Ulcère cornéen

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Ulcère cornéen
Classe de maladie
Corneal Ulcer.png
Ulcère cornéen bactérien
Caractéristiques
Signes
Symptômes
Étiologies Polyarthrite rhumatoïde, Ulcère cornéen bactérien, Ulcère cornéen viral, Ulcère cornéen fongique, Ulcère cornéen à protozoaire, Kératite ulcéreuse périphérique
Informations
Terme anglais Corneal ulcer
Spécialité Ophtalmologie

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[ Classe (v1) ]

Un ulcère cornéen, soit un défaut de l'épithélium cornéen impliquant le stroma sous-jacent, est une urgence oculaire potentiellement menaçante pour la vision.[1] Même avec un traitement rapide, les patients peuvent souffrir d'une morbidité importante avec des complications telles que des cicatrices ou perforations cornéennes, le développement d'un glaucome, de cataractes ou de synéchies antérieures et postérieures, et une perte de vision. La kératite bactérienne non traitée peut entraîner une endophtalmie et une perte oculaire ultérieure.[2] Il est donc essentiel que cette condition soit rapidement reconnue afin qu'un traitement rapide puisse commencer et qu'une évaluation ophtalmologique urgente ou émergente soit organisée.[3]

1 Épidémiologie[modifier | w]

  • La kératite, précurseur de l'ulcération cornéenne, est responsable d'environ un million de visites aux cliniques et aux services d'urgence par an aux États-Unis. [4]
  • Les ulcères cornéens affectent tous les groupes, mais sont beaucoup plus fréquents chez ceux qui portent des lentilles de contact, en particulier les lentilles à port prolongé.
  • Le taux d'ulcères cornéens bactériens était le plus élevé chez les femmes de 25 à 34 ans (incidence de 60,3 pour 100 000 années-personnes).[5]
  • Les estimations de l'incidence de l'herpès oculaire courent de 5 à 20 cas pour 10 000 par an dans les pays développés.
    • Parmi ces infections, l'agent causal est le HSV-1 dans 95% des cas.
    • Seuls 1,3 à 12% des cas sont bilatéraux, et ces infections ont tendance à survenir chez les patients plus jeunes et à être plus graves.[6]
  • La kératite fongique est rare mais plus fréquente chez les jeunes travailleurs masculins de plein air.
    • Également plus courante dans les pays en développement et son incidence varie considérablement avec le climat.[7]
    • Au Royaume-Uni, une étude a révélé que l'incidence de la kératite mycotique était de 0,32 cas par million d'années-personnes.
    • Cependant, dans les environnements tropicaux et subtropicaux, la kératite fongique peut représenter jusqu'à 50% de tous les cas de kératite infectieuse.
  • La kératite ulcéreuse périphérique, se présentant soit comme une condition isolée, soit comme faisant partie d'un trouble auto-immun sous-jacent, a une incidence estimée à 3 par million par an.[3][8]

2 Étiologies[modifier | w]

Ulcère cornéen bactérien

  • Étiologie la plus courante des ulcères cornéens
  • Les ulcères commencent comme une kératite (inflammation de la cornée) après une rupture de l'épithélium cornéen permettant aux bactéries d'entrer.
  • Ces ruptures sont le plus souvent dues au port de lentilles de contact, à des abrasions cornéennes et à d'autres traumatismes oculaires.[9]
    • D'autres facteurs de risque incluent le diabète, une chirurgie oculaire antérieure, une maladie oculaire chronique, l'utilisation de corticostéroïdes, des médicaments oculaires contaminés et des travaux agricoles. [10]
    • Les agents pathogènes bactériens les plus courants sont :

Ulcère cornéen viral

  • Virus à Herpès simplex est une cause fréquente de kératite virale ainsi que la cause la plus courante de cécité cornéenne infectieuse unilatérale dans le monde développé.[11]
  • Le virus varicelle-zoster et le cytomégalovirus peuvent également provoquer une kératite virale bien que celles-ci soient beaucoup moins courantes.

Ulcère cornéen fongique

  • Représentent que 5 à 10% de toutes les infections cornéennes
  • Plus communs dans les régions chaudes et humides du pays et sont le plus souvent précipités par un traumatisme de la cornée avec une exposition ultérieure à des matières végétales.[9]
  • Les organismes d'espèces les plus souvent impliqués sont :

Ulcère cornéen à protozoaire

  • Acanthamoeba est un protozoaire vivant en liberté dans l'eau douce et dans le sol qui peut provoquer une kératite et des ulcères cornéens principalement chez les porteurs de lentilles de contact.[9]

Kératite ulcéreuse périphérique

  • Bien que la plupart des ulcères cornéens soient infectieux, il est important de pouvoir également reconnaître les causes non infectieuses des ulcères cornéens.
  • La kératite ulcéreuse périphérique (PUK) est une forme de kératite non infectieuse associée à de nombreuses maladies systémiques.

3 Présentation clinique[modifier | w]

3.1 Facteurs de risque[modifier | w]

  • Utilisation de lentilles de contact (type de lentille, habitudes de stockage, hygiène, antécédents d'utilisation prolongée, natation ou douche dans les lentilles)
    • Questionner précisément le port de verre de contact la nuit
  • Chirurgie oculaire antérieure
  • Traumatisme oculaire récent
  • Antécédents personnels ou exposition à l'herpès simplex
  • Exposition au travail
  • Utilisation de médicaments immunosuppresseurs[3]

3.2 Questionnaire[modifier | w]

L'historique doit comprendre des questions sur :

  • Facteurs de risque d'ulcères cornéens
  • Qualité et la gravité de la douleur
    • Incluant la rapidité de son apparition
  • Présence ou l'absence de toute photophobie ou vision floue
  • Antécédents médicaux, car des maladies telles que le diabète et la polyarthrite rhumatoïde et d'autres maladies vasculaires du collagène peuvent prédisposer les patients à développer des ulcères cornéens.

Symptômes :

  • Début rapide de douleur
  • Photophobie
  • Sensation de corps étranger
  • Perte de vision (dépend de la taille et de la localisation de l'ulcère)[3]

3.3 Examen clinique[modifier | w]

L'examen physique doit inclure :

  • Acuité visuelle
  • Pressions intraoculaires (si aucun problème de rupture du globe ou d'ulcère perforé)
  • Réponse pupillaire
  • Les paupières et la conjonctive doivent être examinées pour toute injection, gonflement ou écoulement ainsi que pour la présence de rougeur ciliaire.
  • Un examen approfondi à la lampe à fente doit être effectué pour déterminer la taille, l'emplacement et la forme de la ou des lésions
    • Trouvailles à l'examen :
      • Injection conjonctivale
      • Infiltrats clairement définis avec une inflammation stromale et une oedème
    • Le test de Seidel peut être utile en cas de problème de rupture.

Les infections fongiques ont tendance à avoir un cours plus indolent et n'ont souvent pas l'injection conjonctivale impressionnante observée avec les infections bactériennes. À l'examen de la lampe à fente, les lésions fongiques apparaissent sous forme de :

  • Lésions sèches plumeuses gris-blanc avec des bords irréguliers
  • Les ulcères dus à la levure apparaissent comme des colonies superficielles, blanches et surélevées avec des bordures clairement définies. [3][9]

Les patients présentant une kératite ulcéreuse périphérique (PUK) due à une maladie auto-immune sous-jacente peuvent déjà porter un diagnostic ou l'ulcère cornéen peut être la première manifestation de la maladie.[13] Les dommages observés dans la kératite ulcéreuse périphérique sont généralement en forme de croissant et situés dans le région limbique de la cornée.[12] Le patient peut présenter des stigmates de sa maladie sous-jacente tels que des articulations enflées et sensibles ou des éruptions cutanées.[3]

4 Examens paracliniques[modifier | w]

La culture de l'ulcère par un ophtalmologiste est souvent nécessaire pour guider le traitement.

L'évaluation des patients présentant une kératite ulcéreuse périphérique comprend un examen ophtalmologique complet ainsi que des travaux de laboratoire et de l'imagerie pour aider à diagnostiquer ou surveiller la condition auto-immune sous-jacente.[3]

5 Diagnostic différentiel[modifier | w]

6 Traitement[modifier | w]

Ulcère bactérien

Antibiotique topique

  • Le traitement de la kératite bactérienne et des ulcères cornéens consiste d'abord en des antibiotiques topiques, le plus souvent avec des fluoroquinolones comme la ciprofloxacine ou l'ofloxacine.[11]
  • En raison de la résistance croissante aux antibiotiques des pathogènes oculaires courants, la culture cornéenne et des tests de sensibilité sont recommandés pour tous les ulcères cornéens, en particulier ceux qui sont grands, centraux et corrélés avec une atteinte stromale significative.
  • L'hospitalisation avec une thérapie systémique avec la ceftriaxone ainsi qu'une thérapie topique est nécessaire pour les ulcères causés par le gonocoque.
    • Les antibiotiques systémiques peuvent également être nécessaires pour les infections graves causées par les agents pathogènes bactériens les plus courants.
    • L'admission à l'hôpital devrait également être envisagée pour ceux qui ne peuvent ou ne veulent pas suivre le traitement.

Corticostéroïde

  • Les corticostéroïdes adjuvants sont controversés mais peuvent être bénéfiques dans des sous-groupes spécifiques de patients atteints de kératite bactérienne non Nocardia à culture positive et présentant une basse vision ou d'ulcères centraux couvrant les 4 mm centraux de la pupille.[14]
  • L'ophtalmologiste traitant doit décider s'il convient d'utiliser des corticostéroïdes adjuvants.

Herpès simplex virus

  • Traitement :
    • Antiviraux topiques (ex. acyclovir)
      • L'acyclovir ou le valacyclovir par voie orale sont des options supplémentaires.
      • Le valganciclovir par voie orale est le traitement de choix pour la kératite stromale à CMV, mais le patient nécessite une surveillance étroite pendant qu'il prend ce médicament en raison d'effets secondaires importants tels que l'anémie aplasique[11]
    • Stéroïdes topiques adjuvants

Fongique

  • Les ulcères fongiques ont tendance à avoir de moins bons résultats que les bactéries, car il y a beaucoup moins d'options de traitement.
  • Actuellement, le traitement primaire est la natamycine, un polyène topique, introduit pour la première fois dans les années 1960.
  • L'amphotéricine B 0,3% à 0,5% est une alternative, mais la toxicité limite son utilisation.

Acanthamoeba

  • Le traitement de la kératite à Acanthamoeba et des ulcères cornéens implique généralement un débridement épithélial et 3 à 4 mois de traitement antiamibien.[9]
  • Le traitement antiamibien commence par la chlorhexidine et le biguanide de poligexamétilène qui, lorsqu'ils sont combinés, sont efficaces contre les trophozoïtes et les kystes.
  • Dans les cas graves, des agents supplémentaires tels que les diamidines, le fluconazole, l'itraconazole, la néomycine et les médicaments contenant de l'iode peuvent être ajoutés.[15]

Kératite ulcéreuse périphérique

  • Le traitement de la kératite ulcéreuse périphérique associée aux maladies vasculaires auto-immunes et au collagène doit être traité avec des immunosuppresseurs systémiques et des agents cytotoxiques et nécessite une cogestion par un rhumatologue et un ophtalmologiste.[13]
  • Ces patients ont besoin d'une surveillance attentive et de prises de sang fréquentes pendant qu'ils prennent ces médicaments immunosuppresseurs.

Un ophtalmologiste devrait voir tous les patients présentant des ulcères cornéens dans les 12 à 24 heures. Une consultation ophtalmologique émergente doit être envisagée pour une culture de l'ulcère afin de guider la sélection d'antibiotiques pour les ulcères bactériens suspectés.[3]

7 Complications[modifier | w]

L'ulcération cornéenne, si elle n'est pas gérée correctement et en temps opportun, peut entraîner :

De graves complications systémiques et locales surviennent chez les patients présentant une ulcération cornéenne due à des maladies auto-immunes. Dans de nombreux cas, ces conditions sous-jacentes sont associées à un taux de mortalité élevé.[16]

8 Pronostic[modifier | w]

Le pronostic dépend de l'étiologie, de la taille et de l'emplacement de l'ulcère ainsi que de la réponse au traitement.[3]

9 Prévention[modifier | w]

Le facteur de risque le plus important pour les ulcères cornéens est l'utilisation de lentilles de contact. Par conséquent, l'éducation des patients sur la bonne utilisation est l'un des aspects les plus importants de la prévention de ces ulcères.[17]

L'éducation des patients doit comprendre des instructions sur la façon d'insérer, de nettoyer et de ranger correctement les lentilles cornéennes, ainsi que sur l'importance d'éviter une utilisation nocturne ou prolongée.

Les patients doivent recevoir une éducation sur les dangers de nager/se doucher avec des verres de contact et d'acheter ceux-ci auprès de sources non médicales ainsi que sur le risque accru d'infection avec des lentilles à port prolongé.[3]

10 Références[modifier | w]

  1. Faheem Ahmed, Robert James House et Brad Hal Feldman, « Corneal Abrasions and Corneal Foreign Bodies », Primary Care, vol. 42, no 3,‎ , p. 363–375 (ISSN 1558-299X, PMID 26319343, DOI 10.1016/j.pop.2015.05.004, lire en ligne)
  2. 2,0 et 2,1 Amy Lin, Michelle K. Rhee, Esen K. Akpek et Guillermo Amescua, « Bacterial Keratitis Preferred Practice Pattern® », Ophthalmology, vol. 126, no 1,‎ , P1–P55 (ISSN 1549-4713, PMID 30366799, DOI 10.1016/j.ophtha.2018.10.018, lire en ligne)
  3. 3,00 3,01 3,02 3,03 3,04 3,05 3,06 3,07 3,08 3,09 3,10 et 3,11 Liza B. Byrd et Nathan Martin, StatPearls, StatPearls Publishing, (PMID 30969511, lire en ligne)
  4. Jennifer R. Cope, Sarah A. Collier, Krithika Srinivasan et Erkinay Abliz, « Contact Lens-Related Corneal Infections - United States, 2005-2015 », MMWR. Morbidity and mortality weekly report, vol. 65, no 32,‎ , p. 817–820 (ISSN 1545-861X, PMID 27538244, DOI 10.15585/mmwr.mm6532a2, lire en ligne)
  5. Bennie H. Jeng, David C. Gritz, Abha B. Kumar et Douglas S. Holsclaw, « Epidemiology of ulcerative keratitis in Northern California », Archives of Ophthalmology (Chicago, Ill.: 1960), vol. 128, no 8,‎ , p. 1022–1028 (ISSN 1538-3601, PMID 20697003, DOI 10.1001/archophthalmol.2010.144, lire en ligne)
  6. Geoffrey M. Hill, Eliot S. Ku et Surendar Dwarakanathan, « Herpes simplex keratitis », Disease-a-month: DM, vol. 60, no 6,‎ , p. 239–246 (ISSN 1557-8194, PMID 24906668, DOI 10.1016/j.disamonth.2014.03.003, lire en ligne)
  7. 7,0 et 7,1 P. A. Thomas et J. Kaliamurthy, « Mycotic keratitis: epidemiology, diagnosis and management », Clinical Microbiology and Infection: The Official Publication of the European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases, vol. 19, no 3,‎ , p. 210–220 (ISSN 1469-0691, PMID 23398543, DOI 10.1111/1469-0691.12126, lire en ligne)
  8. Anat Galor et Jennifer E. Thorne, « Scleritis and peripheral ulcerative keratitis », Rheumatic Diseases Clinics of North America, vol. 33, no 4,‎ , p. 835–854, vii (ISSN 0889-857X, PMID 18037120, PMCID 2212596, DOI 10.1016/j.rdc.2007.08.002, lire en ligne)
  9. 9,0 9,1 9,2 9,3 et 9,4 Mina Farahani, Ronil Patel et Surendar Dwarakanathan, « Infectious corneal ulcers », Disease-a-month: DM, vol. 63, no 2,‎ , p. 33–37 (ISSN 1557-8194, PMID 28017285, DOI 10.1016/j.disamonth.2016.09.003, lire en ligne)
  10. 10,0 et 10,1 Christopher J. Gilani, Allen Yang, Marc Yonkers et Megan Boysen-Osborn, « Differentiating Urgent and Emergent Causes of Acute Red Eye for the Emergency Physician », The Western Journal of Emergency Medicine, vol. 18, no 3,‎ , p. 509–517 (ISSN 1936-9018, PMID 28435504, PMCID 5391903, DOI 10.5811/westjem.2016.12.31798, lire en ligne)
  11. 11,0 11,1 et 11,2 Ariana Austin, Tom Lietman et Jennifer Rose-Nussbaumer, « Update on the Management of Infectious Keratitis », Ophthalmology, vol. 124, no 11,‎ , p. 1678–1689 (ISSN 1549-4713, PMID 28942073, PMCID 5710829, DOI 10.1016/j.ophtha.2017.05.012, lire en ligne)
  12. 12,0 et 12,1 Yan Cao, Wensong Zhang, Jie Wu et Hong Zhang, « Peripheral Ulcerative Keratitis Associated with Autoimmune Disease: Pathogenesis and Treatment », Journal of Ophthalmology, vol. 2017,‎ , p. 7298026 (ISSN 2090-004X, PMID 28785483, PMCID 5530438, DOI 10.1155/2017/7298026, lire en ligne)
  13. 13,0 13,1 13,2 et 13,3 J. G. Ladas et B. J. Mondino, « Systemic disorders associated with peripheral corneal ulceration », Current Opinion in Ophthalmology, vol. 11, no 6,‎ , p. 468–471 (ISSN 1040-8738, PMID 11141643, DOI 10.1097/00055735-200012000-00014, lire en ligne)
  14. Muthiah Srinivasan, Jeena Mascarenhas, Revathi Rajaraman et Meenakshi Ravindran, « The steroids for corneal ulcers trial (SCUT): secondary 12-month clinical outcomes of a randomized controlled trial », American Journal of Ophthalmology, vol. 157, no 2,‎ , p. 327–333.e3 (ISSN 1879-1891, PMID 24315294, PMCID 3946996, DOI 10.1016/j.ajo.2013.09.025, lire en ligne)
  15. N. R. Marchenko et Evg A. Kasparova, « [Treatment of Acanthamoeba keratitis] », Vestnik Oftalmologii, vol. 132, no 5,‎ , p. 110–116 (ISSN 0042-465X, PMID 28635735, DOI 10.17116/oftalma20161325110-116, lire en ligne)
  16. « Corneal Ulcer Clinical Presentation: History, Physical, Causes », sur emedicine.medscape.com (consulté le 22 avril 2020)
  17. Ky Loh et P. Agarwal, « Contact lens related corneal ulcer », Malaysian Family Physician: The Official Journal of the Academy of Family Physicians of Malaysia, vol. 5, no 1,‎ , p. 6–8 (ISSN 1985-207X, PMID 25606178, PMCID 4170392, lire en ligne)