ULaval:MED-1223/Prolapsus

Prolapsus génital

Prolapsus : descente d’un ou plusieurs organes pelviens à l’intérieur et parfois extérieur du vagin.

Cause : relâchement, faiblesse ou défaut des muscles ou tissus conjonctifs pelviens.

Problème fréquent, mais les femmes consultent seulement si symptômes et ces derniers sont rares.

Définitions

Cystocèle

Cystocèle

Protusion de la vessie dans le vagin. Paroi du vagin s’étire.

C’est l’urétrocèle (souvent associé) qui cause l’incontinence à l'effort urinaire.

Prolapsus utérin

Descente de l’utérus. Protusion du col ou de l’utérus dans le vagin.

Procidencia: lorsque l’utérus fait protusion au complet à l’extérieur du vagin.

Colpocèle

Descente du dôme vaginal. Éversion de la voûte vaginale posthystérectomie.

Entérocèle

Descente du contenu abdominal (petit intestin ou épiploon). Sac péritonéal se glisse entre 2 structures.

Rectocèle

Descente du rectum. Fait protusion dans la paroi vaginale postérieure.

Pas la cause de la constipation mais souvent la résultante.

Facteurs de risque de prolapsus

• Parité (accouchement vaginal > césarienne)
• Âge avancé (100% par décade)
• Obésité (2x plus si IMC > 25)
• Hystérectomie
• Race blanche et hispanique (5x plus que race noire)
• Augmentation de la pression abdominale (constipation chronique, toux chronique, occupation, obésité, soulèvement de poids)
• Maladie du tissu conjonctif et anomalie congénitale de type exstrophie vésicale
• ATCD de chirurgie pour prolapsus pelvien
• Statut ménopausique (hypoestrogénisme)
• Accouchement vaginal instrumenté

Pathophysiologie et anatomie

Pression continue et force aux dimensions hors normes → changements à l’architecture normale.

Tous les supports musculaires et fascias sont faits pour être extensibles → ne reprennent pas leur pleine force après l’accouchement.

Une fois les supports affaiblis, la gravité entraine les structures.

Support pelvien actif (plancher pelvien)

Membrane périnéale et muscles releveurs de l’anus (Pubo-rectalis, Pubo-coccygien, Ilio-coccygien, Ischio-coccygien).

Support pelvien passif (fascia endopelvien)

Ligaments utéro-sacrés, ligaments cardinaux, fascia pubo-cervical et septum recto-vaginal.

Épaississement de tissus conjonctifs recouvrant les organes et les muscles pelviens (collagène et élastine).

Support utéro-vaginal

3 niveaux.

Permet de bien stabiliser 2/3 proximal du vagin horizontal et 1/3 distal du vagin vertical.

1. Suspension proximale, ligaments utéro-sacrés et ligaments cardinaux
2. Support latéral, arcus tendineus fascia pelvis et arcus tendineus rectovaginalis
3. Tissus fibromusculaires, corps périnéal et muscles périnéaux superficiels et profonds

Présentation clinique

Majorité sont asymptomatiques.

Symptômes possibles : masse qui fait protrusion en dehors du vagin, sensation de pression vaginale, dysfonction urinaire, dysfonction rectale, dysfonction sexuelle.

Parfois la protusion frotte et cause des ulcères et des saignements.

Douleur dorsale et/ou pelvienne possible.

Augmentés par la position debout.

Augmente durant la journée et lors des activités physiques/efforts naturels.

Examen physique

• Position gynécologique
• Repos et effort
• Introitus vaginal
• Tonus des muscles releveurs de l’anus
• Intégrité du corps périnéal
• Évaluation de l’état de la muqueuse vaginale (ulcération, infection ou amincissement sévère)
• Vérification de chaque compartiment avec le spéculum au repos + Valsalva

Gradation

Braden :

• 0. Normal
• 1. Partie la + déclive descend jusqu’aux épines ischiatiques
• 2. Partie la + déclive descend entre épines ischiatiques et l’hymen
• 3. Partie la + déclive descend au niveau de l’hymen
• 4. Partie la + déclive descend au-delà de l’hymen (éversion)

Pessaires

POP- Q est la classification la + standardisée (points anatomiques prédéfinis).

Besoin d’un spéculum et d’un hystéromètre.

Chiffres négatifs = à l’intérieur et positifs = à l’extérieur de l’anneau hymenal.

Traitement conservateur

Si asymptomatique, pas d’ulcération, pas de douleur, pas d’obstruction vésicale / urétérale

• Expectative
• Cesser tabac
• Perdre du poids
• Corriger constipation
• Eviter activités qui augmentent la pression intra-abdominale
• Physiothérapie avec rééducation périnéale, Exercices de Kegel
• Enseignement pour corriger facteurs de risque
• Rééducation périnéale
• Éviter activités qui font pression, perdre du poids
• Rassurer la patiente

Pour éviter érosions → Glaxal local diminue saignements et atténue frottement.

Traitement expectatif

Pessaires : approche non chirurgicale efficace.

Dispositif en silicone comme support

Stérilise à l'auto-clave.

Peuvent le changer seule, en CLSC ou par médecin (aux 3 mois).

Estrogènes vaginaux pour améliorer qualité de l’épithélium vaginal et minimiser érosions.

Soins réguliers (ramasse toutes les pertes…).

Durée de vie de 2 à 5 ans.

Changer si perte d’élasticité, craqué, odeur et présence de fissures.

Indications : choix de la patiente, éviter chirurgie, attente d’une chirurgie et désir de fertilité.

Chirurgie

Pour celles qui sont refusent ou échec au traitement conservateur (pessaire).

Restaurer anatomie, améliorer symptômes, corriger incontinence et améliorer qualité de vie.

Choix de la technique selon la patiente:

Vaginale

• Ablation : hystérectomie +/- cure de cysto-rectocèle qu’on appelle aussi colporraphie antérieure et postérieure
• Reconstruction : colposacropexie, urétropexie avec bandelette sous-urétrale
• Mèche vaginale synthétique

Abdominale : HAT (gros utérus) ou Hystérectonie par laparoscopie

• Colposacropexie abdominale
• Plus une Cure cysto-rectocèle ajoutée par voie vaginale

Risque de récidive de 10-40%, incontinence urinaire latente, risque chirurgicaux, temps de convalescence ≃ 8 semaines.

Hystérectomie n’est pas le traitement du prolapsus.

Traite le prolapsus seulement si symptomatiques.