ULaval:MED-1223/Physiologie/guide d'étude

Rappel sur le cycle menstruel

Sécrétion de GnRh par l’hypothalamo-hypophyse → FSH et LH (gonadostimulines).

• FSH = stimulation du follicule de l’ovaire

• LH = lutéinisation (transformation en corps jaune)

Cycle ovarien

Phase folliculaire : follicule se développe, sécrète hormones ostrogéniques (oestradiol 17 b), se rupture sous l’effet de LH et libère l’ovule à ovulation.

Phase lutéale : remaniements au follicule qui va sécréter de la progestérone et œstrogène → corps jaune.

Ovule = 23, X.

Spermatozoïde = 23, X ou Y.

Cycle endométrial

Endomètre : muqueuse tapissant l’intérieur de la cavité utérine.

Phase proliférative (17Boestradiol)

3 couches de cellules prolifératives (endothéliale, stromale et glandulaire).

Cessation du saignement menstruel (oestrogènes), ré-épithélialisation et angiogenèse.

Épaisseur < 2 mm.

Endomètre s’épaissit (hyperplasie glandulaire et augmentation de la substance stromale). Cellules glandulaires = allongées et pseudostratifiées lors de l’ovulation.

Phase sécrétoire (toujours 14 jours, 17boestradiol + progestérone)

Jour 19, effet mitotique sur l’endomètre glandulaire par l’oestrogène (éventuellement contré par progestérone), sécrétion glycogène.

Fenêtre d’implantation aux jours 20-24, avec pinopodes (protrusions luminales).

Croissance continuelle des artères spiralées de l’endomètre (VEGF régule).

Décidualisation se poursuit (progestérone et corps jaune).

Développement de cellules stromales adjacentes aux artères → mur/matrice péricellulaire (attachement du cytotrophoblaste).

Réaction déciduale complète si blastocyte s’implante.

Durée d’environ 28 jours (20 à 40 et +) → ce qui varie, c’est la phase proliférative.

Cycle – 14 = ovulation.

Important de connaître durée du cycle pour savoir l’âge de grossesse.

Habituellement, un seul ovule. Peut arriver que plusieurs follicules se développent.

Après, ovule aspiré par la trompe

La fécondation

Spermatozoïdes : millions déposés dans le vagin. Plusieurs mm/minute.

Col utérin → cavité utérine → trompe.

Acquièrent pouvoir fécondant pendant voyage (sont capacités).

Fécondation 4-6 heures après relation sexuelle, dans partie externe de la trompe (ampoule).

Zygote : oeuf fécondé.

Embryon : entre le moment où le zygote se transforme et la 10e semaine d’aménorrhée → foetus à nouveau-né lors de la naissance.

Zygote se divise et se déplace passivement dans la trompe (épithélium cilié) 48 heures post fécondation → huit cellules.

Morula : stade où le zygote contient 12-16 cellules (4e jour), entre dans la cavité utérine.

Implantation du blastocyte dans l’endomètre au 6e jour.

Polarisation externe (futur placenta) et interne (futur embryon).

Croissance → besoin d’O2 → implantation → localisation optimale pour vascularisation (1/2 sup de l’utérus).

Apposition, adhésion (intégrines), invasion (envahissement decidua).

Décidualisation : transformations de l’endomètre à augmentation du volume des cellules et arrondissement (rondes ou polygonales).

Par oestrogène/progestérone et facteurs du blastocyte.

Décidua : endomètre hautement modifié et spécialisé permettant la placentation et l’invasion trophoblastique.

Cytotrophoblastes envahissent artères spiralées et détruisent tunique musculaire.

Ne réagissent plus au contrôle neuro vasculaire.

Augmentation du débit sanguin.

L’implantation

Pôle trophoblastique

Cytotrophoblaste et syncytiophoblaste.

Syncytio sécrète hormone chorionique gonadotrope (hCG). Stimule production hormonale du corps jaune avant que placenta le fasse.

2 chaines a et b, chaine b spécifique (bhCG !).

Multiplication, entoure tout le blastocyte.

Blastocyte s’enfonce dans l’endomètre → communique avec vascularisation maternelle.

Donne les différents chorions et le placenta.

Endomètre → déciduales (caduques)

Pôle embryonnaire

Ectoderme et endoderme après 7 jours.

Espace entre les trophoblaste et embryon = cavité amniotique.

À l’intérieur d’une membrane (amnios).

Gastrulation : 3 semaines, migration des cellules de la ligne primitive → ectoderme, endoderme et mésoderme.

Placentation

Villosités choriales : permet les échanges entre mère et foetus. Apparaissent au 12e jour.

À l’intérieur, stroma conjonctif soutenant vaisseaux, artérioles et veinules.

Déciduales/caduques : tissu éliminé lors des règles. Décidualisation plus intense si fécondation et implantation à cellules grossissent et se gonflent de glycogène et de lipides.

3 types de déciduales:

• Basalis : directement au site d’implantation
• Capsularis : recouvre et sépare le blastocyte du reste de la cavité utérine
• Vera : cavité utérine

Cytotrophoblaste envahit artères spiralées → destruction de la tunique musculaire et des lames élastiques, remplacées par tissu fibreux.

Déciduales pariétale et basale ont 3 zones:

• Compacte : en surface, très dense, cellules épithélioïdes
• Spongieuse : intermédiaire, glandes distendues et très peu de stroma. Séparation du placenta lors de la délivrance
• Basale : plus profonde, glandes et stroma. Regénère endomètre post partum.

Chorion : villosités de la decidua basalis forment chorion frondosum → placenta. Le reste forment chorion laeve (lisse) → s’accole à l’amnios (membranes).

Placenta à terme

Disque de 15-20 cm de diamètre, 2-3 cm d’épaisseur.

• Face maternelle : 10-15 cotylédons (sillons)
• Face foetale : amnios, vaisseaux foetaux (artères au-dessus des veines). À la périphérie, l’amnios s’accole au chorion à membranes (amnios interne, chorion externe)

Membranes :

Amnion : interne, face foetale. 3 couches ; compacte interne, cellules mésenchymateuses, intermédiaire externe (zona spongiosa).

Chorion : face placentaire, 2 couches : réticulaire et cytotrophoblaste.

Hémochorial : sang maternel côtoie directement les tissus foetaux. Le sang foetal est séparé du sang maternel par l’endothélium du capillaire foetal, le cytotrophoblaste (presque disparu à la fin) et le syncytiotrophoblaste.

Meilleure perfusion si allongée sur la gauche.

2 circulations indépendantes, très petites quantités peuvent migrer du foetus à la mère dans certaines circonstances.

Aussi, fragments d’ADN foetal dans le sang maternel.

Test de Kleihauer pour différencier GR foetaux des maternels.

Échanges, hormones, tolérance immunologique.

Sécrète hCG, HPL, oestrogènes, progestérone, ACTH, hormone thyréotrope par syncytiotrophoblaste.

Cotylédon : unité fonctionnelle du placenta, délimité par septa montant de la plaque basale (origine maternelle).

Sang maternel → cotylédon par artère spiralée → veines périphérie.

Sang foetal → artères ombilicales → veine ombilicale.

3 shunts physiologiques.

Cordon ombilical : relie placenta au foetus. 55 cm (30 à 100), diamètre entre 1 et 2,5 cm. 2 artères et une veine (artères autour de la veine), dans gelée de wharton

Pas augmentation de risque si une seule artère mais souvent associé à anomalies cardiaques, rénales, insuffisance de poids à la naissance.

Insertion velamenteuse → problèmes !!

Délivrance : expulsion placentaire suivant la naissance, 30 minutes post partum, 3e stade.

Pathologies placentaires

• DPPNI (décollement)
• Previa
• Accreta-increta-percreta
• Anomalies d’implantation : bilobé, lobe accessoire, circumvalle, circummarginata
• Anomalies circulation : infarctus, hématome, vasculopathie trombotique
• Tumeurs : chorioangiome (bénin), métastases (mélanome, sein, leucémie, lymphome)

Le placenta

Allure : forme d’un disque rond/ovale, 15-20 cm de diamètre. Épaisseur 2-3 cm. 1/7 du poids du foetus (environ 500 g).

Face maternelle : portion qui en contact direct avec l’utérus. Lobes (cotylédons), 15-20 environ, séparés par sillons.

Face fœtale : en contact avec liquide amniotique et foetus, recouverte par amnios.

Amnios + chorion → contiennent liquide amniotique et foetus.

Amnios à l’interne (touche liquide) et chorion en externe

Cordon ombilical : + au centre du placenta (1% des cas, insertion vélamenteuse).

30-100 cm (en moyenne 55). Amnios sur la partie externe.

Rempli de gelée de Wharton

1 veine et 2 artères (1% n’ont qu’une artère → risques d’anomalies cardiaques, rénales ou croissance).

Veine → sang oxygéné du placenta vers foetus → 2 artères → sang désoxygéné foetus vers placenta.

Délivrance : dans les 30 minutes suivant la naissance. Vérifier que complet (lobes sur face maternelle, membranes complètes).

Faire révision utérine si pas complet, vérifier que rien retenu dans utérus.

Durée de la grossesse

9 mois (env. 270 jours).

50% grossesses pas planifiées → difficile de connaître date fécondé avec certitude.

Usage international → en semaines à partir du 1e jour des dernières règles.

Grossesse à terme entre 37 et 42 semaines (5% se terminent à 40 semaines).

Règle de Naegele : pour calculer DPA, ajouter 7 jours à la date du 1e jour des dernières règles, ajouter 9 mois ou retrancher 3 mois.

Changements utérins

Augmentation de capacité (10 ml à 5L), de poids (60 g à 1100g), de consistance (ramollissement).

Formation du segment inférieur → partie basse de l’utérus s’étire et devient plus mince → permet la césarienne.

Palpable à la symphyse pubienne à 12 semaines.

½ entre symphyse pubienne et ombilic à 16 semaines.

Ombilic à 20 semaines.

Après, suit environ nombre de semaines (bord supérieur symphyse au bord utérin) jusqu’à 35 semaines.

Col + mou et friable (ectropion).

Signe de Chadwick.

Changements métaboliques

• Prise de poids, surtout à partir de la 20e semaine, environ 12 kg à la fin (1 kg pour 1e trimestre, 5 pour le 2e et 6 pour le 3e). Selon IMC
• Rétention d’eau (3,5 litres par foetus, placenta et liquide amniotique, 3 L par sang, utérus et seins)
• Emmagasine 1000g de protéines (500/500), devrait prendre minimum 1g/kg de poids
• Diabétogénique, pancréas doit faire effort pour insuline
• Augmentation de lipides surtout 2e moitié de la grossesse. Devrait pas y avoir de corps cétoniques dans urines

Changements hormonaux

hCG : diagnostic de grossesse, permet de surveiller évolution dans les premières semaines.

HPL : semblable à l’hormone de croissance hypophysaire, favorise l’épargne de glucides et des protéines (opposé à l’insuline)

OEstrogène : hypertrophie des fibres musculaires du myomètre (prévention de l’accouchement prématuré)

Progestérone : taux augmente tout le long, diminue l’excitabilité des fibres musculaires du myomètre, « placenta brain »

Changements systémiques

• Hématologiques : volume sanguin augmente d’environ 45% (moins de GR), besoin d’un apport accru en fer. Augmentation des GB, augmentation du fibrinogène (↑VS). Anémie physiologique (dilutionnelle)
• Cardio-vasculaires : augmentation du débit progressif, 40% vers 28-32 semaines. ↑ VE, RC (10-20 bpm), précharge. ↓ RVS et postcharge.

• Respiratoires : plus efficace, diaphragme s’élève de 4 cm, VC (↑39%) et VR (↓20%), pCO2 diminue un peu
• Urinaires : reins ↑ de volume un peu, uretères se dilatent (favorise infection), filtration augmente, seuil d’excrétion du glucose par les reins diminue (glycosurie)

• Digestifs : ralentissement, No/Vo au début, constipation, pyrosis, hémorroïdes possibles, vésicule atone, PA ↑ , albumine ↓.

• Endocriniens : hypophyse et thyroïde ↑ de volume un peu, T3 et T4 augmentent (fraction liée), augmentation protéine liante des surrénales (cortisol), aldostérone augmente. Métabolisme de base ↑ 25%
• Musculo-squelettiques : compensation en lordose (douleur lombo-sciatique), laxité ligamentaire augmentée