ULaval:MED-1223/Travail obstétrical dystocique/Guide d'étude
Dystocie : progression anormalement lente du travail.
Travail anormal → surveillance :
- Coeur foetal (doppler ou cardiotocographe)
- Col et membranes
- État du col (effacement, dilatation, progression)
- Consistance (oedème = mauvais pronostic)
- Méconium
- Contractions utérines
- Présentation
- Station, variété, attention aux déformations
- Pelvimétrie clinique
- Bassin osseux ; promontoire, concavité sacrée, angle de la symphyse pubienne, saillie des épines sciatiques
Causes dystocie (peuvent s’associer):
- Contractions utérines et/ou efforts expulsifs pas assez forts ou coordonnés
- Anomalies de présentation ou de développement du foetus
- Anomalies du canal pelvien
Anomalies de la contraction utérine
Hypotonie : gradient normal du fond utérin p/r au segment inférieur mais <15 mmHg
Hypertonie : gradient inversé, mauvais synchronisme. + rare
Temps anormaux •
- Phase de latence : > 20h chez primi, > 14h chez multi
- Phase active, progression anormale : dilatation < 1.2 cm/h chez primi, < 1.5 cm/h chez multi
- Phase active, arrêt progression : aucune > 3-4h chez primi, > 1h chez multi
Considérer descente anomalie si aucune > 2h en 1e stade ou > 1h en 2e stade.
Causes : primitive (rare ++), surdistension utérine, anomalie du bassin, anomalies de position du foetus.
Complications : fœtales (détresse par hypoxie, infection) et maternelles (fatigue extrême, déshydratation, infection).
Traitement
Hypotonie
Se demander si réellement en travail et si disproportion céphalo-pelvienne.
Épreuve du travail : observation attentive du déroulement du travail dans conditions optimales durant 2-6 heures.
- S’assurer que bien en phase active
- Rupture artificielle des membranes
- Ocytocine si contractions insuffisantes
Contre-indications : obstruction mécanique, foetus ou bassin anormaux, surdistension utérine importante, cicatrice utérine (sauf si transversale basse), coeur foetal anormal.
o Surveillance étroite
Hypertonie
Traitement possible avec narcotique ou relaxant utérin mais péridurale préférée.
Anomalies de présentation
Présentation du siège
3-4% des grossesses à terme.
Accommodation : phénomène faisant que la partie la + volumineuse du foetus va se placer dans la partie la + vaste de l’utérus (partie fondique).
2 premiers trimestres → tête (souvent présentation siège).
Progressivement, siège + cuisses repliées > tête → présentation céphalique.
Tout ce qui empêche foetus de bouger librement et tourner peut causer siège.
Tête s’aplatit (pression du fond de l’utérus) → doit passer vite dans le bassin = difficultés.
Dès que le thorax est à l’extérieur, efforts respiratoires (nez et bouche dans le vagin) = risques d’hypoxie fœtale.
Diagnostic
Repère est le sacrum.
Décomplété mode des fesses (++) ou complet. Si membranes rupturées, peut se décompléter en mode des pieds.
Manoeuvres de Leopold : siège au-dessus de la symphyse ± engagé, dos d’un côté ou de l’autre, tête dans fond.
En décomplété mode des fesses, MI en extension, plan continu ressemblant au dos.
Coeur foetal dans la région sus-ombilicale.
Toucher vaginal non concluant si membranes intactes, si rupture perçoit fesses, anus.
Échographie : confirme dx et précise attitude tête.
Causes
Prématurité, grande multiparité (moins tonique), hydramnios (foetus flotte), placenta previa (empêche de tourner), anomalies utérines, hydrocéphalie (>siège), tératome sacro-coccygien.
Le problème → hypoxie possible, danger de procidence cordon, médecins peu expérimentés.
- Voie vaginale : risques foetaux (hypoxie, trauma), risques pour la mère de déchirures
- Césarienne : pas de risque pour le foetus, risques de la chirurgie pour la mère. Préférée pour l’instant, en train de changer
À discuter avec la mère.
Prophylaxie
Position genu-pectorale 10 min/jour entre 34 et 37 semaines (30% efficace).
Version par manoeuvre externe à 37 semaines (60% efficace).
Précautions particulières : pas si en travail, 6h jeune, soluté, coeur foetal normal, en salle d’accouchement.
Présentation de la face
Rare (0.2%), dx tardif (travail avancé).
- Césarienne d’emblée (complètement défléchi) sauf si menton en antérieur
Diagnostic
Repère est le menton (ne sent pas de fontanelle).
Coeur foetal comme en céphalique.
Toucher vaginal → menton, bouche, orbites. Pas de fontanelle antérieure.
Pas de cause évident mais associé à : bassin aplati, abdomen multipare flasque et très distendu, goitre foetal.
Présentation du front
Moins de 1%.
Tête très mal fléchie, présente ses + grands diamètres (accouchement impossible).
Césarienne à terme.
Diagnostic
Repère est le nez.
Manoeuvre de Leopold comme en céphalique.
Toucher vaginal → front, racine nez. Pas le menton ni la fontanelle postérieure.
Mêmes étiologies que pour la face.
Présentation de l’épaule/transverse
Très rare, accouchement impossible.
Risque de développer épaule négligée si pas de suivi.
Césarienne.
Diagnostic
Repère est l’acromion.
Manoeuvres de Leopold : tête et siège dans les fosses iliaques.
Coeur foetal un peu au-dessous de l’ombilic, du côté de la tête fœtale.
Toucher vaginal → présentation très haute.
Causes : utérus atone, 2e jumeau, placenta previa, anomalies utérines, myomes utérins.
Occipito-postérieure persistante
OIDA et OIGA sont les + favorables.
5% des accouchements, variété de position reste postérieure = flexion moindre = descente + longue.
Diagnostic
Toucher vaginal : petite fontanelle dans la partie postérieure du bassin.
Causes : forme particulière du bassin, rétrécissement détroit moyen, épines sciatiques saillantes (empêche de se tourner en OP).
Conduite : expectative et surveillance surtout.
Contractions adéquates, rotation (doigt ou main, forceps avec prudence), accouchement spontané en occipito-sacré (ou ventouse ou forceps).
Mais césarienne plutôt que forceps difficile.
Arrêt en transverse
Soit directement en OIDT/OIGT ou débute en OIDP/OIGP et ne complète pas rotation vers l’avant.
Diagnostic
Toucher vaginal et identifier variété de position.
Suture sagittale horizontale, petite fontanelle en traverse.
Causes : rétrécissement détroit moyen, épines sciatiques saillantes empêchant de tourner en antérieur.
Conduite : comme OP persistante (PAS ventouse pour tourner).
Dystocie des épaules
0.2%. Parfois dramatique → tête sortie, épaules ne sortent pas. Impossible à prédire.
Diagnostic : tête fœtale à la vulve après avoir franchi périnée (signe de la tortue).
Tête ne va pas aussi vite qu’elle devrait.
Facteurs de risque : macrosomie foetale, diabète maternel (+ de gras aux épaules, augmente de 5 à 10x le risque), obésité maternelle.
Prévention : contrôle du diabète, estimation du poids foetal et discussion sur conduite. Anticiper, demander de l’aide.
Conduite à tenir:
- Ne pas tirer trop sur le cou
- Relever jambes
- Manoeuvre de McRoberts
- Extraction du bras postérieur
Césarienne d’emblée si :
- Non diabétique, poids foetal > 5000g
- Diabétique, poids foetal > 4500g
Malformations du foetus
Hydrocéphalie, ascite foetale importante, masse abdominale foetale importante, jumeaux conjoints.
Traitement : césarienne (plupart des cas).
Anomalies du canal pelvien
Rares dans nos milieux, généralement à cause de traumatisme.
Types de bassins
- Gynécoïde (rond). + favorable et + fréquent.
- Anthropoïde (ovale)
- Androïde (masculin). Hautement dystocique
- Platypelloïde (aplati). Pronostic variable selon degré d’aplatissement
Dystocie osseuse
- Détroit supérieur : dystocie si diamètre antéro-postérieur » 10 cm et transverse » 12 cm.
Conséquences : travail long, dilatation lente, hypotonie utérine, tête reste haute et ne s’engage pas à danger de rupture utérine.
Traitement : épreuve du travail, césarienne si échec.
- Détroit moyen : dystocie si interépineux + postéro sagittal » 13.5.
Conséquences : travail long, difficulté à descendre et à tourner.
Traitement : expectative, contractions adéquates, ventouse ou forceps si tête assez descendue (césarienne plutôt que forceps difficile).
- Détroit inférieur : ++++ rare
Autres causes : tissus mous (vagin, vulve, col, tumeurs, dystocies rares), obésité.