ULaval:MED-2294/Examen physique (pédiatrie)

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Ce guide d’étude a été élaboré par les volontaires de Wikimedica dans le cadre du cours MED-2294 à l'Université Laval et est basé sur le travail des responsables du cours. Il est fourni comme aide à l'étude et ne constitue pas un document officiel du cours.

Dans l'examen physique en pédiatrie, les techniques d'examen sont en gros les mêmes que chez l'adulte, mais doivent être adaptées à l'âge, le développement et la personnalité de l'enfant.

Généralement, les examens moins confortables seront réservés pour la fin.

  • Zones douloureuses
  • ORL
  • Mensurations

La séquence se fait comme suit:

  1. État général et signes vitaux (attention, les signes vitaux sont différents chez l'enfant)
  2. Respiratoire
  3. Cardiovasculaire
  4. Abdomen
  5. Cutané
  6. Locomoteur
  7. Neurologique
  8. Paramètres de croissance
  9. Tête/cou/ORL

1 Généralités

  • Appeler l'enfant par son nom, lui parler avant de le toucher, ne pas le fixer dans les yeux
  • Ne pas donner de choix à l'enfant: « Veux-tu que l'on t'examine les oreilles? »
  • Utiliser les parents pour déshabiller l'enfant et faire l'examen sur leurs genoux

2 Examen

État général État d'hydratation de l'enfant
  • Affaissement, yeux creux
  • Fontanelles déprimées
  • Muqueuses sèches
  • Refill capillaire augmenté
  • Absence de larme
  • Pli cutané
  • Mauvaise perfusion périphérique
  • Baisse du débit urinaire
Respiratoire
  • Inspecter 30-60 secondes, car la respiration de l'enfant est périodique
  • Évaluer le tirage
  • Être attentif aux bruits respiratoires (Grunting, stridor, wheezing, types de toux)
  • Vérifier le temps expiratoire
  • Se servir de la coupole du stéthoscope
Cardiaque
  • 95% des malformations congénitales vont se stabiliser avant l'âge de 3 mois
  • Une insuffisance se développant durant la première semaine de vie doit faire penser à une lésion obstructive
  • Une insuffisance qui se développent entre 4 et 6 semaines est évocateur d'un shunt gauche-droit
  • Après 3 mois, une insuffisance de novo est généralement un problème acquis
  • Signes: détresse respiratoire, fatigabilité (un boire normal dure environ 20 minutes), cyanose (plus évidente aux pleurs), retard de croissance, infections pulmonaires à répétition
  • Pouls
    • se prend en brachial
    • fémoraux: suspecter coarctation de l'aorte si diminués, ausculter la clavicule gauche, l'aisselle gauche et le dos à la recherche d'un souffle, comparer TA entre membres inférieurs et supérieurs
  • Foie: palper avec le pouce, ne devrait pas excéder 2 centimètres sous le rebord costal
  • Auscultation: souffles, thrills, B2 augmenté (signe d'hypertension pulmonaire)
Souffles fonctionnels selon l'âge
Âge Souffle Desciption
Moins de 6 mois Sténose pulmonaire périphérique Souffle d'éjection en début de systole 1 à 2/6, irradie aux aisselles et entendu dans le dos
Préscolaire Souffle de Still Souffle vibratoire, grave, systolique (proto-méso), entendu en parasternal gauche et diparaît au Valsalva
Préscloaire ou scolaire Venous hum Entendu sous la clavicule droite, souffle continu disparaissant avec la rotation de la tête, le décubitus dorsal ou la pression sur la jugulaire
Préscolaire ou scolaire Souffle carotidien Souffle systolique à la carotide plus fort à gauche et aboli par la compression de la carotide
Abdomen
  • L'enfant doit être calme
  • Ne pas oublier les organes génitaux chez le garçon
  • Ne pas oublier les régions herniaires
  • Il est difficile pour un jeune enfant de localiser la douleur
Locomoteur
  • Lésions traumatiques: localisation difficile, attention à la subluxation de la tête radiale
  • Lésions non traumatique
    • arthrite chez l'enfant existe
    • rachis: rechercher touffe de poils, tache pigmentée, fossette profonde, scoliose
  • Hanche: rechercher une luxation congénitale de la hanche (manoeuvre d'Ortolani et de Barlow)
Neurologique Un trouble lésionnel entraînera un déficit latéralisé tandis qu'un trouble métabolique entraînera un déficit symétrique
  • degré d'éveil
  • mouvements des yeux et du visage
  • symétrie des mouvements
  • tonus musculaire
  • réflexes primitifs
Cutané
Tête/Cou/Visage
  • Fontanelles du nouveau-né
    Tête:
    • Forme du crâne
    • Fontanelles (si elle paraissent bombées, asseoir l'enfant)
  • Visage: vérifier l'implantation des oreilles, l'écartement des yeux et la forme de l'épicanthus (peuvent être signe de maladie congénitale)
  • Cou
    • se palpe mieux en décubitus
    • chercher des masses (thyroïde, adénopathies, kyste)
    • la souplesse de la nuque n'est valable qu'à l'âge de 9 mois
Ophtalmo
  • Reflet blanc à l'ophtalmoscope indiquant un rétinoblastome
    À partir de 3 mois, l'oeil est assez mature pour fixer une un objet et suivre les mouvements, si l'enfant nous regarde, c'est donc qu'il nous voit
  • La capacité de fixation peut être testée en couvrant une oeil tout en montrant un objet intéressant à l'enfant.
  • Tester le reflet rouge à l'ophtalmoscope pour dépister une cataracte ou un rétinoblastome.
ORL
  • Nez: s'il y a présence d'une rhinorrhée purulente unilatérale, suspecter un corps étranger.
    Tympan normal
  • Oreille
    • Le dépistage de l'audition se fait par sursaut ou clignement au bruit chez le nourisson
    • S'assurer de bien stabiliser l'appareil ou la tête de l'enfant lors de l'examen otoscopique
    • Terminer par cette partie de l'examen, car elle est désagréable pour l'enfant
  • Bouche/Pharynx

3 Diagnostic différentiel

3.1 Dyspnée

  • Anaphylaxie: réaction rapides, allergène à l'histoire, urticaire, oedème facial, bronchospasme (stridor et wheezing)
  • Asthme: enfant de plus de 2 ans, IVRS récent, facteurs de risque à la maison (tapis, animaux, etc.), ATCD de bronchiolite, sibillances, dyspnée, wheezing
  • Bronchiolite: enfant de moins de 2 ans, contact infectieux, faible fièvre, wheezing, sibilances, crépitants, râles
  • Corps étranger: histoire de contact avec des petits objets, diminution du murmure vésiculaire et sibilance unilatérale, fièvre (si surinfection)
  • Fibrose kystique: ictère et méconium à la naissance, pneumonies à répétition, retard de croissance, malabsorption
  • IVRS: contact infectieux, rhinorrhée, toux, exposition au tabac,
  • Pneumonie: fièvre, toux, douleur thoracique, diminution du murmure vésiculaire, crépitants, ronchis, matité, souffle tubaire
  • Rhinite allergique: saisonnier, ATCD allergies, rhinorrhée claire
  • Épiglottite: soudain, dysphagie, adénopathie, fièvre, sialorrhée
  • Laryngite: subit, nocturne, toux aboyante, s'améliore au froid, voix rauque, fièvre légère

3.2 Douleur abdominale

  • Gastro-entérite: contact infectieux, NoVo, diarrhée, perte d'appétit, subit, fièvre
  • Constipation: défécation moins fréquente, fissure anale, ballonement, douleur abdominale
  • Hépatite: ictère, fièvre, fatigue, NoVo
  • Maladie coeliaque: retard de croissance, manque d'appétit, irritabilité, léthagie, ballonnement, diarhhée
  • MII: symptômes classiques (aphtes buccaux, hématochézie, diminution de l'appétit) et retard de croissance
  • Migraine abdominale: plus de deux épisodes paroxystiques, récurrent, pâleur, prodrome (NoVo, photophobie)
  • Intoxication alimentaire: NoVo, diarrhée, autres personnes touchées
  • Appendicite: fièvre, subit, douleur à l'ombilic, NoVo, signes classiques (Psoas, obturateur, McBurney, Rovsing, rebond)

3.3 Fièvre

  • Abcès périamygdalien: dysphagie, odynophagie, masse cervicale
  • Coqueluche: IVRS depuis 2 semaines, toux chant du coq
  • Érythème infectieux: slapped cheeks, éruption en dentelle
  • Oreillons: parotidite bilatérale avec parfois céphalée et otalgie
  • Roséole: fièvre intense 3 à 5 jours puis éruption, bon état génral
  • Rougeole: Koplik spots, conjonctivite, éruption progressant sur plusieurs jours
  • Scarlatine: sandpaper rash, langue framboisée, laryngite
  • Varicelle: rash, fièvre, contact infectieux, herpangine
  • Mononucléose: splénomégalie, fatigue, adénopathies,
  • Otite: otalgie, écoulement (si externe ou perforation), tympan bombé à l'otoscope
  • Amygdalite: pétéchies au palais, exsudat blanchâtre, dysphagie, stridor