ULaval:MED-1223/VPH et cancer

De Wikimedica
Ce guide d’étude a été élaboré par les volontaires de Wikimedica dans le cadre du cours MED-1223 à l'Université Laval et est basé sur le travail des responsables du cours (Léanne Pilote). Il est fourni comme aide à l'étude et ne constitue pas un document officiel du cours.

VPH

> 100 sérotypes

VPH : petit virus (55 nm) à ADN dont le génome circulaire contient 7900 paires de bases.

Certains ont tropisme cutanée, d’autres muqueux (ano-génital ou ORL).

De loin l’ITSS la plus répandue (> 10% population) À 16 ans, 64% porteurs à 20- 24 ans, 25-45% porteurs.

Persistance virale après 30 ans (moins nouvelle infection) → c’est ce qui est dangereux.

Resurgescence en période d’immunosuppression (ex. grossesse).

Port du condom apporte une protection partielle.

Facteurs de risque

Jeune âge aux premières relations sexuelles, grand nombre de partenaires sexuels, autre ITSS concomitante, immunosuppression, rapports sexuels ano-génitaux, nouveau partenaire sexuel, tabagisme actif.

Types de VPH

6 et 11: Bas risque. Condylomes, lésions de bas grade vagin ou col, papillomatose laryngée (transmission verticale).

16 et 18 : haut risque (col,vulve,vagin,anus). Lésions de grade élevé sur le col, genèse du cancer du col, 40% des cancers vulvaires. Courte phase en lésion superficielle → transforme en haut grade.

Évolution

Contact humain-humain, simple bris des muqueuses = infection.

Virus garde sa forme épisomale jusqu’è son élimination par le système immunitaire de l’hôte (asymptomatique).

Intervalle entre acquisition du virus et expression clinique varie.

Asymptomatique (contagieuse) 3 semaines à plusieurs mois.

Majorité des immunocompétentes avec traitement éliminent VPH bas risque en 5-6 mois et haut risque en 8-14 mois

Si échec de l’élimination → persistance → intégration du génome → transformation néoplasique (» 10-15 ans).

Présentation clinique du VPH

Infection asymptomatique

Forme la + fréquente. Excrétion virale dans les sécrétions et les muqueuses, risque de transmission sexuelle.

Condylomes

Petites verrues génitales en crête-de-coq dont 90% sont par VPH 6 ou 11. Petites (fréquent) et grandes lèves, vagin, col ou région péri-anale.

Charge virale très élevée → traiter.

Traitement : acide trichloracétique, cryothérapie, laser, excision chirurgicale, imiquimod. Crème sur les lésions (auto-traitement).

Lésions intra-épithéliales du col utérin

Zone de transformation entre épithélium squameux et glandulaire est très propice à l’infection (renouvellement rapide). Infection surtout sur squameux. LIHG, LIGE ou adénocarcinome in situ (enlever au bistouri).

Dépistage par test Pap à partir de 21 ans.

  • Si anormal, colposcopie (peut traiter en même temps)
  • Pas trop (ou pas du tout) mettre lubrifiant car fausse les résultats
  • Si zone squameuse, VPH bas risque → suivi sans traitement
  • Si VPH haut risque → traiter

Moins transmissible lorsque bien établi sur le col

Papillomatose laryngée

Lésion verruqueuse sur les cordes vocales, enrouement de la voix. Transmission néonatale.

Important de traiter car très contagieux,

Lésions du vagin

Bas grade et haut grade. Risque de transformation néoplasique faible, mais doit traiter haut grade (laser). Lésions blanches verruqueuses sessiles, Asymptomatique.

Lésions anales

Revêtement histologique semblable au col utérin. Mêmes types de lésions que le col, risque de transformation comparable pour haut grade. Rapports sexuels ano-génitaux sont le FDR principal.

Lésions de la vulve

30-40% des cancers de la vulve ont en lien. Lésion plus plate et diffuse (plus difficile à dx). Symptôme le + fréquent est le prurit. Traiter haut grade (laser ou crème immunomodulatrice)

Cancer du col de l’utérus

Le cancer du col est surtout causé par les VPH 16 et 18.

97% sont dus au VPH (16 et 18 surtout).

Maintenant plus rare au Canada grâce au dépistage et vaccin.

Risque vraiment plus élevé dans le Tiers-Monde.

Survie bonne en Amérique du Nord (66% à 5 ans).

Âge moyen de 49 ans au diagnostic.

Facteurs de risque

  • Jeune âge à la 1e relation sexuelle, nombre élevé de partenaires sexuels, comportement sexuel du partenaire
  • Tabagisme
  • Parité élevée (indépendant de l’activité sexuelle)
  • Autres ITSS (herpes et chlamydia créent réaction inflammatoire)
  • Immunosuppression

Dépistage

Test Pap

Prélèvement des cellules épithéliales par une spatule de bois ou une cytobrosse. Sensibilité faible. Q 2-3 ans tant que les frottis sont normaux. À partir 21 ans chez femme active sexuellement.

Si anomalies, colposcopie.

ASC-US persistant ou après 30 ans (faire test VPH), LIBG, ASC-H, LIGE, AIS.

Examen colposcopique

Permet l’examen du col après acide acétique, permet biopsie pour l’analyse histologique et preuve ultime du type de lésion.

Exclure lésion cancéreuse col, vagin, vulve ou anus.

Traitement des précurseurs de cancer.

Présentation clinique

Surtout asymptomatique, découvert avec Pap Test.

Saignement post-coïtal → voir col.

Si lésion + grosse → pertes vaginales claires ou rosées, souvent nauséabondes (cancer avancé).

Métrorragies non douloureuses.

Maladie avancée → dysurie, hématurie, rectorragies, sciatalgies nouvelles, OMI (lymphatique), IR (atteinte drainage reins).

Voies de disséminations

  • Invasion directe : stroma cervical, fornix vaginaux, 1/3 supérieur vagin, corps de l’utérus, tissus para-cervicaux, paramètres puis paroi pelvienne. Possible atteinte d’un ou 2 uretères. Si avancé, vessie et rectum.
  • Voie lymphatique : ganglion pelviens, ganglions paramètre et para-cervicaux puis para-aortiques.
  • Voie hématogène : rare. Maladie avancée et métastatique. Poumon > foie > os

Investigation

Saignements vaginaux anormaux, pertes vaginales nouvelles ou autre → investiguer.

  • Biopsie de la lésion sur le col
  • Toucher vaginal et rectovaginal
  • IRM pour volume tumoral sur le col et envahissement (moins bon métastases)
  • TEP scan pour métastases ganglionnaires

Traitement

Étroitement lié au stade de la maladie.

  • Petites tumeurs ( Pour les lésions de stade précoce) → chirurgie (hystérectomie) et dissection des ganglions
  • Stade avancé: Très grosse ou envahissante, atteinte paramètres, ganglions → radiothérapie et chimiothérapie concomitant
  • Si fertilité importante → trachélectomie

Pronostic : dépend surtout du stade. Aussi dépend de l’atteinte ganglionnaire et du volume de la tumeur.

80% survie si col seulement.

Cancer de la vulve

Cancer rare (< 5% des cancers gynécologiques).

60% ont maladie de peau chronique. induits par la détérioration d’une dermatose gynécologique qui n’est pas en lien avec le VPH (gens agés)

Majorité proviennent de lésion pré-cancéreuse (30-40% VPH) jeune.

pic: 45-55 ans et 3e-4e âge. et 70+

Femmes âgées diagnostiquées + tard (gêne).

IMPORTANT de regarder si plainte en bureau.

Facteurs de risque

  • VIN (suivi étroit et traitement par excision ou laser)
  • Maladie de Paget (lésions eczématoïdes et prurigineuse, récidive souvent, risque cancer)
  • Lichen scléreux atrophique (auto-immun, femmes âgées, prurit intense, atrophie vulvaire, propice néo milieu inflammatoire)

Traiter avec corticostéroïdes puissants à vie.

Milieu inflammatoire chronique propice à transformation néoplasique.

Présentation clinique

  • Prurit ou inconfort vulvaire
  • Douleur possible
  • Pertes anormales (sanguinolentes ou nauséabondes)
  • Parfois masse vulve ou aine
  • Symptômes urinaires ou anaux

Investigation

Examen clinique complet (gynécologique important ! - col,vulve,aine).

Toute lésion vulvaire suspecte → BIOPSIE.

Examen des aires ganglionnaires inguinales (métastases ++).

CT scan thorax, abdomen ou bassin pour exclure métastases.

Traitement

Chirurgical:

  • Résection de la lésion avec marge saine circonférentielle
  • Prélèvement des ganglions inguinaux

Radiothérapie si marges trop serrées sur spécimen de vulvectomie ou métastases ganglionnaires.

Pronostic : dépend du stade de la maladie (étendue dans le corps).

Si petite lésion excisée complètement sans atteinte ganglionnaire a les meilleures chances.

Atteinte des ganglions inguinaux est le facteur de mauvais pronostic ++.

transformation néoplasique (» 10-15 ans)