modèle Complication.
  • Si possible, veuillez ajouter la fréquence des complications.
  • Ne pas mentionner les complications de la procédure ou du traitement sur la page de la maladie.
    • Sur une page de tendinite, ne pas mettre dans les complications que l'ulcère d'estomac est une complication de la prise d'anti-inflammatoire. Cette complication figure seulement sur la page de type Médicament dans les effets indésirables.
    • Sur la page de l'appendicite, on ne nomme pas les complications de l'appendicectomie, mais seulement celles de l'appendicite. Les complications de l'appendicectomie sont décrites sur une page de type Procédure d'appendicectomie.
  • Ne pas confondre les facteurs de risque, les étiologies, les complications et le diagnostic différentiel. Les complications, ce sont les autres maladies qui se développent si on ne traite pas la maladie.
  • Le format attendu est la liste à puce, précédé d'une courte phrase introductive et d'un deux-points.
  • Si disponible, il est pertinent d'ajouter les données épidémiologiques à l'intérieur du modèle Complication (risque relatif, etc.).
Exemple:
 
Les complications de l'infarctus du myocarde sont :
  • la rupture d'un pilier mitral [Complication]
  • l'oedème aiguë du poumon [Complication]
  • la tachycardie ventriculaire [Complication]
  • le bloc AV de haut grade [Complication].

Les complications de cette maladie sont :

  • la complication 1
  • la complication 2
  • la complication 3
  • .. Tophi, déformation articulaire, arthrose, perte osseuse.[1] Néphropathie uratique et néphrolithiase.[1] La goutte peut également entraîner des complications oculaires telles que conjonctivite, uvéite ou sclérite par précipitation des cristaux d'urate.[35][1]

==Section Évolution==| classe=Maladie|nom=Évolution}} Le pronostic de la goutte dépend de la comorbidité de chaque individu. La mortalité est plus élevée chez les personnes présentant une comorbidité cardiovasculaire. Lorsque la goutte reçoit un traitement approprié, la plupart des patients vivront une vie normale avec de légères séquelles. Les patients dont les symptômes apparaissent plus tôt dans la vie auront généralement une maladie plus grave lors de la présentation. Pour ceux qui ne modifient pas leur mode de vie, les poussées récurrentes sont courantes.[1]

3.9 Prévention[modifier | w]

La section facultative Prévention ne contient pour le moment aucune information.
Si la section est n'est pas jugée nécessaire, elle peut être supprimée.

Description: Cette section traite des mesures préventives et du dépistage précoce de la maladie (lorsque pertinent).
Formats:Texte
Balises sémantiques:
Commentaires:
 
Exemple:
 
La prévention primaire consiste à la prise en charge des facteurs de risque :
  • l'arrêt tabagique
  • l'activité physique régulière
  • la perte de poids si obésité
  • le bon contrôle du diabète, de l'hypertension et de l'hypercholestérolémie
  • éviter toute consommation de cocaïne.

Modification du mode de vie et stratégies pour réduire le risque de poussées Goutte [1]

  • Les changements de style de vie sont encouragés chez les patients goutteux, y compris la perte de poids, la limitation de la consommation d'alcool et l'évitement de certains aliments. Ces changements complèteront le traitement médical, mais ne suffisent souvent pas à eux seuls à combattre ou à inverser la goutte. Le médecin doit commencer le traitement dans les 24 premières heures suivant son apparition pour réduire la gravité et la durée de la poussée.[3] Une prise en charge non pharmacologique telle que le repos avec application topique de compresses de glace peut être associée à des médicaments qui réduisent l'inflammation.[23] First- les traitements de ligne pour les poussées de goutte sont (anti-inflammatoires non stéroïdiens) les AINS, la colchicine ou les glucocorticoïdes systémiques. le traitement est initié dans les 48 heures suivant l'apparition des symptômes de la goutte. Un AINS oral puissant, tel que l'indométhacine (50 mg trois fois par jour) ou le naproxène (500 mg deux fois par jour), est initié. Les autres AINS comprennent le méloxicam (15 mg par jour), l'ibuprofène (800 mg trois fois par jour), le diclofénac (50 mg deux à trois fois par jour et le célécoxib (200 mg deux fois par jour). Généralement, le traitement par AINS des poussées de goutte dure de cinq à sept jours. . Aucune donnée ne favorise un AINS par rapport à l'autre. Les AINS à forte dose et à action rapide tels que le naproxène ou le diclofénac sont des options, et l'indométhacine n'est pas préférable en raison de son profil de toxicité. Les inhibiteurs sélectifs de la COX2 tels que le célécoxib peuvent être administrés pour prévenir les effets indésirables gastro-intestinaux. une maladie rénale chronique avec une clairance de la créatinine (CrCl) inférieure à 60 ml/minute par 1,73 mètre carré. L'aspirine n'est pas utilisée pour traiter les poussées de goutte en raison des effets paradoxaux de l'acide salique. ylic acid on serum urate levels.[24][25] This results from uricosuria at higher doses and renal uric acid retention at low doses (less than 2 to 3 g/day).[26][27][1] Oral Glucocorticoids [1] Glucocorticoids are recommended in gout patients with contraindications to NSAIDs and/ ou la colchicine. Ces agents sont également des médicaments de choix pour les patients insuffisants rénaux. La dose initiale pour la poussée de goutte est de 30 à 40 mg de prednisolone ou de prednisone une fois par jour ou administrée en une dose fractionnée deux fois par jour jusqu'au début de la résolution de la poussée, puis diminuez la dose de glucocorticoïdes au cours des 7 à 10 jours suivants. Cela s'est avéré être au moins comparable à l'efficacité des AINS. Des doses initiales élevées de stéroïdes systémiques (> 0,5 mg/kg de poids corporel) sont nécessaires pour la goutte aiguë, en particulier chez les patients présentant une présentation polyarticulaire. une préparation retard pour la triamcinolone (60 mg une fois) ou la méthylprednisolone s'est avérée efficace. Les glucocorticoïdes peuvent être administrés par voie intra-articulaire pour une poussée de goutte monoarticulaire ou par voie orale pour les poussées polyarticulaires. L'efficacité des glucocorticoïdes est similaire ou supérieure à celle des autres agents et n'entraîne pas de risque accru d'effets indésirables chez la plupart des patients. -les glucocorticoïdes articulaires doivent être évités jusqu'à ce que les résultats soient disponibles. L'initiation d'autres agents comme les AINS ou la colchicine doit être envisagée. Les effets indésirables fréquents de l'utilisation à court terme de doses modérées à élevées de glucocorticoïdes comprennent l'hyperglycémie, la rétention d'eau, l'augmentation de la pression artérielle et les changements d'humeur. Les cures répétées et fréquentes de glucocorticoïdes doivent être évitées pour limiter les effets indésirables. Chez les patients présentant des infections concomitantes ou suspectées, un diabète sucré non contrôlé, une intolérance antérieure aux glucocorticoïdes et dans l'état postopératoire, les glucocorticoïdes peuvent augmenter le risque d'altération de la cicatrisation des plaies. lors du tapering. Des doses décroissantes prolongées de glucocorticoïdes jusqu'à 14 ou même 21 jours sont conseillées chez les patients présentant des poussées de rebond, des périodes intercritiques raccourcies et ne recevant pas de prophylaxie anti-inflammatoire.[1] pour l'injection intra-articulaire de glucocorticoïdes ou ne peut pas prendre de médicaments par voie orale. Une dose typique de méthylprednisolone est de 20 mg par voie intraveineuse deux fois par jour, avec une réduction progressive et une transition rapide vers la prednisone orale lorsque l'amélioration commence. L'hormone adrénocorticotrope (ACTH) a également été décrite comme efficace pour le traitement des poussées de goutte, mais sa disponibilité et son coût limités restreignent son utilisation. Il a été démontré que la colchicine réduit la douleur de plus de 50 % dans un essai contrôlé randomisé à 24 heures par rapport à un placebo. La nature lipophile de la colchicine la rend facilement biodisponible pour l'absorption cellulaire après administration orale. Sa cible principale est la tubuline, et elle est éliminée par élimination hépatique. Il agit en se liant étroitement à la tubuline non polymérisée et forme un complexe colchicine - tubuline qui régule la fonction des microtubules et du cytosquelette. Il régule la prolifération cellulaire, l'expression des gènes, la transduction du signal, la chimiotaxie et la sécrétion de neutrophiles du contenu des granules. Il diminue l'adhérence des neutrophiles en supprimant la redistribution de la sélectine E dans la membrane endothéliale.[1] Les directives consensuelles EULAR pour le traitement de la goutte aiguë avec la colchicine recommandent un maximum de 3 doses de 0,5 mg par jour. La dose totale de colchicine ne doit pas dépasser 1,8 mg le jour 1 (soit 1,2 mg pour la première dose suivi de 0,6 mg une heure plus tard [dose approuvée par la Food and Drug Administration (FDA) des États-Unis] ou 0,6 mg trois fois le premier jour. [28] Les jours suivants, la colchicine doit être prise une ou deux fois par jour jusqu'à la résolution d'une poussée de goutte.[29][1] Une dose réduite de colchicine peut être nécessaire chez les patients présentant une fonction hépatique ou rénale diminuée ou des interactions médicamenteuses potentielles. provoquer une toxicité de la colchicine. La neuromyopathie de la colchicine peut se développer des semaines après le début de la cyclosporine. Les schémas thérapeutiques à forte dose de colchicine ne doivent pas être encouragés en raison d'une toxicité trop élevée. Les effets indésirables de la colchicine comprennent des symptômes gastro-intestinaux (nausées et diarrhée), une myotoxicité et une myélosuppression (leucopénie, thrombocytopénie et anémie aplasique).[30] Les effets indésirables fréquents du co lchicine sont des crampes abdominales et de la diarrhée.[28][31] La colchicine intraveineuse est fortement déconseillée en raison d'effets indésirables graves, y compris la mort.[1] Habituellement, une dose maximale de 0,3 mg est administrée le jour d'une poussée de goutte et la dose n'est pas répétée pendant au moins trois à sept jours ou plus chez ces patients. Voici les groupes à haut risque :
  • Patients prenant une prophylaxie à la colchicine au cours des 14 derniers jours, avec une fonction hépatique et rénale normale, qui ont pris un médicament qui inhibe la P-gp et un puissant inhibiteur du CYP3A4 au cours des 14 derniers jours
  • Patients prenant de la colchicine prophylaxie au cours des 14 derniers jours, avec une insuffisance hépatique et rénale, qui ont pris un médicament qui est un inhibiteur modéré du CYP3A4 au cours des 14 derniers jours mL/minute) indépendamment de l'utilisation récente de colchicine. [1] Prophylaxie de la goutte aiguë [1] L'inflammation articulaire subclinique de la goutte constitue la base de la prophylaxie à la colchicine. Une crise de goutte aiguë est l'effet indésirable le plus courant d'un traitement hypouricémiant. Pour la prophylaxie, la colchicine à faible dose est le premier choix. Il est commencé 1 ou 2 semaines avant l'utilisation de médicaments hypouricémiants et poursuivi jusqu'à 6 mois après la normalisation des taux d'acide urique ou jusqu'à ce que les tophus cliniquement visibles disparaissent. Les AINS à faible dose et les corticostéroïdes à faible dose sont rarement utilisés. La posologie recommandée de colchicine est de 0,5 mg une ou deux fois par jour en l'absence de toute atteinte rénale ou hépatobiliaire.[1] Inhibition de l'interleukine 1 [1] Les antagonistes de l'interleukine 1 ont montré une efficacité dans les cas réfractaires d'arthrite goutteuse. Antagoniste soluble des récepteurs de l'IL1 - ANAKINRA 100 mg/jour en sous-cutané pendant trois jours ou anticorps monoclonal bêta spécifique de l'IL1 canakinumab. Une dose unique de 150 mg par voie sous-cutanée a été plus efficace qu'une dose unique IM d'acétonide de triamcinolone bien que le rapport risque-bénéfice soit incertain.[1] Crises non aiguës [1] patients atteints d'hyperuricémie asymptomatique ou de goutte avec crises rares (1 poussée/an). L'American College of Rheumatology (ACR) 2012, les lignes directrices pour le démarrage de l'ULT comprennent les éléments suivants :[1]
  •  Fréquentes poussées de goutte ou invalidantes (supérieures ou égales à deux par an) difficiles à traiter
  • Goutte avec maladie rénale chronique (stade 3 ou supérieur)
  • Diagnostic de Tophus à l'examen physique ou à l'imagerie
  • Lithiase urinaire antérieure
  • Goutte tophacée chronique[1] Un traitement hypouricémiant est débuté à faible dose pour surveiller les effets secondaires et la réponse au traitement. L'ajustement de la dose est toutes les 2 à 6 semaines pour atteindre des taux sériques d'urate inférieurs à 6 mg/dl ou 5 mg/dl chez les patients atteints de tophi. , la prophylaxie à la colchicine est donc recommandée pendant trois mois après avoir atteint l'objectif d'uricémie chez les patients sans tophi ou six mois avec tophi pour réduire le risque de poussée. inhibiteurs (XOI) - XOI agit en inhibant la synthèse d'acide urique. Cette classe comprend l'allopurinol et le fébuxostat. L'allopurinol est l'ULT pharmacologique de première intention recommandée dans la goutte.[23] Le médecin doit surveiller régulièrement les enzymes hépatiques, rénales et la formule sanguine. Les effets indésirables de l'allopurinol peuvent aller d'éruptions cutanées à une hypersensibilité grave à l'allopurinol mettant en jeu le pronostic vital (en particulier chez les patients HLA-B*5801 positifs). le médicament a une demi-vie de 24 heures. La dose initiale d'allopurinol est de 100 mg par jour chez les patients avec une ClCr supérieure à 60 ml/minute et est augmentée de 100 mg toutes les 2 à 4 semaines. Une dose de 300 mg d'allopurinol une fois par jour réduit les taux sériques d'urate chez 33 % de la population. Les doses inférieures à 300 mg sont administrées en une prise par jour et les doses supérieures à 400 mg sont administrées en deux doses fractionnées. L'allopurinol et l'oxypurinol abaissent l'urate sérique par une double action d'inhibition de l'inhibiteur de la xanthine oxydase ainsi qu'en entrant en compétition avec le phosphoribosylpyrophosphate dans la voie de sauvetage et par les effets suppresseurs des nucléotides du médicament sur l'activité de l'aminotransférase. L'allopurinol inhibe également de manière non sélective le métabolisme de la pyrimidine. Une dose initiale d'allopurinol inférieure à 1,5 mg par ml/minute de débit de filtration glomérulaire estimé (DFGe) est conseillée chez les patients atteints d'insuffisance rénale chronique de stade 3 ou plus.[1] Effets indésirables de l'allopurinol : leucopénie, thrombocytopénie, diarrhée et effets indésirables cutanés sévères. L'impression de moelle osseuse est rare mais peut survenir à des doses très élevées ou chez les patients atteints d'IRC. (DRESS) syndrome - réaction médicamenteuse avec éosinophilie et symptômes systémiques est une réaction potentiellement mortelle à l'allopurinol. Le syndrome de Steven Johnson ou la nécrolyse épidermique toxique peut survenir dans l'hypersensibilité majeure à l'allopurinol (AHS). Le risque le plus élevé de SAS survient dans les 60 premiers jours après le début du traitement par l'allopurinol. L'allopurinol peut potentialiser les effets cytolytiques et immunosuppresseurs de l'azathioprine et de la 6-mercaptopurine (6-MP), qui sont en partie métabolisés par la xanthine oxydase. le statut doit être surveillé attentivement.[1] Febuxostat [1] c'est un inhibiteur sélectif de la xanthine oxydase qui occupe le canal d'accès au site actif de l'enzyme molybdène-ptérine. L'élimination rénale joue un rôle mineur dans la cinétique du fébuxostat. Le fébuxostat a reçu l'approbation de la FDA pour traiter les patients goutteux souffrant d'hyperuricémie à des doses quotidiennes de 40, et si les taux d'urate ne se normalisent pas en 2 semaines, la dose est augmentée à 80 mg par jour. Les anomalies cardiovasculaires et hépatiques peuvent être plus fréquentes avec le fébuxostat qu'avec l'allopurinol. Chez les patients atteints d'IRC, l'effet hypouricémiant du fébuxostat est supérieur à celui de l'allopurinol. Les patients prenant de l'azathioprine, de la 6-MP et de la théophylline sont considérés comme des contre-indications à l'utilisation du fébuxostat.[1] Médicaments uricosuriques [1] Les agents uricosuriques agissent en augmentant la clairance rénale de l'urate.[2] Les patients dont l'excrétion urinaire d'acide urique est faible ou normale en présence d'hyperuricémie sont candidats à la thérapie uricosurique. Les médicaments de cette classe comprennent le probénécide et le lesinurad (retiré du marché aux États-Unis). Ils inhibent URAT1 au niveau de la membrane apicale de la cellule épithéliale du tube rénal proximal. Ces agents sont inefficaces en monothérapie chez les patients ayant une faible clairance de la créatinine (moins de 30 ml/minute) et contre-indiqués chez les patients ayant des antécédents de néphrolithiase.[32] Le probénécide est le seul agent approuvé pour une utilisation en monothérapie. Le probénécide est initié à une dose de 250 mg deux fois par jour et les augmentations de dose sont titrées en fonction de la concentration sérique d'urate. La dose est généralement augmentée toutes les plusieurs semaines jusqu'à une dose d'entretien habituelle de 500 à 1000 mg (prise 2 à 3 trois fois par jour), visant des taux d'urate cibles de <6 mg/dL (<357 micromol/L). Les principaux effets secondaires des médicaments uricosuriques sont la précipitation d'une poussée de goutte, une lithiase urinaire d'acide urique, une intolérance gastro-intestinale et une éruption cutanée. La pégloticase (une forme recombinante pégylée de l'uricase) est un agent puissant qui réduit rapidement les taux d'urate sérique. Il dégrade directement l'acide urique en allantoïne hautement soluble. La pégylation de l'uricase pégloticase de babouin porcin recombinante a une demi-vie circulante de quelques jours à quelques semaines et diminue mais n'élimine pas l'immunogénicité. L'uricase est réservée aux seuls patients souffrant de goutte réfractaire. Les patients doivent interrompre le traitement hypouricémiant lorsqu'ils commencent à prendre ce médicament car ils peuvent développer des anticorps contre l'uricase. La pégloticase est administrée sous forme de perfusions intraveineuses toutes les deux semaines, et avant chaque perfusion, les taux sériques d'urate doivent être surveillés pour confirmer l'efficacité de la réduction de l'urate. Chez les patients présentant un déficit en glucose-6-phosphate déshydrogénase (G6PD), la pégloticase est contre-indiquée. Un autre agent, la rasburicase (uricase recombinante non pégylée), n'a pas été approuvé par la FDA pour une utilisation dans la goutte. Il est utilisé pour prévenir la néphropathie urique aiguë due au syndrome de lyse tumorale chez les patients atteints de leucémie et de lymphome à haut risque. des études de phase 3 sur la pégloticase ont montré une résolution complète d'un ou plusieurs tophus chez 20 % des patients en 13 semaines et une baisse des taux d'acide urique à moins de 6 mg/dl chez 42 % des sujets en six mois.[33][1] % de patients sous pégloticase dans les premiers mois de traitement, même en prophylaxie. Des réactions modérées à la perfusion comme des bouffées vasomotrices, de l'urticaire et de l'hypotension sont observées, et dans 2 % des cas, des réactions graves comme l'anaphylaxie sont observées. Les réactions comprennent également des douleurs musculaires sévères et des crampes dues à des mécanismes inconnus. [1] Non pharmacologique [1] Les patients souffrant de goutte sont encouragés à modifier leur mode de vie pour prévenir de futures crises.[34][1] produits laitiers à faible teneur en matières grasses ou sans matières grasses pour leurs homologues à teneur plus élevée en matières grasses. La perte de poids et une hydratation adéquate aideront également à réduire la fréquence des poussées de goutte.[1]

3.10 Suivi[modifier | w]

La section facultative Suivi ne contient pour le moment aucune information.
Si la section est n'est pas jugée nécessaire, elle peut être supprimée.

Description: Cette section traite du suivi de la maladie.
Formats:Texte
Balises sémantiques:
Commentaires:
 
  • Est-ce que la patient aura besoin d'être revu dans X semaines ?
  • Quels doivent être les consignes données au patient ?
  • Cette section peut également traiter du suivi intrahospitalier.
  • Quels sont les éléments cliniques (signes/symptômes) et paracliniques (imagerie et laboratoire) à répéter ? À quelle fréquence ? Pour quelle raison ?
Exemple:
 

3.11 Complications[modifier | w]

La section obligatoire Complications ne contient pour le moment aucune information.
Toute contribution serait appréciée.

Description: Cette section traite des complications possibles de la maladie.
Formats:Liste à puces, Texte
Balises sémantiques: Complication
Commentaires:
 
  • Chaque complication doit être spécifiée à l'aide du modèle Complication.
  • Si possible, veuillez ajouter la fréquence des complications.
  • Ne pas mentionner les complications de la procédure ou du traitement sur la page de la maladie.
    • Sur une page de tendinite, ne pas mettre dans les complications que l'ulcère d'estomac est une complication de la prise d'anti-inflammatoire. Cette complication figure seulement sur la page de type Médicament dans les effets indésirables.
    • Sur la page de l'appendicite, on ne nomme pas les complications de l'appendicectomie, mais seulement celles de l'appendicite. Les complications de l'appendicectomie sont décrites sur une page de type Procédure d'appendicectomie.
  • Ne pas confondre les facteurs de risque, les étiologies, les complications et le diagnostic différentiel. Les complications, ce sont les autres maladies qui se développent si on ne traite pas la maladie.
  • Le format attendu est la liste à puce, précédé d'une courte phrase introductive et d'un deux-points.
  • Si disponible, il est pertinent d'ajouter les données épidémiologiques à l'intérieur du modèle Complication (risque relatif, etc.).
Exemple:
 
Les complications de l'infarctus du myocarde sont :
  • la rupture d'un pilier mitral [Complication]
  • l'oedème aiguë du poumon [Complication]
  • la tachycardie ventriculaire [Complication]
  • le bloc AV de haut grade [Complication].

Les complications de cette maladie sont :

  • la complication 1
  • la complication 2
  • la complication 3
  • .. Tophi, déformation articulaire, arthrose, perte osseuse.[1] Néphropathie uratique et néphrolithiase.[1] La goutte peut également entraîner des complications oculaires telles que conjonctivite, uvéite ou sclérite par précipitation des cristaux d'urate.[35][1]

3.12 Évolution[modifier | w]

La section facultative Évolution ne contient pour le moment aucune information.
Si la section est n'est pas jugée nécessaire, elle peut être supprimée.

Description: Cette section contient le pronostic et évolution naturelle de la maladie. Le pronostic est lié à la survie du patient atteint de la maladie. L'évolution naturelle est la manière dont évoluera la maladie du patient dans le temps.
Formats:Texte
Balises sémantiques:
Commentaires:
 
Exemple:
 
La dissection aortique est associée une mortalité très élevée. Au moins 30% des patients décèdent après leur arrivée à l'urgence, et ce, même après une intervention chirurgicale. Pour ceux qui survivent à la chirurgie, la morbidité est également très élevée et la qualité de vie est mauvaise. La mortalité la plus élevée d'une dissection aortique aiguë est dans les 10 premiers jours. Les patients qui ont une dissection chronique ont tendance à avoir un meilleur pronostic, mais leur espérance de vie est raccourcie par rapport à la population générale.[1] Sans traitement, la mortalité est de 1 à 3% par heure au cours des 24 premières heures, 30% à une semaine, 80% à deux semaines et 90% à un an.

Le pronostic de la goutte dépend de la comorbidité de chaque individu. La mortalité est plus élevée chez les personnes présentant une comorbidité cardiovasculaire. Lorsque la goutte reçoit un traitement approprié, la plupart des patients vivront une vie normale avec de légères séquelles. Les patients dont les symptômes apparaissent plus tôt dans la vie auront généralement une maladie plus grave lors de la présentation. Pour ceux qui ne modifient pas leur mode de vie, les poussées récurrentes sont courantes.[1]

3.13 Prévention[modifier | w]

La section facultative Prévention ne contient pour le moment aucune information.
Si la section est n'est pas jugée nécessaire, elle peut être supprimée.

Description: Cette section traite des mesures préventives et du dépistage précoce de la maladie (lorsque pertinent).
Formats:Texte
Balises sémantiques:
Commentaires:
 
Exemple:
 
La prévention primaire consiste à la prise en charge des facteurs de risque :
  • l'arrêt tabagique
  • l'activité physique régulière
  • la perte de poids si obésité
  • le bon contrôle du diabète, de l'hypertension et de l'hypercholestérolémie
  • éviter toute consommation de cocaïne.

Modification du mode de vie et stratégies pour réduire le risque de poussées Goutte [1]

  • Les changements de style de vie sont encouragés chez les patients goutteux, y compris la perte de poids, la limitation de la consommation d'alcool et l'évitement de certains aliments. Ces changements complèteront le traitement médical mais ne suffisent souvent pas à eux seuls à combattre ou à inverser la goutte.
  • La prise de poids et l'augmentation de l'adiposité sont des facteurs de risque de goutte, tandis que chez les patients en surpoids souffrant de goutte établie, la perte de poids est probablement bénéfique pour réduire l'urate sérique et les symptômes de la goutte.[36][37] en particulier de sources végétales et de sources laitières faibles en gras, avec un apport réduit de sources animales de purine telles que les crustacés ou la viande rouge ; diminution des graisses saturées ; et remplacement des sucres simples par des glucides complexes.
  • Éviter ou minimiser la fréquence des jus sucrés et des boissons contenant de l'alcool ou contenant du sirop de maïs à haute teneur en fructose.[1]
  • La composition optimale du régime alimentaire pour la goutte est susceptible d'être celle d'un apport adéquat en protéines, en particulier de sources végétales et de sources laitières faibles en gras, avec un apport réduit de sources animales de purine telles que les crustacés ou la viande rouge ; diminution des graisses saturées ; et remplacement des sucres simples par des glucides complexes.
  • Évitez ou minimisez la fréquence des jus sucrés et des boissons contenant de l'alcool ou des boissons contenant du sirop de maïs à haute teneur en fructose.[1]

3.14 Références[modifier | w]

  1. 1,000 1,001 1,002 1,003 1,004 1,005 1,006 1,007 1,008 1,009 1,010 1,011 1,012 1,013 1,014 1,015 1,016 1,017 1,018 1,019 1,020 1,021 1,022 1,023 1,024 1,025 1,026 1,027 1,028 1,029 1,030 1,031 1,032 1,033 1,034 1,035 1,036 1,037 1,038 1,039 1,040 1,041 1,042 1,043 1,044 1,045 1,046 1,047 1,048 1,049 1,050 1,051 1,052 1,053 1,054 1,055 1,056 1,057 1,058 1,059 1,060 1,061 1,062 1,063 1,064 1,065 1,066 1,067 1,068 1,069 1,070 1,071 1,072 1,073 1,074 1,075 1,076 1,077 1,078 1,079 1,080 1,081 1,082 1,083 1,084 1,085 1,086 1,087 1,088 1,089 1,090 1,091 1,092 1,093 1,094 1,095 1,096 1,097 1,098 1,099 1,100 1,101 1,102 1,103 1,104 1,105 1,106 1,107 1,108 1,109 1,110 1,111 1,112 1,113 1,114 1,115 1,116 1,117 1,118 1,119 1,120 1,121 1,122 1,123 1,124 1,125 et 1,126 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31536213
  2. 2,0 2,1 2,2 2,3 2,4 2,5 2,6 et 2,7 Tuhina Neogi, « Gout », Annals of Internal Medicine, vol. 165, no 1,‎ , p. ITC1–ITC16 (ISSN 1539-3704, PMID 27380294, DOI 10.7326/AITC201607050, lire en ligne)
  3. 3,0 3,1 3,2 et 3,3 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28148582
  4. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19369467
  5. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24703347
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  7. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/5027604
  8. 8,0 et 8,1 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28959043
  9. 9,0 9,1 9,2 et 9,3 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19692116
  10. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28630380
  11. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18512794
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  17. 17,0 et 17,1 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25504842
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  23. 23,0 23,1 23,2 et 23,3 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23024028
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