ULaval:MED-1223/Travail obstétrical normal (théorie)/Guide d'étude

Travail spontané

Physiologie pas tout à fait connue → sait que Ca2+ important.

4 phases physiologiques de l’activité utérine

Inhibition active:

Pendant la majorité de la grossesse, état de quiescence.

Progestérone, prostacycline, relaxine.

Activité myométriale:

À l’approche du terme, utérus activé.

Œstrogènes et autres.

Phase de stimulation:

Utérus prêt à contracter, agents utérotoniques.

PGE2, PGF2, oxytocin.

Involution:

Diminution du volume de l’utérus après l’accouchement.

Ocytocine.

Éléments impliqués dans le début du travail :

• Œstrogènes (↑ nombre récepteur utérotonique)
• Ocytocine (libère Ca intracellulaire dans cellule myométriale). ↑ Concentration des récepteurs myométriaux 100-200x.
• Corticostéroïdes fœtaux (CRH du placenta → surrénales fœtales, rôle exact inconnu, réceptivité du myomètre aux prostaglandines)
• Prostaglandines (F2alpha, PGE2, rôle primordial dans déclenchement spontané)

Acide arachidonique estérifié (phospholipase A2) → acide arachidonique libre (prostaglandine synthétase) → prostaglandines.

Membranes fœtales riches en acide arachidonique estérifié. Synthèse stimulée par œstrogènes.

Phospholipase A2 dans lysosomes de la decidua vera et liquide amniotique, stabilisée par progestérone.

Calcium lié dans sarcoplasme (libérées par PGF20, PGE2).

La contraction utérine

Contractions de Braxton-Hicks : petites contractions irrégulières, non douloureuses. De + en + fréquentes avec l’évolution de la grossesse.

Rôle important dans la préparation de l’utérus : formation du segment inférieur.

Isthme utérin (entre col et corps utérus), va s’étirer et s’amincir. Dépend directement de l’activité utérine..

Possible qu’il soit formé tôt, possible qu’il ne se forme pas avant le début du travail

Lieu de l’incision de la césarienne (segmentaire transversale basse). Permet accouchement vaginal par la suite.

Si pas formé (césarienne tôt), incision verticale. Pas d’accouchement vaginal ultérieur. Modifications du col, centrage, effacement, dilatation.

Contraction lors du travail : douloureuse, involontaire, indépendante.

• Jonction utéro-tubaire → vers le bas
• Une minute environ, intervalles variables (2-3 minutes)
• Pression intra-utérine > 50 mm Hg
• Au-delà d’un certain stade, s’auto-entretient

Cardiotocographe pour avoir une idée des contractions.

Modifications du col

Ramollissement (modifications du collagène).

Centrage (3e trimestre, col postérieur. Au fur et à mesure que l’accouchement approche, col a tendance à se centrer).

Effacement (activité utérine entraine le raccourcissement du col).

Dilatation (sous l’effet de l’activité utérine, col va s’ouvrir).

Phase de latence (lentement) et phase active (+ rapidement).

Primipare → s’efface avant de se dilater.

Multipare → s’efface et se dilate en même temps.

Le foetus

Position : défini par le grand axe → longitudinale ou transversale.

Attitude : flexion de la tête fœtale.

Présentation : partie du foetus qui se présente au détroit supérieur du bassin.

• Céphalique (sommet, face, front)
• Du siège
• Transversales (pas une présentation parce qu’accouchement impossible)

Station : position de la partie la + basse p/r aux épines sciatiques.

• Au-dessus des épines → station négative
• Au niveau des épines → station zéro
• En dessous des épines → station positive

Variétés de position

Céphaliques

• Occiput (sommet)
• Menton (face). Rare, taux de césarienne élevé
• Nez (front). Accouchement impossible

Siège → sacrum

Épaule → acromion

Repère maternels : symphyse pubienne, sacrum, gauche et droite de la femme.

Flexion de la tête : + la tête est fléchie, + petits sont les diamètres qui se présentent au détroit supérieur.

L’engagement

Présentation engagée : lorsque les grands diamètres ont franchi le détroit supérieur.

Promontoire et ailes sacrées (en arrière), ligne innominée (latéral), os pubiens (en avant).

Lorsque station zéro → engagée.

Asynclitisme : suture sagittale n’est pas équidistante des parois → difficulté à s’engager.

• Antérieur si suture sagittale déviée vers l’arrière
• Postérieur si suture se rapproche de la paroi antérieure

La course de Freidman

Courbe de l’évolution du travail obstétrical, temps (heures) en abscisse, dilatation du col (cm) en ordonnée.

3 stades du travail.

1e stade : début du travail à la dilatation complète.

14 heures chez la primipare, 8 heures chez la multipare.

Phase de latence 8 heures chez primipare et 5 heures chez multipare.

Phase active 6 heures chez primipare et 3 heures chez multipare.

2e stade : dilatation complète à la naissance.

Période d’expulsion (efforts expulsifs).

50 minutes chez la primipare et 20 minutes chez la multipare. + long si épidurale.

3e stade : naissance à la délivrance.

Durée dépend de l’intervention.

Activité utérine cesse aussitôt après la naissance, reprend après 5-10 minutes.

Placenta et membranes se décollent et descendent.

« 4e stade » → 2 heures post-accouchement. Risque d’hémorragie, surveillance étroite.

Le mécanisme du travail

Réussite dépend de l’interaction de 3 variables:

• Puissance (contractions)
• Passager (foetus)
• Passage (os du bassin et tissus mous du pelvis)

Présentation du sommet (vertex) → idéale, 96-97%.

Variétés de position (dépendent de l’occiput) :

• Occipito pubienne (OP), occipito sacrée (OS)
• Occipito-iliaque gauche antérieure (OIGA), droite postérieure (OIDP)
• Occipito iliaque gauche transverse (OIGT), droite transverse (OIDT)
• Occipito iliaque gauche postérieure (OIGP), droite antérieure (OIDA)

Meilleure descente → OP, OIGA, OIDA.

Engagement

+ grand diamètre transversal → bipariétal (9.25, 9.5 cm).

• + grand diamètre antéro-postérieur → sous-occipito-bregmatique si tête bien fléchie (9.5 cm), sous occipito-frontal si modérément fléchie (11 cm).

Le souvent en OIGA (++), OIGT ou OIDP

Descente

Axe en J (ombilico-coccygien, horizontal, vers le haut).

Très progressivement, contractions et efforts (quand dilaté). Peut s’amorcer avant début du travail surtout si primigeste. Indépendant de la dilatation du col.

Engagement oblique → dégagement (sortie finale) → extension/déflexion → restitution → expulsion.

Rotation

Engagement en oblique mais sortie en antéro-postérieur ; rotation de 45 degrés (OIGA à OP) ou 135 degrés (OIDP à OP).

Extension/déflexion

Tête bute sur le périnée, doit défléchir pour passer à travers muscles périnéaux et vulve. Recule lorsque l’effort expulsif se termine jusqu’à ce que le sous-occiput va se fixer sous la symphyse pubienne. Écarte au maximum les muscles du périnée et la fourchette vulvaire.

Restitution

Épaules au détroit supérieur à→ tassement en avant des épaules → s’engagent dans le diamètre oblique ou transverse → restituer dans l’axe du corps du foetus.

Épaule antérieure sous la symphyse pubienne, postérieure concavité du sacrum.

Expulsion

Épaules sont libérées à reste du foetus s’accouche facilement

Le mécanisme de la délivrance

Pas de douleur si premier accouchement.

Étape critique (risque d’hémorragie).

La séparation

Myomètre se contracte et réduit le volume de la cavité utérine. Surface d’insertion du placenta diminuée → placenta bombe.

Disproportion entre sa taille et sa nouvelle surface d’insertion. Zone spongieuse → se scinde et reste adhérente aux membranes.

Hématome entre zone spongieuse et basale → accélère le clivage.

Membranes forment de nombreux plis → desquament de la paroi utérine.

Corps utérin = masse solide facilement palpable.

Placenta dans segment inférieur → repousse fond utérin dans le haut.

Expulsion

Délivrance spontanée si femme allongée sur le dos sans se mobiliser.

Lorsqu’aucune assistance, risques de complications.

Donc, on fait délivrance naturelle.

2 façons d’expulser placenta.

Mécanisme de Schultze (+ souvent)

Hématome déprime centre du placenta en une cupule (sang).

Placenta descend face fœtale première, tire par ses bords les membranes, ce qui inverse le sac qui contient l’hématome.

Face fœtale en premier, hématome se vide.

Mécanisme de Duncan (moins favorable)

Placenta glisse le long de la paroi utérine, vulve par son bord.

Pas d’hématome, le sac ne s’inverse pas.

Hémostase

Dès le début, par contraction du myomètre → clampe tous les vaisseaux.

Puis, hémostase conventionnelle.

Myofibrilles du myomètre font comme pince chirurgicale.

La cavité doit être vide.