ULaval:MED-1234/Hypophyse

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Ce guide d’étude a été élaboré par les volontaires de Wikimedica dans le cadre du cours MED-1234 à l'Université Laval et est basé sur le travail des responsables du cours. Il est fourni comme aide à l'étude et ne constitue pas un document officiel du cours.

Anatomie et embryologie

Hypothalamus

  • Localisation de l'hypothalamus
    Fait partie du cerveau
  • Centre d’intégration des informations
  • Localisé autour du 3e ventricule et au-dessus de l’hypophyse
  • Contrôle :
    • L’hypophyse antérieure
    • L’hypophyse postérieure
  • Stimule ou inhibe la libération de certaines hormones de l’hypophyse antérieure
  • Produit 2 hormones (oxytocine et ADH) qu’il stocke dans l’hypophyse postérieure
    • L'ADH (vasopressine ou anti-diuretic hormone) réabsorbe l'eau aux tubules collecteurs du rein.
    • L'oxytocine fait contracter l'utérus lors de l'accouchement et expulse le lait du sein lors de l'allaitement.
  • Stimulation synthèse et sécrétion :
    • CRH → ACTH
    • GHRH→ GH
    • TRH → TSH
    • GnRH → LH-FSH
  • Inhibition synthèse et sécrétion
    • Somatostatine → ∅ GH
    • Dopamine → ∅ Prolactine

Hypophyse

  • Glande accrochée sous le cerveau. Elle ne fait cependant pas partie du cerveau.
  • L'hypophyse est constituée de 2 lobes, antérieur (adénohypophyse) et postérieur (neurohypophyse).
  • Hypophyse antérieure ou adénohypophyse
    • Constitue 2/3 de l’hypophyse
    • Embryologie : provient de cellules ectodermiques
    • Communique avec l'hypothalamus via le système porte (veineux)
    • Stimulation par des messagers passant par la circulation veineuse (les RH, ou Releasing Hormones, de l'hypothalamus)
  • Hypophyse postérieure ou neurohypophyse
    • Constitue 1/3 de l’hypophyse
    • Embryologie : provient de la crête neurale
    • En continuité embryologique et anatomique avec l'hypothalamus (formé par les axones et terminaisons nerveuses de l'hypothalamus)
    • Stimulation par influx nerveux. Elle stocke également 2 hormones formées par l'hypothalamus, l'ADH et l'oxytocine.
hypophyse antérieure hypophyse postérieure
Fichier:Hypophyse antérieure.png Fichier:Hypophyse postérieure.png

Carrefour hypothalamo-hypophysaire

Fichier:Hypophyse - selle turcique.jpg
L'hypophyse dans la selle turcique
Fichier:Sinus caverneux.png
Structures passant dans le sinus caverneux
  • L'hypophyse se situe entre les sinus caverneux gauche et droit.
    • Nerfs permettant les mouvements oculaires :
      • N. oculomoteur (3e nerf crânien)
      • N. trochléaire (4e nerf crânien)
      • N. abducens (6e nerf crânien)
    • S’il y a un problème dans le sinus caverneux et que les nerfs sont affectés, on se retrouve avec de la diplopie (vision double)

Physiologie

Organes cibles de l'hypophyse

  • Thyroïdes → hormones thyroïdiennes (T4 et T3)
  • Surrénales → Cortisol
  • Ovaires → estrogènes et progestérone
  • Testicules → testostérone
  • Foie → Somatomédine C (IGF-1)
  • Sein → Lait maternel
schéma qui représente la boucle de rétroaction entre l'hypothalamus, l'hypophyse et l'organe cible

Contrôle hormonal

  • 3 niveaux
    • Hypothalamus
    • Hypophyse
    • Organes cibles
  • Chaque hormone synthétisée par l’hypophyse est régulée via une boucle de rétroaction positive ou négative impliquant les 3 niveaux.
Hypothalamus Hypophyse antérieure
  • CRH (Corticotropin Releasing Hormone)
  • GHRH (Growth Hormone Releasing Hormone)
  • Somatostatine
  • TRH (Thyrotropin Releasing Hormone)
  • GnRH (Gonadotropin Releasing Hormone)
  • Dopamine
  • ADH ou vasopressine (Anti-Diuretic Hormone)
  • ACTH (Adrenocorticotropic Hormone)
  • HGH ou GH (Human Growth Hormone)
  • TSH (Thyroïd Stimulating Hormone)
  • LH (Luteinizing Hormone)
  • FSH (Follicule Stimulating Hormone)
  • PRL (prolactine)

Axes hormonaux

Axe Schéma Notes
Axe hypothalamo-hypophyso-thyroïdien (axe thyréotrope)
Fichier:Axe hypothalamo-hypophyso-thyroïdien.png
Axe hypothalamo-hypophyso-gonadique chez la femme (axe gonadotrope)
Fichier:Axe hypothalamo-hypophyso-gonadique féminin.png
  • La rétroaction effectuée par l'estrogène peut être négative ou positive, selon le moment du cycle menstruel (voir cours sur les gonades)
  • En ménopause, on ne produit plus d'estrogènes/progestérone, ce qui cause une augmentation physiologique de la LH et de la FSH
  • Il y a 2 hormones dans les anovulants, l'estrogène (qui est en concentration plus élevée que la quantité produite habituellement par la femme) et la progestérone. Ces deux hormones font une rétroaction négative sur l'hypothalamus et l'hypophyse ce qui bloque l'ovulation.
Axe hypothalamo-hypophyso-gonadique chez l'homme (axe gonadotrope)
Fichier:Axe hypothalamo-hypophyso-gonadique masculin.png
Axe hypothalamo-hypophyso-surrénalien (axe corticotrope)
Fichier:Axe hypotalamo-hypophyso-surrénalien.png

Cortisol : cycle circadien (24h), niveaux de cortisol :

  • Élevé au réveil
  • Diminue au fur et à mesure que la journée avance
  • Bas à minuit et au début de la nuit
  • Remontent vers la fin de la nuit
  • 7-8h am = meilleur temps pour mesurer le cortisol
  • demander l’horaire de la personne, si travaille de nuit → max de cortisol à 16h.
  • le cortisol explique la fatigue dans le décalage horaire.
Axe hypotalamo-hypophyso-somatotrope (axe somatotrope)
Fichier:Axe hypothalamo-hypophyso-somatotrope.png
Axe de la prolactine
Fichier:Axe hypothalamo-hypophyso-prolactinien.png
  • Hypophyse fait toujours de la prolactine, c’est l’hypothalamus qui la stop via la dopamine. Et donc une cause d’hyperprolactinémie serait n’importe quoi qui bloque la tige hypophysaire (dopamine ne peut exercer son action sur l’hypophyse)
  • Agonisme de la dopamine pour les femmes enceinte qui ne veulent pas allaiter ou stopper les montés de lait.

Hormones hypothalamiques

  • Les 8 hormones de l’hypothalamus
    • CRH = corticotropin releasing hormone
    • GHRH = growth hormone releasing hormone
    • Somatostatine
    • TRH = thyrotropin releasing hormone
    • GnRH = gonadotropin releasing hormone
    • Dopamine
    • ADH = vasopressine
    • OT = ocytocine Stimulent la libération de certaines hormones de l’hypophyse antérieure
    • CRH → ACTH
    • GHRH → HGH
    • TRH → TSH
    • GnRH → LH-FSH
  • Inhibent la libération de certaines hormones de l’hypophyse antérieure
    • Somatostatine →∅ HGH et ∅ TRH/TSH
    • Dopamine →∅ Prolactine
  • L'hypothalamus produit également deux hormones qu’il stocke dans l’hypophyse postérieure
    • ADH
      • Anti-diuretic hormone
      • Réabsorbe l’eau aux tubules collecteurs du rein
    • Ocytocine
      • Fait contracter l’utérus lors de l’accouchement
      • Expulse le lait du sein lors de l’allaitement
      • Ne produit PAS de lait

Types de cellules sécrétoires de l’adénohypophyse et hormones synthétisées

Les 6 hormones de l’hypophyse antérieure

  • ACTH = adrenocorticotropic hormone
  • HGH = human growth hormone
  • TSH = thyroid stimulating hormone
  • LH = luteinizing hormone
  • FSH = follicule-stimulating hormone
  • PRL = prolactine

Cellules de l’hypophyse antérieure

  • Thyréotropes → TSH
  • Lactotropes → Prolactine
  • Gonadotropes → LH et FSH
  • Somatotropes (soma = former / croître) → HGH
  • Corticotropes → ACTH
  • Chromophobes → ne sécrètent rien

Actions et les mécanismes d’action des hormones antéhypophysaires

  • GH → agit sur le foie
    • ↑ Croissance linéaire
    • ↑ densité osseuse
    • ↑ croissance tissus mous
    • Releasing des acides gras des tissus adipeux
    • Résistance à l’insuline
    • ↑ glucose sanguin
  • LH-FSH → agissent sur testicules/ovaires
    • Femme :
      • FSH = maturation et recrutement des follicules
      • LH + FSH = stimulent estradiol
      • ↑ LH = ovulation
    • Homme :
      • LH = stimulation testostérone
      • FSH = stimulation de la spermatogenèse
  • PRL → agit sur les seins
    • Maturation du sein en grossesse
    • Synthèse du lait maternel (ocytocine nécessaire à son éjection)
    • PRL ↑ en grossesse et allaitement!
  • TSH → agit sur la thyroïde
    • ↑ taille et vascularisation de la thyroïde
    • Thermorégulation
    • Croissance
    • Maturation SNC
  • ACTH → agit sur le cortex des glandes surrénales
    • Synthétisé à partir du POMC (pro-opiomelancortin)
    • Stimule production de cortisol (glucocorticoïdes), aldostérone (minéralocorticoïdes) et androgènes

Hormones produites par la neurohypophyse

ADH (vasopressine)

Correspond à l'anti-diuretic hormone. Cette hormone est synthétisée par l’hypothalamus *** et stockée dans l’hypophyse postérieure. Elle contribue à la réabsorption de l’eau aux tubules collecteurs du rein. Elle assure le maintien du volume extracellulaire circulant (ex : en hémorragie) ainsi que le maintien de l’osmolarité sérique (déshydratation) *.

Excès → SIADH

Syndrome inapproprié de sécrétion de l’ADH

  • Surplus d’eau ** (PAS de sel)
  • Causes :
    • Médications
    • Hypothyroïdie*
    • Insuffisance surrénalienne*
    • Pathologie cérébrale* (tumeur, AVC, infections, hémorragie, etc)
    • Pathologie pulmonaire* (tumeur, pneumonie, etc.)
    • Chirurgie majeure

Diagnostic de SIADH (surplus d’eau)

  • Hyponatrémie
  • Osmolarité sérique diminuée
  • Osmolarité urinaire
    • > 100 mOsm/Kg
    • osmolarité urinaire > osmolarité sérique
  • Toujours exclure
    • Hypothyroïdie → Tx avec L-Thyroxine
    • Insuffisance surrénalienne → Tx avec hydrocortisone

Traitement du SIADH

  • Traiter la cause !
  • Restriction hydrique : 800-1500 mL de liquide par 24 heures (on mesure tout !)

Déficit en ADH ou résistance à l'ADH → Diabète insipide (DI)

  • Manque d’eau
  • Le rein est incapable de concentrer les urines = chaudière trouée
  • Central = déficit en ADH
  • Néphrogénique = rein résistant à l’ADH
  • Causes du DI central :
    • Maladie hypophysaire (post-chx, métastases hypophysaire → métastases touchent davantage l'hypophyse postérieure, trauma crânien*)
    • Maladie de l’hypothalamus (tumeur)
    • Section de la tige hypophysaire (trauma, tumeur, chx)
    • Idiopathique
  • Causes de DI néphrogénique :
    • Familial
    • Médicament (lithium) *
    • Hypercalcémie
    • Grossesse
  • Manifestations :
    • Polyurie/nycturie (les gens ne dorment plus! et se lèvent la nuit pour boire)
    • Polydipsie (soif excessive)
    • Déshydratation
  • Investigation biochimique :
    • Tests statiques : hypernatrémie, osmolarité sérique élevée, osmolarité urinaire basse
    • Test dynamique : test de déshydratation, qu'il faut cependant réaliser avec précaution et sous surveillance.
  • Traitement
    • Écouter sa soif
    • DDAVP = Desmopressine
      • C’est un antidiurétique
      • Donnée principalement au coucher
      • Parfois donnée aussi dans la journée

Ocytocine

Cette hormone fait contracter l’utérus lors de l’accouchement et expulser le lait du sein lors de l’allaitement. Il n'y a pas de pathologie connue touchant cette hormone.

Hormone de croissance (GH)

L'hormone de croissance (GH, ou HGH, pour Human Growth Hormone) est un polypeptide provenant des cellules somatotropes de l'hypophyse antérieure. Elle est présente en faible concentration dans la circulation sanguine. Sa sécrétion est pulsatile et atteint un maximum à l'âge de la puberté avant de diminuer avec le vieillissement.

Cycle nycthéméral

Fichier:Cycle de l'HGH.jpg
Cycle de l'hormone de croissance

Sécrétion

Stimulation

  • Hypoglycémie
  • Jeûne
  • Stress
  • Sommeil
  • Acides aminés (Arginine)
  • Tumeur hypophysaire (hyperproduction)

Inhibition

  • Hyperglycémie
  • Carence émotionnelle
  • Obésité
  • Somatostatine

Actions de l’hormone de croissance au niveau du métabolisme intermédiaire

  • Métabolisme des protéines : augmentation de la synthèse protéique (muscles)
    • Déficit en HGH →
  • Métabolisme des lipides : augmentation de la lipolyse (dégradation des TG)
    • Déficit en HGH → augmentation masse adipeuse
  • Métabolisme des glucides :
    • Diminution de l’utilisation périphérique du glucose
    • Augmentation de la glycogénolyse hépatique
      • Tumeur HGH : prédisposition au diabète
      • ↑ HCG => Diabète**

Action indirecte via les somatomédines:

  • Petites protéines produites par le foie sous l’influence est l’hormone de croissance
  • La plus connue est la somatomédine C (IGF-I) : c'est elle qu'on mesure en clinique

Effets biologiques systémiques

  • Croissance
  • Métabolisme des protéines
  • Métabolisme des lipides
  • Métabolisme des glucides

Terminologie

  • Si organe cible malade : Maladie primaire
  • Si hypophyse et/ou hypothalamus malade: Maladie centrale

Exemples

Hypothyroïdie primaire : la thyroïde est malade, l’hypophyse et l’hypothalamus sont intacts.

Hypothyroïdie centrale : la thyroïde est intacte et l’hypophyse et/ou l’hypothalamus sont malades.

Hormones atteintes Hyperfonctionnement (surplus) Hypofonctionnement (déficit)
Cortisol Cushing Insuffisance surrénalienne
T3-T4 Hyperthyroïdie Hypothyroïdie
LH-FSH

Estrogène

Testostérone

Pas d'hyperfonctionnement

Ménopause: LH-FSH sont normalement élevées

Hypogonadisme
HGH Gigantisme, acromégalie Déficit en hormone de croissance, déficit somatotrope
Prolactine Hyperprolactinémie

Pas nécéssairement une hyperfonction mais un niveau de prolactive élevé

Pas de terme

Symptômes et signes cliniques évocateurs d’une lésion expansive de la selle turcique

  • Pathologie de l’hypophyse :
    • Hypophyse antérieure: Tumeurs hypophysaires
    • Hypophyse postérieure: Anomalie de l’ADH
  • Tumeurs hypophysaires
    • 10-15 % des tumeurs crâniennes
    • La plupart sont :
      • Bénignes*
      • Croissent lentement*
      • Sont intrasellaires (selle turcique = région où se trouve l’hypophyse)
    • Bénignes = adénome
    • Malignes = Carcinome (très rare)
  • Adénomes hypophysaires
    • Microadénome < 10 mm ***
    • Macroadénome ≥ 10 mm ***
    • Tumeurs sécrétantes (fonctionnelles): 80 % des tumeurs ; sécrètent une ou des hormones
      • 50% sécrètent de la prolactine
      • 10-15% de l'ACTH
      • 10-15% de l'HGH
      • Les tumeurs sécrétant la TSH et la LH-FSH sont rares.
    • Tumeurs non-sécrétantes (non-fonctionnelles): 20 % des tumeurs ; ne sécrètent pas d’hormones
    • Retenons que les deux types de tumeurs hypophysaires les plus fréquentes sont les prolactinomes puis les tumeurs non fonctionnelles.

Hypopituitarisme

Aussi appelé l'insuffisance hypophysaire.

  • Déficit de une ou plusieurs hormones
  • Si déficit de toutes les hormones de l’hypophyse antérieure = Panhypopituitarisme
  • Causes :
    • Tumeurs (adénome, craniopharyngiome, méningiome)
    • Congénitales : déficit de une ou plusieurs hormones, selle turcique vide
    • Vasculaires : infarctus de l’hypophyse, syndrome de Sheehan (hémorragie à l’accouchement)
    • Granulomateuse : tuberculose, sarcoïdose, Histiocytose
    • Mécaniques* : chx, radiotx (fréquent), traumatisme
    • Métastases (sein, lymphome, mélanome, poumons, etc)

Présentation clinique

Présentation clinique: Varie selon le déficit hypophysaire, l’installation rapide ou lente (années), chez l’enfant ou l’adulte

  • Fatigue
  • Perte de poids
  • Anorexie
  • No/Vo
  • Dlr abdo
  • Arthralgies/Myalgies
  • Orthostatime
Déficit hormonal Signes et symptômes
LH-FSH
  • Retard pubertaire
  • Aménorrhée
  • Infertilité
  • Perte de libido
  • Problème érectile
  • Perte de poils-barbe
  • Diminution masse musculaire
  • Ostéoporose
HGH
  • Retard staturo-pondéral
  • Perte de masse musculaire
  • Augmentation de la masse graisseuse
  • Ostéoporose
Prolactine Absence de montée laiteuse en post-partum
TSH
  • Fatigue
  • Frilosité
  • Constipation
  • Peau sèche
  • Dépression
ACTH
  • Fatigue
  • Perte de poids
  • Anorexie
  • No/Vo
  • Dlr abdo
  • Arthralgies/Myalgies
  • Orthostatisme

Investigation

  • IRM de l'hypophyse, la flèche de gauche pointe l'hypophyse antérieure et celle de droite la postérieure
    IRM de l’hypophyse
    • Meilleur test pour évaluer l’hypophyse
    • IRM cérébral : peut manquer un microadénome
    • Demandez spécifiquement «IRM de l’hypophyse», des coupes + fines et axées sur l’hypophyse seront alors faites
  • Tests biochimiques :
    • Tests statiques
    • Tests dynamiques : Stimulation
      • HGH : Test à l’arginine ou stress à l’insuline
      • Cortisol : stress à l’insuline (+/- au Cortrosyn → pas le test idéal en maladie hypophysaire, utile en maladie surrénalienne primaire)

On cherche un hyperfonctionnement : test de suppression

On cherche un hypofonctionnement : test de stimulation

Tests statiques

Hormone Tests
ACTH
  • Cortisolurie des 24 heures (Cushing)
  • Cortisol plasmatique de 8 am (parfois utile en insuffisance surrénalienne)
TSH
  • TSH : Élevée hypothyroïdie primaire (TSH augmente si on manque de T4 et T3)
  • TSH : non-élevée hypothyroïdie centrale
  • TSH : basse en hyperthyroïdie primaire
  • TSH : Non-supprimée en hyperthyroïdie centrale
HGH
  • N’établit pas le dx en déficit
  • N’établit pas le dx en surplus (utile pour le suivi à long terme)
LH-FSH
  • Hypophyse normale
    • Élevées si estrogènes basses
    • Élevées en ménopause (normales)
    • Élevées si testostérone basse
  • Hypophyse malade
    • Basses même si estrogènes basses
    • Basses même si ménopausée
    • Basses même si testostérone basse
Prolactine
  • Élevée si prolactinome/effet de tige
  • Élevée en hypothyroïdie primaire
  • Élevée avec nombreuses autres causes physiologiques ou pathologiques

Tests Dynamiques

Hormones Test de stimulation Test de suppression
ACTH-Cortisol
  • Stress à l’insuline (hypophyse)
  • Test au Cortrosyn (surrénale)
Test de suppression à la dexaméthasone (mini-dex de 1 mg)
TSH - -
HGH
  • Test à l’arginine
  • Stress à l’insuline (hypoglycémie)
Hyperglycémie orale provoquée (75 mg)
LH-FSH - -
Prolactine - -

Traitement

Remplacement hormonal

Déficit en ACTH Hydrocortisone (Cortef)
Déficit en TSH L-Thyroxine (Synthroïd)
Déficit en FSH-LH
  • F : Estrogènes + progestérone si pré-ménopause
  • H : Testostérone
Déficit en HGH Hormone de croissance
Déficit en PRL Pas de remplacement

Adénomes hypophysaires non-sécrétants

Manifestations cliniques locales (neurologiques)

  • Céphalées (rare, SAUF en acromégalie, donc avec une tumeur sécrétant de l'HGH)
  • Anomalies visuelles
    • Hémianopsie bitemporale (perte des champs visuels bitemporaux) → atteinte du chiasma optique [la tumeur appuie sur le croisement = syndrome chiasmatique]
    • Diplopie (vision double) → atteinte d’un ou des nerfs crâniens par envahissement d’un sinus caverneux

Adénomes hypophysaires sécrétants

Pésentation clinique

  • Locales (Neurologiques)
    • Céphalées : tumeur qui produit de l'HGH ***
    • Anomalies visuelles :
      • Hémianopsie bitemporale
        • Perte des champs visuels bitemporaux
        • Atteinte du chiasma optique
      • Diplopie
        • Vison double
        • Atteinte d’un ou des nerfs crâniens par envahissement du sinus caverneux
  • hormonales (endocriennes)
    • Hyperfonctionnement
    • Hypofonctionnement

Hyperfonctionnement :

  • Prolactine → Hypogonadisme
    • Femme : Chute d’estrogènes
      • Aménorrhée-Galactorrhée
      • Infertilité
      • Ostéoporose
    • Homme : Chute de testostérone
      • Perte de lipido
      • Problème érectile
      • Infertilité
      • Ostéoporose
      • Perte de poils-barbe
      • Si homme avec testostérone basse → mesurer la prolactine
  • HGH :
    • Enfant : Gigantisme
    • Adulte : Acromégalie
  • ACTH → Cushing (trop de cortisol) (Voir cours sur les surrénales)
  • TSH → Hyperthyroïdie (↑ T4 et T3) (Voir cours sur la thyroïde)
  • LH et/ou FSH → pas de manifestations endocriniennes spécifiques

Hypofonctionnement :

  • Tumeur comprimant l’hypophyse pouvant amener destruction des cellules hypophysaires adjacentes à la tumeur
  • Habituellement = Macroadénome
    • Un microadénome ne donnera pas habituellement d’hypofonctionnement
  • Prolactine → Impossible d’allaiter
  • HGH → Retard staturo-pondéral et pubertaire
  • ACTH → Insuffisance surrénalienne → pas de cortisol (Voir cours sur les surrénales)
  • TSH → Hypothyroïdie (Voir cours sur la thyroïde)
  • LH-FSH → Hypogonadisme/Aménorrhée/Retard pubertaire (Voir cours sur les testicules et les ovaires)
  • ADH → Diabète insipide
    • À noter : le diabète sucrée ET le diabète insipide mènent à la production d’une grande quantité d’urine (polyurie).

Investigation

  • Y-a-t-il des symptômes/signes d'anomalies locales ? Surplus hormonal ? Déficit hormonal ?
  • Investigation :
    • Histoire et examen physique
      • Examen des champs visuels par confrontation (demande si doigt bouge ou ne bouge pas dans le champ visuel)
    • Symptômes et signes spécifiques à :
      • L’hormone en surplus
      • L’hormone(s) déficiente(s)
    • Imagerie
      • Résonance magnétique (IRM) de l’hypophyse
    • Investigation biochimique
      • Tests statiques : Prise de sang «ordinaires»
      • Tests dynamiques : Prises de sang faites avec stimulation ou suppression hormonale
      • Vous rechercher un Hyperfonctionnement: Test de suppression
      • Vous rechercher un Hypofonctionnement: Test de stimulation
Hyperfonctionnement Hypofonctionnement
Prolactine
  • Test statique : prise de sang pour la prolactine
  • Le niveau de prolactine oriente le diagnostic (le niveau de prolactine correspond souvent au volume de la tumeur***, ex : grosse tumeur = bcp de prolactine)
  • Pas de test dynamique
  • Test statique seulement
  • Pas de test de stimulation
HGH
  • Test statique :
    • Pas utile pour le diagnostic
    • Utile pour le suivi
  • Test de suppression avec test d’hyperglycémie orale provoquée
    • Normalement, une surcharge en sucre fait descendre l’hormone de croissance à < 1 ug/L ***
    • Si HGH ne descend pas en bas de 1 ug/L = trop de HGH
  • Test statique peu utile (car très pulsatile)
  • Test de stimulation avec arginine IV (= acide aminé)
  • Test de stimulation avec hypoglycémie
ACTH voir cours sur les surrénales (Cushing) voir cours sur les surrénales (insuffisance surrénalienne)
TSH voir cours sur la thyroïde (hyperthyroïdie) voir cours sur la thyroïde (hypothyroïdie)
LH-FSH voir cours sur les gonades (hypogonadisme)

Traitement

  • Chirurgie
  • Traitement médical (médicaments)
  • Radiothérapie : si échec de la chirurgie et du traitement médical

Chirurgie

  • Traitement de première instance pour toutes tumeurs hypophysaires SAUF prolactinomes***
  • Les prolactinomes sont traités en première instance par un traitement médicamenteux
  • Résection habituellement par voie trans-sphénoïdale
  • Indications de chirurgie :
    • Adénomes sécrétants (toute tumeur qui fait surplus d’hormone → chx)
      • Acromégalie (↑ HGH)
      • Cushing hypophysaire (↑ ACTH-Cortisol)
      • Hyperthyroïdie hypophysaire (↑ TSH-T4-T3)
    • Adénomes avec syndrome chiasmatique
    • Adénomes qui grossissent chez patients relativement jeunes

Traitement médical

  • Agonistes de la dopamine
    • Dopamine inhibe la prolactine et fait diminuer la tumeur
    • Traitent de première intention pour les prolactinomes (seule tumeur sécrétante non traitée par chirurgie en première intention)
    • Bromocriptine (Parlodel)
    • Carbergoline (Dostinex)
    • Quinagoline (Norprolac)
    • ***Peuvent aussi être utilisés en 3e intention pour les tumeurs sécrétant de l'HGH
  • Analogues de la somatostatine
    • Somatostatine inhibe l’hormone de croissance (HGH)
    • Traitent les tumeurs produisant HGH (Acromégalie)
    • Octréotide (Sandostatin)
    • Lanréotide (Somatuline)
    • Pasiréotide (Signifor)
  • Bloqueur des récepteurs de l’hormone de croissance (HGH)
    • Empêche l’hormone de croissance d’agir (récepteur sur le foie)
    • Traite les tumeurs produisant HGH (Acromégalie)
    • Pegvisomant (Somavert)

Traitement des prolactinomes

  • Agonistes de la dopamine en première instance
  • Chx si échec au tx avec les agonistes de la dopamine (rare)

Traitement des tumeurs produisant HGH

  • Chx de première instance
  • Analogues de la somatostatine si l’hormone de croissance demeure élevée en post-op ou si récidive
  • Bloqueur de l’HGH (pegvisomant)

Traitement autres

  • Tumeurs à ACTH: Chx de première instance
  • Tumeurs à TSH: Chx de première instance
  • Tumeurs à LH-FSH: Chx de première instance
Type de tumeur Tx de 1re instance Tx de 2e instance Tx de 3e instance
Prolactinome Agoniste de la dopamine
  • Bromocriptine
  • Carbergoline
  • Quinagoline
Chx Radiotx
HGH Chx Analogue de la somatostatine
  • Octréotide
  • Lanréotide
  • Pasiréotide
Bloqueurs récepteurs hgH (Pegvisomant)

Agoniste de la dopamine (Carbergoline)

Radiotx

ACTH Chx Radiotx
TSH Chx Analogue de la somatostatine Radiotx
LH-FSH Chx si indiquée Radiotx
Tumeurs non-sécrétantes (qui grossit / patient jeune) Chx si indiquée Radiotx

Hyperprolactinémie

Prolactine

  • Polypeptide
  • Provient des cellules lactotropes
  • Rôle :
    • Maturation du sein en grossesse
    • Synthèse du lait maternel
    • La prolactine est élevée en grossesse et pendant l’allaitement
    • Prolactine élevée avec aménorrhée → test de grossesse et test de TSH (hypothyroïdie)
  • Sous contrôle hypothalamique
    • Contrôle principalement inhibiteur :
      • Dopamine inhibe la prolactine
      • La dopamine passe de l’hypothalamus à l’hypophyse via le système veineux porte, passant donc dans la tige hypophysaire
    • Mais :
      • La TRH de l’hypothalamus stimule la prolactine (donc prolactine élevée peut être un signe d’hypothyroïdie primaire)
      • En hypothyroïdie primaire (hypophyse normale) :
        • Les hormones thyroïdiennes sont basses
        • La TSH et la TRH augmentent
        • La prolactine peut être légèrement augmentée
  • Si la tige hypophysaire est bloquée par une tumeur, la dopamine ne se rend plus à l’hypophyse
    • Ceci entraîne une augmentation de la prolactine car elle n’est plus inhibée par la dopamine
    • On appelle ceci un effet de tige
    • La prolactine est habituellement < 100 ug/L **
  • Effet de tige :
    • PRL < 100 ug/L ***
    • Tx : chx
  • Prolactinome :
    • PRL > 100 ug/L
    • + la tumeur est grosse, plus la prolactine est élevée
    • Tx : Radiotx
  • Trop de prolactine nuit au système reproducteur (hypogonadisme) :
    • Hypogonadisme (↓ GnRH/FSH-LH): Interférence au niveau de la sécrétion des gonadotrophines pas seulement en quantité, mais aussi en qualité (pulsatilité) ce qui donne parfois des baisses de testostérone ou estradiol avec des FSH-LH anormalement normaux.
    • Aménorrhée
    • Gallactorhée (rare chez H)
    • Gynécomastie (si testostérone chute, estrogène plus importante en proportion)
    • Ostéoporose
    • Infertilité
    • Perte de libido
    • Problème érectile
  • Cycle de la prolactine
    Fichier:Cycle de la prolactine.png
    Cycle de la prolactine

Étiologies

Causes physiologiques

  • Grossesse : Toujours vérifier test de grossesse
  • Allaitement
  • Sommeil
  • Nourriture
  • Stress physique

Causes pathologiques

  • Prolactinome
  • Section/compression de la tige hypophysaire (effet de tige)
  • Médication
    • Antipsychotiques
    • Antidépresseurs
    • Morphine
    • Niveaux de la prolactine habituellement < 100 ug/L
  • Hypothyroïdie primaire
  • Lésion thoracique / stimulation locale (stimulation du mamelon, PRL < 100 ug/L)
  • Insuffisance rénale chronique
  • Idiopathique

Acromégalie

L'acromégalie est causée par un excès d'hormone de croissance chez l'adulte. Chez l'enfant, on parlera de gigantisme. Un défit d'hormone de croissance amènera un retard de croissance.

Hormone de croissance

  • Polypeptide
  • Provient des cellules somatotropes
  • Faibles doses en circulation :
    • Sécrétion pulsatile
    • Pic avec : repas (acides aminées), exercice, sommeil
    • Maximales à la puberté
    • Niveaux diminuent avec l’âge
      Fichier:Cycle de l'HGH sur la vie.png
      Cycle de l'hormone de croissance (HGH) sur la vie
  • Rôle :
    • Croissance (nanisme, gigantisme)
    • Métabolisme des protéines : ↑ Synthèse des protéines-muscles (très utilisé pour dopage des athlètes)
    • Métabolisme des lipides : ↑ Lipolyse (dégradation des TG) → diminution de la graisse
    • Métabolisme des glucides :
      • ↓ Utilisation du glucose en périphérie
      • ↑ Glucogénolyse hépatique
      • L'effet net est l'augmentation de la glycémie, conduisant à un diabète (on a plus de sucre dans le sang, mais on ne l’utilise pas)
  • Action indirecte via les somatomédines
  • Somatomédines :
    • Petites protéines produites par le foie sous l’influence de l’hormone de croissance
    • Somatomédine C :
      • La plus connue des somatomédines
      • On la dénomme aussi IGF-1 → très stable dans le sang
      • C’est la protéine que l’on mesure en clinique ***
  • Contrôle de l’HGH :
    • Stimulée par la GHRH (Growth hormone releasing hormone)
    • Inhibée par la somatostatine

Investigation

  • Recherche de surproduction :
    • Test statique : mesure de l’IGF-1
    • Test de suppression: Hyperglycémie orale provoquée
  • Recherche de déficit :
    • Test statique : mesure de l’IGF-1 +/- utile
    • Test de stimulation :
      • Test à l’arginine : test favorisé car + sécuritaire que le stress à l’insuline
      • Stress à l’insuline (hypoglycémie)

Manifestation cliniques

  • Cause : le + souvent tumeur hypophysaire
  • La plupart du temps : macroadénome
  • Dx fait tardivement
  • Manifestations locales de la tumeur
    • Céphalées ***
    • Problèmes visuels : Hémianopsie bitemporale ou Diplopie
  • Manifestations endocriniennes dues à l’HGH
    • Os et cartilage
      • Hypertrophie des extrémités (mains-pieds / mâchoires, mandibule inférieure → problèmes dentaires, nez-sinus, oreilles, larynx → voix grave)
      • Arthrose
      • Tissus mous :
        • Hypertrophie peau et tissus sous-cutanés
        • Glandes sudoripares (hyperhydrose)
        • Polypes intestinaux ***
      • Viscéromégalie :
        • Mégacôlon
        • Cardiomyopathie / valvulopathie / arythmies
      • Effets métaboliques : Intolérance au glucose / diabète

Traitement

  • Adénome hypophysaire sécrétant HGH :
    • Traitement
      • 1- résection trans-sphénoïdale
      • 2 - tx médical
        • Analogues de la somatostatine : Octréotide / Lanréotide
          • Agonistes de la dopamine : Carbergoline
          • Bloqueur des récepteurs de l’HGH : Pegvisonnent
      • 3 - Radiotx
  • Acromégalie persistant ou récidivant :
    • Traitement avec analogue de la somatostatine
      • Somatostatine inhibe l’hormone de croissance, mais cette molécule demie-vie très courte
      • Les analogues de la somatostatine inhibent l’hormone de croissance et ont une demi-vie longue, permettant d’être utilisés en clinique