ULaval:MED-1223/Travail obstétrical normal (clinique)/Guide d'étude

Ce guide d’étude a été élaboré par les volontaires de Wikimedica dans le cadre du cours MED-1223 à l'Université Laval et est basé sur le travail des responsables du cours (Léanne Pilote). Il est fourni comme aide à l'étude et ne constitue pas un document officiel du cours.

Premier stade

Travail → diagnostic clinique (souvent fait après).

Contractions régulières et douloureuses qui augmentent en fréquente et en intensité
ET modification du col

Hospitalisation d’habitude vers 4 cm de dilatation.

Examen clinique

Examen initial: TA, FC toutes les heures, température toutes les 4 heures (2 heures si membranes rompues), évaluer fréquence, intensité et durée des CU.

Obstétrical : hauteur utérine, manoeuvres de Leopold, coeur foetal (doppler), auscultation intermittente (une minute après CU, aux 30 minutes si phase de latence, aux 15 minutes si phase active et aux 5 minutes si 2e stade), toucher vaginal (dilatation, position, effacement, consistance, présentation, station, variété de position).

Examens complémentaires : groupe sanguin, Hb/Ht, test de Coombs, résultat du strep (35-37 semaines).

Surveillance ultérieure

Position de la parturiente : si déroulement normal, peut se mobiliser à son gré et déambule, bain tourbillon disponible. Surveillance régulière.

Coeur foetal : protocole (auscultation), monitoring continu si auscultation anormale, anesthésie péridurale, syntocinon, facteurs de risque.

Contraction utérine : à intervalles variables selon évolution.

Examens vaginaux : pour établir courbe de Friedman, apprécier station de la présentation, préciser la variété de position, asynclitisme, rotation.

SV maternels : pouls, température, TA.

Rupture membranes (amniotomie) : naturelle souvent pendant/avant travail.

Souvent rompues artificiellement (lorsque phase active bien établie). Travail + court si membranes rompues artificiellement. Libération de prostaglandines.

Tout de suite ausculter coeur foetal, noter caractéristiques liquide amniotique, quantité et couleur (pas de méconium).

Solutés IV si péridurale.

Analgésie, anesthésie: attendre que le travail soit bien établi en phase active.

Deuxième stade

N’importe quelle position si accouchement naturel, position gynécologique si péridurale.

TA régulière et fréquence cardiaque fœtale.

Toilette et désinfection (vulve et périnée).

Si trop tard pour péridurale, anesthésies locales ou régionales possibles.

Efforts expulsifs : tout le long de la contraction (reprend son souffle 2-3 fois), décontracte entre les contractions.

Si péridurale, ne les sent pas ; encourager à pousser en palpant utérus (moins efficaces).

Late pushing → attendre environ 1 heure avant de pousser, diminue la durée des poussées, augmente les chances d’un accouchement spontané.

Rotation finale en OP, descente en +3 → vulve s’ouvre jusqu’à ce que le sous-occiput se fixe sous la symphyse pubienne → accouchement imminent.

Manoeuvres éventuelles

Ventouse

Cupule en silastic sur tête fœtale. Dépression puis traction en même temps que contraction et poussée.

Apprentissage rapide et facile à installer.

Assistance aux efforts maternels.

Pas plus de 20 minutes, pas plus de 3 fois si décollement. Renoncer, passer au forceps ou à la césarienne.

Forceps

Instrument d’extraction, pourrait se passer des efforts (encourager quand même).

Apprentissage plus long.

2-3 contractions maximum.

Indications : fatigue maternelle, arrêt de la descente, décélérations du coeur foetal, contre-indications de poussés.

Pré-requis : station d’au moins +2, céphalique, membranes rompues, vessie vide, analgésie adéquate, dilatation complète.

+ sécuritaire pour le foetus, mais + de risques de trauma vaginaux.

Épisiotomie

Incision du périnée, médio-latérale ou médiane.

But : faciliter et accélérer passage de la tête fœtale au niveau du périnée, protégeant des déchirures incontrôlées, diminue pressions sur crâne foetal.

Médiane surtout, risque d’extension au sphincter + grand. + facile à réparer, saigne moins, cicatrise + facilement, moins douloureuse.

Accouchement

De la tête

Sommet descend progressivement à chaque poussée, remonte lorsque l’effort cesse.

Sous occiput se fixe sous la symphyse → couronnement.

Prendre le contrôle de la déflexion de la tête, la dégager lentement.

Demander à la patiente de pousser lentement (risque de déchirure).

Déflexion progressive de la tête.

Des épaules

Restitution de la tête → épaule antérieure sous symphyse pubienne.

Exercer une légère traction sur la tête vers le bas.

25% ont cordon autour du cou → faire passer par-dessus la tête ou couper.

Lorsqu’épaule antérieure bien fixée sous symphyse → redresser direction de la traction vers le haut.

Épaule postérieure distend le périnée puis se dégagera, puis siège.

Le nouveau-né

S’assurer que les voies respiratoires sont libres (vagissements).

Mettre nouveau-né sur ventre de la mère, clamper cordon (pince spécial.e en plastique, ne peut être desserrée).

Prématurés → clamper après 60 secondes, sinon 30-60 secondes. Gain de sang mais élévation de bilirubine.

Prélèvements sanguins dans les vaisseaux ombilicaux (pH)

Score d’Apgar
Peau à peau
Bilan des lésions du périnée, vulve, vagin, pas de saignement anormal

Troisième stade

Prise en charge active → ocytocine à la sortie de l’épaule, traction contrôlée sur cordon ombilical (une fois clampé).

Signes de séparation du placenta : écoulement sanguin, allongement du cordon, fond utérin se déplace en antéro-supérieur, fond utérin + rond et ferme.

Si pas délivré après 30 minutes → le faire artificiellement.

Délivrance

Phase de rémission des contractions, reprennent dans les 5-15 minutes suivantes.

Patience, surveiller attentivement que pas de saignement anormal.

Palper aux environs de l’ombilic.

Petit flot de sang → décollement en cours.

S’assurer que le placenta est bien décollé : remonter le fond utérin vers le haut, si tout ou partie du placenta n’est pas encore descendue, cordon remontera de quelques cm.

Ensuite, délicatement aligner utérus et appuyer en poussant vers le bas.

Ne pas tirer sur le cordon.

Placenta sorti → sac ovulaire inversé et membranes à l’intérieur → les garder tendues.

Perte sanguine (200-300 ml) physiologique
Parfois augmentée → anémie importante
Prise en charge active pour contrôler et diminuer perte sanguine
Injection d’ocytocique pour accélérer sortie

Délivrance artificielle : sous anesthésie, introduire main dans cavité utérine, cliver placenta et extraire.

Examiner placenta, membranes et cordon.

Placenta complet, sac membranaire complet.

Cordon avec 3 vaisseaux.

Vérifier vagin, vulve et col.

Déchirures périnéales

1e degré : fourchette, seulement muqueuse vaginale et/ou peau du périné. Petites érosions/déchirures des petites lèvres et région péri-urétrale et périclitoridienne.

2e degré : le + souvent. Muqueuse vaginale et/ou la peau du périnée, muscles périnéaux (sauf sphincter anal).

3e degré : atteinte du sphincter anal. Muqueuse anale intacte.

4e degré : atteinte de la muqueuse anale (et souvent rectale) en plus de la déchirure du sphincter anal.

Quatrième stade

Période de surveillance cruciale (2 heures).

Si anesthésie péridurale, déjà un soluté (ajouter ocytocique 10-20 unités), retirer cathéter à péridurale.

Si mère le veut, mettre au sein → accélère montée laiteuse et fait contracter utérus (bonne hémostase).

Noter SV, pertes sanguines, position et consistance utérus → masser utérus pour le faire contracter.