ULaval:MED-1223/SUA

De Wikimedica
Ce guide d’étude a été élaboré par les volontaires de Wikimedica dans le cadre du cours MED-1223 à l'Université Laval et est basé sur le travail des responsables du cours (Léanne Pilote). Il est fourni comme aide à l'étude et ne constitue pas un document officiel du cours.

Quelques chiffres

Saignement menstruel normal : tous les 21-35 jours, durant 2 à 7 jours, entre 20 et 80 ml.

Oligoménorrhée : intervalle > 35 jours.

Polyménorrhée : intervalle < 21 jours.

Ménorragie/hyperménorrhée : intervalle normal, > 80 ml et/ou > 7 jours.

Métrorragie : intervalle irrégulier.

Ménométrorragie : intervalle irrégulier + > 80 ml et/ou > 7 jours.

Causes

Si ovulatoire → coagulopathie, structurelle (fibrome,adénomyose...), inflammation, hyperplasie endomètre, dysfonctionnel.

Si irrégulier, anovulatoire → endocrinien, axe déficient, médicamenteux, à risque de mener à hyperplasie endométriale.

Si irrégulier, inter-menstruel ou post-coïtal à polype, ITSS, VPH, hyperplasie, cancer.

Classification PALM-COEIN

Causes structurelles

Polype

Tumeur bénigne localisée, provenant de l’endomètre ou des cellules glandulaires du col utérin.

Hystéroscopie ou échographie saline.

Souvent asymptomatiques. Sinon, saignements utérins (structure vasculaire friable) non associés aux menstruations.

L'adénomyose est un envahissement de glandes endométriales au niveau du myomètre.

Adénomyose

Anomalie des tissus utérins. Envahissement de glandes endométriales et de stroma au niveau du myomètre → augmentation symétrique du volume utérin.

Diagnostic rétrospectif (histologie post-hystérectomie), suspecté à l’IRM.

Saignements utérins (vascularisation amplifiée + contraction déficiente des vaisseaux).

Parfois focale (adénomyome).

Léiomyomes (fibromes/myomes)

Fréquents ++. Origine des cellules musculaires du myomètre. 3 types (intra-muraux, sous-muqueux et sous-séreux).

Souvent impossible à palper.

Asymptomatique la plupart du temps. Si protrusion à l’intérieur, peut causer saignements utérins (inhibition de l’hémostase locale et expansion de la surface endométriale).

Type 0 complètement dans cavité utérine, type 4 complètement dans myomètre et type 7 complètement à l’extérieur du myomètre.

Malignité et hyperplasie

Absence de progestérone + présence d’oestrogènes → croissance anarchique de l’endomètre. Peut induire un épaississement pré-cancéreux (hyperplasie) ou cancer de l’endomètre.

Atypies cellulaires au sein de l’hyperplasie augmente risque de cancer.

Inflammation : cellules des surfaces endométriales et cervicales inflammatoires peuvent créer SUA. Infectieux ou idiopathique.

Causes non-structurelles

Coagulopathies

À considérer surtout si durant la ménarche. Doser INR, TCA, FSC avec plaquettes, PFA 100. Vérifier médicaments.

Cause iatrogène

Stérilet en cuivre peut augmenter flux (réactions inflammatoires locales + augmentation de l’activité fibrinolytique).

Saignement utérin dysfonctionnel ovulatoire

Excessif. Retrait de progestérone, régulier, au moment prévu des menstruations. Diminution de l’hémostase endométriale locale.

Menstruations régulières, prédictibles, symptômes ovulatoires, aucune cause organique identifiable.

Coagulopathie, grossesse anormale, ITSS/endométrite, polypes, léiomyomes, néoplasie, hyper/hypothyroïdie, trauma/corps étranger, médicaments/PSN, maladies systémiques (foie, rein).

Saignement utérin dysfonctionnel anovulatoire

Absence de production cyclique de progestérone → erratique, aménorrhée + saignements irréguliers. Mécanismes d’hémostase déficients, état d’estrogénisme non opposé par la progestérone → hyperplasie et adénocarcinome. Endomètre fragile et se brise facilement.

Immaturité de l’axe (jeune), diminution de la fonction ovarienne (ménopause), endocrinopathie, médicaments.

Grossesse : TOUJOURS éliminer grossesse.

Investigation

Questionnaire

Cyclicité, quantité, durée, début soudain ou progressif, facteurs associés, maladie sous-jacente (rein, foie, thyroïde, coagulation), médicaments.

Facteurs associés : post-coïtal, péripartum, post CO, changement de poids, SPM, dysménorrhée, dyspareunie, galactorrhée, hirsutisme.

SPM, dysménorrhée, dyspareunie, galactorrhée, hirsutisme

Médicaments : hormones, anticoagulants, ASA, AINS, stérilet.

Examen physique

Inspection, prélèvements (r/o infection), palpation utérus.

Laboratoires

Hémogramme (ferritine, fer), b-hCG, taux thyréostimuline (TSH,T4), dépistage des troubles de la coagulation (INR, TCA, FSC + plaquettes, PFA 100), cytologie, PCR chlamydia-gonorrhée.

Indications pour une imagerie :

  • Suspicion d’une cause structurelle
  • Échec au traitement médical
  • Risque de tumeur maligne

Échographie endovaginale

Outil d’exploration efficace ++.

Anatomie pelvienne: polypes, léiomyomes, épaississement endométrial (ménopause).

Hystérosonographie (échographie + salin)

Meilleure cartographie pour polypes et myomes.

Planification d’une chirurgie.

IRM

Pas souvent utilisé. Permet de localiser avec certitude les léiomyomes. Si instrumetns intra-utérins ou échographie vaginale contre-indiqués

Prévision d’une chirurgie ou embolisation des artères utérines.

Hystéroscopie

Visualisation directe de la cavité endométriale. Biopsie dirigée possible.

Risques minimes de perforation ou infection utérine.

Polypes, fibromes, épaississement endométrial.

Biopsie d'un polype endométrial.

Biopsie endométriale

Indications pour une biopsie endométriale :

  • > 40 ans
  • Saignement post-ménopause
  • Ménopause + oestrogènes non opposés
  • Saignement utérin anormal + échec au traitement médical
  • < 40 ans + facteurs de risque de cancer de l’endomètre
    • Obésité (IMC > 30)
    • Nullipare
    • SOPK, aménorrhée prolongée
    • Diabète, HTA, infertilité
  • HNPCC
  • Règles sporadiques (cycles anovulatoires)

Procédure: sans analgésie, pipelle dans l’utérus jusqu’au fond, légère aspiration.

Détection d’environ 95% des cancers de l’endomètre.

Diagnostic de lésions cancéreuses ou d’hyperplasie.

Hystérométrie minimum 6 cm.

Traitement médical

Traiter cause primaire d’abord.

Hémogramme → si anémie ferriprive → 300 mg quotidien.

Traitement non-hormonal

AINS, agents antifibrinolytiques.

Cycle régulier avec saignements abondants (sans impact sur le cycle de fertilité).

AINS inhibent production de prostaglandines → vasoconstriction artères spiralées, ↓ dysménorrhée.

Agents antifibrinolytiques inhibent activateurs de plasminogène + efficace que AINS, mais pas de ↓ dysménorrhée

Traitement hormonal

COC, progestatifs oraux, dépo-provera, stérilet hormonal, modulateur sélectif des récepteurs de la progestérone, agoniste/antagoniste de la GnRH.

Régularise le cycle, réduit quantité des saignements, protège l’endomètre.

Agonistes/antagonistes, modulateurs pour si contre-indication ou échec.

Cause structurelle → taux d’échec + élevé au tx médical (temporaire).

Acétate d’ulipristal, agoniste/antagonistes GnRH améliore beaucoup les saignements et ↓ volume les léiomyomes.

Traitement chirurgical

Polypectomie et/ou myomectomie

Par voie vaginale (spéculum et pince) ou hystéroscopie si endocavitaire. Possible d’être combinées à ablation de l’endomètre.

Polype endocol ou endomètre ou myome endocavitaire.

Ablation de l’endomètre

Femmes ne voulant plus d’enfants, traitement médical a échoué ou non envisageable. Vision hystéroscopique directe (résectoscope) ou par technique globale (dispositif qui se moule et décharge de l’énergie).

85-90% de satisfaction mais pas d’aménorrhée complète.

Normalise le flux menstruel.

Pas un moyen de contraception.

Peut enlever les polypes et léiomyomes en même temps.

Risque d’infection, perforation, hémorragie, intoxication à l’eau (rares).

Hystérectomie

Traitement définitif. Laparotomie, laparoscopie ou voie vaginale (préférée) ou voie abdominale.

5% de complication, convalescence longue.

Saignements utérins aigus (hémorragies vaginales)

  1. Stabilisation de la patiente
  2. Diagnostic (anémie, coagulopathie, échographie pelvienne, biopsie)
  3. Prise en charge aiguë des saignements (agent fibrinolytique PO ou IV, oestrogènes IV q 6 heures, PO et/ou COC + anti nauséeux, modulateurs réceptifs de la progestérone, ballonnet)