ULaval:MED-1230/Infections graves

De Wikimedica
Ce guide d’étude a été élaboré par les volontaires de Wikimedica dans le cadre du cours MED-1230 à l'Université Laval et est basé sur le travail des responsables du cours. Il est fourni comme aide à l'étude et ne constitue pas un document officiel du cours.

La fièvre chez le nourrisson et l’enfant

La fièvre est un symptôme très prévalent.

  • 20 à 80% des enfants consultant à l'urgence
  • 30% des enfants de 2 ans et moins en cabinet
  • 50% des consultations téléphonique

Régulation de la température corporelle

Le centre thermorégulateur central se trouve au niveau de l’hypothalamus. La température corporelle suit un rythme circadien qui est déterminé par certaines hormones (cortisol et T4) et est toujours plus élevée en fin de journée. Elle est maintenue par un un équilibre entre :

  • Production de chaleur (activité métabolique au niveau hépatique, digestif, musculaire, etc.)
  • Dissipation de la chaleur (par la peau et le système respiratoire)

Lors d’une infection, les cellules du système immunitaire sécrètent des substances pyrogènes qui agissent à ce niveau, on appelle ce phénomène la fièvre.

Il est difficile de déterminer les valeurs normales de la fièvre puisque la température corporelle varie beaucoup avec les processus métaboliques :

  • Normale (rectale) : 36.1 à 38°C
  • Hypothermie (rectale) <35°C
  • Fièvre lorsque :
    • T° axillaire: > 37.2°C[note 1]
    • T° buccale: > 37.8°C[note 2]
    • T° rectale: > 38°C
  • Hyperpyrexie (fièvre extrêmement élevée): ≥ 41.5°C [note 3]

La fièvre n’est pas vraiment dangereuse en soit; elle possède des effets bénéfiques:

  • Inhibition la croissance bactérienne et de leur production de toxines
  • Activation de la réaction inflammatoire.

Cependant, elle a quelques effets néfastes:, surtout a/n du confort de l'enfant :

  • Dommage cérébral: uniquement possible si la fièvre est très élevée (> 41.7°C)
  • Convulsion fébrile (la grande majorité est bénigne)
  • Déshydratation possible
  • Inconfort variable
  • Délire occasionnel
  • Accroissement du métabolisme basal: peut être un problème chez les enfants dénutris ou avec une maladie importante

Traitement

L’objectif du traitement de la fièvre est vraiment de soulager l’inconfort de l’enfant et n’est pas utile pour prévenir les convulsions fébriles.

Pour ce faire, il est possible d'administrer :

  • Acétaminophène 15 mg / kg aux 4 à 6 heures PRN
  • Ibuprofen 10 mg / kg aux 6 à 8 heures PRN (recommander de donner une dose charge de 15 mg/kg lors de la 1ère dose)

Il n’est pas recommandé de déshabiller l’enfant, de le frictionner à l’alcool ou de le mettre dans un bain d’eau tiède.

Types de fièvre

Fièvre « humide » (souvent des infections virales/bactériennes)

Fièvre « sèche » (souvent associé à des infections plus sévères)

  • Infection urinaire
  • Pneumonie
  • Bactériémie occulte
  • Arthrite septique ou ostéomyélite

Si la fièvre est isolée :

  • 1% de risque de bactériémie occulte
  • Risque de maladie sévère (septicémie, méningite)
    • < 3 mois : Strep B, E. coli
    • 3-36 mois : N. meningitidis, S. pneumoniae, H. influenza type b

Bactériémie occulte chez le nourrisson

La bactériémie occulte est la présence de bactéries détectées dans le sang chez un enfant présentant de la fièvre, sans autre symptôme localisateur. Elle est habituellement éphémère et sans manifestations cliniques graves et la plupart du temps guérit de façon spontanée. Toutefois, elle peut parfois évoluer en septicémie lorsqu’elle est causée par une bactérie très pathogène. La bactériémie est à ne pas confondre avec la septicémie, qui est la présence de bactérie dans le sang, mais avec réaction inflammatoire causant une altération des signes vitaux.

La bactériémie occulte est diagnostiquée chez 0.7% des nourrissons fébriles entre 1 et 24 mois mais de nos jours, on en retrouve beaucoup moins grâce à la vaccination contre le pneumocoque, méningocoque et H. influenza. Il faut toutefois noter qu’il arrive souvent que les hémocultures soient positives dû à un contaminant et non une vraie bactériémie.

Voici les principales bactéries selon l’âge :

  • < 1 mois: Streptocoque du groupe B (S. agalactiae)
  • 1 à 2 mois: Streptocoque du groupe B, E. coli, Salmonelle ssp
  • 3 mois à 3 ans: Streptocoque pneumoniae

Les vaccins ont grandement aidé à faire diminuer les cas d’infection invasive à Haemophilus influenza de groupe B, Streptococcus pneumoniae et Neissera meningitidis. De plus, les infections invasives à pneumocoque ont diminué beaucoup grâce au vaccin VPC7. Toutefois, de nouvelles souches agressives sont apparues par après entraînant une recrudescence des infections. Le VPC13 a permis de refaire diminuer l’incidence.

Facteurs de risque

Les facteurs de risque de bactériémie occulte sont :

  • Bas âge: la plupart des cas surviennent chez les enfants âgés de 6 à 24 mois
  • Immaturité du système immunitaire: chez les jeunes enfants, la réponse aux antigènes polysaccharidiques (IgG2) est immature
  • Non-vaccination ou vaccination incomplète
  • Autochtones et noirs américains
  • Fréquentation de la garderie dans les 3 mois précédents
  • Anémie falciforme
  • Asplénie anatomique ou fonctionnelle
  • Infection par le VIH

Complications

La bactériémie occulte peut entraîner des infections secondaires :

  • Infection bactérienne localisée
    • Méningite (2 à 6%): pneumocoque (2%), méningocoque (50%)
    • Pneumonie (3%)
    • Arthrite septique et ostéomyélite
    • Cellulite
  • Septicémie (3 à 5%)
  • Décès

Dans la plupart des cas, la bactériémie occulte se résout de façon spontanée.

Probabilité de bactériémie et degré de fièvre

La corrélation entre le degré de fièvre et le risque de bactériémie occulte ou d’infection sévère n’est pas très élevée. Ce qui est vraiment important, c’est l’état général de l’enfant.

Un enfant fébrile est en état toxique lorsque ses signes vitaux sont anormaux ou encore qu’il présente des signes d’une mauvaise perfusion périphérique.

Les critères de sévérité (risque de bactériémie) sont :

  • Âge < 18 mois
  • T° rectale ≥ 39.4°C
  • Pas de signe de localisation
  • Variables d’observation anormales
  • GB ≥ 15 000 ou < 5000

Les critères de faible risque de bactériémie sont :

  • Âge ≥ 18 mois
  • T° rectale < 39°C
  • Bon état général
  • GB de 5000 à 15 000

Échelle de Yale

Page principale: Échelle de Yale

L’échelle observationnelle de Yale permet de déterminer si l’enfant (entre 3 et 36 mois) est à risque de bactériémie occulte ou d’une infection sévère.

Échelle observationnelle de Yale
Pointage 1 3 5
Qualité des pleurs Ton normal ou enjoué Pleurs plaintifs Pleurs faibles
Réaction aux parents Enjoué ou consolable Pleurs intermittents Pleurs continus ou peu réactif
État d’éveil Éveillé ou facilement éveillable Difficilement éveillable Ne s’éveille pas avec la stimulation
Coloration Rose Extrémités pâles ou cyanosées Pâle, cyanosé ou gris
Hydratation Peau, muqueuses et yeux normaux Bouche sèche, mais peau et yeux normaux Muqueuses sèches, yeux creux et pli cutané
Réaction à l’environnement Sourit ou alerte Peu souriant ou alerte Anxieux, non expressif
  • Un résultat ≤ 10 entraîne un faible risque de maladie sévère  (2.7%).
  • Un résultat ≥ 16 entraîne un risque élevé de maladie sévère (92%).

Critères de Rochester

Les critères de Rochester permettent également de déterminer si l’enfant est à risque de bactériémie occulte ou d’une infection sévère.

Toutefois, ces critères sont pour les enfants de moins de 3 mois et évaluent si l'enfant a peu de chances d'avoir une infection bactérienne sévère si:

  1. Son état général est bon
  2. Il a des ATCD de bonne  santé
    • Naissance à terme
    • Pas d'antibiotiques en période périnatale, ni présentement
    • N'a pas été hospitalisé plus longtemps que sa mère
    • N'a pas eu d’hyperbilirubinémie inexpliquée
    • N'a pas été hospitalisé antérieurement
    • N'a pas de maladie chronique
  3. Aucune évidence d’infection cutanée, des tissus mous, des os, des articulations ou des oreilles.
  4. Il a des valeurs de laboratoire dans les limites de la normale.
    • Leucocytose : 5000-15000 par mm3
    • Stabs < 1500 par mm3
    • Leucocytose urinaire < 10 par champ
    • Leucocytose fécale < 5 par champ (si diarrhée)

Traitement

L’algorithme du traitement de la fièvre isolée chez l’enfant varie selon l’âge de celui-ci.

moins de 1 mois

Si l’enfant fait de la température (T° rectale > 38°C), quel que soit son état général, on fera :

  • FSC
  • Hémocultures
  • SMU-DCA (mi-jet, ponction sus-pubienne ou cathétérisme)
  • +/- Radiographie pulmonaire
  • +/- Ponction lombaire (si signe d'appel)

Ces enfants seront hospitalisés et recevront une antibiothérapie IV composée d'ampicilline (pour couvrir le listeria) + cefotaxime jusqu'au résultat des cultures.

1 à 3 mois

Si l’enfant a un bon état général (selon le score de Rochester) et que sa fièvre est < 39°C, on le retourne à domicile et on le revoit 24 à 48 heures plus tard.

Si l’enfant a un état général +/- bon (selon le score de Rochester) ou que sa fièvre ≥ 39°C on fera :

  • FSC
  • Hémocultures
  • SMU-DCA
  • Radiographie des poumons

Selon le résultat de ces examens, la prise en charge sera différente :

  • GB < 15 000: retour à domicile et on le revoit 24 à 48h plus tard
  • GB ≥ 15 000, SMU et radiographie pulmonaire normaux, on lui donne un ATB IV/IM/PO (ceftriaxone) et retour à domicile et on le revoit 24 à 48 heure plus tard
  • SMU ou radiographie anormale: ATB IV/IM/PO et retour à domicile ou hospitalisation, peu importe les GB...

3 mois à 3 ans

Si l’enfant fait de la température (T°rectale > 39°C) et si l’enfant est non-toxique, on le retourne à domicile et le revoit 24 à 48 heures plus tard.

Si l’enfant fait de la température (T°rectale > 39°C) en plus d'être toxique ou que son Yale ≥ 16, on fait :

  • FSC
  • Hémoculture
  • SMU-DCA

Selon les résultats de ces examens, la prise en charge sera différente :

  • Bon état général et GB < 15 000: retour à domicile et on le revoit 24 à 48h plus tard
  • Bon état général, GB ≥ 15 000 et SMU normal: raire une radiographie des poumons
    • Si elle est normale : ATB IV/IM/PO et retour à domicile
    • Si elle est anormale: ATB IV et hospitalisation
  • État général +/- bon: faire une radiographie des poumons +/- une ponction lombaire puis hospitalisation et ATB IV

Les critères pour cesser le traitement antibiotique lorsqu’on suspecte une bactériémie sont :

  • On doit réévaluer l’enfant à toutes les 24 heures s’il reçoit des antibiotiques IM ou IV
  • On cesse le traitement après 2 ou 3 jours  si :
    • Bon état général
    • Un diagnostic spécifique a été posé
    • Hémoculture négative

Fièvre d’origine inconnue

Voici quelques définitions :[note 4]

  • Fièvre d’origine inconnue Classique: T° > 38.3°C à plusieurs occasions, depuis > 3 semaines et dont le diagnostic reste incertain après 3 consultations ou 3 jours d’hospitalisation ou 1 semaine d’investigation.
  • Fièvre sans foyer: fièvre durant depuis ≤ 1 semaine sans diagnostic après une anamnèse et un examen clinique complet (la différence avec la fièvre d’origine inconnue est que la durée est moins longue et qu’il n’y a pas eu d’investigation).
  • Fièvre cyclique ou périodique: fièvre épisodique survenant avec une périodicité régulière
    • Exemples : Fièvre familiale méditerranéenne (FMF) & Periodic Fever Aphtous stomatitis Pharyngitis Adenitis (PFAPA)
    • Souvent des enfants < 2-3 ans qui débutent avec fièvre de temps en temps et qui se régularise au fil des mois

Le tracé de la fièvre peut en préciser la définition :

  • Fièvre intermittente: pic élevé et défervescence rapide (infections bactériennes, tuberculose, lymphome, ...)
  • Fièvre rémittente: pics fluctuants sans retour à la ligne de base (infections virales, endocardite, lymphome, ...)
  • Fièvre soutenue: persistance à un niveau élevé avec peu ou pas de fluctuation (endocardite, typhoïde, typhus, brucellose, ... )
  • Fièvre récidivante: intervalles sans fièvre de un à quelques jours (malaria, fièvre suivant une morsure de rat, borreliose, lymphome, ...)
  • Fièvre récurrente: épisodes réapparaissant de façon +/- irrégulière pendant plus de 6 mois (causes métaboliques, troubles du SNC, fièves périodiques, ...)

Étiologies

Plusieurs causes peuvent expliquer la fièvre :

  • Causes infectieuses: bactériennes, virales, chlamydiales, rickettsiales, fongiques, parasitaires (50-60%)
  • Causes inflammatoires
  • Causes malignes (<5%)
  • Causes diverses

Dans 40% des cas de fièvre d’origine indéterminé chez l’enfant, on n’arrive pas à trouver la cause, mais ces enfants évoluent généralement bien à long terme.

Questionnaire

  • Comment la température est-elle mesurée?
  • Caractéristiques de la fièvre:
    • Facteurs déclencheurs (relation avec les activités)
    • Apparition & durée
    • Degré & forme de la courbe de température
  • État général accompagnant la fièvre, autres signes cliniques (éruption, ulcères, énanthème …), sudation
  • Antécédents infectieux
  • Expositions: voyages, immigration, animaux, médicaments, environnement, garderie, tuberculose
  • Vaccinations reçues; réactions vaccinales
  • Réponse aux antipyrétiques

Examen physique

  • Répéter souvent
  • Tracé de la fièvre
  • Recherche de signes associés:
    • État général
    • Exanthème, énanthème, conjonctivite…
    • Adénopathies
    • Rhinorrhée
    • Souffle cardiaque
    • Hépato- ou splénomégalie, douleur abdominale
    • Signes d'arthrite
    • Etc…

Investigation

Plusieurs examens seront faits :

  • FSC et électrolytes
  • Bilans rénal et hépatique
  • VS et PCR (distinguer une origine bactérienne)
  • IgG, IgA, IgM, IgE et IgD
  • Biomarqueurs rhumatologiques (FR, AAN, ...)
  • Cultures (hémocultures, urines, selles, gorge, pus, etc.)
  • Culture virales (lésion, gorge, anus, etc.)
  • Sérologie (VDRL, EBV, hépatite A et B, toxoplasmose, borreliose, VIH, etc.)
    • Surtout utile pour déterminer l'état de protection d'un patient...
    • Par contre, bon moyen pour détecter Syphilis et EBV
  • TCT (test de contrôle à la tuberculine)
  • Radiographie pulmonaire

Bien sûr, on ajuste l’investigation avec la clinique. Si un résultat de laboratoire suggère un diagnostic, on va compléter l’investigation et agir en fonction des résultats mais si les résultats de laboratoire ne suggèrent pas de diagnostic et que l'état général est satisfaisant, on ne fera que suivre l’évolution car le pronostic est bon. Par contre, si l’état général est détérioré, on peut faire des consultations en spécialité et envisager un traitement empirique selon la probabilité de l’étiologie. Il est important de soutenir l’enfant et la famille tout en restant réaliste. En effet, la très grande majorité des fièvres d'origine inconnue sans étiologies rentrent dans l’ordre et le cancer est rare chez l’enfant.

Méningite bactérienne

Au Canada, en 2005, l’incidence de la méningite bactérienne a été de 1000 cas. En 2001, 1039 cas ont été répertoriés desquels 117 individus sont décédés. Suivant l’introduction des vaccins conjugués contre le pneumocoque et le méningocoque, la méningite bactérienne a fortement diminuée dans les dernières décennies.

Étiologie

Les 3 organismes les plus fréquents tout âge confondu sont :

  1. Streptocoque pneumoniae (50%)
  2. Neisseria meningitidis (40%)
  3. Haemophilus influenzae (10%)

Chez les 0 à 3 mois :

  • Strep B (S. agalactiae)
  • E. coli
  • Klebsiella, enterobacter, Pseudomonas, Serratia, Listeria et autres

Chez les les plus de 3 mois:

  • S. pneumoniae
  • Neisseria meningitidis [note 5]
  • H. influenzae, S. aureus, entérocoque, Salmonelle, etc.

Présentation clinique

Plus l’enfant est jeune, plus la présentation clinique de la méningite sera non-spécifique.

Les symptômes pouvant être présents sont :

  • Fièvre
  • Céphalée
  • Irritabilité
  • Léthargie ou obnubilation
  • Alternance de somnolence et d’irritabilité
  • Raideur de la nuque (difficile à déterminer chez les jeunes enfants)
  • Vomissements
  • Constipation

Les signes cliniques pouvant être présents sont :

  • Fièvre
  • Raideur de la nuque
  • Signe de Kernig
  • Signe de Brudzinski
  • Coma
  • Convulsions (signe tardif)
  • Signes d’hypertension intracrânienne (HTIC)
  • Bombement de la fontanelle chez le nouveau-né

Investigation

Ponction lombaire

Lorsque l’on suspecte une méningite, on doit réaliser une ponction lombaire. Les résultats suivants sont caractéristiques d’une méningite bactérienne:

  • Glucose <30 (normale : 40 à 80)[note 6]
  • Protéine > 100 (normale : 20 à 50)
  • Leucocytes >1000 (normale : 0 à 6)
  • Neutrophiles > 50% (normale : 0%)
  • Érythrocytes 0 à 10 (normale : 0 à 2)
Composition du liquide céphalo-rachidien dans différentes pathologies
Composante Normale Méningite bactérienne Méningite virale Encéphalite herpétique
Glucose (mg/dL) 40-80 < 30 > 30 > 30
Protéines (mg/dL) 20-50 > 100 50-100 > 75
Leucocytes (N/μL) 0-6 > 1000 100-500 10-1000
Neutrophiles (%) 0% > 50% < 20 < 50
Érythrocytes (N/μL) 0-2 0-10 0-2 10-500

Autres tests (recherche de complications)

Certains autres tests seront réalisés comme la FSC, ions, gaz capillaire, et la mesure de la pression du LCR (afin d'objectiver une HTIC).

Le TDM n’est pas réalisé systématiquement; on le réserve lors de complication ou de non-réponse au traitement.

Traitement

L’antibiothérapie est empirique dans la méningite bactérienne, on se base sur l’âge du patient et sur la probabilité de la bactérie.

  • 0 à 3 mois: ampicilline (efficace contre listeria) ET céfotaxime (efficace pour les méninges)
  • > 3 mois: vancomycine et cefotaxime ou ceftriaxone

Une fois qu’on a le résultat de la culture de la ponction lombaire, on adapte l’antibiotique à l’organisme.

Traitements complémentaires

  • Avant de donner l’antibiothérapie, dans certains cas, on donne de la dexaméthasone (décadron) pour son effet anti-inflammatoire et sa capacité à diminuer les complications possibles.
  • Soutien hémodynamique
    • Solutés
    • Colloides
    • Vasopresseurs
  • Traitement spécifique des complications
    • Plasma frais congelé
    • Protéine C
    • Neurochirurgie (si complication)

Il faudra donner une prophylaxie aux contacts domiciliaires (ATB et vaccins) et l'on devra également aviser la Santé Publique, qui va décider de traiter ou non la garderie.

Notes

  1. La température axillaire est une mauvaise technique, à utiliser le moins possible.
  2. On peut prendre la température buccale à partir de 5 ans.
  3. Il faut alors refroidir la personne.
  4. Il existe d’autres définitions pour la fièvre d’origine inconnue (Classique, nosocomiale, neutropénique ou associée au VIH).
  5. Dans le cas des méningites bactériennes à N. meningitidis, on observera une détérioration rapide de l'état général après la première dose d'antibiotiques secondaire à la libération de toxine.
  6. La diminution de glucose est secondaire à l'inflammation des méninges. Celle-ci provoque un état hypoxique. Les neurones doivent donc consommer davantage de glucose afin d'obtenir la même quantité d'énergie (ATP) puisqu'en « l'absence » d'oxygène, le cycle de Krebs ne peut être complété.