ULaval:MED-1290/Examen des paires crâniennes

Nerf olfactif (I)

Évaluer l'hyposmie ou l'anosmie :

1. s'assurer que la cavité nasale est perméable;
2. le patient doit fermer les yeux;
3. tester une narine à la foi en bouchant l'autre narine;
4. placer un tube près de la narine ouverte en demandant au patient d'identifier la substance;
5. répéter la procédure pour l'autre narine avec une substance différente.

Nerf optique (II)

Évaluer un déficit visuel (ex : quadranopsie, hémianopsie homonyme ou bitemporale) :

1. carte de Snellen : demander au patient de lire la plus petite ligne (avec correction ou trou sténopéique) à 6 mètres;
   1. faire un œil et cacher l'autre;
   2. si le patient ne peut pas lire, demandez lui de compter les doigts, ou d'identifier la présence d'une lumière dans son champ de vision;
2. champs visuels par confrontation :
   1. se placer face au patient à une distance de 60cm les yeux à la même hauteur que les siens;
   2. demander au patient de se cacher un œil et cachez le nôtre en même temps;
   3. tester les quatre cadrans en demandant au patient de dire quand nos doigts bougent.

Il est aussi possible de faire le fond d'oeil en dernier pour tenter d'objectiver un papilloedème.

Mouvements oculaires

Nerf oculomoteur (III)

Le nerf oculomoteur innerve :

• droit supérieur, droit inférieur, droit interne et petit oblique;
  • adduction de l'oeil (en nasal);
  • regard vers le bas;
  • regard vers le haut;
  • extorsion (regard vers le haut et rotation éloignant le pôle supérieur de la base du nez);
• élévateur de la paupière;
• fibres parasympathique permettant le myosis; comme ces fibres voyagent en périphérie du nerf, une légère atteinte du nerf se manifestera par un mydriase (anévrisme de l'artère cérébrale postérieure, atteinte du sinus caverneux, etc.)

Des lésions de ce nerf pourront donner un myosis, une ptose, une diplopie vertical ou oblique, une position de l'oeil vers le bas et en abduction (en externe).

Les lésions de ce nerf sont vastes : sinus caverneux, anévrisme, traumatisme, herniation du lobe temporal, atteinte de l'orbite, etc.

Nerf trochléaire (IV)

Sa fonction est purement motrice, il innerve l'oblique supérieur qui permet un intorsion du globe oculaire (ramène le pôle supérieur vers la base du nez). C'est le seul nerf crânien qui croise dans son trajet. Une lésion de ce nerf occasionnera extorsion excessive et une légère élévation de l'oeil (et donc une diplopie) que le patient corrigera en penchant la tête du côté opposé à la lésion. Les lésions pouvant affecter ce nerf (dont le trajet est le plus long) sont les atteintes microvasculaires, les traumatisme, la paralysie congénitale, les atteintes du sinus caverneux, de l'orbite, etc.

Nerf abducens (VI)

Sa fonction est purement motrice, il innerve le droit externe dont la fonction est l'abduction de l'oeil. Une atteinte de ce nerf causera une diplopie horizontale que le patient corrigera en orientant la tête du côté de l'oeil touché. Les lésions pouvant affecter ce nerf sont similaires au IV quoi que le VI est moins vulnérable car son trajet est moins long.

Examen des paires III, IV et VI

1. tester l'alignement oculaire :
   1. à 60 cm du patient, lui-demander de fixer au loin et placer une source de lumière devant lui;
   2. un mauvais alignement se manifestera par une asymétrie dans l'emplacement de la réflexion de la source lumineuse sur la cornée;
2. mouvements oculaires :
   1. demander au patient de suivre notre index ou un crayon du regard sans bouger la tête;
   2. décrire un H pour tester les quatre cardans tout en revenant par la ligne médiane lors du passage de l'autre côté;
   3. questionner le patient dans quel direction du regard la diplopie est pire;
   4. rechercher un nystagmus (composante rapide et lente), ce dernier peut être présent aux extrêmes du regard mais pathologique ailleurs;
   5. tester la convergence en approchant le doigt du patient, le mouvement des yeux doit s'accompagner d'un myosis.

Examen des pupilles

1. Rechercher une asymétrie des pupilles à la lumière ambiante pour évaluer un mydriase anormale;
2. rechercher une asymétrie des pupilles dans la pénombre pour évaluer un myosis anormal;
3. évaluer le réflexe photomoteur en éclairant une pupille afin de comparer sa réaction à l'autre;
4. tester le DPAR (déficit pupillaire afférent) en illuminant alternativement les deux yeux afin de comparer leur réaction, un réponse initiale en mydriase (percoit moins de lumière que l'autre oeil) de l'oeil atteint signale un problème afférent.

Nerf trijumeau (V)

Ce nerf possède trois branches : ophtalmique (V1), maxillaire (V2) et mandibulaire (V3) et possède les fonctions suivantes :

• nerf sensitif principal du visage : du scalp jusqu'à la pointe du menton incluant les membranes muqueuses du nez, du tympan, de la cavité orale et de la langue;
• innervation motrice du masséter, du temporal et du ptérygoïdien.

Afin de tester une lésion de ce nerf :

1. fonction sensitive :
   1. demander au patient de fermer les yeux;
   2. au moyen d'un cure-dents, tester la sensibilité à la douleur sur chaque branche du trijumeau en demandant au patient de comparer les deux côtés;
   3. au moyen d'un coton-tige, tester la sensibilité au tact léger sur chaque territoire;
   4. tester les sensibilités thermiques de la même manière;
2. tester le réflexe cornéen en passant un bout de mouchoir sur chaque œil en observant la fermeture des paupières, demander au patient de regarder droit devant lui et approchez de la cornée par le dehors du champ de vision;
3. fonction motrices :
   1. tester les muscles temporaux en plaçant les mains sur les tempes du patient et en demandant à ce dernier de serrer les dents afin que l'on puisse évaluer le bombement;
   2. tester les masséters de la même manière;
   3. tester les ptérygoïdiens en demandant au patient d'avancer la mandibule et en poussant de par et d'autre du menton quand le patient oppose une résistance; il est à noter que l'action des ptérygoïdiens est inversée.

Diverses pathologies peuvent affecter le V: fractures maxillo-faciales, névralgie du trijumeau, etc.

Nerf facial (VII)

Rôles du nerf facial :

• innerve la plupart des muscles du visage;
• sensibilité d'une petite région près du conduit auditif externe;
• afférences gustatives du 2/3 antérieur de la langue;
• contrôle des glandes lacrymales et salivaires (sauf la parotide).

Le noyau du nerf est divisé en deux portions. La partie supérieur de son territoire reçoit de l'innervation des deux côtés du cortex, donc une atteinte centrale causera une parésie du cadran inférieure de l'hémiface contralatérale alors qu'une atteinte périphérique causera la parésie de l'hémiface entière ipsilatérale.

Pour tester un lésion de ce nerf :

1. observer le visage du patient au repos et lors des épreuves qui suivent pour objectiver une asymétrie;
2. demander au patient de lever les sourcils;
3. demander au patient de fermer fortement les yeux pendant que l'on tente de les ouvrir;
4. demander au patient de montrer les dents;
5. demander au patient de gonfler les joues pendant que l'on tente de les dégonfler par une pression légère.
6. pour tester la fonction gustative, on peut comparer les deux côtés de la langue à l'aide d'un coton tige trempé dans des solutions.

Une pathologie typique pouvant atteindre ce nerf est la paralysie de Bell (périphérique).

Nerf vestibulo-cochléaire (VIII)

Composé de deux nerfs accolés innervant la cochlée et le vestibule dans l'oreille interne. L'influx de la cochlée se rend au thalamus tandis que celui du vestibule voyage jusqu'au noyaux et au cervelet. Une dysfonction de ce nerf entraînera donc des problèmes au niveau du réflexe vestibulocochléaire (vertige, nystagmus).

Lors de l'examen, seul la fonction auditive du nerf est testée en comparant l'audition aux deux oreilles.

Nerf glosso-pharyngien (IX)

Ce nerf possède des fonctions principalement sensitives :

• afférences gustative du tiers postérieur de la langue;
• influx sensitifs provenant de l'oreille moyenne, du conduit auditif externe, de l'amygdale et du pharynx;
• innerve les chemorécepteurs et barorécepteurs carotidiens;
• innervation parasympatique de la parotide.

Il est évalué en même temps que le nerf vague (X).

Nerf vague (X)

Nerf essentiellement viscéral et moteur :

• muscles du voile du palais, du pharynx et du larynx;
• fibres parasympatiques innervant les viscères abdominaux.

Une lésion de ce nerf entraînera essentiellement de la dysphagie et un enrouement de la voix.

Pour le tester (avec le nerf IX) :

1. observer la symétrie du voile du palais dans la bouche ouverte du patient;
2. demander au patient de dire « ahhhhhhh... » pour objectiver une dissymétrie de la luette et l'élévation du voile du palais;
3. porter attention à la voix;
4. tester le réflexe nauséeux en touchant chaque amygdale (test les deux nerfs, IX pour le sensitif et X pour le moteur).

Nerf spinal accessoire (XI)

Fonction purement motrice car il innerve le trapèze et le sternocléidomastoïdien. Ses fibres descendent jusqu'à C5-C6, remontent dans la boîte crânienne par le foramen magnum et ressortent par le forament jugulaire.

Pour le tester :

1. apprécier la symétrie et la taille des muscles;
2. poser ses mains sur les épaules du patient et lui demander de les lever contre notre pression;
3. tester les sternocléidomastoïdien en posant notre main contre le visage du patient et en lui demandant de tenter de tourner la tête; il est à notre que les l'action du muscle contra-latéral qui fait tourner la tête.

Nerf hypoglosse (XII)

Innerve la musculature de la langue. Si ce nerf est atteint, l'action des muscles contralatéraux n'est plus opposé et la langue dévie du côté faible.

Pour tester ce nerf:

1. avec la patient la bouche ouverte, rechercher atrophie et/ou fasciculations de la langue
2. demander au patient de sortir la langue et observer la symétrie;
3. notre main contre sa joue, demander au patient d'appuyer sur celle-ci avec sa langue;
4. demander au patient d'osciller la langue rapidement d'un côté et de l'autre.