ULaval:MED-1290/Examen mental

Histoire longitudinale

L'histoire longitudinale permet de d'étoffer le diagnostic différentiel et de mieux comprendre le contexte de survenue d'un problème psychiatrique, son évolution et les éléments de personnalité ayant contribué à son apparition. Dans l'histoire longitudinale, on évalue les relations familiales, amicales, sentimentales, le niveau de performance lors des différents stades de la vie, mais principalement sont évalués les mécanismes de défenses du patient face aux défis rencontrés.

1. pré/périnatal, histoire obstétricale et complications;
2. petite enfance :
   1. description de la famille et du contexte familial (caractères des parents, métiers, type de relation);
   2. maladie
   3. tempérament (histoire développementale si nécessaire) (p/e : agitation, extraversion, introversion, colère, explosif);
3. enfance : entrée scolaire, séparation avec la figure parentale, école (performances et amitiés);
4. adolescence : crise d'adolescence (expériences sexuelles, drogues, alcool), relation avec l'autorité, puberté si pertinent;
5. âge adulte : relations significatives, stabilité amoureuse et professionnelle;
6. troisième âge : pertes, retraite, vieillesse.

Examen

Apparence générale

• sexe, âge (réel vs. apparent)
• caractéristiques distinctives (tatouage, difformité, marque d'automutilation)
• langue parlée et langage
• position de la personne (décubitus, assis, debout)
• tenue vestimentaire, maquillage, coiffure, hygiène

Attitude

• collaboration à l'entrevue : bien peu ou pas
• activité psychomotrice : diminuée, normale, augmentée ou bizarre, désorganisée
• démarche, posture, tremblements, mouvements anormaux
• agressivité verbale ou physique
• mécanismes de défense

Communication

• voix et tonalité
• débit verbal: normal, ralentit ou accéléré
• contact visuel

Affect (objectif tel qu'il est perçu au moment de l'entrevue)

• approprié, euthymique ou à la limite de la normale
• si perturbé : triste, anxieux, irritable, colérique, mixte, dysthymique, labile, émoussé, plat
• affect mobilisable?
• affect congruent à l'humeur?

Humeur (subjectif, tel que décrit par le patient et sur le long terme)

• déprimé, euphorique, exalté, irritable, labile, anxieux
• labile ou non

Cours et forme de la pensée (enchainement des idées)

• normal
• si cours anormal : circonstantialité, tangentialité, associations relâchées, fuite des idées, incohérence, écholalie, logorrhée, persévération
• si la forme est anormale : concrète (ne pas comprendre les métaphores), mystique, alexithymique (décrits des faits sans émotions), abstraite, paralogique (a l'air d'avoir du sens mais n'en a pas), hermétique (les mots on une signification particulière)

Contenu de la pensée (en rapport avec le diagnostic différentiel)

Truc mnémotechnique
COQ (Évaluation du risque suicidaire)

• Comment?
• Où?
• Quand?

préoccupations qui dominent la clinique (ce dont le patient parle de lui-même)

idées de références, hypochondrie, obsession, présence de phobie, découragement, anticipation anxieuse, idées surinvesties, idées délirantes

en présence de délire : référence, persécution, jalousie, mégalomanie, somatisation, mystique, bizarre

en présence de délire, la conviction est-elle inébranlable?

idées suicidaires : idées noires, idéations suicidaires, idées suicidaires, plan, intention, COQ (commet? où? quand?) [dans tous les cas tester la projection dans le futur]

idées hétéro-agressives

Perception

• phénomènes dissociatifs : dépersonnalisation, déréalisation
• altération de la perception : illusions ou hallucinations
• s'il y a présence d'hallucinations : auditives, visuelles, olfactives, cénesthésiques, mandatoires, menaçantes

Contact avec la réalité

• bon
• altéré ou en diminution

Fonctions mentales supérieures

Truc mnémotechnique
JOMAC (Évaluation des fonctions mentales supérieures)

• Jugement
• Orientation
• Mémoire à court et à long terme
• Attention / concentration
• Calcul

Utiliser l'acronyme JOMAC pour évaluer les fonctions mentales supérieures.

• J (jugement): questionner le patient sur sa réaction face à un événement qui lui demanderait d'utiliser son jugement, comme par exemple un feu dans sa maison, un accident de la route, etc.
• O (orientation personnelle, dans le temps et l'espace): demander au patient de donner la date, l'heure et le lieu du rendez-vous présent.
• M (mémoire à court et à long-terme):
  • indiquer au patient de retenir trois mots sans liens (chemise, bleu, éléphant) et lui demander de les réciter plus tard
  • demander au patient de nommer le plus d'animaux à quatre pattes possible.
• A (attention/concentration): 100 - 7 - 7 - 7 ...
• C (calcul): demander au patient d'éxécuter des calculs simples relatifs à son histoire personnelle (depuis combien de temps êtes vous mariés?)

Contrôle pulsionnel

• présence d'impulsivité ou d'agressivité, passage à l'acte
• menace pour l'intégrité ou la sécurité de la personne ou d'autrui

Autocritique (capacité à reconnaître le besoin d'aide)

• présente ou non
• adéquate ou inadéquate

Introspection (capacité à faire soi-même un réflexion et des liens)

Capacité à faire des liens entre les émotions et la cognition. Le patient est-il en mesure de nommer ses émotions?

Fiabilité des propos

Si le patient ment ouvertement ou s'il nous donne une histoire décousue et incongrue.

Diagnostic

Impression diagnostic multiaxiale

Axe 1	Trouble psychiatrique clinique
Axe 2	Trait ou trouble de personnalité et QI: Groupe A (les bizarres) schizotypique schizoïde paranoïde Groupe B (les impulsifs) limite histrionique anti-sociale narcissique Groupe C (les anxieux) obsessive-compulsive dépendante évitante
Axe 3	Condition physique ou biologique associée ou contributoire
Axe 4	Stress socio-environnemental
Axe 5	Niveau de dysfonctionnement: léger modéré sévère